Dossier: chirurgie orthopédique et traumatologique 24e Entretiens

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périodique de la Clinique Générale-Beaulieu
www.beaulieu.ch
n° 8 - hiver 2012-13
Dossier: chirurgie orthopédique et traumatologique ■
24e Entretiens de Beaulieu: l’obésité, un problème actuel ?
le mot du directeur
sommaire
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le mot du directeur
dossier
chirurgie orthopédique
et traumatologique
compte-rendu
24e Entretiens de Beaulieu:
«L’obésité, un problème actuel?»
news
impressum
Ligne éditoriale:
Philippe Cassegrain
Nicolas Brunschwig
Rédacteur responsable:
Philippe Amez-Droz
Ont également collaboré
à ce numéro:
Dresse Laure Droz Riedo, Drs Philippe Bédat,
Pierre-Alain Courvoisier, Beat Fischer,
Philippe Kindynis, Pierre-Alexandre
Laurencet, Bernard Tochon, Blaise Wyssa,
Mmes Sandra Bastard-Rosset, Françoise
Dimier, Marie-Charlotte Dupront, Brigitte
Robbe, MM. Philippe Cassegrain,
Rémi Champelovier, Laurent Mauler.
Crédits photos:
Thierrypier Graindorge, Laurent Mauler
(p. 16), Thierry Védrenne.
Graphisme & production:
Agence PM
Tirage: 1’500 exemplaires
Contact: [email protected]
Site: www.beaulieu.ch
Changement de paradigme
A cette époque de l’année, il est coutumier de faire un bilan sur les 12 mois écoulés.
A ce titre, que peut-on dire de l’année 2012 ?
Nous vivons un véritable changement de paradigme dans l’exercice de notre activité.
Les conditions cadres sont largement défavorables, pour ne pas dire carrément hostiles aux cliniques.
La planification hospitalière est un échec: l’État a mis en place un système beaucoup
trop restrictif par la limitation des pôles d’activité et des cas soumis à un mandat
de prestations, modèle très éloigné de la réalité quotidienne. Contrairement aux
affirmations que nous avons pu lire dans la presse récemment, les médecins et les
cliniques ont largement joué le jeu; ce qui n’est pas le cas de certains assureurs.
Ceux-ci se sont engouffrés dans la brèche créée par les modalités de la planification
mises en place par l’État pour ne pas rembourser certains patients pourtant au bénéfice d’une assurance complémentaire d’hospitalisation. Les assureurs prétextent
que la pathologie n’entrait pas dans un pôle planifié ou que le quota des admissions
était dépassé et donc sans participation de l’État pour l’assurance obligatoire des
soins.
Ajoutons à cette incertitude inacceptable pour le patient, qui ignorait s’il allait être
intégralement remboursé, et pour les cliniques, qui ont dû naviguer à vue avec les
assureurs, l’introduction des SwissDRG. Ces derniers ont entraîné des modifications
profondes de la facturation, des investissements importants dans des nouveaux
systèmes informatiques et comptables et dans la création de postes de codage.
La sagesse eût voulu que l’on introduise la planification dans un premier temps.
Puis les forfaits par cas dans un deuxième temps, avec un certain recul que nous
n’avions évidemment pas en ce début d’année.
Maintenant, l’État fédéral sort à nouveau la clause du besoin sur les cabinets médicaux. Après avoir bloqué l’installation des médecins pendant 10 ans, sans pour
autant avoir travaillé sur un autre mode de régulation, la liberté complète a été
retrouvée sans aucune mesure d’accompagnement avec les conséquences que l’on
connaît. A chaque fois, que ce soit pour introduire la clause du besoin ou pour la
supprimer, nous assistons à un effet d’annonce et obtenons un résultat inverse à
celui escompté, à savoir l’installation massive de médecins que l’on peut comprendre. Ce manque de vision est préjudiciable aux patients, aux médecins et aux
cliniques qui subissent les soubresauts de la politique de santé mal maîtrisée.
Dans ce contexte difficile, il est réjouissant de constater que nous continuons à investir dans la rénovation et l’agrandissement de notre outil de travail, que nous avons
des idées de développement qui seront présentées tout au long de l’année prochaine
et que nous travaillons sans relâche à améliorer la qualité de nos prestations.
Nous avons également à cœur de mieux nous présenter auprès de nos multiples partenaires. Le dossier consacré à l’orthopédie est une illustration de l’évolution de notre
communication et nous réservons de belles surprises dans ce domaine en 2013.
Conscients de nos compétences et de nos atouts pour évoluer dans un contexte
difficile, nous souhaitons à tous nos partenaires et à leurs proches, de joyeuses fêtes
de Noël et nos meilleurs vœux pour la Nouvelle Année.
PHILIPPE CASSEGRAIN
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dossier
Chirurgie orthopédique et traumatologique
1’400 interventions
à la clinique en 2011
Dr Ph. Bédat, Dr B. Fischer, Dr P.-A. Laurencet, Dr P.-A. Courvoisier, Dresse L. Droz Riedo, Dr B. Tochon, Dr B. Dr Wyssa.
La chirurgie orthopédique et traumatologique occupe une
place importante dans l’activité du bloc opératoire de la
Clinique Générale-Beaulieu. En 2011, sur un total d’environ
6'000 interventions chirurgicales, près de 23% concernaient les différents aspects de cette spécialité dont les
dernières tendances des sous-spécialités sont présentées
dans ce dossier. Ont participé à sa conception et rédaction:
les Dresse Laure Droz Riedo, Drs Philippe Bédat, Pierre-Alain
Courvoisier (auteur de l’historique), Beat Fischer, Philippe
Kindynis (pour la radiologie), Pierre-Alexandre Laurencet,
Bernard Tochon et Blaise Wyssa.
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dossier
Chirurgie de l’épaule et du coude
Ces dernières années ont été marquées par l’apparition
de techniques chirurgicales innovantes ainsi que de nouveaux implants destinés à la chirurgie de l’épaule et du
coude. Ces nouveautés associées aux progrès également
réalisés en matière de diagnostic et de rééducation permettent d’affiner la qualité du diagnostic et la prise en
charge thérapeutique de nos patients.
Actuellement, nous pratiquons régulièrement des interventions chirurgicales dans le cadre, souvent aigu, des
pathologies du sport et de la traumatologie mais nous
assumons également le traitement des affections chroniques de type dégénératives et inflammatoires.
La prise en charge des affections sportives ou traumatiques, comme l’instabilité de l’épaule, la rupture de la
coiffe des rotateurs et les fractures a été grandement faci-
litée par le développement de techniques de chirurgie
mini-invasive et arthroscopique. Des implants et des instruments adaptés à chaque situation particulière ont été
développés facilitant ainsi le travail du chirurgien. Tout
ceci concourt à simplifier et adoucir significativement les
suites opératoires pour le patient.
Les pathologies dégénératives et inflammatoires telles
l’arthrose ou les affections rhumatismales ne sont pas en
reste. L’arthroplastie partielle ou totale du coude et de
l’épaule permet de soulager les douleurs et de restaurer
une fonction satisfaisante chez nombre de patients. Les
suites opératoires sont facilitées par la présence sur place
d’un service de rééducation adapté aux besoins de
chaque patient. A l’avenir, de nouveaux progrès ne manqueront pas de faire évoluer encore la chirurgie de
l’épaule et du coude. Nous nous devons d’y rester attentifs pour en proposer le meilleur usage à nos patients.
Chirurgie de l’épaule et du coude: réparation arthroscopique d’une lésion de la coiffe des rotateurs.
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Chirurgie du rachis: fracture de D12, réduction et stabilisation associée à une cyphoplastie.
Chirurgie du rachis
Depuis une trentaine d’années, la chirurgie du rachis a
fait des progrès considérables. Avant les années quatrevingt, elle se limitait essentiellement à la correction
ou à la stabilisation des scolioses dorso-lombaires.
Actuellement, nous sommes en mesure d’aborder des
pathologies plus diverses, aussi bien en traumatologie
que dans les déformations de la colonne vertébrale.
Les techniques d’instrumentations segmentaires (correction vertèbre par vertèbre), rigides ou semi-rigides, la
prothèse de disque, les cages inter-somatiques ou la
cyphoplastie (injection de ciment dans le corps vertébral)
sont autant de moyens à notre disposition. Une meilleure compréhension des perturbations de l’équilibre du
rachis dans l’espace (balance sagittale) permet d’appliquer ces techniques à chaque type de pathologie.
L’utilisation de moyens d’assistance informatisés tels que
le O-Arm couplé à la neuronavigation apporte une sécurité supplémentaire lors de l’implantation des vis dans
les corps vertébraux.
Bref historique de la
chirurgie orthopédique
Le mot orthopédie vient de orthos = droit et
paideia = l’éducation en grec.
Le terme «orthopédie» apparaît pour la première fois en 1741 dans un ouvrage intitulé «De
l’orthopédie ou de l’art de corriger dans les
enfants les difformités du corps», écrit par
Nicolas Andry, recteur de l’Université de Paris.
C’est également Nicolas Andry qui donne à
cette nouvelle spécialité médicale un emblème:
un arbre tordu redressé par un tuteur.
Un vaudois, J.-A. Venel (1740 – 1791) fonde à
Orbe le premier institut spécialisé pour corriger
les déformations d’enfants atteints de scoliose,
de pieds bots ou de différentes paralysies.
A cette époque et au cours des deux siècles suivants, cette spécialité est essentiellement le fait
d’appareillages correcteurs et de physiothérapie.
(suite en page 6)
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dossier
(suite de la page 5)
Grâce aux progrès de l’asepsie (lutte contre
l’infection) et de l’anesthésie, l’orthopédie
devient une spécialité chirurgicale qui a fait de
considérables progrès au XXe siècle avec
notamment la prothèse totale de hanche de
Charnley dans les années 1960, la prothèse de
genou de Marmor et Insall et l'arthroscopie
développée par H. Dorfmann en France dans les
années 1980.
La chirurgie orthopédique s’étend donc maintenant à toutes les atteintes de l’appareil locomoteur: les os, les articulations, les tendons, les
muscles et les ligaments, atteintes résultant soit
de déformation ou d’usure progressive (arthrose), soit consécutives à un accident.
Tous ces progrès font qu’à l’heure actuelle, bien
des chirurgiens orthopédistes renoncent à
prendre en charge l’ensemble des pathologies
représentées par cette spécialité. Sont ainsi
nées différentes sous-spécialités.
Chirurgie de la hanche
La chirurgie de la hanche consiste essentiellement à la
prise en charge de patients souffrant d’arthrose de la
hanche. Grâce à l’amélioration des techniques opératoires et de la qualité des implants, environ 90% des prothèses sont en place 20 ans après l’intervention.
Chez les jeunes patients souffrant de malformation
congénitale et d’arthrose précoce, l’arthroscopie est indiquée pour traiter les problèmes de déchirure du labrum
(équivalent du ménisque du genou) ou retirer des fragments de cartilage secondaires à un traumatisme.
Le choix des implants prothétiques et les techniques opératoires dépendent de l’âge et de l’état général du patient,
de ses antécédents et de la qualité de l’os.
Depuis plusieurs années, comme dans d’autres disciplines chirurgicales, on assiste à une chirurgie moins
invasive avec diminution de la taille des incisions, préservation des tissus mous (tendons et muscles), grâce
principalement à l’amélioration de l’instrumentation.
Chirurgie de la hanche: planification en 3D d'une prothèse totale de
la hanche.
De plus en plus de chirurgiens font appel à l’informatique dans la préparation de la chirurgie prothétique de
la hanche et du genou: planification tridimensionnelle
dans le but d’améliorer le positionnement des implants
ou dans certains cas fabrication de prothèses sur mesure,
mais la plupart du temps les prothèses standard sont par>>
faitement adaptées.
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Ces évolutions permettent le lever et la reprise précoce de
la marche (jour opératoire ou lendemain), la reprise des
activités de loisirs et sportives telles que le vélo, la
marche prolongée et la natation dès le 3e mois, et la reprise des activités sportives telles que le ski, le tennis en
double dès le 6e mois postopératoire environ. La course à
pied et certains sports de contact doivent par contre être
envisagés avec prudence.
Chirurgie du genou
La chirurgie intéressant l’articulation du genou a bénéficié de nombreux progrès technologiques ces dernières
années. Le remplacement d’une articulation usée, par des
prothèses, qu’elles soient partielles ou totales, est devenu
une intervention aussi courante que le remplacement
prothétique de l’articulation de la hanche.
La conception des prothèses, mais également l’instrumentation nécessaire à leur mise en place, évolue continuellement.
On a vu ainsi l’apparition de la chirurgie assistée par
ordinateur et, plus récemment, de guides de coupes
osseuses personnalisés pour chaque patient, réalisés sur
la base de l’imagerie médicale (résonnance magnétique
nucléaire ou scanner). La chirurgie arthroscopique,
mini-invasive, utilisée surtout dans le traitement des
lésions méniscales et ligamentaires, n’est pas en reste
avec notamment l’apparition des caméras à haute définition.
Enfin, le traitement des fractures intéressant l’articulation du genou est considérablement facilité par les nouvelles générations de plaques et vis permettant d’obtenir
des résultats encore inenvisageables il y a quelques
années.
Chirurgie du genou: aide de l’informatique pour la réalisation d’une coupe parfaite du tibia lors de la mise en place
d’une prothèse totale du genou.
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dossier
Chirurgie du pied et de la cheville: pied gauche (avant et après chirurgie) d'un patient opéré d'un hallux valgus aux deux pieds
en même temps avec technique percutanée pour les 2e,3e et 4e métatarsiens.
Chirurgie du pied et de la cheville
La chirurgie de l'avant-pied a beaucoup évolué depuis 15
ans grâce au développement de techniques opératoires
minutieuses et de matériaux implantables spécifiques à
cette chirurgie. Par exemple, des vis et des plaques développées spécifiquement pour la correction des hallux
valgus, que l'on n'a plus besoin d'enlever systématiquement par la suite vu leur petite taille.
Parallèlement, des techniques de chirurgie mini-invasive
ou percutanée (cicatrices infra-centimétriques), principalement de l'avant-pied, ont vu le jour, permettant entre
autres de mieux respecter les tissus.
Tous ces éléments joints permettent aujourd'hui, dans
bien des circonstances, de supprimer les douleurs
postopératoires majeures, de diminuer la durée d'hospitalisation à 3-4 jours, parfois même à 1 jour (chirurgie
ambulatoire) et d'obtenir des suites plus simples, avec de
meilleurs résultats fonctionnels et de chaussage, et ceci à
tous les âges de la vie.
En Suisse et dans le monde, des spécialistes en chirurgie
du pied et de la cheville se sont penchés sur la conception
de prothèses de chevilles, et depuis une dizaine d'années
elles sont devenues suffisamment performantes pour
qu'actuellement dans bien des cas d'atteinte de l'articulation de la cheville (arthrose ou polyarthrite majoritairement) on puisse proposer de garder une mobilité indolore au lieu de bloquer l'articulation, ce qui chez certaines
personnes est préférable.
Les déformations de l'arrière-pied ont également été analysées par ces mêmes spécialistes d'un point de vue des
axes osseux et leur répercussion sur l'avant-pied, ce qui a
permis de constater les corrélations importantes qui existent entre ces deux parties de l'anatomie du pied, nécessitant parfois la correction chirurgicale de l'arrière-pied et
l'avant-pied, dans un même temps opératoire.
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Fantôme de prothèse en ciment, chargé d’antibiotique, pour aider à stériliser localement le site d’infection d’une prothèse de
la hanche.
L’infection en chirurgie ostéo-articulaire
L’infection en chirurgie ostéo-articulaire est une complication redoutable, car il est difficile d’éradiquer une
contamination bactérienne de l’os et du cartilage d’une
part, mais encore plus des implants métalliques utilisés
en chirurgie orthopédique d’autre part.
Des méthodes d’asepsie rigoureuses au bloc opératoire,
mais également une gestion de la prévention des risques
de contamination nosocomiale lors de la prise en charge
des patients nous ont permis ces dernières années
d’abaisser le risque d’infection en chirurgie prothétique
de la hanche et du genou par exemple, à moins de 1%.
Toutefois lorsqu’une infection survient, une prise en
charge multidisciplinaire s’avère nécessaire, faisant intervenir plusieurs praticiens: chirurgien orthopédique,
infectiologue, chirurgien plasticien, diabétologue entre
autres. L’application d’organigrammes de traitement
récemment développés et avalisés sur le plan internatio-
nal nous permet d’obtenir une efficacité de traitement
dans des délais de plus en plus courts, réduisant les
durées d’hospitalisation.
A la Clinique Générale-Beaulieu, l’application stricte de
normes d’hygiène hospitalière des plus exigeantes, de
même que la collaboration d’une équipe pluridisciplinaire comprenant des praticiens consultants aux HUG dans
ce domaine particulier, nous permettent de gérer et de
prendre en charge les problèmes d’infection ostéo-articulaire dans les meilleures conditions.
En guise de conclusion
La Clinique Générale-Beaulieu offre des infrastructures
et un plateau technique d’excellence, ainsi qu’une équipe
paramédicale hautement spécialisée permettant la prise
en charge de toutes les pathologies orthopédiques et
traumatologiques dans des conditions optimales. ■
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dossier
Un pool d’instrumentistes
dédié à l’orthopédie
PAR
SANDRA BASTARD-ROSSET, INSTRUMENTISTE DU POOL D’ORTHOPÉDIE
L’équipe des instrumentistes. De gauche à droite: Yannick
Mogenier, Sandra Bastard-Rosset, Claire Nicolosi, Valérie
Helart, Marie-Agnès Pedrotti et François Saint-Marcel.
La mise en place d'une prothèse du genou nécessite un
matériel conséquent que l'instrumentiste doit parfaitement
connaître.
Au bloc opératoire de la Clinique Générale-Beaulieu, un
pool d’instrumentistes dédié à la chirurgie orthopédique
est en place depuis plus de 15 ans. Il assure la présence
d’infirmier(e)s spécialisé(e)s tous les jours d’ouverture
du bloc pour la couverture du programme opératoire
planifié, ainsi qu’une astreinte le soir, le week-end et les
jours fériés pour répondre aux urgences chirurgicales.
mées. C’est une tâche réclamant un suivi permanent et
assidu des demandes spécifiques de l’ensemble des opérateurs afin d’anticiper et de répondre intégralement à
leur requête le jour de l’opération. Et, en orthopédie,
entre main, poignet, genou, épaule, hanche, traumatologie, arthroscopie et chirurgie prothétique, cela regroupe
une masse considérable de dispositifs médicaux
(implants et plateaux opératoires). Bien que disposant
d’un stock de matériel conséquent, si celui-ci ne devait
pas être disponible dans notre bloc opératoire au moment
de la programmation, il faut alors le commander,
le réceptionner, le contrôler et s’enquérir de sa bonne
prise en charge en stérilisation. Les demandes de
réservations de matériel émanent directement des
Ce fonctionnement garantit au patient et au chirurgien
des conditions optimales de sécurité dans la préparation
et le déroulement de l’acte chirurgical, en offrant une
compétence, une efficience et une confiance avérées.
Concrètement, le pool veille aux différents besoins requis
en termes de matériel pour les interventions program-
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Interview du Dr Philippe
Kindynis, radiologue
La radiologie
ostéo-articulaire
cabinets médicaux et sont traitées par le pool d’orthopédie. Un contrôle tracé de la demande jusqu’à la mise à
disposition du matériel est ainsi élaboré.
Une charge considérable de matériel transite pour les
besoins de l’ensemble des interventions. Une collaboration avec les représentants médicaux ainsi qu’avec les
chirurgiens, les services de livraison, le magasinier du
bloc et la stérilisation est nécessaire pour une prise en
charge du matériel selon toutes les exigences médicolégales.
Durant les opérations, les infirmiers du pool assurent l’instrumentation des chirurgiens. En salle d’opération, les
infirmiers sont les garants de la bonne application des
règles d’hygiène hospitalière et pourvoient, de concert avec
les aides de salle et les praticiens, aux meilleures conditions
d’installation en termes de confort et de sécurité.
Enfin, dès la fin du programme, les infirmiers s’occupent
de la reconstitution des plateaux chirurgicaux en stérilisation, s’assurant du contrôle du matériel et du réapprovisionnement des implants. Bien sûr, pour contribuer
efficacement à l’évolution des techniques et du matériel,
un investissement constant est nécessaire, garantissant la
maîtrise et la mise en place des nouvelles technologies.
Cet investissement se traduit par une actualisation des
connaissances professionnelles lors des workshops avec
les laboratoires partenaires, par des formations internes
ou externes (stérilisation, hygiène et prévention de l’infection) ou par des congrès, visites de bloc ou symposium de chirurgie. En conclusion, l’instrumentiste en
orthopédie détient un rôle essentiel en termes de responsabilité et de soutien au chirurgien. Au contact du
patient, sa mission aussi passionnante que riche, n’en
demeure pas moins très diversifiée. ■
Dr Kindynis, en quelles principales circonstances vos
confrères orthopédistes vous sollicitent-ils?
D KINDYNIS: «La radiologie ostéo-articulaire est non seulement sollicitée par les orthopédistes mais également par
d’autres spécialités telles que la médecine du sport, la chirurgie de la main et la rhumatologie.
La radiologie standard ostéo-articulaire reste l’examen de
base, et peut être interprétée par tout radiologue FMH.
L’échographie, le scanner et l’IRM sont venus compléter au
fur et à mesure des années le plateau technique à disposition de ces spécialités. Bien que toujours utilisé pour les
bilans de fracture intra-articulaire, le CT a peu à peu été
supplanté par l’IRM et l’échographie, ces deux dernières
techniques permettant entre autres de visualiser les tissus
mous péri-articulaires et notamment les tendons et les
muscles.
R
L’activité interventionnelle ou diagnostique s’est également considérablement développée ces dernières années.
Des ponctions-évacuations de collection, d’abcès ou d’hématome sont régulièrement pratiquées sous échographie
ou sous scopie.
Il ne faut également pas oublier le traitement de la douleur
avec des injections intra-articulaires de cortisone et les
triturations de calcifications avec également infiltrations de
cortisone, particulièrement au niveau des tendons de la
coiffe des rotateurs des épaules.»
Quel est l’équipement dont dispose l’Institut de radiologie de la clinique. Existe-t-il une IRM spécifique aux
>>
cas ostéo-articulaires?
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dossier
Syndrome de la bandelette de Maissiat. Conflit par frottement de type «essuie-glace» entre le condyle fémoral externe et le tenseur du fascia lata provoquant un remaniement
des tissus mous. Cette pathologie est courante chez les
joggers.
Schwannome du nerf tibial au niveau du creux poplité avec
une image en «queue de radis». La tumeur représente le
radis et le nerf le pédoncule.
D KINDYNIS: «Il n’y a pas d’IRM spécifique ou dédiée aux
cas ostéo-articulaires. Nous disposons dans notre institut
de deux IRM, une de 3 TESLA et une de 1 TESLA dite
«ouverte» et qui est extrêmement appréciée des patients
claustrophobes qui sont beaucoup plus nombreux que ce
que l’on pourrait supposer.»
Bien qu’ayant assisté à la première arthro-IRM de l’épaule
aux Etats-Unis, il m’a fallu plus de 3 ans avant de pratiquer
la première arthro-IRM à Genève car cette technique n’était
pas connue et les orthopédistes ne la sollicitaient pas.
Actuellement, c’est devenu un standard. J’ai ensuite été
rejoint par le Dr Alain Keller, spécialisé en ostéo-articulaire.
Nous formons une équipe très complémentaire et largement disponible puisque nous ne sommes que très
rarement absents en même temps.
R
Observez-vous une importance plus élevée de cas
orthopédiques et cela provient-il du vieillissement
global de la population?
D KINDYNIS: «J’ai été formé en radiologie ostéo-articulaire aux Etats-Unis, dans le service du professeur
D. Resnick, une sommité en la matière. Dès mon retour,
au début des années 90, j’ai rapidement eu une forte activité dans ce domaine d’autant plus que l’IRM était, à
l’époque, une technique nouvelle, en tout cas à Genève.
R
Je ne dirais pas que l’augmentation de l’activité ostéo-articulaire est due au vieillissement global de la population
mais plutôt que l’évolution du plateau technique a permis
des investigations beaucoup plus élargies dans ce domaine.
Dans le cadre de notre activité, nous voyons également
énormément de jeunes car la majorité des sportifs ne sont
pas professionnels mais amateurs.» ■
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compte-rendu
24e Entretiens de Beaulieu
«L’obésité, un problème actuel?»
De gauche à droite: le professeur Alain Golay, le président de la SMB, Dr Nicolas von der Weid, et le Dr Gérald d’Andiran,
Prix Beaulieu 2012.
Les 24e Entretiens de Beaulieu, animés par le Dr Nicolas von der
Weid, par ailleurs président de la Société Coopérative Médicale de
Beaulieu (SMB), et le professeur Alain Golay, ont offert l’occasion,
le 17 novembre, d’aborder la problématique de l’obésité sous de
multiples angles: médical, biologique, comportemental mais aussi
culturel et économique. Sept conférenciers étaient invités par la
SMB qui a remis son Prix Beaulieu 2012 au Dr Gérald d’Andiran,
commissaire de l’exposition La médecine ancienne, du corps aux
étoiles à la Fondation Bodmer*.
* Le catalogue de l’exposition peut être feuilleté sur: http://fondationbodmer.ch/2011/11/la-medecine-ancienne-du-corps-aux-etoiles-2/
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compte-rendu
Premier intervenant, le professeur Arnaud Basdevant, de
l’Université Pierre et Marie Curie et chef du Service de
nutrition à l’Hôpital de la Pitié, à Paris, a d’emblée situé
l’obésité dans un contexte environnemental élargi en
déclarant qu’il s’agissait «d’une maladie très sensible aux
conditions socio-économiques et à la pauvreté.»
et d’autres pas. Il plaide donc pour de nouveaux «phénotypes» cliniques, permettant de développer en clinique
de nouveaux instruments de mesure tant biologiques que
contextuels. «L’enjeu est de passer d’une médecine
réductionniste à une médecine systémique».
La régulation du comportement alimentaire
D’autres facteurs, comme la biologie, la psychologie, le
manque d’activité sportive, le stress, etc. viennent s’ajouter à ce processus qui, avec le temps, échappe au contrôle. Si la cause génétique est fréquemment évoquée, le
professeur Basdevant souligne qu’elle ne pèse de 2 à 4%
dans les causes de l’obésité. L’explication du processus
est davantage «multi-facteurs». A commencer par
le déséquilibre de la balance énergétique (manque
d’efforts). La «chronicisation de l’obésité» est une «tendance lourde».
Volume et nombre de cellules
Cela se traduit par une augmentation du nombre de cellules adipeuses: «lorsque leur nombre a augmenté sensiblement, on ne peut plus totalement revenir en arrière»,
souligne le professeur Basdevant qui rappelle la distinction entre le «volume» et le «nombre» de ces cellules adipeuses. Car si le traitement de l’obésité parvient à des
résultats sur le volume, il ne parvient pas à réduire le
nombre accumulé. D’où le principe de la chronicisation
de l’obésité. La question serait d’ailleurs plutôt celle du
«trafic» de ces cellules car un certain volume de tissus
adipeux sous-cutanés n’est pas mauvais pour la santé
même s’il n’est pas toléré au plan du «look». Le tissu viscéral profond présente davantage de danger selon son
importance.
Cette évolution vers la pathologie d’organe systémique
explique la résistance progressive à l’amaigrissement.
«Pour l’heure, nous sommes dans le degré zéro des classifications de l’obésité car on ne possède pas les bons
outils pour considérer la mesure de la masse grasse». Le
professeur Basdevant relève que l’on ne sait pas encore
pourquoi certains obèses font des problèmes cardiaques
Seconde intervenante, la Dresse Elisabetta Bobbioni-Harsch,
médecin adjointe au Service d’enseignement thérapeutique pour maladies chroniques aux HUG, a abordé la
question de la «régulation du comportement alimentaire,
entre psychologie et neurophysiologie». D’emblée, elle
remarque que «la notion de plaisir a pris le dessus sur
l’aspect pratique» dans l’évolution de l’homme et de son
apport nutritionnel. «La vraie révolution alimentaire est
liée à la sédentarisation» avec une évolution des lipides au
détriment des glucides alors que les protéines restaient
stables. Le concept de «comportement alimentaire»,
comme l’a étudié la Food and Agriculture Organization of
the United Nations (FAO), est mondialisé et globalisé: plus
de 1 milliard de personnes dans le monde développent un
phénotype qui signale l’obésité.
Des recherches portant sur le contrôle nerveux du comportement alimentaire (hypothalamus, qui «compte» nos
cellules et contrôle les fonctions viscérales et l’homéostasie
énergétique; le cortex préfrontal qui gère la fonction cognitive et la capacité décisionnelle; le système mésolimbique,
qui concerne la fonction de récompense et de motivation)
ont souligné l’importance de l’hypothalamus qui reçoit les
messages ou signaux de satiété.
L’observation de personnes obèses a mis en évidence un
phénomène de dépendance: les acides gras saturés provoquent la production d’endocannabinoïdes (substances chimiques) qui stimulent la consommation d’aliments riches
en graisse. Cette sur-stimulation provoque une baisse des
récepteurs à la dopamine (neurohormone produite par
l’hypothalamus) qui va entraîner une baisse du plaisir
nécessitant d’augmenter la consommation. Il s’agit d’un
phénomène compensatoire, pour obtenir le même effet, ou
plaisir… On observe, après la pose d’un by-pass gastrique,
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une augmentation de la disponibilité des récepteurs dopaminergiques et donc une baisse du désir de nourriture.
«Les sujets obèses qui ont perdu du poids et maintenu
cette perte de poids déclenchent une inhibition même à
jeun. La clef de voûte du succès lié à la perte de poids est
l’inhibition» a encore souligné la Dresse Bobbioni-Harsch
qui développa le passage d’un processus dit de «cercle
vicieux» à celui d’un «cercle vertueux».
«journée catastrophique» (zéro activité) semble s’imposer
face au scénario de la «journée idéale». Le professeur
Alain Golay est partisan d’une approche «80/20», soit
80% de meilleurs contrôles et de «comportements adéquats» contre 20% de «comportements inadéquats» afin
de tenir compte également de ce facteur plaisir, en particulier durant le week-end. Il releva l’importance du soutien externe (réseau social) comme facteur déterminant
dans le contrôle du comportement.
Le rôle de l’hormone GLP1
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Interniste et diabétologue, le Dr Nicolas von der Weid
s’est ensuite exprimé sur la sécrétion d’insuline de l’hormone dénommée «GLP1» (les incrétines ou GLP1, pour
glucagon-like peptide sont des hormones gastro-intestinales qui stimulent la sécrétion d’insuline) et le poids. On
connaît le rôle glucorégulateur des incrétines, qui ralentissent la vidange gastrique et réduisent l’appétit et donc
le désir de prendre de la nourriture. Le Dr von der Weid
présenta les divers médicaments développés pour les
diabétiques et pouvant être utilisés pour des cas d’obésité, tout en soulignant les risques de ces produits. Des
mesures sur des obèses chroniques et diabétiques ont
permis d’observer des pertes de poids, suite à la prise de
ces médicaments.
Contrôles du comportement
Le professeur Alain Golay, médecin chef au Service d’enseignement thérapeutique pour maladies chroniques des
HUG, évoqua la prescription de l’activité physique au
cabinet médical, en précisant d’emblée que «l’activité
physique, c’est encore ce qui marche le mieux sur le plan
de la santé» pour lutter contre les risques de mortalité
cardio-vasculaire. Sachant que la Suisse compte 19%
d’inactifs et qu’un enfant passe plus de temps devant un
écran qu’il ne consacre de temps à l’activité physique,
«mieux vaut tard que jamais». Il aborda le thème de la
motivation des individus afin de lutter contre l’obésité et
la prise de poids en nous interpellant: «quel est votre
“menu“ d’activités physiques dans une journée?» Par
manque de temps et de motivation, le scénario de la
Cinquième intervenante, Mme Solange Muller-Pinget,
danse-thérapeute du Service d’enseignement thérapeutique pour maladies chroniques des HUG, développa un
sujet original sur l’image du corps et la perception de
celui-ci à travers la danse-thérapie. Elle fut suivie du
Dr Christian de Pree, oncologue-hématologue, qui parla
de l’obésité et du cancer. Il souligna que «les patients
obèses font plus de tumeurs et des tumeurs plus graves
et plus difficiles à soigner». Dernière intervenante, la
Dresse Isabelle Streuli, du Service d’obstétrique, gynécologie et médecine de la reproduction au CHU Cochin à
Paris, présenta une étude datant de 2010 sur la prévalence augmentée d’infertilité et les troubles ovulatoires qui
n’a pas démontré de lien confirmé avec l’obésité mais
laissé apparaître des soupçons de lien.
Prix Beaulieu 2012
Ces 24e Entretiens de Beaulieu ont été conclus par une
table ronde, alimentée par de multiples questions de l’assistance, nombreuse, et la remise du Prix Beaulieu par le
président de la SMB, le Dr von der Weid, au Dr Gérald
d’Andiran, commissaire de l’exposition La médecine ancienne, du corps aux étoiles qui se déroula de novembre 2010 à
février 2011 à la Fondation Bodmer, retraçant de manière
brillante plusieurs siècles d’histoire de la médecine. ■
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news
Dossier patient
informatisé
PAR MARIE-CHARLOTTE DUPRONT,
POUR LE COMITÉ DE PILOTAGE
Le système de santé suisse connaît depuis plusieurs années
des évolutions marquées dans les technologies de l’information et de la communication (TIC) appliquées à la médecine.
Dans ce contexte, le Département fédéral de l’Intérieur, sous
l’impulsion du Conseil fédéral, a lancé un avant-projet de loi
sur la «Stratégie Cybersanté (eHealth) Suisse», dont les
principaux objectifs sont de créer un dossier patient électronique, d’une part, et de créer un portail de santé avec des
informations en lignes sécurisées, d’autre part.
Réouverture de
l’espace restauration
Après plus de 6 mois de travaux, nous
avons le plaisir de vous annoncer la
réouverture de notre espace restauration au
5e étage. Les brigades de cuisine et de service se réjouissent de vous y accueillir dans
un cadre convivial avec une vue imprenable
sur le Salève. Une importance particulière a
été apportée à la décoration, créant une
ambiance résolument moderne. ■
Afin d’effectuer la transition de la version papier à la version
informatique du dossier patient, la Clinique GénéraleBeaulieu s’est dotée du logiciel H++, un produit développé
par la société belge Polymédis®.
Ce Dossier Patient Informatisé (DPI), utilisé par l’ensemble
des acteurs médicaux et paramédicaux, vise à améliorer la
qualité des processus thérapeutiques, à augmenter la sécurité des patients et à accroître l’efficience du système de santé.
Actuellement en cours de paramétrage par l’équipe projet, le
logiciel sera à priori opérationnel, pour une partie des services, au cours du premier trimestre 2013. L’ensemble des
logiciels métier, dont le Système d’Information Hospitalier
Opale, s’interfaceront alors progressivement avec le DPI. ■
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