SECTION MÉDECINS info MIDI-PYRÉNÉES UNION RÉGIONALE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ I JUIN 2015 I N O 10 PAGE 2 Partir du quotidien du patient et du médecin traitant Dr Michel COMBIER PAGE 3 Pourquoi un DSPP en Midi-Pyrénées : Dr Maurice BENSOUSSAN PAGE 5 Le DSPP du Sud des Yvelines Pr Marie-Christine HARDY-BAYLE PAGE 6 Donner toute sa place à la pratique médicale Dr Laurent LESGOURGUES PAGE 7 SOMMAIRE Le Dispositif de soins partagés en Psychiatrie - DSPP Le DSPP Un dispositif apprenant Pr Laurent SCHMITT Les partenariats villes-hôpital s’enrichissent Pr Bernard PRADERE PAGE 9 DSPP vu du CHU de Toulouse Jacques LEGLISE PAGE 10 « Améliorer la coordination entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins dans la prise en charge des troubles mentaux » : le projet de la Haute Autorité de Santé pour soutenir la mobilisation des professionnels Anne DEPAIGNE LOTH et Dr Marielle LAFFONT BRÈVES Le site : www.rempla-midi-pyrenees.org Médimail : la messagerie régionale de tous les professionnels de santé URPS des Médecins Espace Pierre-Gaubert 33, route de Bayonne 31300 Toulouse Ce bulletin de l’URPS Midi-Pyrénées est le dernier avant les prochaines élections du 12 octobre, amenées à renouveler notre instance. Les élus actuels restent en place jusqu’au 31 décembre : ils auront notamment en charge la transition-fusion vers la nouvelle URPS de la grande région Midi-Pyrénées Languedoc-Roussillon qui sera installée le 1er janvier 2016. Je sais que nombre d’entre vous s’interrogent encore sur la place des URPS dans l’organisation de la santé en région. J’admets volontiers cette remarque et si ce sentiment perdure au sein de notre profession c’est que, malgré nos vingt-et-une années d’existence (URML puis URPS), nous n’avons certainement pas assez communiqué et agi. Les futurs élus devront en tenir compte. éditorial PAGE 8 Chers confrères, Tél. : 05 61 15 80 90 – Fax : 05 61 15 80 99 [email protected] – www.urps-mp.org DIRECTEUR DE LA PUBLICATION : Docteur Jean-Louis Bensoussan COMITÉ DE RÉDACTION ET DE LECTURE : Les docteurs Jean-Louis BENSOUSSAN, Maurice BENSOUSSAN, Michel BISMUTH, Michel COMBIER. Catherine MALGOUYRESCOFFIN. Pr Marie-Christine HARDY-BAYLE, Laurent LESGOURGUES, Pr Laurent SCHMITT, Bernard PRADERE, Jacques LEGLISE, Anne DEPAIGNE et Dr Marielle LAFFONT. TIRAGE : 6 900 exemplaires MAQUETTE ET MISE EN PAGES : Groupe Composer IMPRESSION : Équinoxe Dans ce bulletin vous trouverez justement un des moyens d’action de l’URPS médecins concernant l’organisation des soins. Ce DSPP, Dispositif de Soins Partagés en Psychiatrie, peut, s’il se met en place, modifier considérablement notre quotidien avec nos patients présentant des pathologies d’ordre psychiatrique. Tout le dispositif est largement détaillé dans les pages qui suivent. Ce projet ambitieux revêt toutes les facettes de nos missions : information des patients, organisation des soins, amélioration de la réponse de soins, utilisation des systèmes d’information, lien ville-établissements, place essentielle des libéraux, etc. Nous œuvrons pour qu’il puisse trouver un financement de l’ARS et qu’il puisse se mettre en place dans les prochains mois, avant la fin de notre mandature. Nous avons été et nous sommes toujours fortement mobilisés par plusieurs éléments de la Loi de Santé qui ne sera débattue au Sénat qu’en septembre et au final adoptée par l’Assemblée qu’en octobre au plus tôt. Je souhaite que la campagne électorale, qui va s’ouvrir pour ces élections professionnelles du 12 octobre, soit un vrai débat d’idées et de propositions de l’ensemble de nos organisations syndicales représentatives. C’est ce débat qui vous donnera envie de participer et de voter pour vos futurs représentants. Confraternellement, Le Président Dr Jean-Louis Bensoussan Le Dispositif de soins partagés en Psychiatrie DSPP Partir du quotidien du patient et du médecin traitant Dr Michel COMBIER Médecin spécialisé en médecine générale, Secrétaire général adjoint de l’URPS des médecins 2 Les médecins généralistes face aux troubles psychiatriques fréquents de leurs patients ont une position souvent compliquée par des ressources d’aval qui ne permettent pas fréquemment une démarche spécialisée rapide, sans être urgente, confrontée avec l’état du patient, le ressenti du médecin, les difficultés de l’entourage. Un dispositif de soins partagés en psychiatrie doit relever ce défi. Face à un patient pour lequel le médecin traitant pense avoir besoin d’un avis spécialisé afin de permettre une prise en charge pertinente et complète, il doit pouvoir disposer d’un accueil rapide (trois jours à trois semaines selon le cas dans le dispositif du sud-Yvelines) pour établir en coordination le meilleur soin pour le patient. Cela peut être un besoin urgent, un avis unique, un démarrage de psychothérapie, une prise en charge complexe ou tout autre besoin. L’intérêt doit résider dans tous les cas dans la coordination et l’information du processus de soins psychiatriques comme nous le vivons dans d’autres spécialités. Le partage de la décision de la prise en charge du patient doit permettre la gestion des crises futures, si elles doivent survenir, l’amélioration des sorties d’hospitalisation et en plus sécuriser le médecin trai- URPS info juin 2015 NO 10 tant face à un certain nombre de situations complexes en améliorant par l’expérience la gestion des cas auxquels il est confronté. On le voit, il s’agit pour l’URPS des médecins de MidiPyrénées d’un projet ambitieux dont nous avons eu l’initiative. Il a regroupé dès le début l’hôpital public, le secteur psychiatrique, les établissements de soins privés, les médecins spécialistes de médecine générale et de psychiatrie dans leur représentation, la communauté municipale de santé, entre autres, et bien sûr les associations de patients. L’Agence Régionale de Santé semble accorder une attention favorable à ce projet. Nous allons devoir le faire vivre dans notre exercice quotidien pour apporter une meilleure fluidité au parcours du patient ayant des troubles psychiatriques fréquents et pour pouvoir être les partenaires les plus pertinents pour les accompagner dans un parcours de soins souvent difficile à identifier depuis nos cabinets. Du dialogue entre les intervenants, organisé par une structure souple, véritable service à notre exercice quotidien, doit émerger une amélioration pour le patient en concordance avec un meilleur confort de soins pour le médecin traitant. Pourquoi un dispositif de soins partagés en psychiatrie en Midi-Pyrénées est indispensable Quelle place pour l’exercice libéral en psychiatrie ? Les plans de santé, nationaux ou régionaux, ont maintenant pris la fâcheuse habitude de systématiquement oublier toute référence à la psychiatrie libérale. Si celle-ci apparaît, c’est toujours secondairement, de raccroc, suite à l’intervention de quelques-uns. Subrepticement, à la faveur de réunions de la démocratie sanitaire, le modèle technocratique se dévoile à mesure. Ce n’est pas une question de pure sémantique, quand les tutelles parlant d’ambulatoire ne font référence qu’aux seules pratiques hospitalières organisées par l’hôpital hors ses murs. Sous la dépendance, le contrôle et le fonctionnement du modèle hospitalier, des pratiques ambulatoires se développent, le modèle du centre médico-psychologique (CMP), anciennement appelé dispensaire d’hygiène mentale, n’étant qu’un exemple parmi d’autres. Il n’y a là aucune critique du travail remarquable et indispensable de nos collègues hospitaliers, mais juste la démonstration que les mots préfigurent les évolutions socio-culturelles et organisationnelles. Dans ces plans, l’exercice libéral de la psychiatrie est exclu des schémas organisationnels technocratiques de la psychiatrie et de la santé mentale. Le processus est connu : l’ambulatoire ainsi défini administrativement n’a plus qu’à être articulé avec le premier recours des professionnels de santé. Et oui, la loi HPST, sous cette terminologie a décloisonné médecins et paramédicaux pour permettre à la future Loi de santé de faire encore mieux, en créant les « professionnels du territoire de santé ». C’est le début de la fin du cloisonnement des compétences : outre les professionnels de santé, d’autres intervenants, non professionnels de santé, les assistants sociaux, les éducateurs, les psychologues, les pédagogues etc. sont regroupés. Personne ne peut être oublié et les psychothérapeutes définis par décret seront là aussi. Ainsi le système est bouclé. Dans cette tendance de rationalisation et d’organisation de la proximité, le débat porte sur la place des médecins libéraux spécialistes autres que généralistes. Pour la psychiatrie, un premier modèle, est de vouloir différencier trouble mental fréquent qui justifierait d’un traitement ambulatoire de premier recours et trouble mental sévère qui justifierait d’un traitement hospitalier. Les psychiatres seraient à l’hôpital et les professionnels de premier recours s’organiseraient pour les pathologies mentales fréquentes. Des améliorations seraient préconisées, des protocoles signés entre généralistes et psychiatres hospitaliers pour améliorer les collaborations pour des pathologies définies. Ce modèle méconnait la place actuelle du psychiatre libéral, le service médical qu’il rend, du fait de sa disponibilité de proximité, de sa thérapeutique personnalisée, inscrite dans un exercice spécialisé de suivi des patients. La HAS chargée du projet : « Améliorer la coordination entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins dans la prise en charge des troubles mentaux »(1), n’a pas spontanément intégré les psychiatres libéraux. Leur donner une place ne procède pas d’une évidence et oblige ces derniers à montrer la qualité et la pertinence de leur exercice coordonné. Les constats de la coopération entre généralistes et psychiatres Les évolutions socio-culturelles modifient l’exercice médical, dont la pratique libérale. Alors que longtemps le pouvoir a cru que l’offre de soins créait la demande, la question de la démographie médicale, agitée bien avant la baisse programmée et concertée des effectifs médicaux, ne semble pas être le prisme adapté pour aborder les problèmes d’accès et de continuité des soins. L’amélioration de la couverture sociale, le progrès médical, l’explosion de la demande de soins et la diversification des attentes des usagers dérégulent le système. La notion de clientèle disparait. Il n’est pas rare aujourd’hui de voir un psychiatre, récemment installé, indiquer sur son répondeur téléphonique ne plus pouvoir assumer la demande de soins de nouveaux patients. Les médecins généralistes, eux, se plaignent des difficultés à trouver des psychiatres pour rendre un avis, ou s’engager dans un suivi. Dr Maurice BENSOUSSAN Psychiatre, Secrétaire général adjoint de l’URPS des médecins Le problème de la coopération entre généralistes et psychiatres se pose donc d’emblée et fait l’objet, documenté dans la littérature internationale(2), d’un large consensus sur le déficit de cette coopération, tant pour les troubles mentaux sévères que fréquents. Ces derniers ont pourtant une forte prévalence en médecine générale (près de 30%), un caractère invalidant pour le patient et la collectivité. Il existe ainsi des obstacles à l’accès et à la qualité des soins, un recours excessif aux services d’urgence, un déficit de prévention et de suivi, des ruptures dans les parcours de soins et des complications aggravées. Le médecin traitant souhaite un délai approprié pour obtenir un avis psychiatrique et des réponses différenciées en fonction d’un besoin de conseils, d’orientation spécialisée, de consultation ou de suivi conjoints. Le psychiatre libéral attend une demande mieux régulée pour s’engager dans une pratique de soins non programmés, d’avis d’expert ou de suivi. Les hôpitaux projettent d’éviter les hospitalisations aux urgences et d’obtenir des relais spécialisés en aval des urgences. (suite page 4) URPS info juin 2015 NO 10 3 Le Dispositif de soins partagés en Psychiatrie DSPP (suite de la page 3) Le dispositif de soins partagés en psychiatrie de Midi-Pyrénées Le contexte est celui d’une offre de soins psychiatriques conséquente à Toulouse et de zones désertiques en région. Par contre, paradoxalement, les difficultés d’accès aux soins existent sur tout le territoire. (1) http://www.has-sante.fr/ portail/jcms/c_2032142/fr/ ameliorer-la-coordination-entrele-medecin-generaliste-et-lesdifferents-acteurs-de-soins-dansla-prise-en-charge-des-troublesmentaux-note-de-cadrage (2) . http://www.has-sante.fr/ portail/jcms/c_1050358/fr/ les-courriers-echanges-entremedecins-generalistes-etpsychiatres-lors-dune-demandede-premiere-consultation-parle-medecin-generaliste-pourun-patient-adulte-presentantun-trouble-mental-avere-ou-unesouffrance-psychique (3) Comment améliorer la coopération entre médecins généralistes et psychiatres ? M-C. Hardy Baylé, N. Younès 04/2014 in Information psychiatrique. S’inspirant de dispositifs de soins partagés en psychiatrie qui existent en région parisienne(3), l’URPS médecins Midi-Pyrénées prend l’initiative de promouvoir une telle organisation dans la région. Cette volonté libérale vise à répondre à une forte demande des médecins généralistes concernant l’amélioration de leur coopération avec les psychiatres. La première intention est d’y associer les psychiatres libéraux volontaires pour organiser et promouvoir une dynamique de valorisation de l’offre de soins libérale de proximité en psychiatrie. Une enquête de motivations est réalisée par l’URPS auprès des généralistes et des psychiatres libéraux. Plusieurs réunions vont par la suite regrouper les acteurs pour réfléchir à la mise en œuvre de ce dispositif de soins partagés en psychiatrie (DSPP). Ainsi se constitue un premier groupe autour de généralistes et de psychiatres libéraux associant dans une complémentarité entre médecins et administration, le CHU (avec une implication active et précoce), les cliniques psychiatriques privées, le centre hospitalier G. Marchant, ainsi que la ville de Toulouse (contrat local de santé mentale), le département universitaire de médecine générale, des associations d’usagers. Ce projet présenté à l’Agence Régionale de Santé pourrait se décliner simplement comme un DSPP visant à intervenir là où des difficultés d’accès aux soins et de fluidité des parcours apparaissent. Il n’aura aucune pertinence dans les situations où la coopération généralistes - psychiatres fonctionne suffisamment bien et il se veut être un support à la pratique en psychiatrie du médecin traitant. Ce dernier sollicite directement le DSPP pour exposer sa demande d’aide à la prise en charge de son patient. Une infirmière lui répond et, en fonction de ses attentes, prépare la consultation psychiatrique conjointe par un recueil d’informations auprès du patient et du médecin si nécessaire. Le but est de construire avec le médecin traitant une trajectoire de soins en fonction du partenariat. L’offre de soins proposée se limite à l’évaluation, à l’élaboration conjointe d’un projet de soins et le cas échéant à l’accompagnement vers un nouveau professionnel. C’est une pratique clinique orientée vers la construction, l’explicitation et la délégation du projet de soins, qui par cet aspect a aussi une action de formation en direction des médecins généralistes avec la rédaction d’un compte-rendu à visée formative. Ce dispositif doit fédérer les acteurs en aval de son intervention avec en particulier les articulations nécessaires avec les psychiatres libéraux exerçant en ville et en clinique privée, les psychiatres hospitaliers dans leurs activités de secteur ou intersectorielles. Il va contribuer à l’établissement, et l’enrichissement du répertoire opérationnel des ressources (ROR) en demandant par exemple aux psychiatres libéraux leurs disponibilités pour recevoir un patient ainsi régulé, mais aussi leurs spécificités de pratique et souhaits d’intervention : psychiatrie générale du sujet âgé, de l’adulte jeune, etc. Les psychiatres diront aussi leurs disponibilités pour pratiquer des suivis et leurs orientations psychothérapeutiques : TCC, psychanalyse, psychothérapies d’inspiration analytique, psychothérapies interpersonnelles, etc. Le même travail sera fait avec les secteurs de psychiatrie. Une réunion des psychiatres libéraux déjà impliqués et des volontaires aura lieu prochainement à l’URPS pour établir le questionnaire qui sera adressé aux psychiatres libéraux afin de spécifier ce ROR. Conclusion Notre objectif n’est pas de remplacer ce qui fonctionne de manière satisfaisante, mais juste de tenter de répondre à ce qui ne fonctionne pas, dans l’objectif secondaire de modifier les organisations de soins afin d’en améliorer la pertinence. C’est aussi l’occasion de montrer la capacité des acteurs de la psychiatrie à s’organiser pour faire des propositions innovantes en termes d’organisation et d’amélioration des pratiques de soins. Répondre ainsi aux enjeux d’une médecine moderne valorise les pratiques médicales, au plus près des besoins des patients. Les aspects relationnels, comme de coordination de la médecine, ne sont pas oubliés et privilégient l’indispensable colloque singulier, médecin-patient, socle d’un exercice médical de qualité. 4 URPS info juin 2015 NO 10 Le Dispositif de Soins Partagés du Sud Yvelines Dans le cadre des constats effectués par les acteurs du Groupement de Coopération Sanitaire du Sud Yvelines (RPSM Sud Yvelines), créé en 1999, l’amélioration de la coopération entre médecins généralistes et psychiatres s’est imposée comme une priorité. Cette priorité rejoignait les constats internationaux d’une difficulté dans la coopération entre le premier recours et l’offre de soins spécialisés. Une enquête réalisée sur le territoire Sud Yvelines montrait que : • 67% des médecins généralistes étaient insatisfaits ou très insatisfaits de la collaboration avec les psychiatres, libéraux ou hospitaliers ; • les médecins généralistes suivaient seuls une patientèle psychiatrique de typologie comparable à celle suivie par les psychiatres libéraux, donc sévère, et 60% des patients adressés à la psychiatrie l’étaient trop tardivement d’après les psychiatres qui les recevaient ; • pour 81% des patients adressés par un médecin généraliste à un psychiatre, aucun retour du psychiatre n’était apporté au médecin généraliste. Sur la base de ces constats, les acteurs du territoire ont proposé de créer un dispositif dédié aux médecins généralistes, visant à répondre à toutes leurs demandes dans des délais compatibles avec les besoins du patient. En somme, ce dispositif se voulait être un support à « la pratique en psychiatrie du médecin traitant » comme le formule le Docteur Maurice Bensoussan. En pratique, le patient lui-même s’adresse au dispositif pour obtenir un rendez-vous. Il peut être en possession d’un courrier de son médecin généraliste, ce qui est attendu ou non, le médecin généraliste sera de toute façon contacté par le dispositif. Le premier contact du patient est une infirmière et non une secrétaire. Cette première accroche est en effet essentielle pour, d’une part, recueillir de manière cliniquement pertinente les informations utiles pour décider du délai pour le premier rendez-vous ou d’un ré-adressage direct au système spécialisé et, d’autre part, établir une relation de confiance notamment en apportant au patient les premiers conseils et en proposant de rester en contact avec eux, si besoin, dans l’attente du premier rendez-vous. En somme, il s’agit d’un entretien d’orientation clinique et déjà thérapeutique. La qualité de cette première accroche a permis d’observer de manière continue un taux d’absentéisme très faible de moins de 5%, là où les études montrent un taux d’absentéisme pouvant aller jusqu’à 40% pour le premier rendez-vous avec un psychiatre. Le patient est informé dès ce premier contact que son médecin généraliste, si celui-ci n’a pas adressé de courrier, sera sollicité. Les patients sont satisfaits de ce contact avec leur médecin généraliste proposé par le dispositif, le nombre d’entre eux s’y étant opposé, depuis l’ouverture en 2000 se compte sur les doigts d’une main. Le contact avec le médecin généraliste est systématique et permet d’affiner sa demande et d’apprécier la place qu’il souhaite prendre dans le projet de soins. L’ensemble des demandes est discuté chaque jour avec le psychiatre et le délai le plus approprié pour l’obtention du rendez-vous est évalué. Il ne s’agit pas en effet de répondre le plus vite possible mais de la manière la plus appropriée à la situation du patient. La moyenne est de dix jours pour le premier rendez-vous mais ce délai peut être plus long ou plus court si l’état du patient le justifie. Les consultations effectuées par le psychiatre, avec ou sans le concours d’un psychologue, relève d’une véritable séquence thérapeutique. Il ne s’agit pas simplement de donner un avis mais de construire avec le patient, son entourage s’il est présent et son médecin généraliste, un projet de soins et de travailler sur la demande du patient afin de le rendre possible. Le projet de soins est ainsi négocié (élaboré) avec le patient et son entourage et coordonné avec le médecin généraliste afin que sa place et celle du spécialiste dans ce projet soit bien établie. Le projet de soins implique donc toujours le médecin généraliste que Pr Marie-Christine HARDY–BAYLE celui-ci reste le référent de la prise en Chef du pôle psychiatrie charge psychiatrique ou non. Dans le preau centre hospitalier de mier cas de figure, le dispositif de soins Versailles. partagés reste un recours du médecin généraliste pour assurer le suivi du patient avec lui lors de moments d’aggravation du patient ou pour intervenir ponctuellement à la demande du médecin de premier recours (on parle de soins partagés). Dans les autres cas de figure le suivi psychiatrique est assuré par le système spécialisé, psychiatre libéral ou hospitalier, ou par un psychologue si seule une psychothérapie est proposée. Le dispositif se charge d’assurer le lien avec le spécialiste, à la grande satisfaction des médecins généralistes. La qualité de la réponse apportée par le dispositif de soins partagés dépend ainsi des ressources psychiatriques qu’il pourra mobiliser pour assurer le suivi psychiatrique lorsque celui-ci est nécessaire. Ce dispositif doit donc, afin d’assurer sa mission, entretenir des liens avec la psychiatrie libérale et la psychiatrie de secteur afin qu’un adressage soit possible en cas de besoin. Un répertoire des ressources doit être à la disposition du dispositif et les modalités de recours au système spécialisé doivent être établies par le dispositif en concertation avec les acteurs du libéral et du public. Depuis sa création le nombre de médecins généralistes ayant utilisé le dispositif est de 453 soit la quasi-totalité des médecins du territoire (le nombre total de médecins généralistes se situant autour de 500). Près de 45% des patients ont nécessité quatre consultations ou plus, inscrivant ainsi le dispositif dans le soin partagé plus que dans une intervention unique, qui se limiterait à un avis ponctuel sans assurer le travail sur la demande du patient et la mise en œuvre initiale du projet de soins. Le nombre d’actes effectués chaque année se situe aux alentours de 1400. Le nombre d’adressage direct au système spécialisé sans prise en charge initiale par le dispositif de soins partagés est stable depuis cinq ans, autour de 5% des demandes. La satisfaction des patients reçus au dispositif et des médecins généralistes pour lesquels le dispositif a été mis en place est évalué on line à chaque patient reçu selon cinq niveaux : excellente, très bonne, bonne, moyenne et mauvaise. En 2014, 84,6% des patients et 92,3% des médecins généralistes ont exprimé une satisfaction excellente ou très bonne et 15,4% des patients et 7,7% des médecins généralistes, une bonne satisfaction. Enfin, la coopération établie entre médecins de premier recours et médecins spécialistes dans le cadre du dispositif est un levier particulièrement efficace de délégation de compétences aux médecins généralistes pour le suivi psychiatrique des patients. A l’origine du dispositif, le recours au système spécialisé pour le suivi psychiatrique était de 30% des patients reçus, aujourd’hui pour des patients de typologie comparable il est de 70%. L’activité de ce dispositif est assurée par un psychiatre plein temps (1,5 ETP afin de couvrir les absences de ce psychiatre), une infirmière plein temps (2 ETP) et un mi-temps de psychologue. La mise en place du dispositif a été confiée à un psychiatre expérimenté dont la mission était de superviser l’équipe et de construire le réseau de partenaires, libéraux et hospitaliers, nécessaire au bon fonctionnement de la structure. Le dispositif est localisé à l’hôpital général, lieu déstigmatisé nécessaire au bon fonctionnement du dispositif, et est sous la responsabilité d’un établissement public, les psychiatres libéraux n’ayant pas souhaité, dans le Sud Yvelines, assumer cette mission. Le recours aux psychiatres libéraux, de même que le recours aux secteurs de psychiatrie se fait en seconde intention, après évaluation et prise en charge initiale au dispositif de soins partagés. Le périmètre couvert par ce dispositif est d’environ 500 000 habitants (les 2/3 du Sud Yvelines). URPS info juin 2015 NO 10 5 Le Dispositif de soins partagés en Psychiatrie DSPP Donner toute sa place à la pratique médicale Dr Laurent LESGOURGUES Psychiatre, Conseiller délégué à la diversité et à l’égalité à la mairie de Toulouse 6 Les psychiatres libéraux de Toulouse et de la région ont la particularité de disposer d’une offre de soins en hospitalisation privée sans comparaison par rapport au reste du territoire français. Ces moyens modifient leur pratique car ils proposent un exercice psychiatrique alternatif et complémentaire à celui du service public hospitalier et du dispositif de sectorisation. Des générations de psychiatres toulousains ont ainsi développé des pratiques originales, innovantes et de référence. L’avènement des territoires de santé, après d’autres réformes organisationnelles, aurait pu être l’occasion de permettre les conditions du développement d’une offre psychiatrique privée complémentaire, dynamique et de qualité. Malheureusement, de choix politiques en contraintes économiques, les psychiatres libéraux ont constaté la paupérisation de leur outil de travail, faute de financements laissant à des initiatives personnelles de rares possibilités de changement et d’évolution des pratiques professionnelles. Aujourd’hui, la psychiatrie est la discipline médicale pour laquelle la différence de moyens alloués au secteur privé par rapport au public est la plus importante. C’est presque la création de deux disciplines différentes ; quel paradoxe dans un pays en souffrance faute d’une vraie réforme de santé et dans une région dont la spécificité de l’offre de soins aurait pu constituer un vrai incubateur d’innovations URPS info juin 2015 NO 10 fondé sur un partenariat public-privé performant. En oubliant les psychiatres libéraux par le passé, nos dirigeants ont fait l’impasse sur une vraie opportunité d’économies et de mutation. Aujourd’hui, leur indépendance par rapport à l’actionnariat des cliniques privées doit être garantie pour leur permettre de suivre ou d’anticiper les progrès de la psychiatrie. Leur place uniquement consultative dans le management des établissements où ils exercent n’est plus aujourd’hui suffisante. Ils doivent être force de proposition, de management et de décision, faute de quoi les exigences du soin seront une simple dimension règlementaire administrée par des entreprises de soins. Pour ces motifs nous soutenons et sommes déjà impliqués dans ce dispositif de soins partagés en psychiatrie, véritable initiative médicale, libérale de surcroît, qui vise à intégrer tous les acteurs de la psychiatrie, ainsi que les administrateurs, les établissements privés. C’est une de nos réponses pour replacer le patient au centre même d’une organisation de soin, c’est tenter de résoudre les difficultés largement reconnues de notre profession et revenir à ce qui constitue le cœur de notre métier. C’est enfin une démarche responsable qui doit être perçue par nos partenaires institutionnels comme une manifestation parmi tant d’autres de notre force de proposition. Le dispositif de soins partagés : un dispositif apprenant Un dispositif apprenant permet à chaque membre du tandem, médecin généraliste et psychiatre, de bénéficier de l’expertise de l’autre. Le psychiatre apprend du médecin généraliste des informations sur le milieu et la famille de son patient ainsi que des connaissances sur son état de santé cardiaque, métabolique ou addictologique. Le psychiatre utilise toutes les informations sur l’ensemble des pathologies du patient pour rédiger la meilleure prescription pour éviter des effets secondaires ou indésirables des médicaments. Il sait que le médecin généraliste réalisera un excellent relais pour les suivis de santé, l’observance des traitements mais aussi les dépistages des grandes maladies générales dont le cancer. Le généraliste a des attentes similaires vis-à-vis du psychiatre. Il peut avoir besoin d’un avis ponctuel sur un diagnostic, une question de personnalité ou une thérapeutique à initier. Il peut souhaiter un appui de plusieurs consultations dans des états de crise suicidaire, de pathologies chroniques ou des comorbidités de plusieurs pathologies psychiatriques comme une schizophrénie compliquée de toxicomanie. Le dispositif de soins partagés est apprenant par une méthodologie strictement pédagogique. D’une part les échanges téléphoniques permettent de faciliter le lien, d’autre part les courriers suivent les recommandations de la HAS pour donner des échanges complets et structurés entre le généraliste et le psychiatre. Enfin, ceci est original, existe la possibilité d’une consultation conjointe une à deux fois par an. Consulter en commun crée une clinique translationnelle où chacun apprend de l’autre. Le patient reste au cœur du dispositif mais surtout perçoit l’amélioration du lien et la réalité d’un échange, une vraie concertation entre son généraliste et son psychiatre. Il y a donc un déplacement clinique depuis la proposition de consulter un psychiatre et la réponse habituelle : « Je ne suis pas fou », que pourrait faire le patient et une autre manière de procéder. Dès lors que son médecin de famille dit : « Pour mieux vous soigner, j’ai besoin de mieux comprendre les aspects psychiatriques de votre souffrance » ou bien « nous allons travailler à mieux vous soigner en réduisant votre détresse morale » et nous allons travailler en commun, le contexte relationnel se modifie. Telle est la dimension pédagogique mais surtout relationnelle de ce nouveau dispositif de type dispositif de soins partagés entre généralistes et psychiatres. Ce dispositif fonctionnera pour les différentes tranches d’âge et améliorera la qualité des échanges et du soin. Pr Laurent SCHMITT Chef du pôle de psychiatrie des Hôpitaux de Toulouse URPS info juin 2015 NO 10 7 Le Dispositif de soins partagés en Psychiatrie DSPP Les partenariats ville-hopital s’enrichissent ! Pr Bernard PRADERE Président de la C.M.E. des Hôpitaux de Toulouse. 8 Les partenariats entre l’hôpital et la médecine de ville constituent un enjeu essentiel autour du meilleur soin pour le patient. De multiples initiatives renforcent progressivement le lien entre la médecine de ville et l’hôpital. Médimail permet des courriers rapides à la disposition des médecins, des fiches d’adressage de la ville vers l’hôpital ou de sortie fournissent les renseignements indispensables au lien et au suivi d’une hospitalisation. Des numéros téléphoniques commencent à être dédiés à une activité ou à un secteur d’activité spécifique pour éviter au médecin de ville d’être confronté au silence sidéral lors d’un appel vers le CHU. Dans ce contexte, le projet de dispositif de soins partagés entre médecins généralistes et psychiatres représente un apport original. En souhaitant que les médecins généralistes puissent disposer d’avis ponctuels, d’évaluations cliniques ou de séquences de soins en lien avec des psychiatres, il renforce le partenariat dans ce secteur de la médecine. En souhaitant que des psychiatres libéraux puissent travailler avec des psychiatres de l’hôpital public, il réduit les distances, souvent très artificielles, entre le secteur public et le secteur privé. URPS info juin 2015 NO 10 De plus, les urgences psychiatriques convergent toutes en première intention vers l’hôpital public. Certaines ne sont devenues des urgences que parce qu’un conseil ou un avis antérieur n’avait pu être obtenu facilement, ceci tendra à se réduire. D’autres urgences avérées après avoir été traitées à l’hôpital nécessitent la meilleure coordination pour un suivi extra-hospitalier entre toutes les facettes publiques ou libérales de la psychiatrie. Le dispositif de soins partagés cherche de façon originale à réduire le recours aux urgences de l’hôpital mais aussi tente d’améliorer les liens de travail entre les différentes facettes d’exercice de la psychiatrie. L’originalité de ce dispositif consiste à créer une plateforme où plusieurs métiers peuvent fournir leurs compétences dans le but en amont ou bien en aval d’assurer un soin de meilleure qualité. Le lien entre le CHU et la médecine libérale, représenté par l’URPS des médecins dans ce domaine, est novateur puisqu’il n’existe que deux ou trois dispositifs de ce type en France. Les Hôpitaux de Toulouse se sont résolument engagés dans ce partenariat. Dispositif de soins partagés en psychiatrie Le CHU de Toulouse a un triple intérêt à agir pour soutenir activement le projet de consultation partagée entre médecin généraliste et spécialiste psychiatre en Haute-Garonne. Tout d’abord, notre hôpital a fait de l’ouverture aux professionnels de ville, médecins généralistes au premier plan, une des priorités majeures de notre stratégie à cinq ans, Horizon 2018. A l’heure où les pouvoirs publics, à l’occasion des discussions au parlement de la loi sur la modernisation du système de santé, invitent les acteurs du système de soins à repenser leurs modes d’exercice, le CHU de Toulouse s’est résolument engagé dans la voie de l’ouverture, convaincu que l’hôpital-bunker et l’hospitalocentrisme sont dépassés. Cette politique est servie par le développement de nouveaux outils comme la promotion de la messagerie sécurisée (près de 30000 comptes-rendus d’hospitalisation ou de consultation partent chaque mois via Médimail vers les médecins traitants), la mise en place de numéros d’appels séniorisés dédiés aux professionnels de ville ou l’expérimentation de la lettre d’adressage. Un comité d’interface a été mis en place et travaille sur des parcours de soins coordonnés, spécialité par spécialité, en commençant par la pédiatrie. Deuxièmement, le CHU de Toulouse, acteur régional de soins, de prévention, d’enseignement et de recherche de premier plan mais aussi acteur de santé publique, dans une région où la démographie reste extrêmement dynamique (entre +10000 et +15000 habitants supplémentaires à Toulouse chaque année), se doit de réfléchir à des modes de prise en charge adaptés à cette croissance populationnelle et des besoins de santé en hausse constante. Le partenariat avec les professionnels de ville, la négo- ciation de parcours de soins partagés, constituent une perspective très intéressante dans ce contexte. Toujours preneur d’expériences innovantes qui ont fait la preuve de leur valeur ajoutée en termes de qualité des soins ou sur le plan organisationnel, le CHU ne peut que s’intéresser aux résultats très probants, qui plus est étayés par près de quatorze ans de recul, une satisfaction des acteurs, médecins généralistes et patients, et des projets de recherche solides, du Réseau pour la Promotion de la Santé Mentale en Yvelines Sud et ses consultations d’avis spécialisé et de suivi conjoint. Dernier argument, la Haute-Garonne connaît une situation particulièrement difficile pour ce qui est du fonctionnement de la filière santé mentale dans son ensemble, avec une cristallisation de l’engorgement des prises en charge aux urgences du CHU. Un travail de fond a été engagé depuis 2013 entre l’ensemble des acteurs de santé du département afin de repenser le fonctionnement amont et aval des urgences psychiatriques. Le futur dispositif collaboratif ne pourra qu’apporter son concours à l’amélioration de la continuité des soins, l’accès aux soins spécialisés et l’anticipation des situations de crise. L’expérience des Yvelines a, là aussi, montré que le dispositif concourait de façon très probante à la détection précoce des pathologies psychiatriques et l’évitement du recours aux urgences. Amélioration de la qualité des soins, prévention de la crise, plus grande collaboration entre professionnels, chacune de ces motivations explique le soutien actif du CHU de Toulouse à la mise en place du dispositif partagé médecin généralistespécialiste psychiatre en Haute-Garonne. Jacques LÉGLISE Directeur général du CHU de Toulouse URPS info juin 2015 NO 10 9 Le Dispositif de soins partagés en Psychiatrie DSPP « Améliorer la coordination entre le médecin gé dans la prise en charge des troubles mentaux » le projet de la Haute Autorité de Santé pour so La qualité de la prise en charge des patients présentant des troubles mentaux pourrait être améliorée de manière significative par une meilleure coordination entre les médecins généralistes et les acteurs de la psychiatrie. La Haute Autorité de Santé soutiendra les efforts et la mobilisation actuels des professionnels en proposant un bilan des données scientifiques sur ce sujet et des repères pour l’amélioration des pratiques. Anne DEPAIGNELOTH Haute Autorité de Santé La prise en charge des troubles mentaux par les médecins généralistes : une prévalence et une incidence importantes dans leur pratique, des difficultés de coordination interprofessionnelle, des ruptures de soins pour les patients et pour leur entourage. Les médecins généralistes accueillent au quotidien la détresse psychique qui peut se manifester chez les patients sous la forme de pathologies mentales caractérisées1. Le rôle de la médecine générale dans la prise en charge des troubles mentaux est bien connu, notamment grâce à des études nationales qui ont mis en lumière ce rôle, plus particulièrement dans la prise en charge de la dépression et des troubles anxieux. On peut mentionner notamment : Dr Marielle LAFONT Haute Autorité de Santé Gallais JL, Alby ML. Psychiatrie, souffrance psychique et médecine générale. Encycl. Méd. Chir. Psychiatrie 2002;37-956-A-20 • L’enquête Baromètre santé en population générale qui fait apparaitre que 61% des personnes souffrant d’un épisode dépressif caractérisé et ayant eu recours à un professionnel de santé déclarent avoir été prises en charge en médecine générale pour ce problème.2 • Une enquête auprès d’un panel de 2 114 médecins généralistes qui a montré que chaque semaine la majorité des médecins généralistes sont confrontés à des patients présentant un état dépressif (67%) ou des troubles anxieux (82%).3 1 Briffault, X., Morvan, Y., Rouillon, F., Dardennes, R., & Lamboy, B. (2010). Recours aux soins et adéquation des traitements de l’épisode dépressif majeur en France. L’Encéphale, Supplément 2, 48-58. Etude sur les données du Baromètre Santé 2005 concernant les 1404 personnes présentant un épisode dépressif caractérisé. 2 La prise en charge de la dépression en médecine générale de ville, études et résultats, N° 810 • septembre 2012 3 Verdoux H, Cougnard A, Grolleau S, Besson R, Delcroix F. How do general practitioners manage subjects with early schizophrenia and collaborate with mental health professionals? A postal survey in South-Western France. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 2005;40(11):892-8 4 10 Les médecins généralistes sont aussi amenés à suivre des patients présentant des pathologies chroniques sévères, schizophrénies et troubles bipolaires notamment4. La prise en charge de ces patients présentant des risques accrus de morbidité et de mortalité par rapport à la population générale5 est particulièrement complexe (non demande, problèmes de compliance et d’observance, intrication des angoisses corporelles et des problèmes somatiques, errance médicale, précarité, négligence des soins…). Cependant, très souvent les médecins généralistes font état de difficultés dans la prise en charge de ces patients. Des études6 montrent qu’en France la coordination entre médecins généralistes et acteurs de la psychiatrie est peu développée et peu formalisée entraînant : • des difficultés d’accès aux services et avis spécialisés, qu’il s’agisse de structures publiques ou de professionnels libéraux ; URPS info juin 2015 NO 10 • des retours d’information peu fréquents et une insuffisance d’échanges de courriers et d’échanges téléphoniques ; • une absence de recours organisé en cas de situation de crise avec pour conséquence des réponses parfois inadaptées du médecin généraliste (par exemple un adressage aux urgences qui aurait pu être évité) par manque d’informations notamment pour des patients chroniques non connus du médecin (renouvellement d’ordonnance avant un week-end, prise en charge d’une pathologie somatique aigue - tels qu’une fièvre, des vomissements, une diarrhée aigue – décompensation aigue de la pathologie psychiatrique). Un problème de cultures professionnelles et une difficulté à clarifier les rôles de chacun semblent impacter la collaboration et à la communication entre professionnels dans ce domaine7. Il existe bien sûr d’autres obstacles : • les patients peuvent s’opposer à la communication d’informations entre les professionnels, dans un contexte où les maladies mentales sont encore stigmatisées ; • chez les personnes présentant des pathologies mentales sévères, plusieurs facteurs, dont la difficulté à exprimer une demande de soins, impactent la coordination des soins ; • la difficulté pour orienter rapidement les patients vers des psychothérapies structurées, gratuites ou remboursées, freine la mise en place de traitements adéquats. Au bout du compte ce sont les patients et leur entourage qui subissent les conséquences de ce manque de coordination comme le montrent les rapports successifs sur la psychiatrie et la santé mentale pointant la fréquence des ruptures dans les parcours de vie et de soins des personnes souffrant de troubles psychiques8. La mobilisation des professionnels français : des expériences de terrain, des outils d’amélioration, une charte, des thèses et un congrès Les acteurs professionnels se sont mobilisés pour répondre à ces défis et proposer une meilleure articulation des interventions des différents professionnels dans la prise en charge des personnes présentant des troubles mentaux : • plusieurs expériences ont montré qu’il était possible de mettre en œuvre des solutions dans le contexte de l’organisation actuelle du système de santé français9 ; • le Collège National pour la Qualité des Soins en Psychiatrie a initié la réflexion sur les pratiques professionnelles en proposant une recommandation sur les échanges de courriers entre médecin généraliste et psychiatre10; néraliste et les différents acteurs de soins : utenir la mobilisation des professionnels • le Collège de la Médecine Générale et la Conférence Nationale des Présidents de CME de centres hospitaliers spécialisés ont signé une charte de partenariat en mars 2014 qui constitue une étape importante, marquant la volonté de promouvoir une collaboration renforcée entre la médecine générale et la psychiatrie. Des expérimentations se mettent en place. Par ailleurs, une démarche complémentaire permettant d’intégrer les acteurs de la psychiatrie libérale et associative est prévue. Le nombre toujours plus important de thèses de médecine générale consacrées à la communication entre les médecins généralistes et les professionnels de la psychiatrie et la place majeure donnée à ce thème dans le programme du dernier Congrès de la Médecine Générale de mars 2015 témoignent de la dynamique professionnelle qui se met en place. La contribution de la HAS : le projet 2015-2016. Améliorer la coordination entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins dans la prise en charge des troubles mentaux. La Haute Autorité de Santé a souhaité soutenir cette dynamique, dans le cadre de ses missions et de ses compétences. Le dialogue avec le comité de suivi mis en place en 2013 pour accompagner le programme Psychiatrie et santé mentale de la HAS a permis de construire un projet qui réponde aux préoccupations et aux attentes des représentants des usagers, des partenaires professionnels et des pouvoirs publics. Les échanges avec le comité de suivi ont montré : • l’intérêt de mettre à disposition des acteurs une synthèse des données scientifiques et des expériences internationales sur les modes d’organisation de la prise en charge des troubles mentaux en soins primaires11 ; • la nécessité de ne pas s’en tenir à un savoir théorique mais de prendre en compte dans toute leur complexité les situations rencontrées en médecine générale en France. En effet, les enjeux de la coordination sont différents : - selon le rôle du médecin généraliste - médecin traitant dans la prise en charge, selon qu’il est ou non le référent de la prise en charge du trouble mental ; - selon l’interlocuteur principal du médecin généraliste : psychiatre libéral, équipes pluridisciplinaires de psychiatrie de secteur, psychologues… - selon le type de pathologies qui peuvent nécessiter la mise en place d’un suivi conjoint avec un psychiatre ou un accès à des psychothérapies structurées ; - selon le mode d’exercice, individuel ou collectif. Le projet, Améliorer la coordination entre le médecin généraliste et les différents acteurs de soins dans la prise en charge des troubles mentaux de la HAS, se déclinera en deux volets : • volet 1 : l’élaboration d’un rapport dit socle de connaissances pour mettre à disposition des acteurs l’état des lieux des pratiques et la synthèse des données scientifiques ; • volet 2 : la formulation de préconisations pour améliorer la coordination et les échanges d’informations entre professionnels dans la prise en charge des personnes présentant des troubles mentaux. Le socle de connaissances sera publié début 2016 ; les préconisations, qui prendront la forme d’une fiche point clé et solutions, seront diffusées fin 2016. Le groupe de pilotage du projet est présidé par le Dr Jacques Glikman, psychiatre, chef de pôle au Centre Hospitalier Les Murets à La Queue en Brie et le Pr Albert Ouazana, professeur de médecine générale à l’Université de Versailles. Un groupe de travail élargi, composé de professionnels et de représentants d’usagers sera mis en place en 2016. La concertation ira bien au-delà de ce groupe puisque, comme cela est prévu par les méthodologies de la HAS, l’avis de l’ensemble des acteurs concernés par les productions sera sollicité à différentes étapes du projet. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2032142/fr/ameliorer-lacoordination-entre-le-medecin-generaliste-et-les-differents-acteurs-desoins-dans-la-prise-en-charge-des-troubles-mentaux-note-de-cadrage Danel T, Deconstanza P, Deprince J, Elouahi F, Ethuin C, Haddouche A, et al. La santé physique des personnes souffrant de schizophrénie : implication du dispositif de soins psychiatriques. Info Psy 2011;87(3):215-22. 5 Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, Dumesnil H, Cortaredona S, Cavillon M, Mikol F, Aubry C, et al. La prise en charge de la dépression en médecine générale de ville. Etudes et Résultats 2012;(810). Kovess-Masféty V, Saragoussi D, Sevilla-Dedieu C, Gilbert F, Suchocka A, Arveiller N, et al. What makes people decide who to turn to when faced with a mental health problem? Results from a French survey. BMC Public Health 2007;7:188. Mercier A, Kerhuel N, Stalnikiewitz B, Aulanier S, Boulnois C, Becret F, et al. Enquête sur la prise en charge des patients dépressifs en soins primaires : les médecins généralistes ont des difficultés et des solutions. L’Encéphale 2010;36(Suppl 2):D73-D82 Milleret G, Benradia I, Guicherd W, Roelandt JL. États des lieux. Recherche action nationale. Place de la santé mentale en médecine générale. Info Psy 2014;90(5):311-7 Younes N, Gasquet I, Gaudebout P, Chaillet MP, Kovess V, Falissard B, et al. General Practitioners’ opinions on their practice in mental health and their collaboration with mental health professionals. BMC Fam. Pract. 2005;6(1):18. 6 Collège national pour la qualité des soins en psychiatrie. Améliorer les échanges d’informations. Quelles sont les informations utiles au MG que le psychiatre doit lui transmettre après un premier adressage d’un patient adulte présentant un trouble mental avéré ou une souffrance psychique. Recommandation de bonne pratique sur le thème de la coopération psychiatres-médecins généralistes. Pacé: CNQSP; 2011 7 Robiliard,D. Rapport d’information en conclusion des travaux de la mission sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie. Paris: Assemblée nationale; 2013. 8 L’information psychiatrique, Médecine générale et psychiatrie, 2014, 90(5); Defromont L, Verriest O, Dudenko P. Les médecins généralistes au coeur de la santé mentale. Rev. Hosp. Fr. 2012;(547):20-3. 9 10 Collège National pour la Qualité des Soins en Psychiatrie. Améliorer les échanges d’informations, op. cit. Funk M, Benradia I, Roelandt JL, Santé mentale et soins de santé primaires : une perspective globale, L’information psychiatrique, Médecine générale et psychiatrie, 2014, 90(5) :331-339 ; Organisation for Economic Co-operation and Development. Making mental health count. The social and economic costs of neglecting mental health care. Paris: OECD; 2014. 11 URPS info juin 2015 NO 10 11 Le Dispositif de soins partagés en Psychiatrie DSPP Médecins remplaçants trouvez le médecin à remplacer Médecins installés trouvez votre remplaçant www.rempla-midi-pyrenees.org est l’outil professionnel fait pour vous Cet outil est un nouveau service offert par votre Union Régionale des Professionnels de Santé médecins de Midi-Pyrénées (URPS-MP), structure à laquelle vous cotisez. L’URPS vous accompagne dans votre pratique quotidienne et propose des remplacements aux uns ou aide les autres à trouver des remplaçants lorsque vous vous absentez. Plus de 500 remplaçants sont inscrits à l’Ordre des médecins de Midi-Pyrénées, toutes spécialités confondues. Ce site régional met en relation médecins installés et médecins remplaçants Accessible gratuitement à tous les médecins libéraux offert par votre URPS-MP Permet le partage d’un calendrier interactif Permet de créer en ligne le contrat de remplacement 15 régions connectées Un site sécurisé Propose des annonces professionnelles (succession, collaboration, etc.) Médim@il Qu’est-ce que Médimail ? Médimail est une messagerie sécurisée qui vous permet d’envoyer ou de recevoir un message sécurisé contenant des données médicales nominatives à un ou plusieurs professionnels de santé, Médimail est la messagerie de tous les acteurs de santé de la région Midi-Pyrénées (professionnels de santé libéraux, cliniques, hôpitaux, réseaux, etc.). Comment s’inscrire à Médimail ? Rendez-vous sur le site www.medimail.pro, cliquez sur : Suivez la procédure d’inscription en quelques clics seulement et laissez-vous guider par le système. Vous aurez à entrer des informations vous concernant, certaines sont obligatoires (adresse mail, région, statut libéral ou pas, profession, numéro RPPS). Un outil simple, pratique et efficace Des services utiles en un clic Des données 100 % sécurisées Des critères vous permettant de trouver le médecin à remplacer ou de choisir votre remplaçant MODE D’EMPLOI Vous avez reçu un Médimail, comment l’ouvrir ? Vous verrez que vous avez reçu un Médimail, en consultant votre boite mail, sans rien changer à vos habitudes. Pour ouvrir votre médimail, cliquez sur le lien en bleu dans la notification de réception ou sur le lien cliquez ici. Si vous avez la moindre difficulté lors de la procédure d’inscription vous pouvez joindre l’URPS des médecins au 05 61 15 80 90 Renseignez votre mot de passe. A l’issue de la procédure vous pourrez accéder au système, votre compte sera ensuite validé, par l’URPS des médecins sous deux jours ouvrés. Vous pourrez alors avoir accès à l’ensemble des fonctionnalités de Médimail (envoi de médim@il et accès à l’annuaire). Vous pouvez alors consulter le message et ses éventuelles pièces jointes. Bienvenue sur Médimail ! 12 URPS info juin 2015 NO 10