DUODENUM, PANCREAS ET RATE
Le duodénum est la partie initiale de l’intestin grêle. Il est anatomiquement lié de façon très
étroite, tant par ses connexions que par sa vascularisation, avec le pancréas.
De même, la rate a des rapports et des connexions vasculaires avec ces organes et le foie :
bien qu’elle ne fasse pas partie de l’appareil digestif, il est classique d’étudier cet organe lymphoïde
avec la partie sus-mésocolique de l’appareil digestif.
La veine porte rentre dans la porte du foie ou hile du foie. Une branche du tronc cœliaque
donne l’artère hépatique commune qui donne l’artère hépatique propre après avoir abandonné
l’artère gastro-duodénale. Le tronc coeliaque donne aussi l’artère splénique qui justifie, le fait que
la rate ait des rapports péritonéaux communs avec le pancréas et le duodénum.
I. Le duodénum
A. Mise en place
C'est la partie initiale de l’intestin grêle. Le duodénum fait suite à l’estomac dont il est
séparé par le pylore. C’est la partie fixe de l’intestin grêle. Il se poursuit par le jéjunum, première
partie de l’intestin grêle non accolé. Il est fixé à la paroi postérieure, hormis sa portion toute initiale.
Le feuillet droit du mésoduodénum primitif s'accole et fusionne avec le péritoine pariétal
postérieur. Cet accolement porte le nom de mésoduodénum (définitif), terme officiel remplaçant
celui de fascia de Treitz. On retrouve aussi selon les auteurs les termes fascia rétroduodénal et fascia
rétropancréatique.
Le feuillet gauche devient à cet endroit le péritoine pariétal définitif, le duodénum est ainsi
décrit par certains comme rétropéritonéal. En réalité c’est un organe secondairement accolé,
contrairement aux reins voisins, à l’aorte abdominale et à la veine cave inférieure qui n’ont jamais
été dans la cavité péritonéale et qui sont réellement rétropéritonéaux.
Noémie VAUCHER
Kevin CHEVALIER
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B. Morphologie externe
Le duodénum a classiquement la forme d’un cadre incomplet, le « cadre duodénal », il comprend
donc quatre portions :
 La partie supérieure (ancien 1er duodénum, ou D1) commence au pylore au flanc droit de la
vertèbre L1. Elle est ascendante vers le haut et l’arrière. Cette partie supérieure présente
une dilatation : l'ampoule duodénale (bulbe duodénal en radio- anatomie). Cette partie est
le siège le plus fréquent de l’ulcère duodénal.
 La partie descendante (2ème duodénum, D2) lui fait suite après l’angle duodénal supérieur
(ancien genu superius). Elle se situe le long du bord droit de la colonne lombale, jusque L3
ou le disque L3-L4, voire L4. A sa partie moyenne et en dedans, elle reçoit les voies biliaires
et pancréatiques.
 La partie horizontale (3ème duodénum, D3) lui fait suite après l’angle duodénal inférieur
(ancien genu inferius). Elle est moulée en avant de la vertèbre L4 sur laquelle elle peut être
écrasée par un traumatisme abdominal. Sa partie moyenne est surcroisée par les vaisseaux
mésentériques supérieurs, la veine à droite de l’artère.
 La partie ascendante (4e duodénum, D4) lui fait suite après un angle obtus et monte alors
jusqu’en regard de L2. Elle se poursuit par le jéjunum dont elle est séparée par la courbure
duodénojéjunale. Cet angle aigu est suspendu par un petit muscle lisse en éventail au pilier
gauche du diaphragme, le muscle suspenseur du duodénum (muscle de Treitz).
Les parties supérieure et descendante sont situées dans l’étage sus-mésocolique.
La forme du duodénum peut varier, les angles peuvent en être arrondis (duodénum en C), la
partie horizontale être absente ou très courte (duodénum en V).
Noémie VAUCHER
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Le calibre du duodénum est de 3 à 4cm, avec des rétrécissements et des dilatations (bulbe ou
ampoule duodénale, poche biliopancréatique au niveau de son angle inférieur). Sa longueur dépend
de la définition que l’on a donnée à ce segment intestinal à travers les âges. Avec la description
actuelle, il mesure environ 24 cm jusqu’au croisement des vaisseaux, ou 30 cm selon sa définition.
C. Morphologie interne
À mi-hauteur de la partie descendante du duodénum, en dedans et un peu en arrière, se voit
le pli longitudinal du duodénum. Ce pli mène à une surélévation conique bien visible en endoscopie
et en imagerie, palpable à travers la paroi : la papille duodénale majeure (ancien : grande caroncule).
Elle est surmontée d’un repli muqueux transversal : le capuchon, prolongée en bas par un pli
muqueux vertical, le frein (comparaison avec le gland du clitoris, visible et faisant suite à son corps
palpable plus haut, son prépuce ou capuchon et son frein).
La papille duodénale majeure, siège de l’abouchement habituellement commun de la voie
biliaire principale (conduit cholédoque) et du conduit pancréatique principal (de Wirsung d’où la
Wirsungographie) est due au soulèvement de la muqueuse par le sphincter de l’ampoule
hépatobiliaire qui fait hernie dans le duodénum. Le pli longitudinal est soulevé par la portion
terminale, intrapancréatique, du conduit cholédoque.
Il est possible de cathétériser cette ampoule et de remonter dans le conduit cholédoque lors
d’une fibroscopie, si besoin de la dilater et de sectionner le sphincter, par exemple s’il existe un
sphincter beaucoup trop tonique ou une lithiase biliaire enclavée dans cette ampoule qui peut
conduire à la perte du pancréas.
La papille duodénale mineure (ancien : petite caroncule), inconstante et plus difficile à
trouver. Elle est située environ 3cm plus haut et est le siège de l’abouchement du conduit
pancréatique accessoire (de Santorini).
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Le duodénum a la structure générale du tube digestif. De la superficie à la profondeur, il
comporte :
 Une séreuse, le péritoine, accolé en arrière
 Une musculeuse formée comme l’ensemble de l’intestin de deux couches de fibres musculaires
lisses, des fibres longitudinales superficielles et des fibres circulaires profondes. Entre ces deux
couches se dispose le plexus myentérique (d’Auerbach) végétatif qui commande ces fibres.
Au niveau moyen de la partie descendante, cette musculeuse s’interrompt vers le côté médial
pour l’abouchement de l’ampoule hépatobiliaire : c’est la fenêtre duodénale.
 Une sous-muqueuse qui contient une musculaire muqueuse, le plexus sous-muqueux qui
commande la musculaire muqueuse et la muqueuse, des vaisseaux et les glandes duodénales (de
Brunner) dans la partie proximale au-dessus de l’abouchement de l’ampoule hépatobiliaire.
 Une muqueuse marquée par des plis circulaires, et les reliefs du pli longitudinal et des papilles.
D. Explorations
Le duodénum, mis en évidence sur l’imagerie avec contraste (TOGD).
Il est aujourd’hui essentiellement exploré par l’imagerie en coupes (scanner, IRM) et
surtout par la fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD).
E. Pathologie
La pathologie principale du duodénum est l’ulcère du duodénum.
II. Le pancréas
A. Mise en place
Le pancréas est une glande mixte, exocrine et endocrine, située presque entièrement dans
l’étage sus-mésocolique de l’abdomen. Il est mou, friable, et a plusieurs empreintes.
Il s’étend transversalement du duodénum sur lequel il est moulé (le duodénum serait le pneu
et le pancréas la jante) à la rate. Il est profondément situé en avant de la colonne lombale et des
gros vaisseaux sur lesquels il est appliqué.
Il est accolé au péritoine pariétal primitif (fascia rétropancréatique), ce qui fait parfois dire
que, à l’instar du duodénum, c’est un organe rétropéritonéal.
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B. Pathologies
Ses pathologies principales sont :
 Le cancer du pancréas de pronostic redoutable et dont la sémiologie (douleurs très
importantes) s’explique par les rapports et l’innervation de la glande
 Les pancréatites, aigües ou chroniques
 Les pseudokystes du pancréas
 Les troubles de la glycorégulation, essentiellement les diabètes.
C. Morphogenèse
Le pancréas résulte de la fusion de deux ébauches, ventrale (d’abord double, droite et
gauche, puis habituellement droite) et dorsale drainée chacune par un conduit, après rotation de
l’anse duodénale
L’ébauche dorsale donne la plus grande partie de la glande, l’ébauche ventrale la portion
inférieure de la tête, le conduit de cette partie captant le conduit du reste de la glande.
Cela explique les deux conduits pancréatiques, et des variantes anatomiques : pancreas
divisum et pancréas annulaire en cas de non régression de l’ébauche ventrale gauche, enserrant et
pouvant sténoser le duodénum.
D. Morphologie externe
Le pancréas est un organe allongé, auquel on décrit une tête, séparé par un isthme du corps,
se terminant par la queue. Il est moulé sur le billot vertébral et les gros vaisseaux qui passent en
avant, il paraît moins long in situ (environ 15 cm) qu’il n’est étalé sur une table de dissection (20 à 30
cm).
Sa hauteur est de 6 cm au niveau de la tête, 2cm au niveau du corps et 1 à 2 cm au niveau de
la queue. Il fait 4 cm de large. Son épaisseur est de 3 à 4 cm au niveau de la tête et de 1,5 à 2 cm au
niveau du corps et de la queue. Il pèse environ 80g. Son aspect est granuleux, de couleur rosé à
jaunâtre.
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1. La tête
La tête s’étend du cadre duodénal auquel elle est accolée au croisement des vaisseaux
mésentériques supérieurs. Elle envoie derrière eux, en bas et en arrière, un prolongement en forme
de crochet : le processus unciné ou processus uncinatus.
La tête du pancréas est marquée par l’empreinte duodénale, comme la jante d’une roue. On
trouve, sur la partie verticale de cette empreinte, les ostiums du conduit pancréatique accessoire et
de l’ampoule hépatopancréatique. En arrière, se voit le sillon du conduit cholédoque qui mène à
l’orifice d’entrée de la portion pancréatique de celui-ci.
En haut, on a un ou deux prolongements de moindre taille, dont nous ne retiendrons que le
plus volumineux, le tubercule omental qui s’étend vers la bourse omentale au-dessus de la partie
supérieure du duodénum qu’il sépare de la veine porte et en avant de L1.
2. Le col (ou isthme)
Le col ou isthme est la portion qui se rétrécit au passage des vaisseaux mésentériques
supérieurs, marqué par l’incisure pancréatique.
3. Le corps
Le corps s’étend vers la gauche, derrière l’estomac. Sa face postérieure est marquée par
l’empreinte des veines splénique et mésentérique inférieure. Sa face antérieure est séparée de la
face inférieure par le bord antérieur où s’insère la racine du mésocôlon transverse qui est dans
l’étage sus mésocolique.
Noémie VAUCHER
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4. La queue
La queue est la portion du pancréas située à gauche du croisement des vaisseaux
spléniques sur le bord supérieur de la glande. Elle vient à la rencontre de la rate jusqu’à venir flirter
avec elle lorsqu’elle est suffisamment longue.
Dans ce cas, la chirurgie d’exérèse de la rate peut être plus difficile, la rate étant attachée de
façon plus courte par ses vaisseaux dans le ligament pancréaticosplénique. Cette chirurgie peut alors
se compliquer d’une nécrose partielle du pancréas et d’une pancréatite.
E. Morphologie interne
Glande exocrine, le pancréas est parcouru de conduits excréteurs qui drainent le suc
pancréatique dans le duodénum. Ce suc contient des enzymes protéolytiques essentiellement la
trypsine et des enzymes glycolytiques : α-amylase, et lipolytiques : lipase.
1. Conduit pancréatique principal
Le conduit pancréatique principal parcourt le pancréas de la queue à la tête, recevant des
canalicules disposés en échelle ou en arêtes de poisson. Dans la tête, ce conduit s’infléchit vers le
bas puis de nouveau vers la droite avant de s’aboucher en général en commun avec le conduit
cholédoque.
En effet ce conduit est formé essentiellement par le conduit de l’ébauche dorsale (queue et
corps) qui a été capté par le conduit de l’ébauche ventrale (partie inférieure de la tête), ce qui
explique son trajet.
2. Conduit pancréatique accessoire
Le conduit pancréatique accessoire (ancien : canal de Santorini) dans l’axe du corps est ce
qui persiste du conduit de l’ébauche dorsale. Il est plus court et draine la partie supérieure de la
tête. Quand il persiste il reste en avant du conduit cholédoque et se termine à la papille duodénale
mineure. Il est plus ou moins connecté au conduit pancréatique principal. De nombreuses variations
de ces conduits peuvent être trouvées.
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F. Structure
Glande mixte, le pancréas contient :
 Des acini sécrétant le suc pancréatique et se drainant par des canalicules dans les conduits
pancréatiques.
 Des amas cellulaires centrés autour de vaisseaux, les îlots pancréatiques, au nombre
d’environ un million, plus nombreux dans le corps et la queue. Ces îlots comportent trois
types cellulaires principaux :
 Les cellules α sécrétant de l’insuline, hormone hypoglycémiante
 Les cellules β sécrétant du glucagon, hormone hyperglycémiante
 Les cellules δ sécrétant la somatostatine.
G. Pathologie
Outre les diabètes, les pathologies importantes sont le redoutable cancer du pancréas, dont
la symptomatologie et la chirurgie sont directement en lien avec l’anatomie, et les pancréatites.
III. Rate
A. Mise en place
La rate est le plus volumineux organe lymphoïde. Elle intervient dans l’immunité, chez
l’embryon dans l’hématopoïèse. Après la naissance elle détruit les hématies âgées rigides qui ne
passent pas dans les sinusoïdes de la rate, ou fragiles et « récupère » les produits de dégradation de
l’hémoglobine qu’elle envoie vers le foie.
Dans la maladie de Minkowski-Chauffard, les hématies pathologiques sont détruites en grand
nombre par la rate entraînant une anémie. La rate augmente de volume et peut se rompre
spontanément ou lors d’un traumatisme minime.
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Elle est située dans l’hypochondre gauche, sous le diaphragme qui la sépare en arrière du
cul-de-sac pleural. Cet organe situé dans l’abdomen est un organe thoracoabdominal car elle a de
gros rapports avec les structures thoraciques.
Elle peut donc être lésée lors des traumatismes de l’hypochondre gauche. La rupture de rate
entraîne une hémorragie interne : l’hémopéritoine, qui peut être fatale. Elle est aussi atteinte dans
des pathologies hématologiques.
B. Morphogenèse
La rate s’est développée dans le mésogastre dorsal sur le trajet de l’artère qui chez
l’embryon vascularise le bord postérieur de l’estomac, devenu bord gauche après la rotation de cet
organe autour de l’axe vertical de la petite courbure. Le bourgeon splénique capte alors cette artère
qui devient l’artère splénique. La rate a donc des rapports importants et une vascularisation
intriquée avec les organes digestifs de l’étage susmésocolique, raison pour laquelle nous étudions
dans ce chapitre cet organe qui n’a aucun rôle dans la digestion.
Cette embryologie explique les variations, en particulier les variations de nombre, allant de
l’absence de rate (asplénie, rare) à la présence de rates multiples, souvent de petit volume. Ces rates
multiples siègent le plus souvent près du hile de la rate, mais aussi plus loin dans le péritoine, voire au
niveau du scrotum, l’ébauche gonadique proche du mésogastre dorsal ayant entraîné des îlots
spléniques lors de sa migration.
C. Morphologie externe
1. Généralités
La rate est de couleur rouge foncé, de consistance ferme mais fragile. Elle est enveloppée
d’une capsule qui peut facilement être détachée du parenchyme. Cette capsule est constituée de
fibres musculaires lisses qui peuvent être à l’origine de splénocontraction douloureuse (points de
côté). Cela explique la possibilité d’hématomes sous-capsulaires qui peuvent être surveillés par le
biais d’une échographie, avec parfois rupture de rate en deux temps.
Sa forme a été diversement appréciée : ainsi elle est parfois comparée à un gros grain de café
(hile, face diaphragmatique). On peut lui décrire la forme d’un tétraèdre tronqué, dont le grand axe
est parallèle à la 10ème côte gauche.
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2. Faces
Chaque face est nommée en fonction de son rapport principal.
La face diaphragmatique est postérolatérale. C’est la face plus étendue. Elle est convexe et
épouse la coupole diaphragmatique.
La face viscérale est concave, présentant des bords plus ou moins nets permettent de la diviser
en :
 Face gastrique, en rapport avec la face postérieure de l’estomac, antéromédiale. Elle est
marquée par le hile, souvent en forme de Lambda ou Y renversé, certains vaisseaux
polaires pouvant pénétrer la rate en dehors du hile
 Face rénale, inféromédiale, plus plane
 Face colique, antéro-inférieure. C’est la base du tétraèdre. Elle est concave, regardant
en dedans, en bas et légèrement en avant, posée sur la courbure colique gauche et
parfois la queue du pancréas.
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3. Bords
Ces faces sont séparées par des bords. Les deux plus importants sont :
 Le bord supérieur (ancien : bord antérieur), dirigé vers l’avant et le haut, entre les faces
gastrique et diaphragmatique. Ce bord est marqué par deux ou trois incisures plus ou moins
profondes (bord crénelé perceptible lors de la palpation, les doigts en crochet en inspiration).
Ce bord et ses incisures caractéristiques sont palpables en cas de splénomégalie (tuméfaction
de l’hypochondre gauche).
 Le bord inférieur (ancien : bord postérieur) mousse et arrondi entre les faces
diaphragmatique et rénale
 Le bord médial, mince sépare les faces gastrique et rénale.
4. Extrémités
L’extrémité postérieure de la rate correspond à l’apex du tétraèdre. L’extrémité antérieure
est à la jonction des faces diaphragmatique, rénale et colique.
5. Dimensions et poids
Les dimensions moyennes sont 12 cm de long, 8 cm de large et 4 cm d’épaisseur, le poids moyen
est de 200 g.
D. Situation
La rate est cachée sous l’auvent costal, couchée sur l’axe de la
10ème côte.
Le bord inférieur suit la 11ème côte, l’extrémité postérieure atteint
la 8ème côte, l’extrémité antérieure est dans le 10ème espace intercostal
sur la ligne axillaire moyenne.
Les traumatismes de l’hypochondre gauche sont susceptibles
d’entrainer une rupture traumatique de la rate, avec risque d’hémorragie
interne cataclysmique. La surveillance rigoureuse grâce aux moyens
d’imagerie moderne permet dans certains cas d’éviter la splénectomie
totale et ses risques infectieux, et de tenter un traitement conservateur.
À travers le diaphragme, elle est recouverte par le cul-de-sac
pleural et la base du poumon gauche déborde son extrémité postérieure.
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E. Moyens d’exploration
La palpation avec les doigts en crochet sous l’auvent costal en inspiration profonde pour baisser
son diaphragme, ou directe en cas de splénomégalie et la percussion sont les moyens d’exploration
clinique.
Les examens complémentaires font appel à l’échographie, à l’imagerie en coupe (scanner, IRM),
et à la scintigraphie.
Les indications de l’angiographie sont devenues plus rares.
IV. Vascularisation du bloc duodénopancréatique et de la rate.
A. Vascularisation artérielle
La tête du pancréas est étroitement intriquée par sa vascularisation à celle du cadre
duodénal. Dans le cancer de la tête du pancréas, il n’est donc pas possible de faire l’ablation isolée de
cette tête, il faut aussi enlever le cadre duodénal : c’est la duodénopancréatectomie céphalique.
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La vascularisation de la queue du pancréas dépend des vaisseaux de la rate, celle du corps
est à cheval entre celle de la tête et celle de la queue, avec des variantes entre les sources.
Quant à la rate, elle peut être isolée chirurgicalement, ses artères se détachant de l’artère
splénique sinueuse avec parfois 5 à 6 sinusoïdes selon le caractère âgé ou l’athérosclérose, après
qu’elle a contribué à la vascularisation du pancréas et de l’estomac, les veines étant satellites.
Tout le retour veineux est tributaire du système porte.
Les artères du duodénum et de la tête du pancréas forment deux couronnes tendues entre
l’artère gastroduodénale, branche de l’hépatique commune, et l’artère mésentérique supérieure
(en L1 qui se dirige progressivement sur la droite).
La première couronne, surtout antérieure est formée par l’anastomose entre les artères
pancréaticoduodénales antérieures, une supérieure et une inférieure.
L'autre couronne, postérieure est formée par l’anastomose entre les artères
pancréaticoduodénales postérieures, une supérieure et une inférieure.
Les artères pancréaticoduodénales inférieures naissent classiquement d’un tronc commun
sur le flanc gauche de l’artère mésentérique supérieure, qui fait une boucle vers la droite en passant
derrière cette artère.
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En arrière du corps du pancréas, l’artère pancréatique dorsale naît surtout de l’artère
splénique (avec ses rameaux spléniques au nombre de 5 ou 6) ou de l’artère hépatique commune
moins fréquemment. Elle peut envoyer une branche anastomotique à l’artère
pancréaticoduodénale supérieure et antérieure (arcade de Kirk).
Derrière la queue, l’artère splénique donne des branches verticales dont la plus volumineuse
est l’artère grande pancréatique.
Une arcade bordant le bord inférieur du pancréas est appelée parfois artère pancréatique
transverse.
Parfois, on a l’artère de la queue du pancréas.
B. Vascularisation veineuse
Les veines ont une disposition comparable aux artères.
Les veines pancréaticoduodénales postérieures sont tendues entre la veine porte et la veine
mésentérique supérieure.
La veine pancréaticoduodénale supérieure et antérieure et la veine pancréaticoduodénale
inférieure et antérieure rejoignent classiquement la veine mésentérique supérieure par un tronc
commun avec la veine gastro-épiploïque droite et la veine colique droite : le tronc gastrocolique.
En arrière du pancréas, la veine splénique est rejointe à un niveau variable par la veine
mésentérique inférieure, formant le tronc splénomésentérique.
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C. Lymphatiques
Les lymphatiques suivent les artères et se drainent autour de l’aorte. Certains suivent la
veine hépatique. On a un noeud lymphatique rétropylorique, il peut coller et être une gêne à la
chirurgie en cas de cancer de pancréas.
D. Innervation du bloc duodénopancréatique et de la rate.
L’innervation est amenée par des branches du plexus cœliaque qui s’accolent aux artères et les
suivent, formant autour d’elle un véritable feutrage.
Les fibres parasympathiques arrivent aux ganglions cœliaques par le tronc vagal postérieur qui
se bifurque et se distribue aux cornes médiales de ces deux ganglions.
Les fibres orthosympathiques passent par les nerfs grands splanchniques, issus des (5ème), 6ème,
7ème, 8ème et 9ème ganglions du tronc sympathique thoracique (ancien : chaîne orthosympathique
latérovertébrale) et qui ont traversé le diaphragme avant d’arriver aux cornes latérales.
La douleur viscérale est véhiculée par les fibres orthosympathiques. Ainsi, la douleur souvent
violente du cancer du pancréas peut être traitée par un bloc cœliaque anesthésique (infiltration d’un
ganglioplégique au niveau du plexus cœliaque) qui interrompt les influx nociceptifs et détruit les
afférences douloureuses.
V. Rapports
A. Vue antérieure simplifiée des rapports du bloc duodénopancréatique et de la rate
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Les points remarquables sont :
 En arrière les organes réellement rétropéritonéaux : reins et uretères, glandes
surrénales, aorte abdominale et veine cave inférieure.
 Dans la cavité péritonéale les gros vaisseaux digestifs, l’estomac en grande partie
réséqué, qui masquerait le pancréas ainsi que la portion ascendante du duodénum et
l’angle duodénojéjunal, et le côlon transverse et surtout l’angle colique gauche.
B. Coupe horizontale passant par la 1e vertèbre lombale
Le fascia pariétal (fascia iliaca et fascia transversalis) n’a pas été représenté, ni le fascia
viscéral qui double sa face profonde et se dédouble autour des reins pour délimiter les loges rénales
dans lesquelles nous voyons le rein droit et le rein gauche.
L’artère mésentérique supérieure, née de l’aorte en L1 juste au dessus du plan de la coupe,
s’en éloigne (aspect de section oblique) en étant passée au dessus de la veine rénale gauche qui vient
se jeter dans la veine cave inférieure (notion de pince aorticomésentérique).
La veine porte vient tout juste de se constituer, en avant d’elle se place le conduit
cholédoque.
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Le péritoine pariétal postérieur tapisse la face profonde de la paroi droite, puis se réfléchit
et forme le feuillet droit du ligament suspenseur du foie. Il devient alors péritoine viscéral, emballe
le foie, vient former le feuillet gauche du ligament suspenseur du foie. Il redevient pariétal,
tapissant la paroi jusqu’en arrière mais maintenant à gauche. Il bute alors sur le flanc gauche de
l’artère mésentérique supérieure qu’il accompagne jusqu’à la face postérieure du pancréas dont il
tapisse le corps et la queue, se tend vers la rate (épiploon, aujourd’hui ligament
pancréaticosplénique). Il tapisse la rate, se dirige vers l’estomac (épiploon, aujourd’hui ligament
gastrosplénique) dont il tapisse la face antérieure, puis le pylore et la partie supérieure du
duodénum D1. Il passe derrière et bute de nouveau sur l’artère mésentérique supérieure, mais
cette fois sur son flanc droit, qui l’amène à son point de départ.
Un diverticule de la grande cavité péritonéale est passé au dessous de la faux de l’artère
hépatique puis au dessus de la faux de l’artère gastrique gauche. Entre ces artères se constitue un
vestibule : le vestibule de la bourse omentale dans lequel un Lilliputien qui se promènerait dans
l’abdomen et souhaiterait passer derrière l’estomac pénétrerait par le foramen épiploïque (ancien :
hiatus de Winslow) en baissant la tête pour ne pas heurter le chambranle hépatique. Il sortirait du
vestibule vers la gauche en levant le pied pour franchir la marche du seuil gastrique gauche : l’entrée
du récessus caudal (ancien : foramen bursae omentalis) pour entrer dans la poche rétrogastrique
(ancien : arrière cavité des épiploons) de cette bourse omentale, qui se trouve derrière l’estomac et
devant le pancréas, et s’étend vers le bas.
Le péritoine viscéral qui tapisse cette bourse complète les ligaments pancréaticosplénique et
gastrosplénique.
Les vaisseaux de la rate et les vaisseaux courts de l’estomac cheminent dans ces épiploons
(Un épiploon est un double feuillet de péritoine viscéral autour de vaisseaux allant d’un viscère à un
autre). Le chirurgien peut mobiliser la rate en tendant plus ou moins ces ligaments et clamper ses
vaisseaux pour réaliser la splénectomie. S’ils sont courts, le geste est plus difficile.
Secondairement le feuillet viscéral du péritoine qui tapissait la face postérieure du
duodénum et du pancréas s’accole au feuillet pariétal postérieur, ces accolements s’appelant
aujourd’hui mésoduodénums droit et gauche (ancien : fascias de Treitz droit et gauche) qui fixent à
la paroi postérieure ces deux viscères.
Le feuillet de péritoine qui tapisse la face antérieure du pancréas, et plus bas que L1 du
duodénum, devient « néo » péritoine pariétal, laissant derrière lui duodénum et pancréas qui
paraissent ainsi rétropéritonéaux.
Lorsqu’il veut aborder la face postérieure du bloc duodénopancréatique, par exemple pour
explorer la partie rétropancréatique du conduit cholédoque, le chirurgien doit donc libérer cet
ensemble de la paroi postérieure en décollant ce fascia rétroduodénopancréatique par la manœuvre
de Kocher.
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