Hyperactivité
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Société de Pédiatrie de l’Ouest Tours! 25 Oct 2012! L’Enfant Hyperactif Pr Pierre CASTELNAU Neuropédiatrie & INSERM U930 Hôpital d’Enfants Gatien de Clocheville CHU de Tours www.chu-­‐tours.fr Le « parcours » actuel… Atteindre la consultation spécialisée… Diagnostic symptomatique ? ► Diagnostic Syndromique ? ► Diagnostic étiologique ?... (Hyperactivité ?) (TDA/H ?) (DAT?/DRD4 ?) ! ! ! ! ! Évaluations subjectives : Interrogatoire - Questionnaires : DSM IV, Conners, Évaluations objectives : Tests cognitifs normés Évaluations psychopathologiques : Thymie, Estime de soi, Anxiété, etc Evaluations des comorbidités : Apprentissages… (CRTLA) Retentissement : Scolaire, Familial, Social à Personnel (Spirale de dévalorisation) Synthèse et décisions thérapeutiques Enfants de plus de 6 ans TDAH confirmé Echec scolaire, souffrance Cas des adolescents et des adultes HYPERACTIVITÉ TDA±H DEFICIT D’ATTENTION IMPULSIVITÉ Les objectifs thérapeutiques ! ! ! ! ! Aides et adaptations scolaires et familiales Psychothérapie Rééducations des comorbidités Échanges & Consultations Médicaments : (AMM 6 ans) Psychostimulants, Clonidine,Tricycliques Psychostimulants à MPH - Action symptomatique et non curative +++ - Excellent ratio Efficacité / Tolérance - 1 prise le matin - 5 jrs/ 7 à 7 jrs/ 7 - Tendance à l’extension à l’âge adulte Favreau et al, Arch Pediatr. 2006; 13:442-8 Revol O et al. TDAH : aspects thérapeutiques inTrouble Déficit de l’Attention avec ou sans hyperactivité, 2010 Ed Masson. Bouvard M et al. L’hyperactivité de l’enfance à l’âge adulte. 2ème édition. Collection conduites. Doin, 2006. Vantalon V. L'hyperactivité de l'enfant. John Libbey Eurotext, Paris 2005. p. 103-106 ; 121-125. Methylphénidate (AMM 6 ans) Ritaline LI Ritaline LP Concerta LP Quasym LP Présenta)on Gélule Gélule Cp-­‐pompe Gélule Dosages 10 mg 20 / 30 / 40 mg 18 / 36 / 54 mg 10 / 20 / 30 mg Répar))on 100% LI 40% LI : 60% LP 20% LI / 80% LP 30% LI / 70% LP Délai d’ac)on Durée d’ac)on 30 min 6 h 30 min 8 h 30 min 12 h 30 min 8 h Efficacité / Tolérance 3 prises Idem Idem Scolarité 10 mg : 6,92 € -­‐ 20 mg : 26,49 € 30 mg : 33,41 € -­‐ 18 mg : 42,82 € 36 mg : 56,39 € 10 mg : 19,99 € 20 mg : 26,60 € 30 mg : 33,41 € Prix Les effets indésirables - I 1 10 20 115 75 « Effets secondaires du MPH » 1944 1955 Nombre d’articles 1670 1970 1990 2008 2012 Année ! Absence d’addiction. ! Sources de confusion : - Addiction / Dépendance / Accoutumance / Echappement - Le « Mésusage » - Suivi et adaptations - Patient ayant un « penchant addictif » - Erreurs diagnostiques - Le sensationnel… Les effets indésirables - II Principaux effets Secondaires des traitements Du TDAH ECG Appétit E. Cascade; Attention Deficit Hyperactivity Disorder Medication Side Effects; Psychiatry (Edgmont). 2010 April; 7(4): 13–15. Humeur Nausées Céphalées Sommeil Gastralgies Favreau et al, Archives de Pédiatrie, 2005 Surveillance et conditions de prescriptions ! Prescription initiale hospitalière valable 1 an ! Tableau B : ordonnance sécurisée, renouvellement par 28 ! ! ! ! ! ! ! jours, posologie en lettres PAI éventuel Les jours scolaires ou tous les jours Surveillance initiale puis surveillance bi-annuelle Renouvellement par le médecin traitant (lien) Lien avec environnement (scolaire, etc) Soutien et dynamique familiale Ajustement dose ou molécule Favreau et al, Archives de Pédiatrie, 2005 Traitements du TDAH disponibles Psychostimulants d,l-methylphenidate Ritalin-LI®, Ritalin-LP®, Concerta-LP®, Quasym-LP® Ritalin LA®, Metadate® CD, Methylin® ER, Daytrana™ d-methylphenidate Focalin®, Focalin® XR Sels d’amphetamine Adderall®, Adderall XR® d-amphetamine Dexedrine®, Dexedrine Spansule® Lisdexamphetamine dimésylate Vyvans® Non psychostimulants Atomoxetine Strattera® Guanfacine Intuniv® Vyvanse (lisdexamfetamine dimesylate) ! Pro-drogue : Molécule inactive si non métabolisée ! AMM : 6-12 ans ! Efficacité : 12 h ! Après ingestion, Vyvanse est converti dans le tube digestif et surtout le sang en d-amphetamine active ! Efficace chez 95% des cas traités ! Diminution des abus liés aux amphétamines Pennick M. Hydrolytic conversion of lisdexamfetamine dimesylate to the activity moiety, d-amphetamine. Poster presented at the 64th Annual Society of Biological Psychiatry;14-16 May 2009, Vancouver, British Columbia Guanfacine (agoniste des recepteurs α-2A corticaux) α-2A α-2 Agonist DIRECTLY stimulates α-2A receptors α-2 Agonist DIRECTLY stimulates α-2A receptors Wang et al. Cell. 2007;129:397. La stimulation des récepteurs α-2A entraînerait la fermeture de canaux ioniques Ce qui augmenterait l’efficacité des connexions des réseaux neuronaux au niveau du cortex pré-frontal (PFC) Mécanismes d’action du MPH MPH DAT 80% Synapse mono-aminergique DOPAMINE Blocage de la recapture Dopamine synap:que accrue Rc D1 Rc D2 Ac:on renforcée Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998; 501-513 HYPERACTIVITÉ TDA±H DEFICIT D’ATTENTION IMPULSIVITÉ Les voies dopaminergiques Cortex Str SNc NAcc ATV Th Voies nigro-striées : Mouvement Voies méso-corticales : Attention / Apprentissages & Cognition Voies méso-limbiques : Emotions / Récompense / Motivation Efficacité • « Efficacité » chez 80% des enfants mais… – Hyperac)vité – Impulsivité – AUen)on – Comportements sociaux, scolaires et familiaux – Troubles des conduites – Appren)ssages, rééduca)ons, psychothérapies – Es)me de soi Combien de temps traiter? Quand et comment arrêter ? Que devient un enfant hyperactif ? Conclusions Les méd ic Pas aut aments! omatiqu e! Affaire de! spéciali ste! ule ! m i t S n! o i t n e l’att ! mer ! l a c our p s a Pas P de d Bon épendan c « Ef ratio -! e! f Tolé icacité ! ranc e »! harge! c n e e Pris ! inaire! l p i c s i pluri-d
