L’HYPERACTIVITÉ ET LES TROUBLES DE L’ATTENTION CHEZ L’ENFANT Bernard TERRISSE, professeur DÉFS, Université du Québec à Montréal Document téléaccessible à l’adresse URL: http://www.unites.uqam.ca/terrisse ********* Université de Mons-Hainaut, Belgique 16 octobre 2006 1 Le trouble déficit de l’attention / hyperactivité (TDA/H) fait l’objet de recherche depuis plus de 60 ans: • hyperkinésie (syndrome hyperkinétique) • dysfonction cérébrale minime (DCM) • hyperactivité avec déficit de l’attention (THADA) Selon que l’accent a été mis par les chercheurs sur les troubles de l’attention ou sur l’hyperactivité le syndrome a été appelé TDA/H ou THADA. D’après le DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2001), la dénomination actuelle (TDA/H) recouvre 3 sous-types: inattention prédominante – modèle mixte – impulsivité prédominante 2 PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DE L’ENFANT AYANT UN TDA/H • • • • • • Agité et impulsif sur le plan moteur, ne tient pas en place Parle trop souvent, de façon inopportune, interrompt les autres Fixe difficilement son attention sur les tâches, facilement distrait Perd ses objets, organise difficilement ses tâches, oublie les consignes N’écoute pas les consignes, ne s’y conforme pas Les garçons présentent plus de TDA/H (7 cas sur 8) que les filles, il y a plus de TDA/H en milieu socio-économiquement faible, dans les familles instables, dans celles où les parents sont alcooliques et dans celles où ils ont eux-mêmes été TDA/H. La prévalence est de 3 à 5% des enfants d’âge scolaire. 3 TROUBLES FRÉQUEMMENT ASSOCIÉS AU TDA/H Troubles d’apprentissage, troubles de la mémoire 60% Opposition et provocation 50% Trouble de comportement agressivité désobéissance, vol, mensonge 25% Anxiété 25% Instabilité socio-affective 18% 4 ÉTIOLOGIE De multiple causes possibles ont fait l’objet de recherches 1. Les facteurs organiques - Les facteurs génétiques. Sans marqueur prouvé mais il y a 57% de risques qu’un parent TDA/H ait un enfant TDA/H: carences vitaminiques, carences dans le métabolisme du glucose, réactions aux produits chimiques de faible dose moléculaire. - Les facteurs prénatals: alcoolisme, toxicomanie, tabagisme, maladies infectieuses chez les mères (atteintes du cerveau du fœtus). - Les facteurs périnatals: anoxie, prématurité (lésion cérébrale et immaturité neurologique) - Les facteurs néonatals: maladies infectieuses, hyperthyroïdie, empoisonnement au plomb, traumatismes crâniens (lésions cérébrales). 5 La plupart de ces facteurs peuvent provoquer des anomalies du métabolisme des neurotransmetteurs (sérotonine, dopamine, noradrénaline) qui sont moins activés dans les neurones. Le système inhibiteur étant moins stimulé, l’activité motrice des enfants n’est pas freinée. Ceci explique: - que l’augmentation de la sérotonine, de la noradrénaline et surtout de la testostérone (qui augmente l’activité des neurotransmetteurs) à la puberté provoque une baisse du TDA/H, - l’efficacité des médications par les stimulants des neurotransmetteurs. 6 2. Les facteurs psychosociaux • Les facteurs familiaux - L’instabilité du milieu familial: conflits, séparation, violence, abus, problèmes de santé mentale et d’alcoolisme des parents (Tout ce qui provoque stress et anxiété chez l’enfant et un attachement insécure). - Les pratiques éducatives parentales: structuration éducative inadéquate, pratiques trop permissives ou rigides, froideur, excès d’attention et de punitions sur les comportements dérangeants en oubliant de renforcer les comportements acceptables (Tout ce qui provoque l’incertitude dans la construction de l’identité chez l’enfant et dans le développement des compétences sociales, l’insécurité et l’anxiété). 7 - Les facteurs scolaires: situation d’échec, sentiment d’incapacité, faible estime de soi, attitudes et pratiques éducatives inadéquates des enseignants, rejet par les pairs etc. (Tout ce qui entraîne anxiété, stress et insécurité. L’enfant qui craint l’échec ou la punition est obnubilé, il ne peut se comporter ou répondre adéquatement et se libère de la tension par des réponses impulsives). Q: Les facteurs psychosociaux sont-ils des facteurs à l’origine du TDA/H ou ne sont-ils que des facteurs catalyseurs ou aggravants? Controverses. 8 ÉVALUATION ET DIAGNOSTIC DU TDA/H Le diagnostic doit toujours être précédé d’une anamnèse. D’après le DSM-IV-T.R. (2001), il doit reposer sur la présence de 12 symptômes sur les 18 caractérisant l’inattention, l’hyperactivité et l’impulsivité. Les instruments spécifiques les plus utilisés sont: • les échelles basées sur les critères du DSM-IV-T.R. (Échelle d’Asselin, Échelle de Poulin (MEQ, MSSS, 2003). • les échelles de Conners (1990), en version parentsenseignants-adolescents (IRP, 2006) et le Continuous Performance Test (C.P.T.) Computer Program (Conners, 1992). 9 D’autres instruments ne sont pas spécifiques au TDA/H et permettent d’évaluer le comportement. Ex.: Inventaire ASEBA d’Achenbach (IRP, 2006). Le diagnostic peut être précisé à l’aide de tests d’intelligence (Ex: Wisc-III-R) et par des tests psycho et perceptivo moteurs. 10 TRAITEMENT : MULTIMODAL - Contrôle de l’environnement physique: bannir tous les irritants: produits chimiques, odeurs, éclairages (agents de nettoyage, produits de toilette, peinture). Efficacité non prouvée. - Contrôle du régime alimentaire: bannir tous les sucres raffinés et les aliments contenant des colorants artificiels (bonbons, chocolats, gâteaux), certains fruits et noix (oranges, fraises, arachides, etc.). Efficacité non prouvée. 11 - Médication Les stimulants sont extrêment efficaces dans plus de 80% des cas, surtout sur l’inattention. Ils activent les neurotransmetteurs qui exercent une fonction inhibitrice. Deux familles de stimulants: - Le méthylphénidate (Ritalin) - Le dextroamphétamine (Dexedrine ou Adderall) Le dosage doit être adapté au poids de l’enfant et doit être optimal (celui qui diminue le plus les symptômes du TDA/H sans effets secondaires). Il doit être adapté par tâtonnements et revisé régulièrement. 12 - Interventions psychosociales • Les approches cognitivo-béhaviorales, individuelles ou collectives. Ce sont les plus fréquemment utilisées et les plus efficaces. Elles visent à diminuer les comportements inacceptables et à renforcer les comportements acceptables (Contrats) pour amener l’enfant à l’autocontrôle et à développer ses habiletés sociales. Les parents et les enseignants doivent aussi contrôler les variables organisationnelles à la maison et en classe (gestion de l’espace, du temps, des activités et tâches) 13 • Les programmes spécifiques de stimulation de l’attention • Le biofeedback: autocontrôle de l’activité cérébrale et relaxation (recherche) • L’imagerie mentale: arrêter, écouter, se représenter, agir mentalement (recherche). Dans tous les cas, les parents devraient bénéficier de programmes d’éducation et de soutien ainsi que de possibilités de répit. 14 CONCLUSION Le syndrôme du TDA/H est encore mal connu et ses causes éventuelles sont multiples. Il recouvre un ensemble de symptômes. Le diagnostic doit être très précis et multiréférencié. Il s’agit d’éviter, notamment, de mettre sous médication des enfants présentant des troubles de comportement liés à des pratiques éducatives inadéquates dans leur famille et à l’école. 15 Pour en savoir plus: Dubé, R. (1992). Hyperactivité et déficit de l’attention chez l’enfant. Boucherville, Qc.: Gaétan Morin éditeur. Gouvernement du Québec (2003). TDA/H. Agir ensemble pour mieux soutenir les jeune. Document de soutien à la formation: connaisances et interventions. Québec, Qc.: ministère de l’Éducation et ministère de la Santé et des Services Sociaux (Téléaccessible à l’adresse URL: www.messs.gouv.qc.ca). Conners, C.K. (1992). Continuous Performance Test (CPT) Computer Program. North Tonawanda, N.Y.: Multi Health Systems Inc. American Psychiatric Association (2001). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). 4e éd. Paris: Masson. N.B.: - L’échelle de Poulin, l’échelle d’Asselin et les critères diagnostiques du DSM-IV-TR sont présentés dans le document du Gouvernement du Québec. - Les échelles de Conners et l’ASEBA d’Achenbach sont disponibles en français à l’Institut de Recherches Psychologiques (www.I-R-P.ca) 16