PRESCRIPTION DE RECHERCHE D

PRESCRIPTION DE RECHERCHE D’ANOMALIES MOLECULAIRES
POUR LE PROGRAMME AcSé
TUMEURS SOLIDES
à com pléter par le m édecin prescripteur et à transm ettre au pathologiste
Identification MEDECIN PRESCRIPTEUR
Identification PATIENT
(ou tampon)
(ou étiquette)
Nom et coordonnées :
Nom :
Nom de Jeune fille :
Prénom :
Tél :
Fax :
Signature :
Date de naissance :
Age :
> 18 ans
Sexe :
Femme
Localisation tumorale :
C
Cohorte ouverte dans AcSé crizotinib
Cancer colorectal C
Cancer de l’estomac C
Cholangiocarcinome C V
Cancer du foie C
Cancer du rein C
Cancer de la vessie V
Cancer de la prostate V
V
< 18 ans
Homme
cohorte ouverte dans AcSé vemurafenib
Cancer de l’ovaire C V
Cancer de la thyroïde C V
Tumeur spitzoïde C
Cancer du poumon non à
petites cellules C V
Cancer du sein C
Sarcomes V
GIST V
Glioblastome C
Neuroblastome C
Tumeur Myofibroblastique
Inflammatoire C V
Rhabdomyosarcome C V
Date de la prescription :
À com pléter par le pathologiste et à transm ettre à la plateform e de génétique m oléculaire
Identification du Laboratoire d’anatomie
pathologie
(Nom et coordonnées)
Date du prélèvement :
Type histologique :
Matériel envoyé :
Tumeur primitive
Métastase (préciser) :
Type de prélèvement :
Pièce opératoire
Autre (préciser) :
Biopsie
Type de fixateur utilisé :
Formol
Autre, préciser :
Référence du bloc envoyé :
Date d’envoi à la plateforme :
Joindre le double du CR anapath, le bloc et la lam e HES
Version 6 – 8 septembre 2014