La prise en charge des plaies en urgence

La prise en charge
des plaies en urgence
Coordinateurs Dr. C. Bastin | Prof. Dr. P. Lheureux
Groupe de travail
Dr. L. Bodson, Dr. J. Bouckaert, Prof. Dr. P. Broos, C. Collignon,
Prof. Dr. V. D’Orio, Dr. A. El Gariani, Dr. M. Gérard, Dr. F. Gijsenbergh,
Dr. M. Gris, Dr. M. Amuli Itegwa, Prof. Dr. P. Mols, Dr. S. Nijs, Dr. B. Regniers,
Dr. C. Requier, Prof. Dr. M. Reynaert, E. Roovers, Dr. A. Simon,
Dr. L. Stamatakis, Dr. J. Stroobants, D. Stuckens, Dr. P. Vandenbossche,
M. Van der Auwera, Dr. G. Verfaillie, Prof. Dr. P. Wylock.
Groupe de relecture
Dr. E. Decan, Dr. R. Hulemo, Prof. Dr. S.H. Idrissi, Dr. J.L. Lambert,
Dr. L. Mortelmans, Dr. L. Vergote, M. Weeghmans.
ISBN 90-808-2478-X
Edition : De Coker
Tous droits réservés. Vous ne pouvez en aucun cas utiliser, distribuer, copier, reproduire
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Edition 2005.
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C.H.U. de Liège – Site Notre Dame des Bruyères,
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Chef de Service, Service des Urgences
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AZ VUB, Bruxelles
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Chef de Service, Service de Chirurgie Traumatologique
Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Louvain
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Chef de Service, Service des Urgences
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Cliniques Universitaires Erasme (ULB), Bruxelles
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AZ VUB, Bruxelles
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Chef de Service, Service des Urgences
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and Disaster Medicine (BeSEDiM)
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Cliniques Universitaires Saint-Luc (UCL),
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Cliniques Universitaires Saint-Luc (UCL), Bruxelles
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CHU Saint-Pierre, Bruxelles
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Chef de Service, Service des Urgences
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Service des Urgences
Cliniques Universitaires Erasme (ULB), Bruxelles
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Chef de Service, Service des Urgences
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Dr. Jan Stroobants
Chef de Service, Service des Urgences
Ziekenhuis Netwerk Antwerpen – Campus Middelheim,
Anvers
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Infirmier urgentiste et enseignant,
Namur
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des Infirmier(e)s d’Urgence (AFIU)
Dr. Eric Decan
Chef de Service, Service des Urgences
CHU Ambroise Paré, Mons
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C.H.U. Sart-Tilman, Liège
Dr. Luc Mortelmans
Chef de Service, Service des Urgences
AZ Klina, Brasschaat-Anvers
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Service des Urgences
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Marc Weeghmans
Infirmier Chef, Service des Urgences
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Verpleegkundigen Spoedgevallenzorg (VVVS)
9
789080 824782
La prise en charge des plaies en urgence
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Chef de Service, Service des Urgences
Cliniques Universitaires Erasme (ULB), Bruxelles
Dr. Michel Amuli Itegwa
Service des Urgences
CHU Saint-Pierre, Bruxelles
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des plaies en urgence
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Dr. L. Mortelmans, Dr. L. Vergote, M. Weeghmans.
Table des matières
Préface ...................................................................................................................................................................... 9
Introduction ........................................................................................................................................................... 11
Partie 1 : Principes généraux
13
Prise en charge globale de la plaie ....................................................................................................... 15
1. Anamnèse dirigée .................................................. .................................................................................... 18
2. Exploration diagnostique des lésions .......... .................................................................................... 20
1. Contrôle des hémorragies éventuelles............................................................................................. 20
2. L’examen clinique ................................................ .................................................................................... 22
3. Examens complémentaires ................................................................................................................... 24
1. La biologie sanguine .............................................................................................................................. 24
2. Les radiographies ................................................. .................................................................................... 24
3. L’échographie ....................................................... .................................................................................... 25
4. Le CT-scan .................................................................................................................................................. 25
5. L’angiographie .......................................................................................................................................... 25
4. Prévention des complications infectieuses ................................................................................. 26
1. L’application locale d’une solution antiseptique ......................................................................... 26
2. Le nettoyage et l’exérèse des corps étrangers .......................................................................... 26
3. Le parage et l’excision des tissus dévitalisés ............................................................................... 26
4. Le drainage des cavités résiduelles et des plaies susceptibles de surinfection ............. 26
5. La suture ...................................................................................................................................................... 27
6. La vaccination antitétanique ........................... .................................................................................... 27
7. L’antibioprophylaxie ................................................................................................................................. 28
5. Traitement des lésions détectées ..................................................................................................... 30
1. Installation et environnement ............................................................................................................... 30
2. Désinfection et installation du champ de travail ......................................................................... 30
3. Anesthésie ................................................................................................................................................... 30
3.1. Anesthésie locale ............................................................................................................................ 30
3.2. Anesthésie locorégionale ou générale ................................................................................... 31
3.3. Sédation ............................................................................................................................................. 31
3.4. Les blocs digitaux .......................................................................................................................... 34
• Bloc interdigital métacarpien et anesthésie en bague .................................................... 34
• L’anesthésie du pouce ................................................................................................................ 35
3.5. Blocs médian, radial et cubital .................................................................................................. 35
3.6. Anesthésique topique : un moyen alternatif à l’injection ................................................ 37
• Le T.A.L. ............................................................................................................................................ 37
• Quand utiliser le T.A.L. ? .............................................................................................................. 37
• Utilisation du T.A.L. en pratique ............................................................................................... 38
4. Nettoyage, parage et exploration de la plaie ............................................................................... 38
5. Fermeture de la plaie ............................................................................................................................. 39
5.1. Suture .................................................................................................................................................. 39
• Principes généraux ....................................................................................................................... 39
• Points séparés ................................................................................................................................ 39
• Surjets ................................................................................................................................................ 46
5.2. Colle ..................................................................................................................................................... 48
5.3. Bandelettes adhésives ................................................................................................................. 50
5.4. Agrafes ................................................................................................................................................ 51
6. Nettoyage et pansement stérile de la plaie .................................................................................. 51
6. Suivi du patient ........................................................................................................................................... 52
1. Continuité des soins et complications ............................................................................................ 55
2. Lâchage des points de suture et drainage ................................................................................... 55
3. Cicatrisation par seconde intention ................................................................................................. 55
4. L’antibiothérapie ....................................................................................................................................... 56
Le choix des antiseptiques........................................................................................................................... 59
1. Antibiotique ou antiseptique ? ............................................................................................................. 61
2. Quel antiseptique choisir ? .................................................................................................................... 62
1. Efficacité antimicrobienne...................................................................................................................... 63
1.1. Chlorhexidine ................................................................................................................................... 64
1.2. Povidone iodée (PVP-I 10 %) .................................................................................................... 65
1.3. Eau oxygénée .................................................................................................................................. 66
1.4. Ammoniums quaternaires ............................................................................................................ 66
1.5. Alcool ................................................................................................................................................... 66
2. Tolérance cutanée ................................................................................................................................... 67
2.1. Chlorhexidine ................................................................................................................................... 67
2.2. Povidone iodée (PVP-I 10 %) .................................................................................................... 67
2.3. Eau oxygénée .................................................................................................................................. 67
2.4. Ammoniums quaternaires ........................................................................................................... 68
2.5. Alcool ................................................................................................................................................... 68
3. Rapidité d’action ...................................................................................................................................... 68
4. Durée d’action .......................................................................................................................................... 69
3. Mythes et réalités concernant les antiseptiques ...................................................................... 70
1. L’alcool agit plus vite que les autres antiseptiques ................................................................. 70
2. Les antiseptiques sont cytotoxiques ........ .................................................................................... 70
3. Les antiseptiques doivent être dilués ........ .................................................................................... 70
4. La couleur de l’antiseptique est gênante .................................................................................... 71
5. Le nettoyage de la plaie se fait avec une association ammonium quaternaire / .............
chlorhexidine .......................................................................................................................................... 71
6. Les allergies aux antiseptiques sont fréquentes ...................................................................... 71
7. Les antiseptiques sont inactivés par les substances organiques .................................... 72
8. Les antibiotiques topiques sont plus efficaces que les antiseptiques ............................ 72
9. On peut combiner différents antiseptiques ................................................................................. 72
10. Le mélange d’un antiseptique et d’eau oxygénée est utile et plus efficace ................. 74
11. La PVP-I perturbe la fonction thyroïdienne ................................................................................ 74
12. La chlorhexidine agit plus longtemps que la PVP-I ................................................................ 75
4. Tableau récapitulatif .................................................................................................................................. 76
Le choix des pansements .......................................................................................................................... 79
1. Pansement primaire et pansement secondaire .......................................................................... 80
2. Les différents pansements ................................................................................................................... 80
1. Les pansements rapides .................................................................................................................... 80
2. Pansement à l’ouate ....................................... .................................................................................... 81
3. Gazes .................................................................... .................................................................................... 81
4. Compresses non tissées .................................................................................................................... 82
5. Compresses absorbantes ................................................................................................................. 82
6. Membranes synthétiques .............................. .................................................................................... 83
7. Pansements gras ................................................................................................................................... 83
8. Pansements gras imprégnés ........................ .................................................................................... 84
9. Compresses en silicone ...................................................................................................................... 84
10. Polyuréthane ............................................................................................................................................ 85
11. Pansements avec hydrogel ............................................................................................................... 85
Partie 2 : Plaies particulières
87
1. Les plaies de la face .............................................. .................................................................................... 89
1. Prise en charge des plaies de la face en salle d’urgence .................................................... 92
2. Suivi ........................................................................................................................................................... 94
3. Plaies du nez........................................................ .................................................................................... 94
4. Plaies de l’oreille ................................................ .................................................................................... 95
2. Les plaies de la main ............................................................................................................................... 97
1. Anamnèse ................................................................................................................................................ 98
2. Rappel anatomique ............................................................................................................................. 99
3. Examen clinique ................................................................................................................................. 100
3.1. Examen de la plaie proprement dite .................................................................................. 100
3.2. Examen en amont et en aval de la plaie ......................................................................... 100
• La sensibilité ................................................................................................................................... 100
• La vascularisation ........................................................................................................................ 101
• Les lésions osseuses ................................................................................................................. 101
• La lymphangite .............................................................................................................................. 101
• La mobilité ...................................................................................................................................... 102
Inspection ....................................................................................................................................... 102
Test des tendons fléchisseurs ..................................................................................................... 103
Test des tendons extenseurs ...................................................................................................... 104
4. Plaie unguéale ........................................................................................................................................ 104
5. Amputation totale ................................................................................................................................. 106
6. Traitement ................................................................................................................................................ 106
7. Panaris et phlegmons .......................................................................................................................... 108
3. Les morsures animales et humaines ............................................................................................ 111
1. Exclusion de la rage ............................................................................................................................. 111
2. Les morsures de chien ........................................................................................................................ 113
3. Les morsures de chat .......................................................................................................................... 113
4. Les morsures humaines ...................................................................................................................... 113
1. Les morsures occlusives ou véritables ................................................................................... 114
2. Les lésions par coup de poing ou “ clenched fist injury ” ............................................... 114
5. Prise en charge des plaies par morsure ...................................................................................... 114
4. Les plaies par dispositifs à haute pression ............................................................................... 117
5. Les plaies par brûlures chimiques .................................................................................................. 119
1. Premiers gestes...................................................................................................................................... 119
2. Cas particulier : l’acide fluorhydrique ............................................................................................ 120
6. Les plaies par fermeture éclair et retrait .................................................................................... 123
7. Les plaies par hameçon de pêche ................................................................................................ 125
8. Corps étrangers ....................................................................................................................................... 127
9. Les plaies par balle ................................................................................................................................. 129
10.Les plaies du globe oculaire avec ou sans corps étranger .............................................. 131
11.Les plaies thoraco-abdominales ..................................................................................................... 133
1. Les plaies thoraciques ....................................................................................................................... 133
2. Les plaies abdominales ..................................................................................................................... 137
12.Les plaies chez des patients présentant un terrain fragilisé ............................................ 139
1. Le décollement épidermique ............................................................................................................ 140
1.1. Physiopathologie ......................................................................................................................... 140
1.2. Classification des décollements épidermiques ................................................................ 141
1.3. Traitement ....................................................................................................................................... 142
2. Plaie profonde ......................................................................................................................................... 144
3. Cas particulier du patient en soins palliatifs .............................................................................. 145
13.Les plaies par injection paraveineuse ......................................................................................... 147
Traitement d’une extravasation ............................................................................................................ 147
Références
...................................................................................................................................................
151
Préface
A nos yeux, le présent ouvrage, destiné à la prise en charge des plaies en urgence,
est associé à une double symbolique. D’abord, le législateur belge a hissé depuis février
2005, la médecine d’urgence au rang des spécialités médicales.
La BeSEDiM, société scientifique qui la représente, recevait de façon implicite ses lettres
de noblesse. Elle se devait de parrainer la première publication, fruit de la collaboration de
certains de ses membres fondateurs, à l’attention des médecins urgentistes, des
infirmiers et des médecins généralistes. Ensuite, cet ouvrage exprime avec beaucoup de
justesse la spécificité de l’urgence. En effet, pareil sujet se situe au carrefour des disciplines
traditionnelles sans leur appartenir complètement. Tantôt d’approche médicale, d’autres
plaies requièrent au contraire une prise en charge essentiellement chirurgicale.
La médecine d’urgence n’a pas la prétention de réinventer la bonne pratique médicale,
mais peut revendiquer l’élaboration d’un cadre où sont optimisées une série de procédures
qui lui sont assez spécifiques, sans discernement pathologique initial. Une telle option
implique, en conséquence, une vision actualisée de la formation des médecins
urgentistes. Nous sommes persuadés que la présente publication devrait y contribuer.
Sa valeur est générée par l’expérience de terrain des uns et de la responsabilité liée à
la charge d’enseignement des autres. En outre, l’ensemble des contributeurs ont tenu
La prise en charge
des plaies en urgence
compte de l’ “ evidence-based medicine ” à chaque fois que l’occasion était possible.
Cet ouvrage n’est pas le résultat de la juxtaposition de textes indépendants, reliés en
un volume, mais d’un travail de continuité, ardu, imposé par la nécessaire cohérence
de son contenu face à la volonté de développement d’un sujet complexe.
Nous pouvons espérer qu’un tel ouvrage ne restera pas isolé, placé au rang d’une
expérience orpheline en matière de médecine d’urgence, mais qu’il ouvrira la voie à
d’autres publications associées à la bonne pratique de l’urgence.
Nous sommes persuadés que sa diffusion au sein non seulement du monde des
urgentistes, mais aussi et peut-être surtout, au bénéfice des stagiaires et médecins
en formation, donnera à ce remarquable manuel toute sa raison d’être.
Professeur Docteur Vincent D’Orio
Président de la BeSEDiM
Introduction
Ce document est un rapport d’experts belges (médecins et infirmiers
urgentistes, chirurgiens, infectiologue et microbiologiste) sur la prise en charge
des plaies en urgence.
Il est divisé en deux parties :
D Partie 1 : Principes généraux de la prise en charge
D Partie 2 : Plaies particulières et astuces du spécialiste
Introduction
Le protocole qui suit concerne les plaies aiguës. Leur prise en charge doit
s’inscrire dans une approche globale des lésions anatomiques des tissus mous
et éventuellement ostéo-articulaires associées.
Principes généraux
D Prise en charge globale de la plaie
....................................................................
page 15
D Le choix des antiseptiques ......................................................................................
page 59
D Le choix des pansements
page 79
........................................................................................
Principes généraux
Partie 1
Prise en charge
globale de la plaie
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
Il est indispensable que cette prise en charge inclue
1. L’anamnèse dirigée
2. L’exploration diagnostique des lésions
a) Contrôle des hémorragies éventuelles
b) Examen clinique correct
c) Exploration chirurgicale avec recherche de corps étrangers, description et
classement du type de lésions et de leurs localisations éventuelles
3. Des examens complémentaires
(biologie sanguine, radiographie, échographie ou scanner)
4. La prévention des complications infectieuses
5. Le traitement
Les fonctions vitales sont-elles en danger ?
ABCD
Anamnèse dirigée
.................................................................................
page 18
Le patient est-il immunisé contre le tétanos ?
Prise en charge
globale de la plaie
Vaccination
Exploration diagnostique des lésions
Examens complémentaires
..................................
page 20
..........................................................
page 24
Prévention des complications infectieuses
...................
page 26
...........................................
page 30
........................................................................................
page 52
Traitement des lésions détectées
Suivi du patient
16
17
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
Elle doit comporter des données sur :
Les circonstances de l’accident
Des renseignements sur l’environnement professionnel, une contamination chimique ou
mécanique, une souillure biologique sont des éléments d’évaluation importants.
Le mécanisme responsable de l’accident
Le type d’agent traumatisant, son profil et le trajet de l’impact sont des informations utiles
dans l’établissement du bilan lésionnel et dans la décision thérapeutique.
Le traitement d’une plaie contuse est différent de celui d’une plaie nette.
Les plaies par compression et les morsures animales et humaines présentent
une dévitalisation ou un risque accru d’infection (voir Partie 2 : Plaies particulières).
Certaines plaies peuvent paraître bénignes mais être redoutables et nécessiter
un traitement spécifique (voir Partie 2 : Plaies particulières).
L’âge du patient et ses médications
Ils peuvent avoir des conséquences sur la prise en charge. Ainsi, un patient sous traitement
anticoagulant présente plus de risques d’hémorragie qu’un autre sous corticothérapie,
lequel, outre une fragilité du tissu cutané, cicatrisera plus lentement et présentera un risque
accru de surinfection (voir Partie 2 : Plaies particulières).
Le délai entre l’accident et la prise en charge
Le temps de dédoublement des bactéries dans une plaie fraîche est de l’ordre de
18 minutes. Au-dessus d’un seuil de 105 colonies/g de tissu, une infection apparaît1;2.
Dans certains cas, ce seuil peut déjà être atteint après 3 heures. Lorsque la plaie est
fraîche, les antiseptiques permettent de juguler efficacement la prolifération bactérienne.
Dans toutes les plaies, la cicatrisation commence par l’apparition de phénomènes inflammatoires précoces. Immédiatement après le traumatisme débutent des sécrétions à partir
des vaisseaux sanguins et lymphatiques. La coagulation est induite par activation de la
thrombokinase qui est libérée et conduit à la formation de fibrine. Celle-ci a tendance à
combler les espaces morts de la plaie, de sorte que la plupart des antiseptiques n’ont pas
accès à la couche éventuellement infectée située sous la fibrine (pas de pénétration).
18
Après environ 10 minutes débute l’exsudation qui va assurer la défense contre l’infection
et la détersion de la plaie. L’augmentation de la perméabilité capillaire favorise le passage
de plasma sanguin qui contient les anticorps, leucocytes et macrophages, vers la région
traumatisée. Ainsi, les tissus nécrosés, les corps étrangers microscopiques et les microbes
sont éliminés et détruits par phagocytose et protéolyse.
Il n’y a pas de règle concernant les plaies vues “ tardivement ”. Le choix entre
la cicatrisation de 1re intention (suture) et la cicatrisation de 2e intention (cicatrisation dirigée)
ne dépend pas de l’écoulement d’un délai maximal n’autorisant plus la suture, mais bien
de plusieurs facteurs :
D l’aspect clinique de la plaie : on pratiquera la suture dans le cas d’une plaie propre, non
inflammatoire, ne comportant pas de corps étrangers, de tissu nécrotique, de macération
ou d’écoulement purulent. Cette évolution est conditionnée par les soins antérieurs dont
a fait l’objet la lésion (désinfection, types de pansement…). Une suture par des points
de rapprochement lâches (permettant l’évacuation éventuelle d’une formation purulente)
et sous couverture antibiotique peut être tentée dans certains cas douteux. La plaie doit
alors être suivie afin de procéder au retrait des fils au moindre signe d’infection.
D la localisation de la plaie et ses répercussions esthétiques ou fonctionnelles :
aucun risque de surinfection ne sera pris (donc pas de suture) dans le cas d’une plaie
vue tardivement située dans une zone sans répercussion esthétique (cuir chevelu, par
ex.), alors qu’une plaie de la face devra être suturée après un lavage-brossage sous
anesthésie locale et, si nécessaire, un parage économe. Dans ce dernier cas, une
antibiothérapie préventive devra être entreprise et la plaie devra être suivie au jour le jour
pour être drainée (lâchage d’un fil) au moindre signe d’infection.
Si l’aspect clinique de la plaie fait craindre un risque de complications infectieuses,
on devra se résoudre à choisir la cicatrisation de 3e intention, c’est-à-dire préparer la plaie
à la chirurgie réparatrice.
Si une plaie doit être explorée chirurgicalement (au bloc opératoire), il ne faut pas hésiter à
poser des points de rapprochement d’attente afin de diminuer le risque de contamination
septique.
La présence de facteurs de risque et/ou d’éventuel(le)s
maladies sous-jacentes ou déficits fonctionnels préexistants
ANAMNÈSE DIRIGÉE
1. ANAMNÈSE DIRIGÉE
Une plaie d’extrémité chez un patient diabétique ou ayant une vascularisation
périphérique précaire nécessitera une prise en charge et une surveillance plus attentive
(risque de surinfection et retard, voire absence de cicatrisation).
Le statut de vaccination antitétanique
La prévention antitétanique sera abordée à la page 27.
19
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
2. EXPLORATION DIAGNOSTIQUE DES LÉSIONS
1. Contrôle des hémorragies éventuelles
Des hémorragies très importantes peuvent être à l’origine d’un choc hypovolémique.
L’évaluation des pertes sanguines doit être effectuée d’emblée et constitue un élément
important de la prise en charge.
Premiers soins en cas d’hémorragie
1. Protection du soignant : gants, lunettes, masque
2. Visualisation correcte de la plaie, en dégageant les vêtements, si nécessaire
3. Surélévation du membre blessé et/ou position de Trendelenbourg
4. Compression directe ou indirecte si la compression directe
s’avère impossible ou insuffisante
5. Application d’un pansement compressif :
1) Réaliser quelques tours de bande pour fixer
une compresse sur la plaie
Le pansement compressif consiste à comprimer la plaie avec un certain volume de
compresses stériles maintenues en place à l’aide d’un bandage (Figure 3). Il convient
d’être prudent en cas de corps étranger pénétrant et/ou de fracture. Un pansement
compressif trop volumineux peut devenir un pansement absorbant qui masque une
hémorragie importante.
D Le contrôle indirect des saignements :
Le contrôle indirect des saignements consiste, dans
un premier temps en une compression de l’artère
régionale entre le cœur et la lésion. Il y a cinq points
de compression principaux (Figure 4) :
B Creux axillaire
Hémorragie au niveau du bras : lever le membre et
comprimer l’artère axillaire avec les deux pouces.
3) La bande non déroulée exerce une pression
directe de la plaie et, en diminuant le serrage
nécessaire à l’arrêt de l’hémorragie, évite
l’effet de garrot.
C Artère humérale
Hémorragie au niveau de l’avant-bras : lever
le membre, comprimer l’artère humérale avec un
pouce, en position interne par rapport au biceps
brachial.
Il faut bannir le clampage dans la plaie qui risque d’induire des lésions neurovasculaires
et/ou musculotendineuses compromettant une réparation ultérieure.
D La compression directe :
La compression directe consiste à comprimer directement la lésion à l’aide de la main
et, dès que possible, avec des compresses stériles (Figure 2).
A
B
C
A Artère carotide
Hémorragie au niveau du cou : comprimer l’artère
carotide avec un pouce à la base du cou.
2) Poser une bande (non déroulée) au niveau
de la plaie et terminer le bandage en serrant
légèrement
Figure 1 : Premiers soins en cas d’hémorragie
20
Figure 2 : Compression directe de la lésion Figure 3 : Pansement compressif
EXPLORATION DIAGNOSTIQUE DES LÉSIONS
Le contrôle d’une hémorragie majeure est donc prioritaire mais doit être réalisé sans
compromettre une éventuelle réparation vasculaire, nerveuse ou tendineuse. La méthode
privilégiée est la compression locale de la plaie avec surélévation du membre blessé.
D
E
Avec le poing
Avec les pouces
Figure 4 : Les cinq points de compression principaux
D Creux inguinal
Hémorragie au delà et/ou au niveau de la cuisse :
exercer une compression de l’artère fémorale avec le poing au niveau du creux inguinal
et, si nécessaire, renforcer la pression avec l’autre main.
E Creux poplité
Hémorragie au niveau de la jambe : lever la jambe et comprimer l’artère poplitée avec
les deux pouces au niveau du creux poplité.
21
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
En cas d’échec, le placement d’un garrot artériel (serrage=pression artérielle systolique)
peut être indiqué. Son usage doit rester exceptionnel.
1. Une description qualitative de la plaie
Il faut utiliser un garrot large, le placer à la racine du membre (segment comportant un
seul os) et le maintenir en place le moins longtemps possible. L’heure du placement doit
être soigneusement notée. Les situations particulières qui peuvent justifier l’utilisation d’un
garrot d’emblée sont peu nombreuses : amputations avec saignement “ à plein canal ”,
garrot “ sentinelle ” pour un membre écrasé (prévention du syndrome de revascularisation),
urgences collectives avec impossibilité de maintenir une compression manuelle simultanée
chez de multiples victimes…
Plaie nette
Ex. : Plaie par lame de rasoir, cutter
Plaie punctiforme
Ex. : Plaie par aiguille, clou
Plaie contuse
Ex. : Plaies par choc direct, par tronçonneuse
(si hématome sous-jacent : risque de nécrose
secondaire)
Dermabrasion
Ex. : Plaies par frottement sur revêtement routier
(souvent sales)
2. L’examen clinique
Plaie par lacération
Ex. : Plaie éclatée souvent profonde
Plaie par avulsion
Ex. : Ring finger
Plaie cutanée lacéro-contuse
Ex. : Plaie avec décollement cutanée
(du scalp par exemple)
Le bilan clinique doit comprendre une évaluation de la profondeur, de l’étendue et des
lésions musculotendineuses et/ou neurovasculaires de la plaie en recherchant toute
anomalie fonctionnelle de la vascularisation, de la mobilité et de la sensibilité en aval
de la lésion.
L’examen clinique de la main est abordé dans la Partie 2 (Plaies particulières).
Dans le cas d’une plaie abdominale ou thoracique, l’examinateur doit rechercher les signes
d’une pénétration de la cavité abdominale (irritation péritonéale) ou thoracique (plaie
soufflante, pneumothorax, détresse respiratoire…) et les signes d’hypovolémie.
2. La surface d’une éventuelle perte de substance
3. La viabilité des structures cutanées
4. Le degré de contamination éventuelle
5. La présence ou non de corps étrangers
6. La présence de lésions profondes et leur évaluation
Cette exploration doit être faite dans des conditions optimales de confort (anesthésie
locale), d’installation du patient, d’éclairage et d’instrumentation chirurgicale. Elle a pour
objectif le diagnostic et l’évaluation de l’étendue des lésions.
Figure 5 : Renseignements fournis par l’exploration diagnostique
EXPLORATION DIAGNOSTIQUE DES LÉSIONS
Toute plaie doit faire l’objet d’une exploration chirurgicale correcte
afin de ne pas négliger une lésion grave profonde.
Cette évaluation clinique est déterminante pour la prise en charge initiale, les décisions
thérapeutiques et le suivi de l’évolution. Ces renseignements doivent être notés dans le
dossier du patient (importance médicolégale). Un schéma et/ou des photographies de
départ peuvent aussi être joints au dossier à toutes fins utiles.
Si le caractère bénin de la lésion est démontré et que les conditions le permettent,
le traitement final (suture) peut être entrepris.
Au moindre doute, il est impératif de recourir à une exploration chirurgicale sous anesthésie
locorégionale ou générale dans de bonnes conditions (garrot pour les lésions des membres)
au bloc opératoire.
L’exploration diagnostique doit fournir les renseignements repris dans la Figure 5.
22
23
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
3. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Les examens complémentaires sont indiqués en fonction du bilan primaire. Le choix
sera fonction de l’anamnèse et de l’examen clinique. Le but est de déterminer la nature
et la profondeur des lésions afin d’établir le type de traitement. Des examens
complémentaires peuvent aussi être indiqués pour mettre en évidence une pathologie
causale au traumatisme (syncope, arythmie, hypoglycémie…). Dans ce contexte, la cause
peut être plus importante que la conséquence.
1. La biologie sanguine
3. L’échographie
Quand ?
R Si on suspecte une collection ou un décollement sous-cutané extensif (lésions de
type Morel-Lavallé), l’échographie permet leur diagnostic et leur quantification (localisation par rapport aux plans musculaires, à la profondeur et aux dimensions).
R L’échographie permet également de mettre en évidence des corps étrangers
radiotransparents.
R Pour faciliter cet examen (avant ou après suture), la plaie peut être recouverte d’un
film adhésif de polyuréthane. Si l’échographie ne peut être réalisée en urgence, elle
peut être programmée après suture de la plaie, dans les 12 heures.
Quand ?
R En cas de suspicion ou de présence d’antécédents d’affections qui peuvent
influencer le pronostic de la lésion (immunodépression, diabète, troubles de
l’hémostase, éthylisme chronique…) (voir Partie 2 : Plaies particulières).
R Si la lésion nécessite une exploration ou un traitement chirurgical sous anesthésie
locorégionale ou générale (examens préopératoires).
4. Le CT-scan
Quand ?
R Le CT-scan est indiqué pour le bilan des plaies thoraco-abdominales avant
exploration et traitement définitif, pour autant que l’état hémodynamique du patient
le permette.
R Sauf dans le dernier cas, il va de soi que ce bilan est superflu pour des lésions
R Si l’accident implique un risque de contamination pour le patient (hépatite virale,
VIH…), afin d’établir son statut sérologique de départ.
2. Les radiographies
Quand ?
R Si on suspecte une lésion ostéoarticulaire sous-jacente ou la présence
d’un corps étranger.
R Au niveau des plaies thoraciques, outre le diagnostic des fractures costales,
elles permettent d’exclure un pneumothorax, un hémothorax, une contusion
pulmonaire ou un élargissement médiastinal.
R La présence d’air dans une articulation en regard d’une plaie pose le diagnostic
de plaie perforante de l’articulation et doit faire craindre l’évolution vers
une arthrite septique.
24
Si le patient est en choc hypovolémique, l’exploration et
l’hémostase chirurgicales sont prioritaires.
R Le CT-scan est aussi indispensable pour le bilan des plaies crâniennes avec
retentissement neurologique ou des plaies maxillo-faciales en cas de suspicion
de fractures sous-jacentes.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
mineures dont la prise en charge est d’emblée effectuée au service des urgences.
5. L’angiographie
Quand ?
R L’angiographie est utile dans le diagnostic des lésions vasculaires.
R Rappelons qu’en cas de plaie par balle, cet examen peut ne pas détecter
les lésions provoquées par la cavité virtuelle (onde de choc) et peut donc être
faussement rassurant.
25
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
La prévention des infections de plaies commence dès l’accueil du blessé.
Elle comportera les procédures suivantes :
R L’application locale d’une solution antiseptique
R Le nettoyage et l’exérèse des corps étrangers
R Le parage et l’excision des tissus dévitalisés
R Le drainage des cavités résiduelles et des plaies susceptibles de surinfection
R La suture
R La vaccination antitétanique
R L’administration d’antibiotiques en fonction des circonstances, de la localisation et
des risques infectieux inhérents au patient
1. L’application locale d’une solution antiseptique
Après le lavage de la plaie, la désinfection doit se faire avec une solution
antiseptique aqueuse.
En cas d’hémorragie en nappe, une compression durant quelques minutes favorise
l’hémostase et prévient la formation d’une collection.
Les plaies souillées doivent être drainées à l’aide de mèches. Ce méchage sera ôté après
24-48 heures si la plaie ne présente pas de signes d’infection (rougeur, chaleur, douleur,
écoulement purulent par le drain).
5. La suture
La suture d’une plaie est un acte chirurgical et sa réalisation doit obéir aux règles en vigueur
en matière de stérilité, à savoir :
• Un lavage chirurgical des mains avec un savon antiseptique ou une friction avec une
solution hydroalcoolique.
• Le port de gants stériles, masque, lunettes de protection, bonnet et blouse.
Le but de la suture est de rétablir la continuité cutanée, afin d’accélérer la cicatrisation
avec un meilleur résultat esthétique.
Les différents points de suture sont décrits aux pages 39 et suivantes.
Ces solutions antiseptiques doivent être appliquées d’emblée sur des compresses stériles
après l’examen de départ.
6. La vaccination antitétanique
La désinfection du voisinage de la plaie est réalisée avec le même antiseptique
de façon centrifuge.
Plusieurs critères anamnestiques (circonstances, délai…) et cliniques permettent de
déterminer les plaies à risque pour le tétanos (Tableau 1) et d’identifier les patients qui
doivent bénéficier d’une prophylaxie antitétanique en fonction de leur statut vaccinal.
Le schéma vaccinal est décrit dans la Figure 6.
L’utilisation de crème, pommade, solution grasse ou colorante permanente doit être évitée.
Le choix de l’antiseptique est dicté par son efficacité antiseptique, sa bonne tolérance,
sa rapidité et sa durée d’action. Ce sujet est abordé en détail dans le chapitre :
le choix des antiseptiques (page 59).
Clinique
Délai de soins
Plaie sans risque
Plaie avec risque
< 6 heures
> 6 heures
2. Le nettoyage et l’exérèse des corps étrangers
Aspect de la plaie
Linéaire
Etoilé, abrasif
Ces étapes ne sont concevables qu’après anesthésie (voir page 30).
Profondeur
< 1 cm
> 1 cm
3. Le parage et l’excision des tissus dévitalisés
Signes d’infection
Absents
Présents
Ces étapes ne sont concevables qu’après anesthésie locale (voir page 30).
Tissus dévitalisés
Absents
Présents
4. Le drainage des cavités résiduelles et des plaies
susceptibles de surinfection
Contamination (souillure, matière fécale,
morsure, salive, corps étranger...)
Absente
Présente
Tissus dénervés, ischémiés ou contus
et non viables
Absents
Présents
Quand elles sont hémorragiques, même les plaies propres comportent un risque élevé
de surinfection secondaire. Les collections doivent être drainées.
26
Le drain sera enlevé rapidement (maximum 24 heures).
PRÉVENTION DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES
4. PRÉVENTION DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Tableau 1 : Identification d’une plaie sans risque ou avec risque
27
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
Les germes contaminant la plaie ne sont pas toujours prédictifs des germes qui seront
retrouvés en cas de plaie infectée. Des prélèvements bactériologiques de la plaie non
infectée ne sont donc pas à réaliser en routine.
Mon patient a-t-il été primovacciné ?
(tétanos et diphtérie)
Vibrio spp. peut être retrouvé en cas d’infection de plaies traumatiques dans un contexte
d’exposition de la plaie à l’eau de mer chaude (> 15-16°C) ou de plaie à l’occasion du
nettoyage d’huîtres ou de crustacés. Pseudomonas spp. et Aeromonas spp. peuvent être
trouvés en cas d’infection de plaie survenant dans un contexte d’exposition de l’eau douce.
A VERIFIER
(Primovaccination “ Td ” recommandée à partir de 1960)
NON
OUI
Plaies
Vaccination
Tétanos
Si dernier
rappel
inférieur
à 5 ans
1 Td
2 Td
(0 - 6 mois)
Si dernier
rappel entre
5 et 10 ans
1 Anatoxine
(1 dose Td )
Si dernier
rappel entre
10 et 20 ans
1 Anatoxine
(1 dose Td )
+ immunoglobulines
spécifiques
Si dernier
rappel
il y a plus
de 20 ans
Le Tableau 2 reprend les indications où l’utilité d’une antibiothérapie préventive est
unanimement reconnue.
Rappel
A risque
Dernière
vaccination
il y a
+ de 10 ans
En cas de traumatisme crânien avec ou sans fuite de LCR, l’antibiothérapie est
actuellement controversée et non étayée par des études au design correct.
Dernière
vaccination
il y a
+ de 20 ans
En cas de plaie traumatique touchant exclusivement les tissus mous, il ne faut pas
administrer d’antibiotique de manière systématique mais au cas par cas, en fonction de la
présence de facteurs de risque (plaie de la main avec lésions tendineuses, nerveuses ou
articulaires, patient immunodéprimé, diabétique, tissus contus, dévitalisés et non débridés,
espaces morts).
Les plaies par balle créant des dégâts tissulaires étendus entreront souvent dans
la catégorie des plaies à risque.
2 Anatoxines
( 2 doses Td ) à
6 mois d’intervalle
+ immunoglobulines
spécifiques
Type de traumatisme
1 Anatoxine
(1 dose Td )
2 Anatoxines
(2 doses Td )
à 6 mois
d’intervalle
3 Anatoxines
(3 doses Td )
à 1 et 12 mois
d’intervalle
À
COMPLETER
Figure 6 : Immunisation contre le tétanos (schéma vaccinal recommandé par le Conseil Supérieur d’Hygiène (2002 - CSH 5231))
7. L’antibioprophylaxie
La flore bactérienne rencontrée au niveau d’une plaie traumatique est variée. On retrouve,
d’une part, les germes saprophytes de la peau de la victime (Staphylocoques coagulase
négative, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) et, d’autre part, des germes
de l’environnement (bacilles gram négatifs, bacilles gram positifs type Bacillus cereus,
Clostridium perfringens et autres anaérobies).
Des germes de la cavité buccale du mordant sont retrouvés en cas de plaie par morsure
(voir page 114).
28
L’administration prophylactique d’antibiotiques après une plaie traumatique ne sera pas
systématique.
PRÉVENTION DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Sans risque
INCOMPLET
Choix de l’antibiotique
Premier choix
Alternative(1)
Morsures
Amoxycilline-clavulanate
Clindamycine
+ fluoroquinolone (adultes)
Clindamycine
+ cotrimoxazole (enfants)
Traumatismes abdominaux
pénétrants avec lésions
viscérales
Amoxycilline-clavulanate
ou céphalosporine
1e génération + imidazolés
Clindamycine + aminoside
Traumatismes thoraciques
pénétrants
avec mise en place de drains
Céphalosporine 1e génération
Clindamycine + aminoside
Fractures ouvertes
Céphalosporine 1e génération
Clindamycine + aminoside
(1) Alternative en cas d’allergie sévère à la pénicilline. En cas d’allergie retardée, l’administration de céphalosporine est autorisée.
Tableau 2 : Antibioprophylaxie
Les antibiotiques seront ainsi le plus souvent réservés aux plaies traumatiques surinfectées
(voir page 56).
29
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
Le traitement des lésions comporte plusieurs phases que nous allons examiner ci-après.
1. Installation et environnement
Des conditions optimales d’éclairage et d’assistance doivent être assurées avant
d’entreprendre le traitement.
La procédure doit être expliquée au patient (surtout aux enfants). Il peut être utile
de prescrire un analgésique ou un tranquillisant.
Il faut éviter de se lancer dans une suture ou une exploration hasardeuse quand, d’emblée,
il semble préférable de le faire en salle d’opération (ex. : plaies complexes de la face
palmaire des mains).
2. Désinfection et installation du champ de travail
Le voisinage de la plaie sera nettoyé et désinfecté (voir le chapitre sur le choix
des antiseptiques à la page 59) avant l’installation des champs stériles.
3. Anesthésie
3.1. Anesthésie locale
L’injection d’anesthésique (lidocaïne 1 % ou 2 % sans adrénaline) sera réalisée
en périphérie de la plaie afin d’éviter l’inoculation de germes lors de l’injection.
La dose totale de 300 mg (30 ml de la solution à 1 %) ne sera pas dépassée chez
l’adulte (5 mg / kg chez l’enfant). La lidocaïne agit en 2 minutes et pendant une heure.
Une alternative est la prilocaïne qui agit en 10 minutes et pendant 1h30 à 2 heures.
Dans certains cas (par exemple, larges plaies), l’adjonction d’un vasoconstricteur (par
exemple, adrénaline) peut être utile car elle diminue la quantité totale d’anesthésique
local nécessaire. L’injection d’un anesthésique local avec vasoconstricteur au niveau
des extrémités (doigt, nez, oreille...) est une faute médicale (risque ischémique par
vasospasme).
Remarques :
R On utilisera un aiguille longue (IM 21G) capable d’injecter le long de chaque berge
en sous-cutané plutôt qu’une aiguille courte qui multiplie les sites d’injection (une
aiguille fine est aussi douloureuse à l’introduction qu’une aiguille d’un calibre un peu
plus large).
30
R Pour les plaies des doigts : préférer un bloc métacarpien (interdigital) à l’anesthésie en
bague qui, selon le volume injecté, peut également comporter un risque ischémique
par augmentation de la pression tissulaire.
Les différents blocs digitaux sont décrits aux pages 34 et suivantes.
R L’utilisation du T.A.L. (mélange de tétracaïne, d’adrénaline et de lidocaïne) ou
l’addition de bicarbonate de soude à la solution d’anesthésique local atténue
la douleur liée à l’injection.
Le T.A.L. est décrit aux pages 37 et 38.
R L’injection est moins douloureuse si elle est pratiquée lentement.
R Un délai de 10 minutes est indispensable pour permettre l’analgésie.
3.2. Anesthésie locorégionale ou générale
Une anesthésie locorégionale ou générale peut être nécessaire pour certaines plaies
étendues ou chez l’enfant. Elle doit être réalisée par un anesthésiste.
3.3. Sédation
On y a recours surtout chez l’enfant. Son usage est réservé au milieu hospitalier.
Le midazolam :
Le midazolam est généralement administré par voie intrarectale.
L’administration immédiate d’un suppositoire de paracétamol permet d’éviter la perte
mécanique du midazolam tout en apportant un effet antalgique supplémentaire.
Le plateau d’action est atteint après 20 minutes et les effets cessent après
45 minutes. Une surveillance est nécessaire jusqu’à la fin de la sédation
(risque de chute).
TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES
5. TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES
Le MEOPA (Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote) :
Le protoxyde d’azote (N2O) est connu depuis le 18e siècle pour ses propriétés
anesthésique et analgésique. Le N2O est utilisé en anesthésie : il n’a pas une
puissance suffisante pour entraîner une anesthésie à lui seul, mais il potentialise
les analgésiques centraux et les hypnotiques. L’effet antalgique est plus marqué en
surface (ex. : effraction cutanée). Le N2O agit probablement au niveau des récepteurs
morphiniques. A la concentration de 50 % vol dans l’O2 (MEOPA), le NO2 provoque
une analgésie équivalente à celle produite par 10 à 15 mg de morphine IM chez
l’adulte.
Le MEOPA permet de diminuer les effets secondaires du NO2 et d’éviter l’hypoxie.
Surtout utilisé chez l’enfant, ce mélange peut aussi être administré à l’adulte.
31
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
Utilisation du MEOPA en pratique
Précautions :
Au moment de l’utilisation, la bombonne de MEOPA doit toujours être à une
température ambiante supérieure à 0 degré depuis 48 heures. En effet, en dessous
de 0 degré, le N2O risque de retrouver sa forme liquide et, ce faisant, de donner lieu à
l’inhalation de mélanges inégaux puisque l’O2 sort alors de la bombonne en premier
lieu. Le N2O se concentre dans cette dernière avec un risque de surdosage en N2O et
d’hypoxie lors des utilisations ultérieures.
Le MEOPA est un comburant. Il est donc formellement interdit de manipuler la
bombonne en présence de produits inflammables (alcool, éther…) et de corps gras
(onguent, pommade…). Il faut veiller à une ventilation adéquate des locaux.
Le MEOPA diffuse rapidement vers les cavités naturelles (estomac, colon, oreille,
sinus…) ou pathologiques (pneumothorax), de sorte qu’il existe un risque de dilatation
ou de surpression brutale. Cet effet explique une bonne partie des contre-indications
à l’utilisation de ce gaz (Tableau 3).
Les effets secondaires (Tableau 3) sont rares. Ils s’avèrent plus fréquents en cas
d’inhalation prolongée, mais sont rapidement réversibles à l’arrêt de celle-ci.
Contre-indications du MEOPA
Effets secondaires
Etat hémodynamique précaire ou de choc
Agitation
Pneumothorax non drainé
Emphysème sous-cutané
Sédation trop profonde
Traumatisme crânien
Nausées, vomissements
Occlusion digestive
Rêves, cauchemars
Fracture osseuse de la face
Hallucinations visuelles et auditives
Embolie gazeuse
Hypertension intracrânienne
Bulle d’emphysème
Durée trop longue de l’acte
Tableau 3 : Contre-indications et effets secondaires du MEOPA
32
Présence médicale dans le service : administration du MEOPA sur protocole
nominatif, écrit, daté et signé par le médecin prescripteur.
Pas d’utilisation supérieure à 20 minutes.
Pas d’association avec des drogues telles que midazolam, kétamine ou
morphinique. Dans le cas contraire, la présence d’un anesthésiste est requise.
Personnes habilitées à réaliser l’acte : médecins ou infirmiers, spécifiquement
formés à l’administration du MEOPA :
R assurant une surveillance continue du patient,
R se consacrant exclusivement à cette tâche,
R entraînés aux gestes d’urgence,
R aux connaissances périodiquement réévaluées.
S’assurer que les conditions réglementaires de sécurité et d’administration du
MEOPA sont respectées :
R bombonnes de MEOPA suffisamment remplies, à température ambiante
R intégrité du kit
R installation d’un système d’évacuation des gaz expirés par une fenêtre ouverte sur
l’extérieur
R prises murales (oxygène, aspiration) fonctionnelles
R saturation monitorée
R chariot d’urgence complet prêt à l’emploi, à proximité
R le patient ne doit pas être à jeun
R mettre le patient en confiance, l’informer de la technique et s’assurer de sa totale
TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES
Le MEOPA a un délai d’action de 2 à 3 minutes. Sa durée d’action se prolonge 2 à 3
minutes après l’arrêt de son inhalation. Le N2O diffuse rapidement et est éliminé par
voie pulmonaire en 5-6 minutes, non métabolisé.
compréhension et adhésion. Etre à son écoute, le sécuriser notamment par rapport aux
modifications sensorielles
R toujours favoriser l’auto administration du MEOPA
R ouvrir la bouteille et le débilitre de façon à ce que le ballon ne soit ni collabé, ni trop gonflé
R s’assurer de l’étanchéité constante du masque sur le visage du patient
R adapter le débit à la ventilation spontanée du patient pour maintenir le réservoir
suffisamment gonflé
R compter 3 minutes d’inhalation pour atteindre l’efficacité antalgique, poursuivre
l’inhalation pendant toute la durée de l’acte, tout en assurant la surveillance clinique.
L’administration doit être interrompue immédiatement en cas de perte de conscience
R l’instauration d’un contexte ludique (matériel déguisé en clown…) améliore
la compliance de l’enfant (Figure 7)
Figure 7 : Bombonne de MEOPA déguisée
33
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
3.4. Les blocs digitaux
1
1
Les blocs digitaux sont toujours réalisés avec un anesthésique local
(lidocaïne/xylocaïne) SANS adrénaline.
2
2
3
3
Bloc interdigital métacarpien et anesthésie en bague
Le bloc interdigital métacarpien (Figures 8 et 9) est préférable à l’anesthésie locale en
bague. En effet, l’anesthésie locale en bague :
R est efficace mais souvent douloureuse ;
R peut provoquer une ischémie si le volume d’anesthésique injecté est trop
important (pression tissulaire élevée).
45°
Les indications du bloc interdigital métacarpien en urgence sont limitées à des gestes
simples, ne nécessitant qu’un temps de garrot très court, voire pas de garrot du tout.
45°
TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES
Figure 9 : Différence entre une anesthésie en bague et un bloc interdigital
L’anesthésie du pouce
Pour l’anesthésie du pouce, seule l’anesthésie en bague doit être utilisée.
3.5. Blocs médian, radial et cubital
Les blocs médian et radial sont toujours réalisés avec un anesthésique
local (lidocaïne/xylocaïne) SANS adrénaline.
Figure 8 : Bloc interdigital métacarpien
34
Ces blocs tronculaires distaux doivent être réalisés par un anesthésiste ou par un
médecin maîtrisant la technique. Toute injection s’accompagnant de paresthésies dans
la région du nerf infiltré doit être interrompue immédiatement. Signe d’une injection
tronculaire intraneurale, elle peut conduire à une lésion irréversible du nerf.
35
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
Le nerf médian est abordé depuis la face palmaire du
poignet (Figure 10). Les repères sont, d’une part, le pli de
flexion proximal du poignet et, d’autre part, les deux tendons
du grand et petit palmaire que l’on palpe aisément à travers
la peau. Le point d’injection se trouve exactement entre ces
deux tendons, sur la ligne du pli de flexion proximal
du poignet. Il suffit d’injecter l’anesthésique local
perpendiculairement, en enfonçant l’aiguille de ± 1 cm
(sans chercher les paresthésies).
Figure 10 : L’abord du nerf médian
Les branches cutanées sensitives du nerf radial
sont abordées du côté radial du poignet (Figure 11).
Le repère est la saillie de la styloïde radiale. Le point
d’injection se situe à un travers de doigt en proximal de
ce repère osseux.
L’injection est faite en sous-cutané.
3.6. Anesthésique topique : un moyen alternatif à l’injection
Le T.A.L.
Le T.A.L. est une solution composée de tétracaïne à 1 %, d’adrénaline à 0,05 % et
de lidocaïne à 4 %. La lidocaïne et la tétracaïne sont des anesthésiques locaux qui
bloquent la conduction nerveuse par arrêt de la propagation du potentiel d’action.
Le T.A.L. doit être prescrit magistralement.
Pour une solution de 100 ml :
R 1 g de chlorhydrate de tétracaïne
R 4 g de chlorhydrate de lidocaïne
R 50 mg d’adrénaline (5 ampoules de 10 ml = 10 mg/amp.)
R Ajouter de l’eau stérile jusqu’à 100 ml
La solution de T.A.L., qui ne contient pas de cocaïne, tend à remplacer le T.A.C.
Ceci permet d’éviter les effets secondaires liés à la cocaïne et de ne plus avoir
à gérer ce stupéfiant.
De plus, le prix de revient du T.A.L. est ±10 fois moindre que celui du T.A.C.
Quand utiliser le T.A.L. ?
Le nerf cubital est abordé depuis la face palmaire du
poignet (Figure 12). Le repère est le tendon du cubital
antérieur. Le point d’injection se situe à 3 travers de doigt
du pli de flexion proximal du poignet.
On enfonce l’aiguille de 1 cm, perpendiculairement, et
on injecte l’anesthésique après s’être assuré que
l’on ne ponctionne pas l’artère cubitale.
TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES
Figure 11 : L’abord du nerf radial
Il est surtout utilisé pour l’anesthésie des plaies de la face et du cuir chevelu.
Son principal avantage est la diminution, voire la suppression, de la douleur lors
de l’injection. L’anesthésie locale peut même être évitée si le T.A.L. a été
correctement utilisé.
Il peut également être appliqué sur le tronc et les membres, mais avec une efficacité
moindre puisque la vascularisation y est moins riche.
Compte tenu des effets vasoconstricteurs, il est impératif de ne pas utiliser le T.A.L.
sur les extrémités (doigts, orteils, oreilles, nez, pénis).
L’application sur les muqueuses, notamment du nez et de la bouche,
les brûlures ou les abrasions doit impérativement être évitée3.
Le seul effet indésirable est allergique mais il est exceptionnel.
Figure 12 : L’abord du nerf cubital
36
37
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
R Pour appliquer la solution de T.A.L., utiliser un tampon imprégné maintenu en
contact étroit avec les berges de la plaie pendant minimum 20 minutes.
Après un délai suffisant, les berges de la plaie se décolorent.
5. Fermeture de la plaie
5.1. Suture
Principes généraux
R La manipulation du tampon imprégné de T.A.L. doit se faire avec des gants
Une suture doit être réalisée plan par plan, depuis la couche la plus profonde
vers la superficie. Les plans rencontrés sont successivement :
R Désinfection de la plaie
R le muscle ;
R l’aponévrose ;
R le tissu cellulaire sous-cutané ;
R la peau.
(protection des extrémités).
R Anesthésie locale si nécessaire
R Suture
4. Nettoyage, parage et exploration de la plaie
Le nettoyage, le parage et l’exploration forment la pierre angulaire de la prise en charge de
la plaie. Ils doivent toujours être réalisés après anesthésie.
Le rasage est déconseillé car il provoque des microlésions qui augmentent le risque de
contamination microbienne. Si des poils ou des cheveux gênent le traitement de la plaie,
ils doivent être coupés aux ciseaux. Ne jamais couper les cils.
L’irrigation sous pression au sérum physiologique seul ou à la PVP-I 1 % (PVP-I 10 %
diluée 10 fois) permet d’éliminer les débris et les corps étrangers de petite taille non
incrustés. Elle est réalisée à la seringue ou par compression d’une poche à perfusion.
Le brossage permet d’enlever les corps étrangers incrustés (poussière, gravillon...). Il est
réalisé avec une brosse chirurgicale stérile.
Le parage (excision des tissus contus, dévitalisés ou contaminés) est primordial pour éviter
une nécrose secondaire et diminuer le risque de complications septiques. Il facilite la
cicatrisation et améliore le pronostic esthétique.
L’exploration doit permettre de visualiser toutes les structures anatomiques
susceptibles d’être lésées et de rechercher les corps étrangers profonds. Si cet examen
ne peut être réalisé dans des conditions correctes aux urgences (par ex. plaie de petite
taille avec risque de lésions tissulaires profondes), une exploration en salle d’opération doit
être envisagée.
Tout décalage dans l’affrontement des berges doit être évité dans les sens :
R horizontal : on s’aidera de repères (plis cutanés, zone cutanéo-muqueuse…)
R vertical : affrontement des berges plan par plan sans chevauchement
Un bon appui sur le derme (zone de résistance de la peau) améliore la résistance
à la traction de la suture.
L’affrontement profond conditionne l’affrontement épidermique et donc le résultat
esthétique de la suture.
Points séparés
R POINT SÉPARÉ SIMPLE
Il entreprend le derme et l’épiderme symétriquement sur chaque berge (Figure 13).
Afin d’éviter une invagination de la cicatrice, ce point doit être éversant.
Les noeuds seront disposés latéralement par rapport à la plaie pour ne pas entraver
la cicatrisation.
Ce point est réalisable dans
pratiquement toutes les situations.
Pour limiter les séquelles esthétiques
(“ barreaux d’échelle ”), il faut veiller à
ne pas trop serrer les noeuds et à ne
laisser les fils en place que le temps
minimum nécessaire à la cicatrisation.
Si l’exploration met en évidence une lésion d’une structure profonde (tendon, nerf, artère),
la réparation chirurgicale doit être discutée.
Quoiqu’il en soit, l’exploration d’une plaie nécessite un bon éclairage (scialytique), un
matériel adéquat (champ stérile, pince anatomique, pince à griffes, Kocher, stylet boutonné,
ciseaux fins...) et une assistance opératoire.
38
TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES
Utilisation du T.A.L. en pratique
MAUVAIS
BON
Figure 13 : Point séparé simple
39
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
R POINT DERMIQUE À NŒUD INVERSÉ
L’affrontement épidermique est obtenu à partir de l’affrontement du derme, le nœud
étant enfoui en profondeur sous l’épiderme.
Le point doit entreprendre la même épaisseur de derme de chaque côté pour éviter
un décalage au niveau de l’épiderme (Figure 14).
On utilise un fil tressé résorbable comme le Vicryl® ou monofilament résorbable
comme le PDS®.
Points d’appui dermique inversants
Une tension trop importante peut rendre ce point ischémiant. Dans ce cas, le point à
appui dermique sera privilégié.
Point sous-cutané à noeud
simple en profondeur
Point sous-cutané
à noeud inversant
Vascularisation des berges avec points d’appui dermique inversants
Figure 15 : Point à appui dermique à nœud inversé
Le noeud peut être laissé en
position normale si le point
est assez profond
Si la partie du point est
dans le derme, le noeud
doit être inversant
TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES
R POINT EN X
Il est utilisé principalement pour affronter les berges d’une section musculaire, car
il diminue les phénomènes de cisaillement et de section que provoquerait un point
simple dans le sens des fibres musculaires (Figure 16).
Il ne doit pas être utilisé pour les sutures cutanées en raison d’un résultat esthétique
médiocre (tractions).
Figure 14 : Point dermique à nœud inversé
Muscle ouvert
Muscle fermé
Muscle ouvert
Muscle fermé
R POINT À APPUI DERMIQUE À NŒUD INVERSÉ
Le fil est faufilé dans le derme sur environ 1 cm, ce qui donne lieu à une meilleure
répartition des tractions et permet ainsi de diminuer le risque d’ischémie des berges
lors d’une suture sous tension (Figure 15).
ou
Figure 16 : Point en X
40
41
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
R POINT DE TRACTION VERTICAL
Point en U
Point de Blair-Donati
Un côté du point est sous-cutané et intra-dermique (Figure 19).
Au premier passage, le fil charge à distance de chaque berge de la plaie et, au
second passage, il charge près de chaque berge (Figure 17). Ce double passage
dans le derme permet un bon appui ainsi qu’une très bonne éversion des berges.
Utilisé en cas de plaie largement béante pour limiter la tension sur les berges, ce
point a un résultat esthétique médiocre (“ barreau d’échelle ”) et est à éviter en
dehors de cette situation.
Il peut être indiqué quand l’une des berges de la cicatrice est cachée dans
les poils ou les cheveux.
Point de traction vertical
Figure 19 : Point en U
Point de Blair-Donati
Point appuyé
Il s’appuie sur des bourdonnets, ce qui permet, lorsque la tension est très
importante, de la répartir entre le derme et la surface du bourdonnet (Figure 18).
R POINT DE TRACTION HORIZONTALE
Point en cadre
Peu utilisé car ischémiant, c’est un point de “ rapprochement ” ou d’hémostase
(Figure 20). Il présente un résultat esthétique médiocre.
Muscle ouvert
TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES
Figure 17 : Point de Blair-Donati
Muscle fermé
Ceci évite le cisaillement et la section de la peau par le fil.
Figure 20 : Point en cadre
Figure 18 : Point appuyé
42
43
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
Point cutanéo-dermique en cadre
A moitié enfoui, il permet d’affronter des berges d’épaisseur inégale comme
une jonction cutanéo-muqueuse (Figure 21).
A
B
C
D
Figure 21 : Point cutanéo-dermique en cadre
Point cutanéo-dermique en tunnel
Figure 23 : Point en T
Point d’angle
Ce point permet de diminuer le risque de nécrose d’un lambeau triangulaire
(Figure 24-A). Pour encore réduire ce risque, on ne fait pas de nœud et
on bloque les deux brins par deux bandelettes adhésives Steri-StripTM ou
LeukostripTM (Figure 24-B).
A
TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES
Dans cette variante du point en cadre, les berges sont inversées (Figure 22). Il est
utilisé pour obtenir l’éversion de la partie profonde de la plaie (par ex. une surface
muqueuse suturée par le versant cutané). Ce point est peu satisfaisant sur le plan
esthétique cutané.
B
C
Figure 22 : Point cutanéo-dermique en tunnel
Point en T
Ce point est utilisé pour affronter les angles de deux lambeaux cutanés à la berge
d’une plaie en diminuant le risque d’ischémie des lambeaux (Figure 23).
Figure 24-A : Point d’angle
44
Figure 24-B : Blocage du point d’angle par Steri-StripTM
45
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
Surjets
R SURJET SIMPLE
Il débute par un point simple perpendiculaire à l’axe de la plaie. Les trajets sont
cutanéo-dermiques et peuvent être obliques ou perpendiculaires par rapport à la plaie
(Figure 25).
Le résultat esthétique étant très médiocre, le surjet est souvent utilisé en zone
non visible.
A la fin du surjet, le fil est ressorti à distance de la plaie. Le fil est alors bloqué à
chaque extrémité par un nœud simple ou des bandelettes adhésives.
Après réalisation du surjet, l’affrontement épidermique peut encore être amélioré par
des Steri-StripsTM ou par des points séparés simples très superficiels.
Le délai de retrait du fil dépend de la zone suturée. Cette technique permet de
maintenir le fil en place longtemps (jusqu’à 3 semaines) afin que la cicatrice soit
solide lors de son ablation. Son trajet intradermique évite les traces cutanées
en “ barreau d’échelle ”.
Boucle externe
Figure 25 : Surjet simple
R SURJET INTRADERMIQUE
Boucle externe
C’est avec cette technique que l’on obtient le meilleur résultat esthétique cutané
(trajet entièrement intradermique du fil de suture).
Les conditions requises pour la réalisation d’un surjet intradermique sont :
Figure 26 : Surjet intradermique
• une plaie à bords nets ;
• une tension minimale sur les berges ;
• l’absence de risque important de surinfection ou d’hématome.
R SURJET EN U
TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES
• l’absence de perte de substance ;
Cette technique permet un bon affrontement des berges, mais donne un mauvais
résultat esthétique et est relativement ischémiante (Figure 27).
Le fil monofilament, pas trop fin (0 ou 2/0) pour éviter la rupture lors du retrait, est
introduit à distance d’une des extrémités de la plaie (Figure 26). Ensuite, tous les
points sont intradermiques.
Le surjet intradermique peut être réalisé à l’aide d’un fil résorbable ne nécessitant pas
de retrait.
Pour éviter le décalage vertical, le trajet dermique doit être à la même profondeur
sur les deux berges. La distance entre les prises doit être symétrique pour réaliser
un affrontement horizontal sur toute la longueur de la suture.
Figure 27 : Surjet en U
Si le surjet est réalisé avec du fil non résorbable, il faut s’assurer que le fil coulisse
bien pour que son retrait puisse se faire sans le casser. Pour des plaies étendues,
on peut interrompre le surjet par des boucles cutanées tous les 5 à 7 cm.
46
47
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
R SURJET PASSÉ
Ce surjet n’est pas utilisé au niveau cutané car il est très ischémiant (Figure 28). Cette
propriété peut être utile pour une plaie de cuir chevelu afin d’en réaliser l’hémostase.
Figure 28 : Surjet passé
violet est parfois ajouté pour les rendre plus visibles. Il y a cependant un petit risque
de voir apparaître un tatouage sur la cicatrice avec les colles colorées. Les colles
provoquant peu de réactions exothermiques sont moins douloureuses pour le patient.
Les soins préalables de la plaie sont les mêmes que pour une suture classique. En
revanche, la plaie ne doit pas être trop asséchée. L’affrontement des berges, avec une
légère éversion, doit être maintenu pendant l’application de la colle et au moins une
minute après. La colle doit être appliquée jusqu’à au moins 5 mm des berges de la plaie,
en suivant l’axe longitudinal de celle-ci. L’application de trois à quatre fines couches est
préférable à celle d’une couche épaisse. L’utilisation de colles biologiques pour réaliser
une fermeture “ intermittente ” (gouttelettes, bandelette transversale...) donne de moins
bons résultats esthétiques et est associée à un plus grand risque de contamination de
l’intérieur de la plaie par la colle.
Les excès de colle peuvent être ôtés au moyen d’acétone.
R SURJET MIXTE CUTANÉO-DERMIQUE
Il s’agit d’une variante du surjet en U se caractérisant par une alternance de boucles
cutanées et de trajet intradermique (Figure 29).
La plaie ne doit pas être couverte d’onguent ou de pansement particulier. Après
24 heures, le rinçage à l’eau claire est autorisé lors de la toilette (pas de brossage, de
frottement ou de savon). La colle “ desquame ” spontanément après cinq à dix jours.
Le patient doit évidemment être informé de la nécessité de consulter rapidement un
médecin si une déhiscence devait apparaître. L’incidence d’une déhiscence ou d’une
infection et les résultats esthétiques sont semblables à ceux des sutures classiques.
Les colles biologiques peuvent être utilisées pour fermer des plaies situées en terrain
propre et peu sollicité mécaniquement qui cicatriseront par première intention (berges
propres et nettes). Il est généralement admis que, pour autoriser l’utilisation d’une colle :
R la béance spontanée de la plaie provoquée par l’élasticité cutanée ne doit
pas dépasser 5 mm ;
TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES
Figure 29 : Surjet mixte cutanéo-dermique
R la longueur de la plaie ne doit pas dépasser 5 cm.
5.2. Colle
Des colles biologiques sont disponibles depuis plusieurs années. Leur utilisation
est rapide et facile ; en outre, elle rend souvent superflue l’anesthésie locale et évite
l’ablation des fils.
Contenant du cyanoacrylate, leur mode d’action est basé sur une polymérisation rapide,
par une réaction exothermique catalysée par l’humidité des tissus. La colle forme un film
adhésif à la surface de l’épithélium intact qui maintient l’affrontement des berges.
Si elle entre en contact avec le tissu sous-cutané, la colle peut provoquer une importante
réaction inflammatoire. Elle ne doit dès lors jamais être appliquée dans la plaie.
Les colles cyanoacryliques sont généralement conditionnées pour un usage unique,
incluant le dispositif d’application. Alors qu’elles sont naturellement incolores, un colorant
48
Dans le cas contraire, des points sous-cutanés de rapprochement sont nécessaires
avant d’appliquer la colle.
L’usage des colles biologiques doit être évité à proximité des yeux, des muqueuses
ou de plaies infectées. Elles ne peuvent pas non plus être utilisées pour des plaies
fortement suintantes, potentiellement exposées aux liquides corporels ou dans des
zones où la pilosité est dense.
Remarque
L’instillation accidentelle de colle dans l’oeil ne provoque en général pas de séquelles.
L’humidité empêche l’adhérence sur la cornée ou la conjonctive. L’adhérence
des paupières ou des cils a des conséquences temporairement invalidantes.
La prise en charge ophtalmologique n’est pas compliquée.
49
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
Les bandelettes adhésives peuvent être utilisées soit comme alternative à la suture
classique, soit pour renforcer celle-ci (sutures “ armées ” : voir page 144) ou encore pour
éviter une déhiscence secondaire de la plaie après l’extraction précoce des fils.
Comme pour les colles biologiques, l’application de bandelettes adhésives permet
d’éviter l’anesthésie locale, l’extraction des fils et les cicatrices supplémentaires dues
à ces derniers.
Les bandelettes seront de préférence utilisées pour des plaies linéaires en zone plane,
sèche et mécaniquement peu sollicitée. Leur usage est en revanche déconseillé en
terrain humide (paume des mains ou plante des pieds, creux axillaire), gras, mobile ou
sujet à des tensions cutanées fortes (extrémités). Par contre, la laxité cutanée de la face
ou de l’abdomen rend l’utilisation des bandelettes aisée à ces endroits.
Elles peuvent constituer la technique de choix pour fixer un lambeau (“ flap ”) ou pour
traiter des lacérations sur une peau fine et friable.
les bandelettes au milieu de la plaie, en progressant de façon centrifuge.
R Un petit intervalle est préservé entre les bandelettes, mais celui-ci ne doit pas
permettre de déhiscence entre les berges.
L’application d’un pansement est parfois proposée pour protéger les bandelettes et
éviter le décollement de leurs extrémités. Cette solution est toutefois controversée car le
pansement peut lui-même maintenir une humidité locale qui favorise le décollement.
La meilleure solution, surtout si l’on n’a pas utilisé de benjoin pour favoriser l’adhérence
des bandelettes, est de recouvrir la plaie fermée par une fine membrane adhésive et
hydrophile de polyuréthane, comme on le fait pour les cathéters de perfusion. Cela
facilite également les soins d’hygiène, puisqu’en aucun cas, une plaie fermée par des
bandelettes adhésives ne peut être mouillée.
Les bandelettes sont maintenues en place durant les mêmes périodes que les points de
suture (voir Tableau 4 page 52). En l’absence de couverture par un film de polyuréthane,
elles se détachent spontanément avec la desquamation de l’épithélium sous-jacent.
La qualité d’une bandelette dépend de ses propriétés adhésives et de sa résistance aux
sollicitations mécaniques (solidité, élasticité, flexibilité). Le conditionnement stérile de
quelques bandelettes, fixées sur un support non adhérent, est à usage individuel.
Différentes dimensions (longueur et largeur) sont disponibles. Les plus courantes sont :
Bien utilisées, les bandelettes adhésives donnent de très bons résultats esthétiques.
R largeur 6 mm / longueur 75 mm : elles peuvent être utilisées pour des plaies d’une
Les agrafes sont peu indiquées pour le traitement des plaies en urgence en raison
du moins bon résultat esthétique sur les plaies traumatiques (terrain, type et localisation
des plaies) en comparaison avec les plaies chirurgicales.
longueur maximale de 3 à 4 cm ;
R largeur 12 mm / longueur 100 mm : elles doivent êtres utilisées pour les plaies
plus longues.
Une partie du support est détachable, ce qui permet de libérer l’extrémité des
bandelettes et de les saisir avec une pince.
L’adhérence des bandelettes est augmentée par l’application préalable de teinture de
benjoin sur la surface cutanée, en préservant une marge autour de la plaie pour ne pas
introduire de produit4. Le benjoin doit sécher avant la pose des bandelettes.
La contamination microbienne de la plaie constitue un risque inhérent à l’usage de ce
produit, la résine non stérile pouvant se transformer en véritable bouillon de culture.
C’est pourquoi certains centres proscrivent son utilisation. Une alternative est l’utilisation
des polymères de syloxane conditionnés stérilement.
Il faut positionner chaque bandelette de manière à couvrir 2 à 3 cm de chaque côté
de la plaie :
R Poser une extrémité de la bandelette à la pince.
R Etaler et lisser progressivement la bandelette en travers de la plaie en prenant soin
de maintenir l’affrontement des berges.
50
R L’affrontement longitudinal correct des berges est facilité si on commence à poser
5.4. Agrafes
Toutefois, l’utilisation des agrafes peut être envisagée dans les conditions suivantes :
R plaie franche rectiligne à bords nets ;
R en zone non esthétique (cuir chevelu) ;
R plaie de grande taille (gain de temps) ;
R rapidité et facilité de la technique pour un patient agité rendant difficile une suture
TRAITEMENT DES LÉSIONS DÉTECTÉES
5.3. Bandelettes adhésives
classique (intoxication éthylique).
Il existe différents types d’appareils (agrafeuses à usage unique ou poignées stérilisables
avec chargeur), ainsi que des conditionnements divers allant de 5 à 35 agrafes.
L’usage des agrafes implique d’avoir le matériel adapté pour leur retrait.
6. Nettoyage et pansement stérile de la plaie
Le choix du pansement est décrit au chapitre “ Le choix des pansements ” à la page 79.
51
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
Quand la sensibilité va-t-elle revenir après l’anesthésie locale ?
La sensibilité de votre peau reviendra progressivement dans l’heure qui suit l’anesthésie.
Le Tableau 4 indique les délais d’ablation des fils de suture.
Combien de temps vais-je conserver les fils ?
Localisation de la plaie
Chez l’adulte
Chez l’enfant
Cuir chevelu
6-8
5-7
Paupière
3-5
3-5
Oreille
4-5
3-5
Lèvre
4-5
3-5
Front et face
3-5
3-5
Thorax/abdomen
8-10
6-8
Dos
12-14
10-12
Bras
8-10
6-8
Main
8-10
6-8
Extrémité digitale
10-12
8-10
Articulation (surf. extenseur)
10-14
8-10
Articulation (surf. fléchisseur)
8-10
6-8
Membre inférieur
8-12
6-10
Pied
10-12
8-10
Pénis
7-8
6-8
Tableau 4 : Nombre de jours avant ablation des fils de suture
Une fiche contenant certaines recommandations sera idéalement remise au patient. Un
exemple est présenté dans la Figure 30.
Il y a deux types de points de suture : ceux qui doivent être enlevés et ceux qui disparaissent
progressivement. Le médecin qui a placé les fils peut rédiger une lettre à l’attention du personnel de
santé qui assurera les soins et les ôtera. Le délai de retrait des fils dépend du type et de la localisation
de la suture. Il peut varier de quelques jours à 2 semaines.
Un fil peut toujours être ôté, contrairement à la croyance populaire répandue ; la peau ne se greffe pas
au fil mais le “ couloir ” de ce dernier dans la peau peut devenir très étroit.
Qui va enlever les fils ?
Votre médecin traitant, une infirmière ou le personnel d’un dispensaire de soins enlèvera les fils au bon
moment. Cela vous sera précisé et un rendez-vous pourra être pris. Sauf indication contraire, les fils ne
sont jamais enlevés aux urgences.
Puis-je me laver et comment ?
Une plaie suturée n’interdit pas les soins d’hygiène. Evitez, en règle générale, d’immerger la plaie.
Attendez 48 heures pour mouiller la plaie du cuir chevelu. Une plaie est considérée comme étanche aux
microbes dans les 48 heures mais n’est pas toujours résistante à la traction, ce qui justifie le maintien
plus ou moins long des fils. Toute plaie mouillée doit être séchée.
Que faire si le pansement se détache ?
Le pansement posé par le médecin protège la plaie et est souvent indispensable dans les 48 premières
heures. Toutes les plaies suturées ne nécessitent pas forcément une couverture par un pansement
(par exemple, plaies au cuir chevelu). Cependant, un pansement peut empêcher la souillure de la plaie
et son assèchement. Vous pouvez remplacer un pansement souillé ou décollé par une compresse
stérile que vous immobiliserez à l’aide d’un morceau de sparadrap. Le tout s’achète sans difficulté en
pharmacie. Il faudra le renouveler au moins une fois par jour sauf si le médecin vous donne d’autres
instructions. Il sera parfois conseillé de ne plus couvrir la plaie après le premier pansement ou de
badigeonner le site avec un antiseptique vendu en pharmacie.
SUIVI DU PATIENT
La continuité médicale et administrative des soins (pansement, surveillance, retrait des fils,
certificats et attestations) est assurée par le médecin traitant ou le dispensaire hospitalier ou
en fonction de la situation.
Vous venez de subir une suture qui a nécessité une anesthésie locale. Vous pouvez regagner votre domicile. Voici
quelques réponses aux questions fréquemment posées après cet acte chirurgical relativement bénin.
Un cas n’étant pas l’autre, n’hésitez pas à questionner votre médecin en fonction de vos observations.
FICHE DE RECOMMANDATIONS POUR LE PATIENT
FICHE DE RECOMMANDATIONS POUR LE PATIENT
6. SUIVI DU PATIENT
Que faire en cas de saignement ?
Vous devez consulter un médecin si la blessure continue à saigner et à imbiber le pansement malgré une
compression ferme et manuelle de 15 minutes.
52
53
1. Continuité des soins et complications
Que faire si un fil se détache ?
Ne tirez pas sur les fils. Un fil qui se dénoue est une situation rare. Si nécessaire, le médecin consulté
éliminera ce fil inutile et appliquera, notamment, un pansement adhésif sous forme de bandelettes stériles.
Que faire si la plaie est douloureuse ?
La plaie peut être localement douloureuse dans les premières heures qui suivent la suture. Si la douleur
est à nouveau intense après 48 heures, consultez votre médecin. Consultez-le également en cas
d’apparition de certains mouvements douloureux (articulation proche de la suture).
Dois-je prendre des médicaments ?
Le médecin peut prescrire un antiseptique ou encore un antidouleur, voire un antibiotique. Ce n’est pas
systématique. Votre médecin traitant poursuivra votre schéma de vaccination antitétanique en fonction
de la situation actuelle et de votre calendrier vaccinal personnel.
Est-ce que je peux travailler ?
Vous devez vous soumettre à la législation du travail en vigueur. Les activités domestiques doivent être
adaptées si nécessaire afin d’éviter toute contamination ou traction au niveau de la plaie.
Dois-je montrer la plaie à mon médecin ?
Il n’est pas indispensable de montrer votre plaie au médecin si tout va bien.
Cependant, consultez-le si vous remarquez :
• un gonflement (œdème),
• une insensibilité de la région de la suture,
• une rougeur inhabituelle,
• un écartement anormal des bords de la plaie,
• la présence de pus (signe d'infection) sortant de la coupure après quelques jours,
• l'apparition d'une fièvre sans raison,
• une certaine chaleur au toucher au niveau de la région de la suture,
• une douleur lors de certains mouvements.
Mangez sainement, évitez de fumer car la consommation de tabac ralentit la circulation
sanguine. Gardez votre blessure ou votre cicatrice à l’abri des rayons du soleil pendant trois à
six mois. Evitez les crèmes solaires tant que la plaie n’est pas complètement guérie.
Une cicatrice prend un aspect définitif après une année.
Toute plaie à risque doit être réévaluée après 24 à 48 h afin de rechercher d’éventuelles
complications :
R nécrose des berges ;
R formation d’une collection secondaire (séreuse ou hématique) ;
R infection avec ou sans collection (toujours exclure la présence d’un corps étranger) ;
R déficit fonctionnel passé inaperçu ou apparu secondairement.
Le suivi de la plaie permettra de juger de la bonne évolution et de la cicatrisation :
R retard de cicatrisation (carence en vitamine C, carence en zinc, traitement
par corticostéroïdes) ;
R cicatrisation hypertrophique ou chéloïde ;
R cicatrisation rétractile.
La survenue de ces complications dépendra des antécédents du patient, du type et de la
localisation de la plaie.
2. Lâchage des points de suture et drainage
Toute collection sous-jacente à une plaie suturée doit faire l’objet d’un drainage. Celui-ci
s’effectue en procédant à l’ablation d’un ou plusieurs fils. En cas de récidive, le drainage
peut être poursuivi par la pose d’une mèche ou d’une lamelle afin de maintenir la plaie
ouverte jusqu’au tarissement de l’écoulement.
3. Cicatrisation par seconde intention
En cas de nécrose des berges ou d’infection ayant nécessité l’ablation des fils, la cicatrisation de tout ou partie de la plaie s’obtiendra par seconde intention. Dans ce cas, le fond de
la plaie est recouvert par un support fibrineux et les cellules saines, situées sur les bords,
vont proliférer de proche en proche pour le recouvrir. L’élaboration d’un nouveau tissu va
permettre de combler progressivement la plaie. Ce processus est bien entendu plus lent
que la cicatrisation de première intention (suture) et conduit à un résultat inesthétique car la
rétraction est beaucoup plus importante.
SUIVI DU PATIENT
FICHE DE RECOMMANDATIONS POUR LE PATIENT
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
La cicatrisation par seconde intention nécessite de nettoyer la plaie, de façon itérative, soit
par geste chirurgical, soit par traitement local protéolytique dans le but d’éliminer les débris
et les excès de sécrétion. Il peut être nécessaire de favoriser la granulation (prolifération de
tissu neuf) et l’épidermisation (constitution d’une couche de cellules épidermiques venant
Figure 30 : Fiche de recommandations pour le patient
54
55
Principes généraux | Prise en charge globale de la plaie
protéger ce tissu nouvellement constitué). Ce processus final de cicatrisation peut être
amélioré par la mise en place d’un pansement occlusif. L’utilisation d’une greffe ou
d’une suture ultérieurement doit parfois être envisagée (cicatrisation par troisième intention).
4. L’antibiothérapie
Les manifestations classiques de l’infection d’une plaie sont celles de l’inflammation :
douleur, rougeur, chaleur, gonflement et éventuellement écoulement purulent ou collection
sous-jacente si le pus ne parvient pas à sortir.
En cas de plaie infectée, il est impératif :
R de rechercher les signes locorégionaux (lymphangite, adénopathies) et généraux
d’infection (pyrexie, syndrome inflammatoire biologique) ;
R de réaliser des prélèvements bactériologiques, de préférence en profondeur
(après lâchage de points de suture ou par ponction à l’aiguille et rinçage par du
sérum physiologique), avant d’entreprendre l’antibiothérapie empirique adéquate.
L’antibiothérapie empirique sera choisie en fonction des circonstances du traumatisme et
de certaines localisations propices au développement d’infections particulières. Elle sera
réajustée en fonction des résultats des prélèvements.
Il faut garder à l’esprit qu’une plaie d’apparence bénigne, voire même quasi “ guérie ”
peut être à l’origine d’une infection systémique sévère.
Le choix se porte généralement sur l’association amoxycilline - acide clavulanique ou les
céphalosporines de première ou deuxième génération. Les pénicillines résistantes aux
bêta-lactamines (oxacilline, cloxacilline, flucloxacilline) peuvent être utilisées si le risque
de contamination par des entérobactéries n’est pas trop élevé. La clindamycine peut être
utilisée en cas d’allergie à la pénicilline.
Dans le cas d’une exposition de la plaie à l’eau de mer, une association avec une fluoroquinolone est recommandée.
SUIVI DU PATIENT
Si une cellulite se développe rapidement (en quelques heures) autour d’une plaie
exposée à l’eau stagnante, l’utilisation d’amoxycilline - acide clavulanique associée à
une fluoroquinolone ou de céphalosporine de 3e ou 4e génération ou encore
d’un carbapenem pour couvrir les Aeromonas spp. est recommandée.
Le cas particulier des morsures animales et humaines sera abordé plus loin
(voir page 111).
56
57
Le choix
des antiseptiques
Principes généraux | Le choix des antiseptiques
1. ANTIBIOTIQUE OU ANTISEPTIQUE ?
Les antibiotiques topiques :
D ont un spectre plus étroit que les antiseptiques ;
D ont une activité influencée par les conditions locales de la plaie
(pH, pression d’oxygène…) ;
D ont davantage plus d’effets indésirables (sensibilisation) ;
D sélectionnent plus de souches bactériennes résistantes5-11 que la plupart
des antiseptiques12.
L’utilisation locale d’antibiotiques (ex. : tétracyclines, mupirocine, acide fusidique,
sulfadiazine d’argent…) dans une plaie doit donc être évitée12.
Ce principe doit être particulièrement respecté pour les antibiotiques administrables
par voie générale (par exemple, l’acide fusidique) et pour les antibiotiques utilisés dans
la lutte contre les infections nosocomiales (par exemple, la mupirocine).
60
ANTIBIOTIQUE OU ANTISEPTIQUE?
Le choix
des antiseptiques
61
Principes généraux | Le choix des antiseptiques
Le choix de l’antiseptique est dicté principalement par :
1 son
1. Efficacité antimicrobienne
Le Tableau 5 compare les spectres d’activité antimicrobienne des principales familles
d’antiseptiques14-17.
Spectre d’activité antimicrobienne in vitro
efficacité antimicrobienne
(y compris son potentiel de sélection de souches microbiennes résistantes) ;
2 sa
bonne tolérance ;
3 sa
rapidité d’action ;
4 sa
durée d’action.
Famille d’antiseptiques
Bactéries
CNM**
Spores
Fungi
Virus*
XX
XX
0
XX
X
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XX
X
X
0
0
X
ND
Gram +
Gram -
Alcool
XX
PVP-I (Povidone iodée)
Les principaux antiseptiques sont analysés ci-dessous selon ces critères.
Eau oxygénée
Cette analyse est basée à la fois sur la littérature scientifique récente mais aussi sur
la pratique clinique au service des urgences.
Dérivés chlorés (ex. Dakin)
XXX
XX
XX
XX
XX
XX
Chlorhexidine
XXX
XX
0
0
X
X
Ammoniums quaternaires
(ex. cétrimide)
XX
X
0
0
X
X
Hexamidine
X
X/0
0
0
X
ND
Hexétidine
X
X/0
0
0
X
ND
Sel d’argent
X
X
0
0
X
ND
Phénols (ex. triclosan)
XX
XX
XX
0
XX
ND
Remarques préliminaires :
• L’acide acétique (parfois encore employé pour la désinfection des plaies),
même utilisé à des concentrations très faibles (faible activité antimicrobienne), induit
une toxicité cellulaire. La littérature laisse entendre que l’utilisation de l’acide
acétique est inappropriée pour la désinfection des plaies13.
• Les dérivés mercuriels ne doivent plus être utilisés en raison de leur toxicité.
• L’éosine n’a pas d’activité antiseptique ; c’est un colorant. Il provoque une
coloration rouge persistante (très difficile à éliminer) qui peut gêner le suivi
de la plaie.
XXX = Effet léthal, XX= Effet léthal de certains produits, X = Effet microstatique, 0= Action antimicrobienne faible ou nulle
* XXX = Fort, XX = Moyen, X = Faible, 0 = Nul, ND = No Data
** Corynebacterium, Nocardia et Mycobacterium
Tableau 5 : Spectre d’activité antimicrobienne in vitro
Remarques concernant le Tableau 5
QUEL ANTISEPTIQUE CHOISIR?
2. QUEL ANTISEPTIQUE CHOISIR ?
D Ce tableau est basé sur des études in vitro.
La situation est-elle la même in vivo ?
Pour se rapprocher de la situation in vivo, on peut ajouter au milieu de culture des
matières organiques de type albumine18. Dans ces conditions, on peut remarquer :
• qu’il y a une réduction de l’activité plus ou moins marquée selon les antiseptiques ;
• que la PVP-I 10 % est la moins inactivée et garde la plus forte activité antimicrobienne
(voir Tableau 6).
62
63
Principes généraux | Le choix des antiseptiques
Elle n’est pas active sur les Proteus spp. ainsi que sur les spores16.
PVP-I 10 %
PVP-I 7,5 %
en solution aqueuse
(iso-Betadine®)
en solution aqueuse
(Braunol®)
Chlorhexidine
Digluconate 0,05 %
(Hibidil )
®
La chlorhexidine n’est pas active sur les biofilms bactériens22.
De plus, son activité est fortement réduite par les matières organiques dont le sérum16;19.
E. coli
XXXXX
XXXXX
XX
P. aeruginosa
XXXXX
XXXXX
XX
1.2. Povidone iodée (PVP-I 10 %)
MRSA
XXXXX
XXXX
XX
La PVP-I 10 % est rapidement bactéricide, fongicide, tuberculocide, virucide
et sporucide14;16.
E. coli
XXXXX
XXXX
X
P. aeruginosa
XXX
XX
XX
Les études montrent une grande efficacité sur le MRSA17;18;20;22;24;29, sur le Pseudomonas
aeruginosa (pyocyanique)14;17;30 ainsi que sur les Proteus spp.16;17;30.
MRSA
XXXX
XXX
(X)
Tableau 6 : Comparaisons in vitro de l’activité de la PVP-I 10 %, de la PVP-I 7,5 % et de la chlorhexidine 0,05 % sur Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa et le Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) avec ou sans ajout d’albumine à 5 % (suspension
test) (adapté de D. Michel et al.18)
x : activité faible / xxxxx : activité forte
D Le Tableau 5 ne tient pas compte de la sélection de souches microbiennes résistantes
aux antibiotiques et/ou antiseptiques au cours du temps (résistance acquise).
Ainsi, dans ce tableau, la chlorhexidine a une forte activité sur les bactéries à
Gram positif. Pourtant son efficacité sur les MRSA, qui sont pourtant des bactéries
à Gram positif, est actuellement plus faible en raison de la sélection de souches
de S. aureus résistantes.
Voyons maintenant l’efficacité antimicrobienne des principales familles d’antiseptiques
plus en détail (Tableau récapitulatif page 76).
1.1. Chlorhexidine
La chlorhexidine est principalement active sur les bactéries à Gram positif.
Son activité sur les bactéries à Gram négatif est moins forte (notamment sur le
Pseudomonas aeruginosa)14-16;19.
Les études comparatives de l’activité de la chlorhexidine et de la povidone iodée
(PVP-I 10 %) sur le MRSA montrent une nette supériorité de la PVP-I 10 %18;20-24.
Une étude récente montre une efficacité limitée de la chlorhexidine sous forme
de savon sur le MRSA25.
La chlorhexidine a une faible activité sur les virus et les champignons14;15;26.
La PVP-I 10 % (par exemple, l’iso-Betadine®) a une activité in vitro supérieure à la PVP-I
7,5 % (par exemple, le Braunol®) sur l’Escherichia coli, sur le Pseudomonas aeruginosa
et sur le MRSA. Cette meilleure activité antimicrobienne peut s’expliquer par la
concentration supérieure en PVP-I (10 % versus 7,5 %) qui fait qu’elle constitue
un réservoir plus important d’iode18.
Contrairement à la chlorhexidine et au chlorure de benzalkonium notamment, la PVP-I
10 % est active sur les biofilms de Pseudomonas aeruginosa (voir Figure 31) et ceux
d’autres bactéries22;31;32.
P. aeruginosa
P. aeruginosa
639 639
(Log CFU/ml)
(Log CFU/ml)
Cellules viables
Avec 5 % d’albumine
B. cepacia
B. cepacia
512 512
(Log CFU/ml)
(Log CFU/ml)
6
6
6
6
5
5
5
5
4
4
4
4
3
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
0
0
QUEL ANTISEPTIQUE CHOISIR?
Sans albumine
64
La sélection de souches microbiennes résistantes à la chlorhexidine a été
constatée15;16;19;22;23;27;28.
0
0
0
100 2010 3020 40
30 50
40 6050(min)60 (min)
0
100 2010 3020 40
30 50
40 6050(min)60 (min)
Temps
Temps
Figure 31 : Effet bactéricide de différents antiseptiques sur des biofilms de P. aeruginosa et P. cepacia. L’ordonnée représente la
quantité de cellules vivantes et l’abscisse le temps de contact de l’antiseptique avec le biofilm
= Chlorhexidine ;
= Chlorure de benzalkonium ;
= Hydrochlorure d’alkyldiaminoethylglycine ;
=PVP-I22.
65
Principes généraux | Le choix des antiseptiques
2. Tolérance cutanée
2.1. Chlorhexidine
Après 150 ans d’utilisation intensive de l’iode à l’hôpital et plus de 50 ans d’utilisation
de la PVP-I 10 %, il n’y a pas de souche microbienne résistante connue27.
La tolérance cutanée de la chlorhexidine sur peau saine est bonne, mais une réduction
importante de l’épaisseur du tissu de granulation avec la chlorhexidine a été décrite37.
De plus, la PVP-I 10 % réagit faiblement avec les composants protéiques34.
Une étude in vitro montre un effet toxique sévère sur les fibroblastes gingivaux, même
à faible concentration38.
1.3. Eau oxygénée
Les études disponibles indiquent que l’eau oxygénée a une faible action antiseptique13;35.
Les réactions d’hypersensibilité immédiates plus fréquentes avec la chlorhexidine
qu’avec la PVP-I ne doivent pas être négligées39;40.
1.4. Ammoniums quaternaires
2.2. Povidone iodée (PVP-I 10 %)
Les ammoniums quaternaires (par ex. cétrimide, H.a.c.® (cétrimide 0,6 % + chlorhexidine
1,5 %) sont actifs sur les bactéries à Gram positif, mais faiblement efficaces sur
les bactéries à Gram négatif (notamment sur le P. aeruginosa)12;16.
La tolérance cutanée de la PVP-I 10 % est très bonne, même en solution
hydroalcoolique41;42.
Ils ont une activité variable sur certains virus (enveloppés)12;14;26.
Des résistances aux ammoniums quaternaires ont été décrites15;16;28, ce qui limite
leur utilisation seuls.
1.5. Alcool
Le spectre d’activité antimicrobienne de l’alcool est large (voir Tableau 5).
La concentration optimale est de 70 % d’alcool (éthanol ou isopropanol)36.
Des applications répétées, même pendant des semaines, ne conduisent à aucun
dommage tissulaire43.
La PVP-I sous forme de savon est également très bien tolérée : elle est moins
agressive pour la couche cornée que les savons à base de chlorhexidine ou
d’ammoniums quaternaires44.
Les études in vivo tant chez l’homme que chez l’animal permettent d’exclure tout effet
cytotoxique de la PVP-I 10 % sur les plaies45.
Cependant, ses actions fongicide et virucide sont généralement plus faibles que son
action bactéricide36.
Les allergies à la PVP-I sont tout à fait exceptionnelles malgré son utilisation
intense39;40;46-50. Il faut noter qu’il n’y a pas de risque de réaction croisée entre
les produits de contraste iodés (PCI) et la PVP-I48.
Il ne semble pas y avoir de sélection de souches bactériennes résistantes due à
l’utilisation d’alcool. Cependant, l’alcool n’est pas efficace sur les spores16;36.
Des données récentes montrent l’absence d’effet néfaste de la PVP-I 10 % sur
les cartilages51, contrairement à la chlorhexidine qui provoque une chondrolyse52;53.
QUEL ANTISEPTIQUE CHOISIR?
La PVP-I sous forme de savon (iso-Betadine® Savon Germicide) montre une activité
sur Clostridium difficile supérieure à celle de la chlorhexidine sous forme de savon
(Hibiscrub®) et à celle des solutions hydroalcooliques (Sterilium®)33.
Il ne faut jamais associer la PVP-I avec des dérivés mercuriels car cette combinaison
est caustique (formation de nécroses cutanées et de phlyctènes). Ainsi, si la plaie a
déjà été désinfectée avec un dérivé mercuriel, il faudra la nettoyer soigneusement avant
d’appliquer de la PVP-I.
2.3. Eau oxygénée
Les études disponibles ont mis en évidence la cytotoxicité de l’eau oxygénée13;35;54.
Elle ne doit donc plus être utilisée sur des plaies.
66
67
Principes généraux | Le choix des antiseptiques
2.4. Ammoniums quaternaires
4. Durée d’action
La tolérance cutanée des ammoniums quaternaires est bonne. Il ne faut cependant
pas oublier de les rincer après utilisation : du fait de leur faible effet moussant, on oublie
souvent que ce sont des détergents et que laisser un agent tensioactif dans la plaie est
irritant.
La durée d’action de la PVP-I de 5 à 10 % est d’environ 12 à 14 heures sur peau saine,
qu’elle soit en solution aqueuse ou hydroalcoolique57.
2.5. Alcool
Ces deux études ont été réalisées sur peau saine. La situation est différente dans une plaie
car la présence de matière organique et la charge microbienne peuvent modifier la durée
d’action de l’antiseptique. Contrairement aux solutions antiseptiques incolores,
la décoloration de la PVP-I est un bon indicateur de la nécessité d’une réapplication.
La tolérance de l’alcool est bonne sur la peau non lésée (désinfection avant acte
technique). Les solutions alcooliques ne doivent être utilisées ni dans des plaies, ni sur
une peau lésée, ni sur des muqueuses. Il en résulterait une coagulation des protéines
et une nécrose tissulaire.
3. Rapidité d’action
L’ensemble des études effectuées avec différentes formulations de chlorhexidine montrent
une durée d’action moyenne de 1 à 4 heures36.
Par ses propriétés physiques (évaporation), l’application d’alcool n’a qu’une action
antiseptique brève. Pour la désinfection d’un champ opératoire ou d’un site d’insertion
de cathéter par exemple, il est préférable d’utiliser une solution alcoolique contenant un
antiseptique (PVP-I ou chlorhexidine) afin d’obtenir un effet prolongé.
Les études sur la rapidité d’action des antiseptiques sont peu nombreuses et reposent
sur des méthodologies différentes. De plus, la plupart de ces études sont réalisées in vitro.
Nous présentons ici les quelques données obtenues.
La PVP-I 10 % a une action bactéricide sur la flore résidente du pli du coude en
15 secondes (étude in vivo)41. Une autre étude in vivo a montré une diminution de la flore
bactérienne du pli du coude après 5 minutes avec la chlorhexidine55.
Selon une étude in vitro, la chlorhexidine a une action bactéricide en 2 minutes sur les
souches de S. aureus sensibles à la méthicilline, mais il faut attendre 20 minutes pour les
souches résistantes (MRSA). Dans cette même étude, la PVP-I 10 % agit en 20 secondes
sur les souches résistantes et non résistantes24.
QUEL ANTISEPTIQUE CHOISIR?
La chlorhexidine en solution aqueuse est active sur le VIH après 1 minute, tandis que
la solution alcoolique est active en 15 secondes (étude in vitro)56.
In vitro, la PVP-I 10 % est active sur le VIH en 30 secondes26.
L’alcool (éthanol ou isopropanol) est très rapidement bactéricide, après 10 secondes
d’application (étude in vitro)36.
68
69
Principes généraux | Le choix des antiseptiques
Mythe 1
L’alcool agit plus vite que les autres antiseptiques
Le temps de contact nécessaire pour une action antimicrobienne suffisante est
approximativement le même pour l’alcool et la PVP-I 10 % en solution aqueuse (10 à 15
secondes). Il est vrai cependant que l’alcool sèche plus vite qu’une solution aqueuse.
Remarque
Les temps de séchage et de contact nécessaires à l’activité antimicrobienne optimale
sont deux choses différentes. L’application d’une faible quantité d’alcool séchant en
quelques secondes ne sera pas suffisante lors d’actes invasifs (prélèvement,
hémoculture, pose de cathéter, ponction lombaire…). Un contact d’au moins
20 secondes est nécessaire quelle que soit la solution utilisée.
Mythe 2
Les antiseptiques sont cytotoxiques
In vitro, la cytotoxicité est variable d’un produit à l’autre. Certaines études ont montré que
les antiseptiques détruisaient partiellement les fibroblastes et les kératinocytes. Cependant,
ces études in vitro sont difficilement extrapolables à la situation clinique29;58;59.
Une analyse de toutes les études in vivo chez l’animal et chez l’homme exclut tout effet
cytotoxique de la PVP-I 10 %45.
Une étude in vivo récente a mis en évidence un effet cytotoxique de la chlorhexidine et de la
sulfadiazine argentique sur les dendrocytes (classe de macrophage sécrétant le facteur XIII
et jouant un rôle positif dans la cicatrisation)60.
Mythe 3
Les antiseptiques doivent être dilués
Il faut toujours suivre les recommandations du fabricant.
Une dilution excessive peut conduire à :
R une perte totale ou partielle d’activité : la concentration devient inférieure à la
R une inactivation totale ou partielle par les matières organiques ;
R un risque accru de sélection de souches microbiennes résistantes :
l’antiseptique en concentration insuffisante n’est plus bactéricide mais, présent dans
le milieu, il provoque une pression de sélection.
Une concentration excessive peut conduire à des lésions tissulaires (irritation, brûlure...).
En général, la PVP-I 10 % ne doit pas être diluée. Dans certaines applications comme le
rinçage des plaies29;61-63 et les irrigations discontinues ou continues64, la PVP-I 10 % sera
diluée 10 fois.
Mythe 4
La couleur de l’antiseptique est gênante
Contrairement à l’éosine, la PVP-I n’est pas un colorant. Un simple lavage à l’aide d’une
solution aqueuse élimine la coloration de la PVP-I et permet le suivi de la plaie. De toute
façon, quel que soit le produit utilisé, une plaie doit être rincée avant d’être examinée.
Mythe 5
MYTHES ET RÉALITÉS CONCERNANT LES ANTISEPTIQUES
3. MYTHES ET RÉALITÉS
CONCERNANT LES ANTISEPTIQUES
Le nettoyage de la plaie se fait avec une association ammonium
quaternaire / chlorhexidine (par ex. H.a.c.® ou Hacdil®)
Le nettoyage d’une plaie en aigu ou lors de son suivi doit être réalisé de préférence
avec du sérum physiologique. Les solutions d’ammoniums quaternaires / chlorhexidine
(par ex. H.a.c.® ou Hacdil®) fréquemment utilisées à cette fin entraînent la sélection de
souches microbiennes résistantes15;16;28. Leur utilisation doit donc être évitée.
Mythe 6
Les allergies aux antiseptiques sont fréquentes
Les allergies aux antiseptiques sont moins fréquentes que celles provoquées par les antibiotiques.
R Les allergies à la PVP-I sont exceptionnelles malgré son utilisation intense39;40;46-50.
Une réaction aux produits de contraste iodés (PCI) n’est pas une contre-indication à
l’utilisation de la PVP-I (pas de réaction croisée)48.
R Les réactions d’hypersensibilité immédiates plus fréquentes avec la chlorhexidine
qu’avec la PVP-I ne doivent pas être négligées39;40.
CMI (Concentration Minimale Inhibitrice) ;
70
71
Mythe 7
Les antiseptiques sont inactivés par les substances organiques
Ce phénomène est d’intensité variable selon les produits utilisés. On sait par exemple que
la PVP-I 10 % est moins inactivée par les substances organiques que la PVP-I 7,5 % et la
chlorhexidine16;18;19;34.
Quoiqu’il en soit, la plaie sera lavée avant d’appliquer un produit topique pour limiter
l’inactivation.
Familles d’antiseptiques
Incompatibilités
Actions
Dérivés iodés (y compris
povidone iodée)
Chlorhexidine,
ammoniums quaternaires,
dérivés mercuriels,
certains dérivés du phénol,
thiosulfate, thioglycolate
Action diminuée
Causticité
Eau oxygénée
Matières organiques
Instable en solution
Dérivés chlorés
Dérivés anioniques,
dérivés cationiques,
matières organiques,
thiosulfate, thioglycolate
Réduction de l’activité
Chlorhexidine
Halogènes chlorés et iodés,
certains dérivés du phénol,
aldéhydes, dérivés mercuriels,
argent, zinc et cuivre
acides, colorants acides
savons (surfactifs anioniques),
matières organiques,
produits non ioniques
à forte concentration
Neutralisation plus ou moins
complète
Allergies
Ammoniums quaternaires
Halogènes chlorés et iodés,
dérivés mercuriels, argent,
acides, colorants acides,
phénols,
matières organiques, protéines,
eau dure,
savons (surfactifs anioniques),
non ioniques
Neutralisation
Hexamidine
Matières organiques
Neutralisation plus ou moins
complète
Sensibilisation cutanée
Surfactifs anioniques
Halogènes chlorés et iodés,
ammoniums quaternaires
Neutralisation plus ou moins
complète
Mythe 8
Les antibiotiques topiques sont plus efficaces que les antiseptiques
Les antiseptiques sont plus efficaces localement que les antibiotiques topiques car l’activité
de ces derniers est fortement influencée par les conditions locales de la plaie (pH, pression
d’oxygène…)65. De plus, les antibiotiques topiques conduisent à la sélection de souches
bactériennes résistantes (mupirocine5;66-71, acide fusidique7;10;11;72-77, bacitracine78;79,
sulfadiazine d’argent6;9;80) et comportent un risque de sensibilisation.
Mythe 9
On peut combiner différents antiseptiques
Il est fortement déconseillé de combiner différents antiseptiques en raison d’interactions
qui peuvent conduire à :
R une réduction de leur activité antimicrobienne ;
R une irritation cutanée ;
R des effets secondaires (par exemple, l’iode peut oxyder la sulfadiazine d’argent
et provoquer la formation de tatouages noirs).
L’interaction peut concerner non seulement les principes actifs mais aussi les excipients
(qui ne sont pas toujours connus)81.
Il est toujours préférable d’utiliser la même famille d’antiseptiques tout au long d’un soin.
Le Tableau 7 résume les différentes interactions entre les antiseptiques.
MYTHES ET RÉALITÉS CONCERNANT LES ANTISEPTIQUES
Principes généraux | Le choix des antiseptiques
Tableau 7 : Tableau des incompatibilités entre les principaux antiseptiques (tableau adapté d’après J.Fleurette et al.81)
72
73
Principes généraux | Le choix des antiseptiques
Mythe 10
Le mélange d’un antiseptique et d’eau oxygénée
est utile et plus efficace
L’eau oxygénée a une très faible activité antiseptique, est irritante pour
les tissus13;35;54 et ne devrait donc plus être utilisée. De plus, la combinaison de
l’eau oxygénée avec la PVP-I, par exemple, provoque une réduction de l’efficacité
de celle-ci.
Mythe 11
La PVP-I perturbe la fonction thyroïdienne
Dans des circonstances normales, la thyroïde dispose d’un mécanisme d’autorégulation
qui lui permet de s’adapter à un excès d’iode dans le sang. La synthèse des hormones
thyroïdiennes est alors protégée contre l’effet inhibiteur d’un excès d’iode intrathyroïdien82.
Cet excès inhibe l’oxydation d’iode, première étape avant l’iodinisation de la tyrosine et la
synthèse des hormones thyroïdiennes (thyroxine (T4) et triiodothyronine (T3))82 : c’est l’effet
Wolff-Chaikoff aigu.
Les produits à base de PVP-I ne doivent cependant pas être utilisés de manière étendue et
prolongée chez des patients présentant une dysthyroïdie ainsi que chez la femme enceinte.
Mythe 12
La chlorhexidine agit plus longtemps que la PVP-I
On a souvent dit que la durée d’action de la chlorhexidine était supérieure à celle de
la povidone iodée.
Cependant, dans la plupart des études sur la durée d’action des antiseptiques, l’agent
inhibiteur de la chlorhexidine (Tween 80) était en concentration trop faible, ce qui veut dire
que la chlorhexidine n’était pas totalement inactivée, contrairement à la PVP-I 57.
La méthodologie de ces études est donc discutable.
La durée d’action moyenne de la PVP-I (en solution aqueuse ou hydroalcoolique)
sur peau saine est de 12 à 14 heures57. L’ensemble des études effectuées avec différentes
formulations de chlorhexidine montre une durée d’action moyenne de 1 à 4 heures36.
MYTHES ET RÉALITÉS CONCERNANT LES ANTISEPTIQUES
Heureusement, cet effet est transitoire. Il dure approximativement 48 heures, après quoi
la thyroïde retrouve sa vitesse normale de synthèse hormonale, préservant ainsi l’état
euthyroïdien82. Cette adaptation de la synthèse hormonale est certainement due à une
diminution du transport actif de l’excès d’iode plasmatique dans la thyroïde, ce qui protège
la thyroïde des effets secondaires dus à un excès d’iode82. L’iode en excès est éliminé par
les urines.
Des cas isolés de dysthyroïdie ont été décrits à la suite de l’absorption d’iode mais
la relation de cause à effet n’est pas facile à établir.
Des études récentes montrent que l’utilisation prolongée ou étendue de PVP-I
n’est pas problématique chez le patient euthyroïdien :
R Une étude a montré que l’utilisation de PVP-I 5 % en bain de bouche (2 x par jour
pendant 6 mois) ne provoquait aucune altération de la fonction thyroïdienne83.
R L’utilisation d’un gel de PVP-I 10 % sur des brûlures couvrant environ 50 % du corps
n’est pas associée à une perturbation plus importante de la fonction thyroïdienne que
l’utilisation d’un produit non iodé84.
R Une étude a montré que des irrigations médiastinales avec de la PVP-I chez
des nourrissons ne conduisaient à aucune altération de la fonction thyroïdienne85.
R Une autre étude comparant la PVP-I 10 % à la chlorhexidine confirme que l’utilisation
de PVP-I chez des patients euthyroïdiens ne provoque aucune perturbation de la
fonction thyroïdienne86.
74
75
Principes généraux | Le choix des antiseptiques
4. TABLEAU RÉCAPITULATIF
Tableau récapitulatif des propriétés des principales familles d’antiseptiques
Efficacité
• Principalement
antiactive sur les
microbienne
bactéries Gram +,
moins sur les
bactéries Gram -.
• Faible activité sur
les virus et les
champignons.
• Pas active sur
Proteus spp.
• Bactéricide,
fongicide, virucide,
tuberculocide et
sporicide.
• Plus active que la
chlorhexidine sur le
MRSA.
• Active sur
Proteus spp.
Sélection
de souches
résistantes
Sélection de
souches résistantes
constatée.
Tolérance
cutanée
• Réduction de
• Pas de cytotoxicité
l’épaisseur du tissu in vitro.
de granulation.
• Très faible
• Cytotoxicité in
pourcentage
vivo sur certaines
de réactions
cellules humaines.
allergiques
(< 0,4 %).
• Réactions
immédiates
d’hypersensibilité
supérieures à
la PVP-I.
Rapidité
d’action
Activité in vivo après
2 minutes.
Peut aller jusqu’à
20 minutes avec
certaines souches de
MRSA.
Durée
d’action
76
Povidone iodée
Entre 1 et 4 heures
sur peau saine.
Pas de sélection de
souches résistantes
constatée.
Ammoniums
quaternaires
Alcool
Détails
voir page
• Principalement
• Actif sur les
actifs sur les
bactéries et
bactéries Gram+, certains
moins sur les
champignons.
bactéries Gram-.
• Activité sur les
• Activité variable
virus plus faible
sur les virus.
que sur les
bactéries.
63-66
• Pas d’activité
sur les spores.
Sélection de
Pas de sélection de
souches résistantes souches résistantes
constatée.
constatée.
63-66
• Peu d’études
réalisées.
• Bonne tolérance
cutanée sur peau
non lésée.
67-68
Activité in vivo après
30 secondes quelle
que soit la souche
bactérienne.
Après 10 secondes.
68
Entre 12 et 14 heures
sur peau saine.
Pas de rémanence.
69
En considérant à la fois les données relatives à l’efficacité
à la tolérance, à la rapidité et à la durée d’action,
la PVP-I 10 % s’avère être actuellement le premier choix
pour la désinfection des plaies en urgence.
• Rinçage important
car ce sont des
• Ne pas appliquer
détergents.
sur des plaies.
TABLEAU RÉCAPITULATIF
Chlorhexidine
77
Le choix
des pansements
Principes généraux | Le choix des pansements
Le choix du pansement est important pour le confort du patient,
la protection de la plaie et la cicatrisation.
1. PANSEMENT PRIMAIRE ET PANSEMENT SECONDAIRE
2. Pansement à l’ouate
Il existe 3 formes d’ouates : les ouates grasses, les ouates hydrophiles (fibre de coton
naturel blanchi) et les ouates synthétiques. Seule l’ouate hydrophile est utilisable dans les
plaies traumatiques, les deux autres étant hydrophobes (Figure 33).
Caractéristiques :
R Les pansements à l’ouate ont un pouvoir
R Le pansement primaire est en contact direct avec la plaie et doit donc être adapté au
type de plaie. Il convient en particulier d’éviter l’adhérence.
R Le pansement secondaire n’est pas en contact direct avec la plaie et est utilisé
essentiellement pour fixer le pansement primaire ou pour en améliorer le caractère
absorbant.
absorbant très important.
R Le caractère pelucheux de cette matière
est un désavantage : il peut introduire
des corps étrangers dans la plaie.
R Ils ne seront utilisés qu’à titre de
pansement secondaire pour leur
propriété absorbante.
2. LES DIFFÉRENTS PANSEMENTS
Figure 33 : Pansements ouatés
1. Les pansements rapides
Ce sont des pansements fins et composés d’une couche basale non collante, d’une
couche absorbante et d’une couche autocollante pour la fixation (Figure 32).
Caractéristiques :
R Ces pansements sont prêts à l’emploi.
R Ils sont disponibles en différentes tailles,
3. Gazes
La gaze classique provient d’un fil de coton tissé à large maille (Figure 34). Les différentes
formes sont : compresses, bandages, tampons, mèches...
Caractéristiques :
R La gaze possède des propriétés
formes et couleurs.
LES DIFFÉRENTS PANSEMENTS
hydrophiles. Son pouvoir absorbant est
toutefois limité.
R L’atout majeur est leur utilisation facile.
R La gaze adhère très facilement à la plaie,
R Leur faible pouvoir absorbant limite leur
ce qui peut rendre le changement du
pansement difficile et douloureux.
usage à des plaies non hémorragiques et
sèches.
R La gaze n’offre qu’une très faible barrière
Figure 32 : Pansements rapides
contre les micro-organismes, surtout
lorsqu’elle est humide.
R La gaze ne sera utilisée que comme
Figure 34 : Gazes
pansement secondaire ou lors des soins
de plaies.
80
81
Principes généraux | Le choix des pansements
4. Compresses non tissées
6. Membranes synthétiques
Ces compresses sont fort semblables aux compresses de gaze classiques mais ne sont
pas tissées (Figure 35). Ce sont des gazes synthétiques en laine cellulaire ou en viscose.
Ces membranes synthétiques non adhérentes sont en polyester ou métallisées et perforées
(Figure 37).
Caractéristiques :
Caractéristiques :
R Les compresses non tissées ont
R Ces membranes seront utilisées comme
un pouvoir d’absorption supérieur
aux compresses de gazes classiques.
pansement primaire.
R La composition “ membrane/couche
R Elles adhèrent moins à la plaie.
R Elles peuvent être utilisées comme
absorbante ” n’est pas toujours stable. Il
est possible que la membrane adhère à
la plaie lors du retrait du pansement. Une
inspection soigneuse de la plaie est donc
nécessaire à chaque changement de
pansement.
pansement secondaire mais aussi
primaire pour des plaies où le risque
d’adhérence est faible (plaie suturée).
Figure 37 : Membranes synthétiques
Figure 35 : Compresses non tissées
5. Compresses absorbantes
Ces compresses comportent une couche basale classique ou non tissée, une couche
centrale absorbante (ouate hydrophile ou hydrocellulose) et une couche supérieure
(Figure 36).
7. Pansements gras
Ce sont des compresses imprégnées de matières grasses (de type paraffine ou vaseline)
(Figure 38).
Caractéristiques :
Caractéristiques :
R Ces compresses très absorbantes seront
R Ces pansements adhèrent moins
à la plaie.
surtout utilisées en présence de plaies
très exsudatives.
R Des allergies essentiellement dues
aux corps gras ont été décrites.
R En fonction de la couche basale
R Leur utilisation est comparable à celle des
LES DIFFÉRENTS PANSEMENTS
du pansement, elles peuvent être
utilisées comme pansement primaire
ou uniquement comme pansement
secondaire.
membranes synthétiques.
R Certains emballages retiennent le corps
gras, réduisant ainsi les avantages du
pansement.
Figure 38 : Pansements gras
Figure 36 : Compresses absorbantes
82
83
Principes généraux | Le choix des pansements
8. Pansements gras imprégnés
10. Polyuréthane
Ce sont des pansements gras imprégnés de substances diverses, en général des
antiseptiques ou des antibiotiques (Figure 39).
Le polyuréthane est disponible sous forme de liquide applicable avec un pinceau, de spray
ou de film (Figure 41). Les formes liquide et vaporisable formeront un film après application.
Caractéristiques :
Caractéristiques :
R Ces pansements imprégnés
R La transparence du polyuréthane permet
d’antiseptique peuvent être utilisés sur
des plaies à risque de surinfection. Dans
ce cas, on choisira l’antiseptique ayant le
plus large spectre antimicrobien.
de visualiser la plaie à tout moment
et d’éviter de changer de pansement
trop souvent.
R Il est semi-perméable : il permet les
R Les pansements imprégnés d’antibiotique
échanges gazeux, mais pas les échanges
de liquide ou le passage de bactéries.
R Il sera utilisé comme pansement primaire
Figure 39 : Pansements imprégnés
sur des plaies peu exsudatives ou sur
les pourtours de la plaie pour éviter la
Figure 41 : Compresses polyuréthane
macération. Le film de polyuréthane pourra
être utilisé comme pansement secondaire, mais il perd alors son atout de transparence.
9. Compresses en silicone
11. Pansements avec hydrogel
La silicone est pratique compte tenu de son caractère non adhérent (Figure 40).
Les pansements avec hydrogel sont disponibles sous forme de plaques et sont éventuellement autocollants (Figure 42).
Caractéristiques :
Caractéristiques :
R Ces compresses n’adhèrent pas à la
R Les plaques d’hydrogel sont utilisées
plaie et se fixent sur les pourtours de
celle-ci.
comme pansement primaire ; si elles sont
autocollantes, la couche secondaire n’est
plus nécessaire.
R Elles sont lavables au sérum
physiologique et réutilisables.
R Elles maintiennent immédiatement
R Les fibres de silicone favorisent la
cicatrisation : ces compresses sont
par conséquent utiles pour les patients
présentant une prédisposition à la
formation de chéloïdes ou un risque de
cicatrisation hypertrophique (brûlures).
LES DIFFÉRENTS PANSEMENTS
doivent être évités en raison du danger
de sélection de souches microbiennes
résistantes.
un milieu humide qui favorise
la formation des tissus de granulation
et d’épithélialisation.
Figure 40 : Compresses en silicone
R Les compresses de silicone seront utilisées uniquement comme pansement primaire
sur des plaies propres. Elles n’ont aucune utilité comme pansement secondaire et ne
doivent pas être utilisées pour des plaies infectées.
R L’évolution de la plaie peut être suivie à
travers la plaque transparente.
R Comme elles doivent être changées moins
Figure 42 : Pansement avec hydrogel
souvent, la cicatrisation de la plaie est moins perturbée.
R Elles sont idéalement utilisées sur des lésions superficielles propres et non exsudatives.
Rappelons que les compresses en silicone, les polyuréthanes et les plaques d’hydrogel ont
des indications spécifiques.
84
85
Plaies particulières
1 Les plaies de la face
..............................................................................................
R
page 89
2 Les plaies de la main
.............................................................................................
R
page 97
R
page 111
.............................................
R
page 117
................................................................
R
page 119
...................................................
R
page 123
................................................................
R
page 125
.......................................................................................................
R
page 127
R
page 129
...........
R
page 131
....................................................................
R
page 133
3 Les morsures animales et humaines
...........................................................
4 Les plaies par dispositifs à haute pression
5 Les plaies par brûlures chimiques
6 Les plaies par fermeture éclair et retrait
7 Les plaies par hameçon de pêche
8 Corps étrangers
9 Les plaies par balle
................................................................................................
10 Les plaies du globe oculaire avec ou sans corps étranger
11 Les plaies thoraco-abdominales
12 Les plaies chez des patients présentant un terrain fragilisé ......... R page 139
13 Les plaies par injection paraveineuse.......................................................... R page 147
Plaies particulières
Partie 2
Plaies particulières
Plaies particulières
Afin d’éviter des complications parfois irréversibles, certaines plaies nécessitent des soins
particuliers. De mauvais pronostic, elles peuvent avoir des aspects typiques qui feront
prendre les mesures adéquates d’emblée. En revanche, d’autres sont plus trompeuses et
doivent être identifiées d’après leur aspect ou le mécanisme lésionnel (anamnèse).
Cette partie présente quelques-unes de ces situations et leur traitement spécifique.
1. LES PLAIES DE LA FACE
Toute prise en charge d’une plaie de la face commence par une anamnèse et un examen
clinique soigneux permettant de classer les plaies en fonction :
• du mécanisme lésionnel ;
• du temps écoulé depuis le trauma : les plaies datant de plus de 12 heures ou les
morsures en général au niveau de la face bénéficient d’une suture en première intention
après désinfection et débridement éventuel, alors que des plaies similaires à d’autres
endroits du corps ne seront pas suturées ;
LES PLAIES DE LA FACE
• de leur localisation, en tenant compte des lignes de Langer (Figure 43). Il s’agit des
lignes de tension situées dans la zone réticulaire de la peau (la couche profonde du
derme). Elles présentent des motifs circulaires au niveau du cou et du tronc. Ces lignes
ont une importance particulière pour le chirurgien lors des incisions effectuées pendant
une intervention chirurgicale, d’une reconstruction ou de sutures cutanées.
Une incision selon les lignes de Langer donne moins de cicatrices apparentes.
Figure 43 : Lignes de Langer
• de leur longueur ;
• de leur profondeur : abrasion, lacération simple comprenant l’épiderme, le derme et
la graisse sous-jacente (peau totale), lacération complexe. Les lacérations complexes
sont par exemple des plaies transfixiantes au niveau des lèvres ou des plaies impliquant
88
89
Plaies particulières
une structure canalaire (canal lacrymal, canal de Sténon) ou nerveuse (nerf facial). Ces
lésions sous-jacentes doivent être identifiées en urgence et le patient doit être référé à un
service spécialisé (ophtalmologie, stomatologie, microchirurgie, chirurgie plastique…).
R
Le canal de Sténon
C’est le canal excréteur de la parotide. Il se projette sur une droite passant par le tragus
et la lèvre supérieure, environ 12 à 15 mm sous l’arcade zygomatique. D’abord superficiel
entre peau et masséter, il se glisse ensuite par un trajet en baïonnette en dedans du muscle
buccinateur. Son ostium se situe en regard de la deuxième molaire supérieure (Figure 44).
Figure 46 : Sialographie du canal de Sténon
Canal de Sténon
Le traitement doit être réalisé en salle d’opération par un chirurgien maxillo-facial.
R
Le canal lacrymal
Une section des canalicules lacrymaux (Figures 47-A et 47-B) peut se produire dans les
plaies de l’angle interne de l’oeil. Elle nécessite une réparation microchirurgicale par un
chirurgien ophtalmologue pour éviter un larmoiement à vie. Parfois, les deux canalicules
sont sectionnés. Dans ce cas, on privilégiera la suture du canalicule inférieur, qui draine à
lui seul 80 % des larmes. Il convient d’exclure les lésions associées (fracture orbitaire, plaie
perforante du globe oculaire).
Glandes parotides
Figure 44 : Trajet du canal de Sténon
Figure 45 : Plaie profonde de la joue ; le canal de
Sténon était déchiré et une exploration du nerf facial
a été nécessaire
LES PLAIES DE LA FACE
Les plaies de la joue sont susceptibles d’occasionner une lésion du canal si
elles sont profondes (Figure 45).
Une lésion au niveau du canal doit être suspectée devant toute plaie coupant la ligne
tragus-lèvre supérieure accompagnée d’un écoulement salivaire par la plaie ou de sang
dans l’ostium. Le diagnostic de certitude peut se faire à l’aide d’un test au bleu de
méthylène ou à la PVP-I 10 % diluée 10 fois : la visualisation dans la plaie du colorant
injecté dans l’ostium confirme une lésion du canal.
Si la plaie a été suturée sans exploration et que la lésion du canal est diagnostiquée après
plusieurs jours (douleur persistante, gonflement), seule une sialographie permet de faire le
diagnostic (Figure 46).
90
91
Plaies particulières
la plaie. Il faut veiller à ce que celles-ci se présentent correctement après réalisation
de ce plan.
canalicule supérieur
point lacrymal
sac lacrymal
supérieur
Ensuite, on fermera la plaie en utilisant un fil non résorbable (habituellement 5-0 ou 6-0). Le
premier point doit être placé à “ l’endroit topographiquement le plus important ” de la plaie
(par exemple, à la jonction cutanéo-muqueuse (vermillon) de la lèvre). Les points doivent
prendre l’épiderme et être espacés d’environ 3 mm. Les orifices d’entrée et de sortie
des fils doivent se situer au maximum à 1 à 2 mm des berges de la plaie. Celles-ci
doivent être juxtaposées et légèrement éversées, sans tension ni affrontement excessif
(Figures 49 et 50).
glande lacrymale
canal d’union
fosse nasale
méat
point
lacrymal
inférieur
cornet
inférieur
canalicule
inférieur
canal
lacrymonasal
Figure 47-A : Schéma des voies lacrymales sécrétrices et excrétrices
A
B
C
D
Figure 47-B : Plaie dans l’angle médian de l’œil.
Une section du canal lacrymal doit être exclue
Les plaies de l’angle externe de la région oculaire peuvent toucher le ligament palpébral
externe, qui suspend le massif palpébral au cadre orbitaire. L’absence de réparation de ce
ligament entraînera l’abaissement de la fente palpébrale vers le bas et l’extérieur.
1. Prise en charge des plaies de la face en salle d’urgence
Les principes généraux de la prise en charge de la plaie restent d’application. Un traitement
primaire correct mènera à un résultat optimal (Figure 48).
LES PLAIES DE LA FACE
Figure 49 : Suture d’une plaie de la lèvre : A – plaie de la lèvre, B - réalisation de points profonds, C – premier point au niveau du vermillon,
D – suture complète
Figure 48 : Un traitement primaire correct mène à un résultat optimal.
Si nécessaire, on effectuera des points dermiques de rapprochement au fil résorbable avec
enfouissement des nœuds de façon à ce qu’aucune tension ne s’exerce sur les berges de
92
Figure 50 : Un traitement primaire correct mène à un résultat optimal
93
Plaies particulières
2. Suivi
4. Plaies de l’oreille
Pour avoir un résultat esthétique optimal, les points doivent être enlevés vers le cinquième
jour et remplacés par des bandelettes adhésives (Steri-StripTM - LeukostripTM) que le patient
gardera pendant environ 10 jours encore.
Un traumatisme du tympan ou de l’oreille interne doit être systématiquement recherché,
de même qu’une otorrhée de liquide céphalorachidien, signe d’une fracture de la base
du crâne. Les plaies provoquées par un coup direct ou un étirement peuvent aussi toucher
le cartilage.
Une plaie de la face ne doit être considérée comme consolidée qu’un an après
son traitement.
3. Plaies du nez
La pyramide nasale est particulièrement exposée aux traumatismes qui peuvent non
seulement toucher la peau, mais aussi les structures osseuses, cartilagineuses, musculaires
ou muqueuses. Il est donc particulièrement important d’évaluer la profondeur des plaies et
l’implication éventuelle des tissus plus profonds. Les plaies profondes sont à haut risque
d’infection.
Au niveau du pavillon, le risque principal réside dans la formation d’un hématome
subchondral, associé ou non à une plaie, qui peut avoir des conséquences dévastatrices.
En effet, une nécrose du cartilage peut résulter du décollement de la couverture cutanée,
qui constitue son seul apport sanguin nourricier. Cet hématome doit être évacué par
incision (Figure 51). Un pansement compressif s’impose dans la mesure où il maintient
la peau sur le cartilage et évite la récidive. Des compresses dépliées placées de part et
d’autre du pavillon de l’oreille seront maintenues par un bandage autour de la tête.
Une fracture des os propres du nez doit être recherchée (à considérer comme une fracture
ouverte en cas de plaie). Les traumatismes du septum peuvent être associés à la formation
d’hématomes qu’il faut rechercher systématiquement, car ils entraînent de diverses
complications : épaississement de la cloison, avec obstruction nasale partielle, infection,
érosion et nécrose du septum, évoluant vers une perforation.
Enfin, la présence d’une rhinorrhée de liquide clair (parfois difficile à détecter en cas
d’épistaxis concomitant) doit faire penser à un traumatisme de la lame criblée et
un emphysème sous-cutané à une fracture d’un sinus.
Les plaies muqueuses peuvent être fermées avec un fil 5-0 rapidement résorbable
(Vicryl rapide).
Les hématomes du septum doivent être drainés. Une aspiration à l’aiguille 18 G suffit
souvent pour les hématomes de petite taille, mais les hématomes plus volumineux doivent
être incisés horizontalement à leur base. Un tamponnement nasal compressif doit être
placé (2 à 3 jours) pour éviter la récidive. Une antibiothérapie prophylactique brève est
recommandée. Les hématomes bilatéraux doivent être drainés en salle d’opération.
94
Figure 51 : Drainage d’un hématome du pavillon de l’oreille par incision
Les soins de base sont les mêmes que pour toute autre plaie. Pendant l’irrigation, on
placera un coton dans le conduit auditif externe. L’anesthésie est idéalement réalisée par
un bloc auriculaire régional. Les solutions contenant de l’adrénaline doivent être proscrites.
L’hémostase doit être méticuleuse afin de prévenir la formation d’hématomes.
LES PLAIES DE LA FACE
L’anesthésie locale est difficile. L’injection de lidocaïne avec adrénaline doit être évitée, mais
l’application de tampons imprégnés d’anesthésique avec adrénaline peut aider. Les lésions
superficielles peuvent être fermées avec une colle, des bandelettes adhésives ou un des
points séparés réalisés au moyen de fils non résorbables 6-0, laissés en place 3 à 5 jours.
Les plaies qui touchent le cartilage doivent être rapidement fermées et les éventuels
fragments doivent être maintenus en place pour un résultat esthétique primaire optimal
ou faciliter une éventuelle reconstruction ultérieure. Dans le cas de plaies profondes,
un alignement des structures doit parfois être réalisé par des points résorbables (5-0),
particulièrement au niveau des ailes du nez.
Toute plaie du pavillon de l’oreille doit faire l’objet d’une reconstruction de la partie
cartilagineuse (hélix et anti-hélix du pavillon) et de la couverture cutanée qui assure
la protection du cartilage (Figures 52-A et 52-B).
95
Plaies particulières
2. LES PLAIES DE LA MAIN
A
B
Les diagnostics lésionnels sont cliniques et fonctionnels. Si nécessaire, une exploration
chirurgicale doit être réalisée en salle d’opération dans de bonnes conditions (garrot,
anesthésie) par un chirurgien spécialisé. La sous-estimation initiale d’une lésion peut avoir
des conséquences invalidantes très fâcheuses. En effet, les corrections secondaires sont
plus difficiles à réaliser et ont un pronostic moins favorable.
En cas de doute, il ne faut pas hésiter à référer le patient à un chirurgien spécialisé dans
les plus brefs délais (24 à 48 heures).
Tous les bijoux doivent être enlevés en utilisant une des méthodes suivantes :
D Première méthode : lubrification du doigt avec du savon ou un corps gras
D Deuxième méthode : utilisation d’un fil nylon après lubrification (Figure 53)
Figure 52 : Suture d’une plaie du pavillon de l’oreille
Les lésions superficielles peuvent être fermées par des points séparés réalisés avec un fil
6-0 non résorbable, le plus rapidement possible en cas d’atteinte cartilagineuse.
Les fragments éventuels de cartilage doivent être laissés en place pour permettre
une reconstruction esthétique ultérieure. Il faut également éviter le débridement cutané.
Un ajustement provisoire des bords du cartilage peut être utile.
Après le traitement d’une plaie simple, un pansement compressif doit également être
appliqué. Les points de suture sont maintenus 5 jours.
LES PLAIES DE LA MAIN
En cas de perte de substance ou d’avulsion complète de l’oreille, le patient doit être référé
au plasticien en urgence. Le fragment amputé doit être conservé selon les modalités
habituelles.
Figure 53 : Enlèvement de la bague avec un fil nylon. Bien tourner la boucle de fil autour du doigt tout au long
de la bague jusqu’à ce que celle-ci soit amenée à l’extrémité du doigt
96
97
Plaies particulières
D Troisième méthode : utilisation d’un “ coupe bague ” (Figure 54)
2. Rappel anatomique
Un schéma anatomique de la main est présenté à la Figure 55.
A
A
B
B
Figure 54 : A – “ Coupe bague ” ; B – Ne pas pincer (ce qui casse les lames) mais scier à l’aide de la molette papillon
1. Anamnèse
Outre l’anamnèse habituelle, les spécificités liées à la main sont :
LES PLAIES DE LA MAIN
R le côté dominant ;
R les antécédents traumatiques de la main blessée ;
R la profession, les hobbies, les besoins fonctionnels, le contexte socio-économique
du patient.
Figure 55 : A – Schéma des fléchisseurs et lombricaux ; B – Schéma des extenseurs et interosseux
Une bonne connaissance de l’anatomie fonctionnelle est très importante.
98
99
Plaies particulières
3. Examen clinique
S’il est vu précocement, il est possible que le patient ne se plaigne que de
paresthésies ou de douleurs dans le territoire sensitif du nerf atteint.
3.1. Examen de la plaie proprement dite
Les règles générales de l’examen d’une plaie restent valables pour une plaie de la main.
Quelques points méritent toutefois une attention particulière, en raison de la richesse et
de la complexité anatomique de la main :
• Le siège (face dorsale ou face palmaire) et les rapports avec les structures voisines
doivent être bien précisés. Par exemple, une plaie à proximité d’un pli de flexion des
doigts fait toujours craindre une plaie articulaire.
L’étendue des lésions cutanées n’indique en rien la gravité des lésions profondes. Par
exemple, une plaie punctiforme peut toucher une gaine tendineuse et entraîner une
ténosynovite infectieuse dont les conséquences fonctionnelles peuvent être redoutables
sans traitement adéquat (Figure 56).
La vascularisation
Elle sera évaluée par :
R les pouls radial et cubital ;
R le pouls capillaire ;
R la température de la peau ;
R la comparaison de la coloration du segment blessé par rapport à un segment
voisin ou à la main controlatérale.
Dans le cas d’une plaie palmaire, le test d’Allen (réalisé après anesthésie locale)
permet de vérifier l’intégrité de l’arcade palmaire et peut donner une indication
de la profondeur de la plaie.
Les lésions osseuses
La radiographie est systématique dès qu’un mécanisme lésionnel à haute énergie
(coup de marteau, écrasement…) est soupçonné.
A
La lymphangite
B
Figure 56 : A – Plaie punctiforme palmaire au niveau du IPD de l’index ; B – Flexion limitée pouvant
témoigner d’une ténosynovite infectieuse ; C – Après traitement chirurgical adéquat, en rinçant la gaine
tendineuse, récupération fonctionnelle complète
C
3.2. Examen en amont et en aval de la plaie
Elle doit être recherchée de façon systématique pour une plaie subaiguë
et inflammatoire (Figure 57).
Une antibiothérapie est nécessaire par voie entérale ou parentérale suivant
les cas (signes généraux, présence d’adénopathies satellites, syndrome
inflammatoire biologique).
La sensibilité
LES PLAIES DE LA MAIN
Elle doit être testée avant anesthésie. Il est toujours nécessaire de la comparer avec
celle de la main non affectée. Un trouble de la sensibilité doit faire envisager une
exploration chirurgicale :
R Tester hémipulpe par hémipulpe.
R Réaliser un test de Weber : on demande au patient de fermer les yeux et on teste
le pouvoir discriminant avec les deux extrémités d’une trombone ouvert.
La sensibilité peut varier selon le métier du patient (penser aux callosités
par exemple).
R Déterminer la sensibilité : la zone autonome du nerf médian est le bord radial de
l’index ; celle du nerf cubital est le bord cubital de l’auriculaire ; la face dorsale de
la première commissure est la zone sensitive autonome du nerf radial.
100
Figure 57 : Lymphangite sur plaie bénigne de la paume de la main
101
Plaies particulières
La mobilité
Elle est évaluée de façon analytique, articulation par articulation :
• Une section tendineuse complète est évidente par ses répercussions fonctionnelles (impotences).
• Une section partielle ne peut être mise en évidence qu’après exploration
chirurgicale.
R INSPECTION
La position de la main au repos est caractéristique (Figure 58).
R TEST DES TENDONS FLÉCHISSEURS
L’examen cherche à distinguer une lésion du fléchisseur superficiel d’une atteinte du
fléchisseur profond, voire des deux.
R Fléchisseur commun superficiel : l’examinateur maintient les doigts étendus,
sauf le doigt blessé, pour neutraliser l’action du fléchisseur commun profond
(Figure 60). Si le sujet peut fléchir l’articulation interphalangienne proximale
(IPP) du doigt examiné, la section complète du tendon fléchisseur commun
superficiel peut être exclue. Mais une section partielle reste possible.
Figure 60 : Examen du fléchisseur commun superficiel
R Fléchisseur commun profond :
Figure 58 : Position de la main en repos
La perte du flexum physiologique peut témoigner d’une lésion des fléchisseurs
(Figure 59).
Il est important d’explorer la mobilité depuis la flexion complète jusqu’à l’extension
complète. En effet, la lésion tendineuse n’est pas toujours en regard de la lésion
cutanée, selon la position de la main au moment du traumatisme.
l’examinateur bloque l’IPP du doigt
blessé. Le sujet fléchit l’articulation
interphalangienne distale (IPD) (Figure 61).
L’impossibilité de réaliser ce geste oriente
le diagnostic vers une section complète
du fléchisseur commun profond.
Figure 61 : Examen du fléchisseur commun profond
R Au niveau du pouce, la perte de la flexion active de l’interphalangienne
A
B
LES PLAIES DE LA MAIN
témoigne d’une section complète du fléchisseur propre (Figure 62).
Figure 62 : Examen du fléchisseur propre du pouce
Figure 59 : A – Limitation de la flexion de l’lPD de l’index à la suite d’une plaie au niveau de l’IPP
B – Vue peropératoire de la section tendineuse
102
103
Plaies particulières
RTEST DES TENDONS EXTENSEURS
La suppléance de l’extenseur commun par un extenseur propre au niveau de l’index
et de l’auriculaire ainsi que par les bandelettes intertendineuses des muscles
interosseux et lombricaux peut masquer une section complète d’un tendon
de l’extenseur en raison d’un mouvement d’extension possible par rapport à la
position de repos. Le test de l’extenseur commun consiste à demander au patient
une extension active de chaque doigt, successivement, la main étant posée sur une
surface plane (Figure 63). L’impossibilité de réaliser ce mouvement avec un doigt
témoigne d’une section complète du tendon correspondant de l’extenseur commun.
A
C
B
A
B
C
Figure 64 : A – Plaie du lit unguéal ; B – Suture précise au lit de l’ongle ; C – Repositionnement de l’ongle (attelle)
En cas de désonglement partiel proximal avec fracture de la phalangette, l’ongle sera
repositionné et fixé par des points transunguéaux. Il sera préalablement perforé pour
permettre l’évacuation de l’hématome sous-unguéal.
Un hématome sous-unguéal (Figure 65) est dû à une lésion artériolaire du lit de l’ongle ou
à une fracture non deplacée de l’extrémité distale de P3. Cette hémorragie se fait dans un
espace réduit. Or, la pulpe et le lit de l’ongle sont très innervés et vascularisés. Il s’ensuit
une augmentation de la pression locale et une douleur pulsatile croissante. Pour soulager le
patient, il faut évacuer l’hématome et éviter qu’il ne se reforme en réalisant dans l’ongle une
ouverture qui doit rester béante (“ fenestration ”). Cette fenestration (Figure 66) est réalisée
par des mouvements de rotation à l’aide d’un bistouri pointu, d’une mèche de foreuse
fine et stérile, d’un trombone chauffé au rouge ou mieux, d’un électrocauter pointu. Cette
dernière technique est la plus efficace, car elle laisse vraiment une fenêtre béante. Il faut
éviter l’usage d’une aiguille qui est inefficace : elle ne permet qu’une fenestration partielle
qui s’obstrue rapidement. Après l’évacuation de l’hématome, il faut désinfecter à nouveau
le doigt et le couvrir d’un pansement lâche et stérile.
Figure 63 : A - Examen de l’extenseur commun ; B – Déficit d’extension du pouce ; C – Doigt en boutonnière
LES PLAIES DE LA MAIN
L’évaluation de l’ensemble de ces tendons peut être entravé par la douleur ou
l’absence de collaboration du blessé. Un testing normal ne peut exclure formellement
une section tendineuse partielle.
4. Plaie unguéale
Le désonglement doit être évité. Cependant, en cas de plaie du lit de l’ongle ou de
la matrice unguéale, il est inévitable pour réaliser la suture. Celle-ci doit être minutieuse, afin
que la cicatrice soit minimale dans le but d’éviter une déformation secondaire de l’ongle
lors de sa repousse, ce qui entraînerait des troubles fonctionnels (sensibilité et préhension).
L’ongle peut ensuite être remis en place et fixé de façon temporaire comme “ attelle ”
en informant le patient qu’un ongle définitif repoussera à partir de la matrice après la
cicatrisation du lit unguéal (Figure 64).
104
Figure 65 : Hématome sous-unguéal
Figure 66 : Drainage d’un hématome sous-unguéal
105
Plaies particulières
5. Amputation totale
Le fragment à réimplanter doit être transporté dans un contenant propre et étanche, luimême immergé dans un mélange d’eau et de glace. Le contact direct avec la glace est
proscrit (Figure 67).
A
B
Figure 67 : Transport du fragment à réimplanter
Pour permettre la réimplantation, le patient doit être adressé dans les plus brefs délais vers
un centre capable d’effectuer ce genre d’opération.
Le doigt “ déganté ” est une forme particulière d’amputation provoquée par une bague
(degloving ou ringfinger chez les auteurs anglosaxons). Les principes du traitement en
urgence de ce traumatisme, qui a un mauvais pronostic, sont les mêmes que pour une
amputation totale et relèvent du spécialiste.
6. Traitement
L’idéal est la réparation en urgence de toutes les lésions en un temps. Ceci suppose une
expertise permettant de réaliser les divers gestes nécessaires, y compris micro-chirurgicaux
(nerfs, artères…).
En cas de perte de substance, une greffe simple est possible s’il n’y a pas d’exposition
des os ou tendons (Figures 68-A et 68-B). Dans le cas contraire, un lambeau plus complexe est nécessaire (Figures 69-A et 69-B).
C
A
Figures 69-A et 69-B : Un lambeau plus complexe peut être indispensable en cas d’exposition osseuse pour ne pas devoir raccourcir
le doigt ; 69-C : Une bonne couverture du bout du doigt est obtenue après section d’un lambeau de type “ cross-finger ”
En cas de traumatisme de l’extrémité d’un doigt avec perte de substance,
le raccourcissement du doigt doit être évité, pour autant que le traitement permette
la récupération d’une bonne sensibilité.
L’âge du patient influence le pronostic de ce type de lésion. Chez l’enfant, la cicatrisation
est meilleure que chez la personne âgée et un traitement conservateur ou avec greffe
donnera souvent de bons résultats. Chez le patient adulte ou âgé, on optera quelquefois
plutôt pour une fermeture primaire de la plaie, parfois au prix d’un raccourcissement.
Sans entrer dans les détails, les quelques techniques chirurgicales sont :
• le lambeau en V-Y (latéral ou palmaire) ;
LES PLAIES DE LA MAIN
• la greffe de peau libre ;
• le lambeau de type “ cross-finger ” (Figure 69-C) ;
• le lambeau thénarien.
Ces techniques doivent être réalisées par un chirurgien en salle d’opération.
A
B
Figures 68-A et 68-B : Dans ce cas, une greffe simple est possible
106
107
Plaies particulières
7. Panaris et phlegmons
• Le phlegmon des gaines des fléchisseurs est souvent la conséquence d’une
inoculation microbienne au voisinage d’un pli de flexion. L’existence d’une douleur au
cul du sac proximal de la gaine doit faire suspecter une ténosynovite et envisager un
drainage chirurgical.
La position classique du doigt en crochet indique une ténosynovite infectieuse déjà
avancée.
Une fois le diagnostic posé, des radiographies sont indiquées afin de rechercher un corps
étranger et surtout des signes d’ostéite, complications qu’il faut toujours redouter en cas
de panaris collecté ou de phlegmon de la gaine des fléchisseurs.
Le panaris est une infection aiguë d’une partie d’un doigt (Figure 70) ; il peut être superficiel,
mais aussi profond et peut entraîner une ostéite (siégeant dans la logette celluleuse).
Le phlegmon est une infection qui atteint les gaines digitales (II , III , IV doigt) ou
digito-carpiennes (Ier et Ve doigt) ou encore les gaines des fléchisseurs. Elle peut aussi
atteindre les espaces celluleux de la main et des doigts (phlegmons celluleux).
e
e
e
Ces infections surviennent après de petits traumatismes du doigt ou de la main.
Les germes en cause sont le plus souvent le staphylocoque doré et le streptocoque.
Un panaris négligé ou mal traité peut évoluer vers un phlegmon.
La présentation clinique du panaris diffère de celle du phlegmon.
Le traitement dépend du stade d’évolution
, En cas de panaris :
• Au stade de l’invasion : bains d’antiseptiques (PVP-I 10 % diluée 10 fois) 6 fois par
jour et surveillance quotidienne du patient pendant 72 heures jusqu’à collection.
En guise d’alternative, un gel à base de PVP-I 10 % peut être appliqué lors de la
confection d’un pansement;
• Au stade de la collection : incision au niveau de la douleur maximale et curetage
de la zone infectée. Faire un prélèvement du pus pour examen direct, culture et
antibiogramme.
D En cas de panaris :
N.B. : PAS D’ANTIBIOPROPHYLAXIE
vu les risques de complications graves à la suite aux formes décapitées
par une antibiothérapie empirique (sauf : nourrisson, valvulopathie,
panaris sur morsures). Dans la mesure du possible, l’antibiothérapie
sera adaptée à l’examen direct du pus prélevé lors de l’excision.
• Au stade de l’invasion, les signes inflammatoires locaux sont présents, mais la
douleur cède la nuit et le patient est apyrétique.
• Au stade de la collection, les signes locaux sont exacerbés avec l’apparition d’une
collection fluctuante blanchâtre (plus souvent péri-unguéale) et surtout d’une douleur
pulsatile permanente (panaris “ mûr ”). Ici, une incision est nécessaire. A ce stade,
il existe parfois des signes régionaux (adénopathies épitrochléennes, voire axillaires,
traînées de lymphangite) ainsi qu’un syndrome fébrile.
D En cas de phlegmon :
LES PLAIES DE LA MAIN
Figure 70 : Panaris typique
, En cas de phlegmon :
•
Le traitement doit uniquement être réalisé par un chirurgien.
• Le phlegmon celluleux n’est pas limité et sa diffusion en surface est plus aisée que
celle du panaris. Les espaces celluleux les plus souvent concernés sont l’espace
palmaire médian et l’espace thénarien.
108
109
Plaies particulières
3. LES MORSURES ANIMALES ET HUMAINES
Les morsures sont fréquentes (0,4 à 1 % des consultations aux urgences) et parfois graves
(mortalité : 10-20 cas/an aux USA). Les enfants en sont plus souvent victimes que les
adultes. Les chiens (80-90 %) sont plus souvent impliqués que les chats (5-15 %)
(Tableau 8). Les morsures humaines ou dues à d’autres animaux (en particulier des animaux
exotiques) sont plus rares.
Chien
Chat
Enfant
Femmes >20 ans
Jambes (adulte), visage/cou (enfant)
Mains
Lacération, écrasement
Plaie punctiforme
Plaie plus superficielle
Plaie profonde
4-10 % d’infection
50 % d’infection
Tableau 8 : Comparaison des morsures de chats et de chiens
La conduite à tenir dépend de l’animal incriminé, de la gravité des lésions et du délai écoulé
entre l’accident et les premiers soins.
Le risque infectieux général dépend de la nature de la morsure.
LES MORSURES ANIMALES ET HUMAINES
Dans une étude portant sur 107 patients avec morsure infectée (prélèvements
bactériologiques standardisés, critères stricts d’infection), le nombre de germes mis
en évidence était de 5 (0-16) ; 16 % des patients avaient un abcès, 48 % une plaie
purulente et 22 % une cellulite ou une lymphangite87.
La rage doit également rester à l’esprit du clinicien.
1. Exclusion de la rage
Depuis l’année 2001, la Belgique n’est plus considérée comme une zone endémique de
rage par l’OMS. Néanmoins, en cas de morsure par un animal suspect en zone frontalière,
par un chien non autochtone ou par une chauve-souris sur tout le territoire, une vaccination
est conseillée. Il en va de même si la morsure a eu lieu dans un pays endémique.
Le vaccin et les gammaglobulines peuvent être obtenus à l’Institut Pasteur. La prophylaxie
est à administrer quel que soit le temps écoulé depuis l’exposition (incubation de 1-3 mois
en général, pouvant aller de deux semaines à plus d’un an).
110
111
Plaies particulières
Les modalités de prise en charge sont les suivantes :
2. Les morsures de chien
R Identifier si possible l’animal agresseur et le surveiller pendant 10 jours.
R Traiter la plaie classiquement.
R Obtenir des informations complémentaires auprès de l’Institut Pasteur
Les morsures de chien sont en général polymicrobiennes : Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes, germes anaérobes et autres pathogènes tels que Pasteurella
multocida et Capnocytophaga canimorsus. Le Pasteurella est responsable de cellulites
intenses, se développant en quelques heures, alors que les infections à streptocoques et
staphylocoques sont plus tardives.
Le Capnocytophaga canimorsus (DF-2) est un germe à Gram négatif, associé à
des sepsis fulminants chez les patients aspléniques, cirrhotiques ou souffrant de cancers
hématologiques. Il est difficile à isoler (14 jours d’incubation pour les hémocultures).
(Tél : 02/373 3111 ou 3156 – Site web : http://www.pasteur.be).
R Appliquer le schéma de prise en charge résumé dans la Figure 71 et dont
les grands principes sont :
• En cas de contact direct mais sans lésion cutanée ou en cas de contact indirect :
aucun traitement même si l’animal est enragé.
Le risque infectieux à la suite de morsures de chien est relativement faible (environ 4-10 %).
• Si l’animal ne peut être placé en observation : vaccination d’office + séroprophylaxie :
4-5 vaccins + gammaglobuline.
Les infections qui se développent 24 heures après l’accident sont en général causées par
les staphylocoques ou les streptocoques.
• Si l’animal est placé en observation :
• morsures multiples, importantes ou proches de la région céphalique :
d’office 1 vaccin + gammaglobulines ;
3. Les morsures de chat
• morsures mineures, égratignures : traitement en fonction de l’évolution de l’animal
pendant 10 jours de surveillance.
Le risque d’infection est plus élevé que pour le chien, de l’ordre de 30-50 %.
Vaccination préventive
J7
J 28
Les chats possèdent des dents très pointues susceptibles de provoquer des plaies
perforantes et profondes (Figure 72).
Rappel
après 1 an,
puis tous
les 5 ans
LES MORSURES ANIMALES ET HUMAINES
J0
Les morsures de chat sont également polymicrobiennes, mais le Pasteurella multocida
est retrouvé dans 80 % des infections.
Traitement antirabique
Si contact
hors plaies
Si contact avec plaie
(morsure ou griffe)
Si sujet vacciné
antérieurement
Schéma à 5 injections
Schéma à
4 ou 5 injections
Rappels
A
Figure 72 : A - Morsure de chat au niveau de l’éminence thénar ; B - Cellulite de l’avant-bras avec nécrose cutanée
+
J3
J0
J7
J 14
J 28
Schéma à 4 injections
2x
J0
J7
J0
J 21
Figure 71 : Schéma de vaccination antirabique
112
J3
J7
4. Les morsures humaines
Les morsures humaines présentent un risque intermédiaire d’infection (10-17 %)
par rapport aux morsures de chat ou de chien. Il pourrait toutefois exister un biais, lié à la
publication d’infection par coup de poing ou “ clenched fist injury ” (CFI). Au niveau de la
face, des lèvres et des oreilles, le risque est inférieur à 30 %88. Les germes rencontrés sont
20 UI / kg de
gammaglobulines
antirabiques au J 0
Vaccin HDCV (human diploïd cell vaccine)
B
Gammaglobuline antirabique humaine
113
Plaies particulières
La transmission de certaines maladies est le principal danger associé aux morsures
humaines. Les hépatites B et C, l’herpès simplex, le cytomégalovirus, la syphilis,
la tuberculose ou l’actinomycose sont évoqués dans la littérature.
Aucune information n’est actuellement disponible sur la transmission du VIH par une
morsure humaine non contaminée par du sang. Si une contamination par le sang est
suspectée, un bilan sérologique viral (VIH et hépatites) de la victime et de l’agresseur
doit être réalisé.
La prophylaxie doit être envisagée au cas par cas.
On distingue :
4.1. Les morsures occlusives ou véritables
Bien qu’elles soient peu susceptibles de s’infecter une prophylaxie antibiotique est
cependant recommandée malgré l’absence d’évidence scientifique (voir pages 28-29).
Les morsures entre enfants, en général peu profondes, sont souvent sans gravité.
4.2. Les lésions par coup de poing ou “ clenched fist injury ” (CFI)
Ces lésions surviennent au cours de rixes, lors de l’impact du poing sur les dents,
en général au niveau de la 3e et la 4e articulation métacarpo-phalangienne de la main
dominante et sont associées à un risque élevé d’infection, de fracture (ouverte) et même
d’incrustation de corps étrangers.
5. Prise en charge des plaies par morsure
Les principes généraux de la prise en charge sont d’application. Les prélèvements
bactériologiques sur plaie fraîche sont inutiles.
En ce qui concerne l’antibiothérapie prophylactique, son utilisation systématique est
controversée. Dans une méta-analyse de 8 études sur la prophylaxie antibiotique après
morsures de chien, Cummings et al. ont montré qu’il faudrait traiter 14 patients pour
prévenir une infection89.
R Mains surtout si “ clenched fist injury ”
R Morsures punctiformes (surtout si chat)
R Morsures prises en charge après plus de 8 heures
R Patient immunocompromis ou de plus de 50 ans
R Plaie nécessitant un débridement
La prophylaxie antibiotique consiste alors en l’administration d’amoxyclavulanate
(2 x 875 mg ou 3 x 500 mg) ou de céfuroxime axétil (2 x 500 mg/j) pendant 5 jours (pas
de céphalosporine de première génération, d’oxacilline ou d’érythromycine). En effet, le
risque infectieux n’est pas négligeable et les conséquences peuvent être redoutables, en
particulier pour les morsures en zone articulaire et/ou tendineuse (risque d’arthrite,
de ténosynovite et même d’ostéomyélite), les morsures faciales (taux d’infection faible,
mais risques de séquelles esthétiques) ou de la sphère génitale. Compte tenu de ces
complications, les plaies doivent être contrôlées après 24 à 48 heures.
En cas d’allergie à la pénicilline, les alternatives sont une association
clindamycine-fluoroquinolone chez l’adulte et clindamycine-cotrimoxazole chez
l’enfant (Pasteurella et Eikenella résistants à l’érythromycine et à la clindamycine).
Des morsures dues à des animaux exotiques sont de plus en plus souvent rencontrées
et leurs particularités bactériologiques doivent être prises en compte :
R Reptiles (en particulier les iguanes) : ce sont des herbivores. Leur flore intestinale,
adaptée pour la digestion, comprend des E. coli, Salmonella, Serratia,
Enterococcus. Il est donc nécessaire de couvrir les entérobactéries.
LES MORSURES ANIMALES ET HUMAINES
le Streptococcus viridans, les corynebactéries, le Staphylococcus aureus, l’Eikenella
corrodens (25 % des CFI < plaque dentaire = niche écologique) et les anaérobies (50-90 % :
Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas - bêta lactamase).
R Les morsures de singe peuvent être gérées comme les morsures humaines.
Toutefois, avec certaines espèces comme le macaque rhésus, il existe un risque
de transmission de virus herpétiques qui peut conduire à une encéphalite fatale
chez l’homme. Une couverture prophylactique par aciclovir est conseillée en cas
de plaie à risque.
R Enfin, rappelons qu’en dehors des prophylaxies antitétanique et antirabique en cas
de morsure animale, la nécessité d’une prophylaxie (hépatite B, transmission du virus
VIH) et d’une surveillance sérologique étroite (idem + hépatite C) doit être évaluée en
cas de morsure humaine.
On peut se permettre de ne pas administrer d’antibiotiques en routine. En revanche, une
antibiothérapie prophylactique de 3-5 jours est requise pour les morsures à haut risque :
114
115
Plaies particulières
4. LES PLAIES PAR DISPOSITIFS
À HAUTE PRESSION
L’usage de dispositifs à haute pression est très répandu, tant en milieu industriel que
domestique. Ces appareils peuvent provoquer des plaies qui paraissent initialement peu
importantes (petites plaies contuses de type éclatement de la pulpe digitale, par exemple),
mais dont les conséquences peuvent être redoutables du fait de l’injection à haute pression
de substances diverses : eau, huile, peinture, solvant, détergent…
L’accident survient en général pendant le nettoyage ou le changement de l’extrémité du
pistolet et ce sont surtout les mains ou les doigts qui sont touchés (Figure 73).
B
LES PLAIES PAR DISPOSITIFS À HAUTE PRESSION
A
Figure 73 : Plaie par liquide à haute pression : A - progression du liquide injecté ; B – nécrose de la pulpe du pouce
Initialement, la lésion est douloureuse et oedémateuse. La douleur devient ensuite très
intense, puis la région devient pâle et indolore.
Le produit injecté progresse en sous-cutané et le long des fascias (Figure 73-A). Il provoque
une ischémie tissulaire par compression, soit directe, soit par la réponse inflammatoire
intense induite.
Le traitement consiste en un débridement chirurgical immédiat (incisions de décharge)
avant l’apparition de l’ischémie (voir paragraphe sur les plaies de la main à la page 97).
La dispersion de certains produits radio-opaques (peintures) dans les tissus peut
être visualisée par radiographie.
Un diagnostic tardif peut amener des complications fonctionnelles sévères (nécrose,
ténosynovite) pouvant aller jusqu’à l’amputation (Figure 73-B).
Les plaies palmaires ont un meilleur pronostic que les plaies digitales. Les amputations sont
plus fréquentes lors d’injection de peintures, de solvants ou de graisses, mais sont parfois
aussi nécessaires après injection de solutions aqueuses.
116
117
Plaies particulières
5. LES PLAIES PAR BRÛLURES CHIMIQUES
Ces plaies sont relativement fréquentes, que ce soit en milieu domestique (produits
corrosifs utilisés pour les sanitaires, batteries de véhicules...), ou industriel (accidents
de travail : acides, bases, agents alkylants…).
1. Premiers gestes
R Le soignant doit d’abord se protéger lui-même (gants, lunettes, survêtement).
R La victime doit être écartée de la source contaminante.
R Les vêtements, bijoux et lentilles de contact doivent être ôtés.
R Le produit toxique résiduel doit être épongé (toujours avec un linge sec), sans que cela
ne retarde les soins de plus de 1 minute.
R Un rinçage à l’eau doit ensuite être entrepris, comme dans le cas d’une brûlure
thermique. Toutefois, au lieu de la règle des 15/15/15 (15 minutes à une eau
à 15 degrés et à 15 cm de la brûlure), il faut absolument rincer pendant au moins
30 minutes. L’objectif doit être de restaurer un pH neutre au niveau de la lésion
(bandelette réactive entre 5 et 9). Cette irrigation doit se faire à grande eau. Une irrigation
timide ou l’utilisation d’un simple linge humide peut être la source d’une réaction locale
qui ajoute une composante thermique à la brûlure chimique.
LES PLAIES PAR BRÛLURES CHIMIQUES
Les brûlures provoquées par des produits basiques reviennent beaucoup plus lentement
(parfois plusieurs heures !) à un pH neutre que celles produites par les acides.
La seule contre-indication réelle au contact avec l’eau est la contamination de la lésion par
des particules de “ métaux réactifs ” (sodium, potassium, lithium, calcium, magnésium…).
En cas d’exposition aux phénols, il existe aussi un risque, plus théorique que réellement
démontré, de transformer une solution concentrée, caustique mais mal résorbée, en
solution diluée et mieux résorbée par voie transcutanée. Dans ce cas, un lavage à l’aide
d’une solution osmotiquement active (isopropanol, solution contenant du polyéthylène
glycol) est préférable. Enfin, les particules de phosphore (accidents de feux d’artifice,
par exemple) s’enflamment à température corporelle au contact de l’air. La zone lésée
et contaminée peut être soit immergée, soit couverte d’huile propre jusqu’à l’exérèse
chirurgicale des particules sous éclairage UV.
Ne jamais essayer de neutraliser un acide par une base ou vice versa.
118
119
Plaies particulières
Certaines solutions (amphotères, osmotiques, chélatrices...) ont été proposées en
guise d’alternatives à l’eau. Même si certaines de leurs caractéristiques peuvent être
intéressantes, aucune étude prospective rigoureuse et indépendante ne les a comparées
à un lavage à l’eau correctement effectué. Dans l’attente de nouvelles données
scientifiques, il est inopportun de recommander leur usage en remplacement de l’eau
en première intention comme neutralisant universel90.
Les brûlures chimiques, mêmes localisées, doivent être suivies plusieurs jours (nécroses
possibles après 2-3 jours).
2. Cas particulier : l’acide fluorhydrique
L’acide fluorhydrique est un liquide incolore, acide fort ou faible en fonction de
sa concentration. Il est utilisé dans l’industrie (semi-conducteurs, verre) et comme produit
domestique (décapant, antirouille pour linge ou carrelage). Les ions hydrogènes
produisent une brûlure chimique acide jusqu’à leur neutralisation. Les ions fluorures
diffusent à travers la peau et le tissu sous-cutané et interfèrent avec le métabolisme du
calcium au niveau cellulaire. Ils induisent une douleur intense, une nécrose tissulaire, voire
une toxicité systémique en situation de brûlure relativement étendue (plus de 5 à 10 % de la
surface corporelle).
La biologie peut mettre en évidence une hypocalcémie, une hypokaliémie et une
hypomagnésémie.
Le traitement doit être instauré dès le diagnostic posé, même si ce dernier est tardif.
Tout délai dans sa mise en œuvre peut influencer défavorablement le pronostic.
La première étape est la décontamination de la peau par un lavage abondant à l’eau.
Cette première étape peut suffire en cas de faible exposition, si elle est réalisée immédiatement après le contact. Une douleur intense persistant après le lavage témoigne de la
pénétration du produit dans les tissus profonds. Dans ce cas, la deuxième étape
thérapeutique consiste en la neutralisation des ions fluorures en sel insoluble par du
calcium. Elle peut être réalisée de trois manières :
R Par application locale d’un gel de gluconate de calcium à 2,5 %.
R Par infiltration du site de la brûlure par une solution de gluconate de calcium à 10 %
(5 % au niveau du visage) : on recommande généralement la réalisation de papules par
injection intradermique de 0,5 ml/cm2 de surface atteinte.
Une ischémie par compression liée à l’injection du liquide peut également compliquer
ces injections fastidieuses et douloureuses. Ceci rend la technique quasi irréalisable au
niveau des doigts. Un effet toxique local du calcium peut également aggraver les lésions
tissulaires.
Par cette technique, la quantité de calcium qui atteint effectivement la lésion est limitée.
R Par injection intra-artérielle de gluconate de calcium à 2 % en amont de la lésion.
Les mains et les doigts, en particulier les extrémités et les zones sous-unguéales, sont
le plus souvent touchées (Figure 74). L’aspect peut aller d’un érythème modéré à une
brûlure du troisième degré, parfois très localisée. La douleur est souvent intense mais
peut n’apparaître qu’après quelques heures. Sans traitement, des lésions même minimes
peuvent progresser pendant plusieurs jours et conduire à des nécroses tissulaires
importantes entraînant un handicap fonctionnel (nécessité de désonglement, voire
d’amputation).
PLAIES PAR BRÛLURES CHIMIQUES
Figure 74 : Brûlures cutanées digitales par l’acide fluorhydrique
Cela permet d’éviter les complications liées à l’infiltration locale et d’administrer de
plus grandes quantités de calcium au niveau de la lésion. La perfusion de gluconate
de calcium à l’aide d’un pousse-seringue (50 ml en 4 heures) est réalisée à l’aide d’un
cathéter artériel hépariné (en général dans l’artère radiale, pour la main). Le cathéter est
alimenté par une perfusion de sérum physiologique. La réapparition de la douleur après
arrêt de la solution calcique pose l’indication d’une nouvelle session de traitement de
4 heures.
Une toxicité systémique peut être observée même en cas de brûlures peu étendues
(1 à 2 % de la surface corporelle), provoquées par des solutions diluées mieux résorbées.
Elle se manifeste de façon peu spécifique : malaises, asthénie, pâleur, tachycardie,
hypotension, arythmies, œdème pulmonaire, dépression respiratoire, tétanie, syncope.
120
121
Plaies particulières
6. LES PLAIES PAR FERMETURE ÉCLAIR
ET RETRAIT
LES PLAIES PAR FERMETURE ÉCLAIR ET RETRAIT
Le retrait de la fermeture éclair peut se faire très aisément en sectionnant la barre médiane
du système (Figure 75). Cette manœuvre peut nécessiter une analgésie brève (MEOPA,
par exemple, voir page 31), une anesthésie locale ou une courte narcose en fonction de
la douleur et de l’anxiété du patient (lésions du prépuce).
Figure 75 : Retrait d’une fermeture éclair
(D’après Emergency Procedures, Jastremski, Dumas, Penalver. Ed SAUNDERS)
122
123
Plaies particulières
7. LES PLAIES PAR HAMEÇON
DE PÊCHE
Après anesthésie locale, deux options sont possibles pour le retrait d’un hameçon :
a) technique “ streamside ” (Figure 76) : retrait en exerçant une pression sur l’hameçon afin
de “ désengager ” la barbe distale ;
b) technique du “ push it out ” (Figure 77) : un mouvement de rotation provoque la sortie
à la peau de la barbe distale ; celle-ci est sectionnée à l’aide d’une pince coupante. Le
retrait de l’hameçon est ensuite aisé.
Figure 76 : Retrait d’un hameçon par la technique “ streamside ”
LES PLAIES PAR HAMEÇON DE PÊCHE
(D’après Emergency Procedures, Jastremski, Dumas, Penalver. Ed SAUNDERS)
Figure 77 : Retrait d’un hameçon par la technique “ push it out ”
(D’après Emergency Procedures, Jastremski, Dumas, Penalver. Ed SAUNDERS)
124
125
Plaies particulières
8. CORPS ÉTRANGERS
La présence d’un corps étranger doit toujours être envisagée avant suture.
C’est l’anamnèse et le mécanisme lésionnel qui étaye la suspicion d’un corps étranger
dans une plaie. Il est parfois visible, mais dans d’autres circonstances, il doit être recherché.
Les trois méthodes de détection d’un corps étranger sont :
a) la palpation de la plaie : elle permet de sentir un corps étranger au sein de la lésion.
Cette méthode n’est pas toujours contributive (Figures 78-A et 78-B) ;
A
B
Figure 78 : Plaie de la joue après accident de voiture : A - Un morceau de bois était palpable ; B - Extraction du corps étranger
b) les radiographies de face et de profil des tissus mous (à préciser sur la demande
d’imagerie médicale) : elles permettent de détecter certains corps étrangers (gravillons,
métaux, verres radio-opaques). Cette méthode est peu efficace pour d’autres matériaux
(bois, matières organiques, verres radio-transparents). Les deux incidences permettent
de localiser le corps étranger. Pour certaines plaies profondes abdominales ou thoraciques, le scanner est indiqué.
c) l’échographie : elle permet de mettre en évidence la plupart des corps étrangers et
constitue l’examen de choix. Elle permettra aussi de localiser clairement et de manière
correcte le corps étranger afin de pouvoir inciser de manière optimale.
CORPS ÉTRANGERS
Les corps étrangers favorisent l’infection et retardent, voire empêchent, la cicatrisation
définitive, ce qui justifie leur exérèse. Dans certains cas, ils peuvent entraîner des
complications esthétiques (rouille) ou fonctionnelles (entrave à une mobilité normale
au niveau d’un doigt, par exemple) par leur simple présence ou par les complications
inflammatoires ou infectieuses qu’ils entraînent.
La décision de retrait différé ou immédiat, en salle d’urgence ou en salle d’opération,
dépendra du type de corps étranger, du matériel disponible, de la localisation (profondeur,
proximité avec une structure anatomique, telle que des vaisseaux et nerfs), du nombre
(criblage), de l’âge du patient (extraction sous anesthésie locale difficile chez l’enfant)
et de la nécessité d’une anesthésie générale ou locorégionale.
126
127
Plaies particulières
9. LES PLAIES PAR BALLE
Sans entrer dans les détails de la prise en charge de ce type de plaies, voici quelques
principes qui doivent guider leur traitement.
a) Le trajet du ou des projectiles (en cas de fragmentation) dépend des obstacles
rencontrés (os) et ne peut être extrapolé simplement sur la base des orifices d’entrée
et de sortie.
b) Le projectile forme, sur son trajet, une cavité réelle immédiate avec des conséquences
lésionnelles accessibles à l’examen clinique ou aux examens complémentaires. En plus,
l’onde de choc induite va former une cavité virtuelle dont les lésions ne sont pas
immédiatement visibles par l’imagerie et dont les conséquences peuvent être retardées.
Par exemple, une artère carotide à l’apparence intacte sur une artériographie réalisée en
urgence pour une plaie cervicale par balle peut présenter des lésions induites par l’onde
de choc (fragilisation des parois) qui ne se manifesteront que secondairement lors d’une
surpression (éternuement, par exemple), et pourront provoquer la rupture de l’artère.
c) Le projectile ne doit pas être considéré comme stérile et une antibiothérapie à large
spectre doit être entreprise en urgence (voir page 28 sur l’antibioprophylaxie).
LES PLAIES PAR BALLE
d) Les orifices d’entrée et de sortie ne doivent pas être suturés pour ne pas masquer une
complication hémorragique ou infectieuse.
128
129
Plaies particulières
10. LES PLAIES DU GLOBE OCULAIRE
AVEC OU SANS CORPS ÉTRANGER
Les corps étrangers oculaires sont quotidiens en urgence, le plus fréquent étant la limaille
reçue lors de l’utilisation d’une disqueuse ou d’une fraiseuse, sans lunettes de protection.
Quand le corps étranger est visible, le diagnostic est facile.
Les corps étrangers métalliques, généralement ferreux, rouillent en quelques heures. Ils
doivent être enlevés, ainsi que la rouille cornéenne qui génère un oedème localisé et irrite le
segment antérieur (Figure 79).
LES PLAIES DU GLOBE OCULAIRE AVEC OU SANS CORPS ÉTRANGER
Il faut particulièrement se méfier des corps étrangers végétaux (épine ou aiguille de sapin,
par exemple) et de ceux qui sont longilignes ou profondément implantés. S’ils sont
perforants, leur retrait peut entraîner l’écoulement du vitré ou une hernie de l’iris.
Les complications infectieuses (endophtalmie), en particulier mycotiques, sont difficiles à
traiter et peuvent aboutir à la perte de l’œil lésé. Elles sont plus fréquentes avec des corps
étrangers végétaux.
Pour exclure une perforation, un examen à la lampe à fente doit être préalablement
réalisé. Si le corps étranger est perforant, son retrait doit être réalisé chirurgicalement par
l’ophtalmologue. Dans tous les cas, mais surtout en cas de corps étranger végétal, il faut
veiller à la prévention antitétanique.
Figure 79 : Corps étranger incrusté à
3 h, avec oedème périlésionnel
D Plaies non perforantes
Les plaies non perforantes sans corps étranger se présentent sous forme d’ulcères
cornéens (kératite) traumatiques. Le cas typique est le coup d’ongle ou de griffe animale.
Le diagnostic est obtenu grâce à la fluorescéine qui met bien la lésion en évidence en
colorant la membrane de Bowman.
Le traitement comprend un onguent antibiotique sous pansement oculaire à renouveler
130
131
Plaies particulières
au moins toutes les 12 heures pendant 72 heures, pour que l’épithélium cornéen
puisse cicatriser sans être irrité par le clignement des paupières. L’application d’un
anesthésique local ophtalmique est utile au diagnostic, mais ne doit jamais être utilisée
pour le traitement. L’analgésie doit être assurée par voie orale, car la gène peut rester
vive, même après le retrait du corps étranger. L’usage de collyres antibiotiques n’est pas
approprié puisque leur instillation nécessite l’ouverture fréquente de la paupière de l’oeil
blessé. De plus, de nombreux collyres antibiotiques contiennent un corticoïde
potentiellement dangereux compte tenu du retard de la cicatrisation cornéenne
et de l’hypertension intra-oculaire qu’il induit.
Un examen ophtalmologique de contrôle est conseillé dans les 48 heures.
D Plaies perforantes
Les plaies oculaires perforantes sont graves, doivent être diagnostiquées en urgence
et prises en charge par un ophtalmologue. L’usage de collyres anesthésiques ou
antibiotiques est contre-indiqué.
11. LES PLAIES THORACO-ABDOMINALES
Les plaies thoraciques ou abdominales profondes peuvent être associées à un risque vital
immédiat : hémorragie interne, lésions viscérales, insuffisance respiratoire ou circulatoire.
Sous le 4e espace intercostal (ligne mammelonaire chez l’homme, pli mammaire chez la
femme), une plaie doit être considérée comme touchant le thorax et l’abdomen.
Si l’agent traumatisant est toujours en place, il ne doit pas être retiré, sauf si sa localisation
empêche le massage cardiaque externe. Dans les autres cas, le corps étranger doit être
stabilisé en place pour permettre le transport du patient en toute sécurité (Figure 80). La
solution consiste généralement à protéger la plaie avec des compresses stériles en les
plaçant de part et d’autre du corps étranger, puis à immobiliser celui-ci avec des bandes
de sparadrap maintenues jusqu’aux deux tiers de sa hauteur. Le corps étranger doit rester
visible pour pouvoir le surveiller.
Ces plaies sont suspectées si l’anamnèse fait état de l’utilisation de matériel pouvant
éjecter des débris à haute vitesse (débrousailleuse, disqueuse, marteau/burin). Les
éclats projetés, souvent métalliques, pénètrent ou traversent le globe oculaire et vont se
loger n’importe où dans l’orbite. La radiographie ou le scanner confirme le diagnostic.
La douleur n’est pas constante et n’est en tout cas pas proportionnelle à la gravité du
traumatisme.
A l’examen clinique, une pupille déformée et, a fortiori, une hernie de l’iris, voire du vitré
ou de la rétine, hors de la cornée, indiquent une perforation.
Les polytraumatisés doivent subir un examen ophtalmologique systématique.
LES PLAIES THORACO-ABDOMINALES
Figure 80 : Plaie abdominale avec corps étranger et stabilisation du couteau en place au moyen de compresses
Le transport d’un patient présentant une plaie thoracique ou abdominale pénétrante doit
toujours être médicalisé.
1. Les plaies thoraciques
Toute plaie thoracique doit faire l’objet d’une démarche diagnostique attentive :
R Le bilan primaire doit avant tout repérer les situations associées à un risque vital
immédiat : obstruction des voies aériennes supérieures, pneumothorax sous tension
ou “ soufflant ” (Figure 81-A), hémothorax massif, flail chest, tamponnade cardiaque.
Les signes qui doivent particulièrement attirer l’attention sont la détresse respiratoire, la
cyanose, l’hypotension accompagnée de tachycardie, la turgescence des jugulaires ou
la déviation trachéale vers le côté sain. Une diminution du murmure vésiculaire et une
asymétrie de l’ampliation thoracique sont d’autres signes à rechercher.
132
133
Plaies particulières
R Le bilan secondaire recherche le pneumothorax ou l’hémothorax simple, les contusions
pulmonaires, ainsi que les lésions trachéobronchiques, cardiaques, diaphragmatiques ou
médiastinales. Le scanner est l’examen de choix.
A
Premiers soins
D Position d’attente
En règle générale, un patient qui présente une plaie thoracique sera maintenu sur le dos,
en position semi-assise confortable (Figure 82-A). S’il est indispensable de le coucher
sur le côté ou que son état hémodynamique nécessite un décubitus complet, il doit être
couché sur le côté atteint, afin de faciliter la respiration avec le côté sain, tout en restant
attentif au risque de pneumothorax sous tension (Figure 82-B).
B
Grand flux
A
B
Petit
flux
Inspiration
Expiration
Figure 82 : Position d’attente pour un patient présentant une plaie thoracique
A : Semi-assis en décubitus dorsal ; B : Décubitus latéral sur le côté lésé
Basé sur une illustration apparue dans “ Le Manuel du Secouriste ”,
édité par la Croix Rouge de Belgique (Communauté francophone)
D Pansement provisoire
A
C
LES PLAIES THORACO-ABDOMINALES
On réalisera un pansement de type “ valve ” en appliquant par exemple le feuillet
plastique (côté stérile) du sachet de compresses sur la plaie : il sera tendu et fixé sur
trois côtés (Figure 83). Le côté ouvert se situe vers le bas pour permettre l’écoulement
du sang et des sérosités.
B
D
Figure 81 : Pneumothorax sous tension : A – En phase inspiratoire, de l’air entre dans la cavité pleurale ; B- En phase expiratoire,
l’air accumulé quitte difficilement la cavité pleurale par la plaie pariétale (“ plaie soufflante ”) ; C – Radiographie du thorax mettant en
évidence un pneumothorax gauche sous tension : le médiastin est refoulé dans l’hémithorax droit ; D – Scanner thoracique montrant un
pneumothorax droit avec refoulement du médiastin vers la gauche
Toute plaie du thorax peut se transformer en “ plaie soufflante ”. A chaque inspiration, l’air
pénètre dans la cavité pleurale et en ressort difficilement lors de l’expiration (phénomène de
clapet) (Figure 81-B). L’air emprisonné sous pression comprime le parenchyme pulmonaire
et provoque une déviation médiastinale (Figures 81-C et 81-D), ce qui génère une détresse
respiratoire et une instabilité hémodynamique.
134
Figure 83 : La technique du pansement de type “ valve ”
135
Plaies particulières
L’application d’un pansement hermétique peut précipiter le développement
d’un pneumothorax sous tension (Figure 84).
A
B
2. Les plaies abdominales
Outre les lésions viscérales directes, les plaies profondes et larges de la paroi abdominale
sont associées à un risque d’éviscération.
D Position d’attente : En cas de plaie abdominale, la position d’attente du patient peut
être importante pour éviter l’éviscération. Elle dépend de la direction de la plaie. En cas
de plaie longitudinale, les flancs seront soutenus (coussins, bandage, bande de corps
à velcro) (Figure 86-A). En revanche, en cas de plaie transversale, le patient sera
si possible maintenu en position semi-assise, cuisses fléchies (Figure 86-B).
A
Figure 84 : Pansement appliqué sur une plaie thoracique : A - Le pansement hermétique précipite la formation d’un pneumothorax sous
tension ; B - Le pansement de type “ valve ” permet à l’air de s’échapper par la plaie pariétale
D Décompression urgente d’un pneumothorax sous tension
B
LES PLAIES THORACO-ABDOMINALES
Elle est réalisée transitoirement à l’aide d’un cathéter 12-14G muni d’un dispositif
antiretour inséré dans le 2e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire (Figure 85).
Figure 86 :
Positions d’attente en cas de plaie abdominale :
A- Plaie longitudinale : soutien des flancs pour
éviter l’écartement des berges de la plaie ;
B- Plaie transversale : position semi-assise avec
les cuisses fléchies (nue ou habillée).
Basé sur une illustration apparue dans
“ Le Manuel du Secouriste ”, édité par la Croix
Rouge de Belgique (Communauté francophone)
Figure 85 : Décompression d’un pneumothorax sous tension à l’aiguille (mettre l’aiguille un peu plus en dehors)
Le pneumothorax sera drainé de façon définitive et dès que possible par la mise en
place d’un drain (calibre 32 à 36 Ch) dans le 5e espace intercostal sur la ligne axillaire
moyenne. Le drain ne sera jamais inséré par l’orifice de la plaie.
136
D Pansement provisoire : Avant tout, il faut dégager la lésion complètement, mais
prudemment. Les viscères ne sont jamais réintégrés dans la cavité abdominale.
La plaie sera rapidement couverte d’un pansement occlusif humide (grande compresse
imprégnée de sérum physiologique). Le tout peut être couvert par un film plastique
ou d’aluminium à usage alimentaire, dans le but d’empêcher l’assèchement.
137
Plaies particulières
12. LES PLAIES CHEZ DES PATIENTS
PRÉSENTANT UN TERRAIN FRAGILISÉ
La cicatrisation peut être perturbée par certains facteurs :
R la dénutrition qui ralentit la cicatrisation de seconde intention ;
R toutes les affections neurologiques qui affectent la sensibilité (section nerveuse,
paraplégie, polynévrite, etc.) et qui ralentissent considérablement la cicatrisation de
seconde intention (escarres, maux perforants plantaires...). Cependant, la cicatrisation
de première intention et les greffes évoluent normalement ;
R l’insuffisance circulatoire artérielle (artérite), veineuse (syndrome post-phlébitique),
lymphatique (lymphoedème) ou mixte (radiodystrophie, par exemple) ;
LES PLAIES CHEZ DES PATIENTS PRÉSENTANT UN TERRAIN FRAGILISÉ
R certaines anémies chroniques (en particulier la drépanocytose) ;
R le diabète où les plaies cicatrisent normalement, à condition qu’elles ne siègent pas dans
une zone mal vascularisée (artérite) ou peu sensible (neuropathie). Le risque infectieux
est plus élevé.
Le Tableau 9 rappelle quelques exemples de pathologies ou de traitements ayant
des répercussions sur la cicatrisation cutanée.
Patients sous traitement ayant des effets secondaires cutanés
• Corticoïdes
• Anticoagulants
• Antimitotiques
• Immunosuppresseurs
Patients porteurs d’une maladie à répercussion cutanée
• Porphyrie
• Insuffisance rénale chronique
• Epidermolyse bulleuse
• Ichtyose
• Syndrome de Behçet
• Psoriasis
• Lupus érythémateux systémique
• Malnutrition
• Diabète
• Tumeurs ou métastases de la peau
Patients cancéreux en traitement curatif
• Radiothérapie
• Chimiothérapie
Patients en soins palliatifs et terminaux (soins continus)
Tableau 9 : Pathologies ou traitements ayant des répercussions sur la cicatrisation cutanée
138
139
Plaies particulières
Beaucoup de situations sont mixtes. D’une façon générale, il faut considérer ces patients
comme très fragiles : la probabilité d’évolution défavorable de toute plaie traumatique est
grande.
L’attitude thérapeutique peut être différente selon que la plaie est superficielle (décollement
épidermique) ou profonde (décollement dermo-épidermique).
1. Le décollement épidermique
Les décollements cutanés sont des plaies par lacération et se produisent au niveau des
extrémités chez les personnes âgées. Ils sont essentiellement provoqués par un frottement,
ou une combinaison de frottement et de cisaillement : l’épiderme se détache du derme ou
l’ensemble épiderme/derme se détache des structures sous-jacentes91.
Le vieillissement induit une modification complexe de la structure cutanée. La principale
altération est le nivellement de la couche papillaire, responsable de la cohésion du derme et
de l’épiderme. On observe également une diminution de l’élasticité et de l’épaisseur de la
peau. Certaines médications, dont les corticoïdes, peuvent accélérer ce processus.
La suture simple est souvent difficile. A la moindre tension, les fils déchirent la peau au
niveau des points d’entrée de l’aiguille. Les pansements très adhérents ne sont pas
utilisables, car leur retrait peut provoquer de nouvelles déchirures cutanées.
1.1. Physiopathologie
1.2. Classification des décollements épidermiques
A
LES PLAIES CHEZ DES PATIENTS PRÉSENTANT UN TERRAIN FRAGILISÉ
La classification de Payne & Martin décrit différentes formes de décollements cutanés91.
D Type 1 : Décollements cutanés sans perte de substance
B
Il est possible d’affronter les berges de la plaie.
Figure 87 : Fixation du lambeau par des points de suture fins et lâches
Si le lambeau est trop large et épais, avec arrachement de tissus graisseux du derme,
il peut être fixé avec des points fins et lâches (Figure 87), après avoir pris soin de
le dégraisser et de réaliser de petites contre-incisions qui diminuent la traction sur
le lambeau et permettent d’évacuer l’hématome secondaire (Figure 88-A à 88-F).
Une déchirure cutanée linéaire (Figure 89) se
produit généralement dans un pli ou dans un
sillon cutané. Le derme et l’épiderme sont
tous deux décollés, dévoilant les structures
sous-jacentes.
Figure 89 : Déchirure cutanée du type linéaire
A
B
C
D
E
F
Dans une déchirure cutanée de type lambeau
(Figure 90), l’épiderme s’est décollé du derme.
Le lambeau épidermique peut recouvrir la
totalité de la plaie ou, après repositionnement,
ne laisser visible qu’un millimètre de derme, au
maximum.
Figure 90 : Déchirure cutanée de type lambeau (“ flap ”)
Figures 88-A à 88-F : Lambeau dégraissé et contre-incisions : évolution de la plaie à 15 jours
140
141
Plaies particulières
Le lambeau rétracté est lissé et étalé
complètement à l’aide d’une pince (Figure 94).
D Type 2 : Déchirures cutanées avec perte de substance au niveau du lambeau
L’affrontement des berges de la plaie est impossible.
Déchirure cutanée avec perte de substance
réduite (Figure 91) : un maximum de 25 % du
lambeau épidermique est perdu.
Déchirure cutanée avec perte de substance
moyenne à importante : plus de 25 %
du lambeau épidermique sont perdus.
Figure 94 : Lissage du lambeau à la pince
Figure 91 : Déchirure cutanée avec perte partielle du lambeau
LES PLAIES CHEZ DES PATIENTS PRÉSENTANT UN TERRAIN FRAGILISÉ
Un pansement de type “ compresse en
silicone ” est appliqué sur la plaie.
Le lambeau cutané est maintenu en place par
le pansement qui adhère légèrement à la peau
sèche environnante (Figure 95).
D Type 3 : Déchirures cutanées avec perte totale du lambeau
Figure 95 : Application d’une compresse en silicone
La compresse en silicone est recouverte d’un pansement non adhésif et absorbant.
La trame perméable du pansement siliconé permet l’absorption de l’exsudat par le
pansement secondaire.
Le tout est fixé à l’aide d’un bandage.
Seul le pansement absorbant est remplacé quotidiennement. La compresse siliconée
reste en place pendant toute la durée du traitement.
Figure 92 : Déchirure cutanée avec perte totale du lambeau
Après 7 jours, le pansement siliconé est retiré. L’épithélialisation est normalement
terminée (Figure 96). Afin de protéger la plaie, une compresse siliconée est remise
en place et fixée à l’aide d’un bandage pour une nouvelle période de quatre jours
(Figure 97).
1.3. Traitement
D Type 1
Le traitement doit être entrepris précocement, de préférence dans les 4 heures92.
La plaie est soigneusement et rincée
abondamment au sérum physiologique sous
pression (à la seringue ou en comprimant une
poche de perfusion munie d’un raccord avec
une aiguille “ puiseuse ” 18G) (Figure 93).
Figure 93 : Irrigation de la plaie au sérum physiologique
142
Figure 96 : Evolution de la plaie après quelques jours
Figure 97 : Maintien du pansement siliconé pour protéger la plaie
143
Plaies particulières
D Type 2
La même technique peut être utilisée. Dans le type 2, il est impossible d’obtenir
une épithélialisation complète en 7 jours. Après quelques jours en effet, l’exsudation
diminue et la plaie tend à sécher. Pour maintenir un milieu humide, on applique
chaque jour de l’hydrogel sur la compresse siliconée92. Si la surface non
épithélialisée est trop étendue, une greffe est indiquée.
D Type 3
En cas de décollement avec perte totale du lambeau, on recrée un milieu humide à
l’aide de pansements de mousse, d’alginates ou de compresses siliconées92 dans
l’attente d’une greffe.
2. Plaie profonde
On peut utiliser une technique de suture “ armée ” ou “ protégée ” par des bandelettes
adhésives stériles (Steri-StripTM - LeukostripTM) (Figure 98) :
6
2
1
5
4
3
R Le lambeau est préalablement “ dégraissé ” : excision de la graisse sous-cutanée.
R La partie distale du lambeau est rapprochée par une bandelette adhésive stérile
Figure 98 : Technique de la suture “ armée ” ou “ protégée ” par bandelettes adhésives stériles (Steri-StripTM - LeukostripTM)
R La plaie est ensuite suturée de proche en proche en commençant par les extrémités.
3. Cas particulier du patient en soins palliatifs
R Ce dispositif reste en place jusqu’au retrait des fils.
Quel que soit le pronostic du patient, il est avant tout essentiel de soulager les douleurs.
Le traitement, parfois sous anesthésie générale, devra permettre d’assurer un confort
optimal de fin de vie et favoriser la cicatrisation de la plaie.
(Steri-StripTMTM - LeukostripTM).
Chaque point est immédiatement consolidé par une bandelette adhésive stérile
(Steri-StripTMTM - LeukostripTM) pour réduire de la tension locale.
LES PLAIES CHEZ DES PATIENTS PRÉSENTANT UN TERRAIN FRAGILISÉ
L’anesthésie en V à distance de la plaie évite un “ œdème ” iatrogène par infiltration des
berges risquant de compromettre l’affrontement de celles-ci.
La dénutrition et le catabolisme doivent être sous contrôle car ils favorisent l’infection,
laquelle peut être la source d’odeurs désagréables contre lesquelles il faut également lutter.
La prise en charge de ces patients est multidisciplinaire. Médecin, infirmier, psychologue,
kinésithérapeute et famille sont autant de personnes nécessaires pour entourer le patient et
l’aider à faire face à ce nouveau problème que représente une plaie. Le suivi à domicile des
patients en soins palliatifs ne tolère aucun hiatus thérapeutique entre la sortie des urgences
et le retour à domicile.
144
145
Plaies particulières
La prise en charge des plaies suit les principes généraux habituels déjà évoqués
(voir Partie 1). On peut toutefois émettre quelques remarques spécifiques :
R Les problèmes de coagulation (thrombopénie, aplasie) doivent inciter à suturer de
la façon la moins traumatisante possible : sédation pré-opératoire, points minimum
d’injection d’anesthésique local, nombre minimal de points de suture, etc.
R L’aspect esthétique du traitement de la plaie a autant d’importance quant
aux répercussions psychologiques chez le patient.
R Une communication doit s’établir entre les services à domicile, le médecin traitant et
les équipes hospitalières afin de garantir la qualité des soins et le confort du patient.
R Le traitement antalgique prescrit doit tenir compte des médications habituelles du
patient, en gardant à l’esprit les effets antagonistes possibles (par exemple, la tilidine
ou la pentazocine sont des agonistes/antagonistes mixtes qui peuvent réduire l’effet
antalgique de la morphine).
13. LES PLAIES PAR INJECTION PARAVEINEUSE
L’injection paraveineuse ou l’extravasation d’un agent de chimiothérapie, d’un produit de
contraste, d’un antibiotique, d’une solution hypertonique, de potassium,... et leur dispersion
dans les tissus environnants, peuvent avoir des conséquences redoutables.
Le patient ressent une brûlure au site d’injection. Parfois, cette douleur n’est pas
immédiate. Après quelques heures, une rougeur, une décoloration de la peau, un œdème
apparaissent au site d’injection. Des lésions peuvent aussi survenir à distance (vaisseaux
ou peau fragilisés, radiodermite). La veine devient inutilisable avec un risque de nécrose,
généralement visible après 2 à 3 semaines. Un débridement chirurgical peut alors être
nécessaire.
Les classifications des médicaments selon leur toxicité divergent d’un ouvrage à l’autre.
Les produits suivants sont connus pour leur toxicité : amsacrine, carboplatine,
chlorméthine, cisplatine, dactinomycine, daunorubicine, docétaxel, doxorubicine,
épirubicine, idarubicine et la liste n’est pas exhaustive.
Traitement d’une extravasation
La perfusion doit être interrompue immédiatement, mais en cas de cytostatique, le dispositif
d’injection incriminé (aiguille, cathéter...) doit être maintenu en place.
LES PLAIES PAR INJECTION PARAVEINEUSE
Le traitement doit être initié dans les 4 à 6 heures pour limiter la nécrose cellulaire.
Il consiste en un lavage/aspiration des tissus infiltrés sous anesthésie à l’aide de fines
canules de lipo-aspiration.
L’administration d’un antidote spécifique doit être envisagée. Les agents neutralisants
disponibles sont :
R Le diméthylsulfoxide (DMSO) en application locale qui favoriserait la dispersion
du produit et neutraliserait les radicaux libres. Il présente des propriétés antiinflammatoires et analgésiques. Les effets secondaires sont une sensation de brûlure,
du prurit ou l’apparition d’un érythème. Le patient doit être averti que le DMSO rend
l’haleine fétide. L’application locale de DMSO est recommandée en alternance avec
des pansements froids.
R L’hyaluronidase, par voie SC ou topique, est une enzyme qui détruit l’acide
hyaluronique qui constitue des barrières interstitielles. Il favorise ainsi la dispersion et
l’absorption des agents vésicants. Son efficacité contre les alcaloïdes de la
pervenche et les podophyllotoxines est démontrée93-96. De plus, le produit n’est pas
toxique. Les réactions allergiques (urticaire) sont rares. L’hyaluronidase sera utilisée de
146
147
Plaies particulières
préférence dans les 2 heures qui suivent l’extravasation, mais reste bénéfique dans
les 12 heures. La dose usuelle d’hyaluronidase est de 250 UI et la dose
maximale de 900 UI.
R Le thiosulfate sodique est efficace s’il est administré immédiatement pour neutraliser
la chlorméthine.
R Le bicarbonate sodique a été proposé comme neutralisant chimique de la
doxorubicine et de la daunorubicine97. Son efficacité n’a pas pu être prouvée.
Le bicarbonate sodique peut lui-même être nocif pour les tissus : son utilisation n’est
donc pas recommandée.
R En raison de leur action anti-inflammatoire, les corticostéroïdes ont été largement
utilisés pour les anthracyclines. Toutefois, utilisés à fortes doses en intradermique,
ils peuvent devenir nocifs. De plus, ils aggravent les lésions causées par les alcaloïdes
de la pervenche. Compte tenu de ces risques, certains centres abandonnent
leur utilisation.
L’héparine, la diphenhydramine, la lidocaïne, la cimétidine, l’isoprotérénol, la N-acétylcystéine
et le propanolol ne présentent aucune efficacité.
Une pommade à base d’héparinoïdes et/ou de corticostéroïdes (efficacité controversée)
doit être appliquée fréquemment (toutes les 2 heures par exemple) sur la zone lésée. Pour
rappel, les corticostéroïdes sont contre-indiqués pour les alcaloïdes de la pervenche.
Le patient doit être revu après 24 et 48 heures, puis chaque semaine pendant au moins
6 semaines. En effet, certains patients peuvent développer une réactivation des lésions lors
de traitements ultérieurs (“ recall reactions ”).
Ces “ recall reactions ” sont provoquées par une réparation cellulaire incomplète et par les
dommages additionnels occasionnés lors de la cure suivante. Elles sont bien connues avec
les anthracyclines, mais aussi la dactinomycine, la mitomycine C et le paclitaxel.
Les pansements froids sont recommandés puisqu’ils empêchent la dispersion du
médicament du fait de la vasoconstriction réflexe ; ils sont généralement appliqués par
intermittence (par exemple, 1 heure, 3 fois par jour pendant 3 jours). Ils sont toutefois
contre-indiqués pour les alcaloïdes de la pervenche, l’étoposide et le téniposide.
Dans ces cas-là, des pansements chauds facilitant la dispersion de l’agent anticancéreux
sont préconisés.
Le Tableau 10 affiche un exemple de kit à garder à disposition pour faire face aux
extravasations d’agents cytostatiques.
Exemple de kit en cas d’extravasation
Hyaluronidase 250 UI (Sanofi Choay) 2 ampoules
LES PLAIES PAR INJECTION PARAVEINEUSE
Thiosulfate de sodium 10 % 10 ml (Sterop) 2 ampoules
Eau pour inj. 10 ml 2 ampoules
NaCl O,9 % 10 ml 2 ampoules
DMSO 100 % (VWR) ou DMSO 99 % (VWR) 100 ml / flacon
Cold/Hot Pack 1 pièce
Tableau 10 : Exemple de kit en cas d’extravasation
Les paramètres suivants seront notés dans le dossier du malade : médicament extravasé,
concentration, volume extravasé estimé, territoire, état du site. Si possible, des
photographies seront jointes.
Le bras doit être surélevé (bras en écharpe pendant au moins 2 jours).
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