UNIVERSITÉ JOSEPH FOURIER FACULTÉ DE MÉDECINE DE GRENOBLE ANNÉE 2005 N° L’HYGIÈNE AU CABINET MÉDICAL DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES : OBSERVATION DE 30 MÉDECINS DE L’AGGLOMÉRATION GRENOBLOISE. THÈSE PRÉSENTÉE POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE DIPLÔME D’ÉTAT Florence BONAZZI Née le 25 août 1974 à Grenoble THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28 JUIN 2005 DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE Monsieur le Professeur J L. DEBRU Président du jury Monsieur le Professeur H. PELLOUX Monsieur le Professeur J M. SEIGNEURIN Madame le Docteur M R. MALLARET Monsieur le Docteur P. IMBERT Directeur de thèse 1 REMERCIEMENTS A Madame et Messieurs les membres du jury, Monsieur le Professeur Jean-Luc DEBRU, Je vous remercie de l’honneur que vous me faites en acceptant de présider cette thèse. Monsieur le professeur Hervé PELLOUX, Je vous remercie de l’intérêt que vous portez à ce travail en acceptant de le juger. Monsieur le professeur Jean-Marie SEIGNEURIN, Je vous remercie d’avoir accepter de siéger dans ce jury. Madame le Docteur Marie-Reine MALLARET, Je vous remercie de votre participation et de votre disponibilité. Monsieur le Docteur Patrick IMBERT, Je vous remercie pour votre aide et vos précieux conseils. Veuillez trouver ici l’expression des mes remerciements et mes sentiments respectueux. 2 Aux trente médecins généralistes qui ont bien voulu me consacrer du temps. A mon mari pour son aide et ses conseils, A mes enfants pour leur patience, A mes parents, sans qui je n’aurais pas entrepris des études de médecine, qu’ils y trouvent l’expression de ma reconnaissance pour leur soutien, A ma famille. 3 SOMMAIRE I- INTRODUCTION………………………………………………………….………. 8 II- DE L’HISTORIQUE AUX RECOMMANDATIONS DE L’HYGIÈNE……….. 14 II-1. L’histoire de l’hygiène………………………………………………………….. 15 II-2. Les modes de transmission des agents infectieux………………………………. 19 II-3. Les recommandations de l’hygiène……………………………………………...22 II-4. La législation médicale…………………………………………………………. 31 III- MATÉRIEL ET MÉTHODE……………………………………………………… 33 III-1. Présentation de l’enquête……………………………………………………… 34 III-1.1. Méthodologie……………………………………………………… 34 III-1.2. Déroulement de l’enquête…………………………………………. 35 III-2. Le questionnaire……………………………………………………………….. 36 III-2.1. Description du questionnaire………………………………………. 36 III-2.2. Présentation du questionnaire……………………………………… 36 III-2.3. Commentaires sur le questionnaires……………………………….. 37 IV- RÉSULTATS STATISTIQUES…………………………………………………… 39 IV-1. Caractéristiques de la population……………………………………………….40 IV-1.1. Âge de la population……………………..…………………………40 IV-1.2. Sexe…………………………………………………………………41 IV-1.3. Délai entre l’installation et la date de la thèse de docteur en médecine.……………………………………………………………42 4 IV-1.4. Pratique d’une activité médicale particulière……………………… 43 IV-2. Conditions et pratiques de travail……………………………………………… 45 IV-2.1. Accident d’exposition au sang…………………………………….. 45 IV-2.2. La vaccination contre l’hépatite B………………………………… 50 IV-2.3. Prévention des risques encourus……………………………………52 IV-2.4. Mode d’entretien du cabinet……………………………………….. 53 IV-2.5. Mode de stérilisation du matériel à usage multiple………………... 55 IV-2.5.1. Qui ?………………………………………………………55 IV-2.5.2. Quel procédé ?…………………………………………… 57 IV-2.5.3. Organismes de stérilisation……………………………….59 IV-2.5.4. Le produit de désinfection……………………………….. 60 IV-2.5.5. La paillasse de stérilisation……………………………….64 IV-2.5.6. Les 4 règles de stérilisation……………………………….66 IV-2.5.7. Réutilisation du matériel à usage unique………………… 67 IV-2.6. Entretien de la table d’examen et du pèse-bébé…………………… 68 IV-2.6.1. Fréquence de nettoyage………………………………….. 68 IV-2.6.2. Produit d’entretien……………………………………….. 69 IV-2.7. Matériel utilisé dans le cabinet…………………………………….. 72 IV-2.7.1. Sélection des savons pour les mains…………………….. 72 IV-2.7.2. Le collecteur d’aiguilles…………………………………. 74 IV-2.7.3. Le devenir des collecteurs d’aiguilles…………………… 75 IV-2.7.4. Disposition du collecteur d’aiguille………………………77 IV-2.7.5. Les déchets mous…………………………………………79 IV-2.8. Questions globales………………………………………………….82 IV-2.8.1. Budget consacré au matériel d’hygiène…………………..82 5 IV-2.8.2. Formation sur l’hygiène…………………………………. 83 IV-3. Observation des locaux et des pratiques courantes du praticien………………. 84 IV-3.1. Le lavabo de la salle de consultation……………………………….84 IV-3.2. La poubelle à pédale……………...………………………………... 87 IV-3.3. Essuie-mains à usage unique…………………..…………………... 87 IV-3.4. Produit utilisé pour les mains entre 2 patients…...……..………….. 89 IV-3.5. Aménagement des locaux………………………...………………... 93 IV-3.6. Salle de soins………………………………………………………. 95 IV-3.7. Le lavabo dans les toilettes………………………………….……...96 IV-3.8. Support de préparation des injections……………………………... 96 IV-3.9. Type de gants utilisés……………………………………………… 98 IV-3.10. Le matériel à usage unique……………………………………….. 100 IV-3.11. Les lunettes anti-projections……………………………………… 104 IV-3.12. Le lavage des mains……………………………………………… 105 IV-3.13. La table d’examen médical………………………………..………108 IV-4. Observation de quatre consultations……………………………………………108 V- DISCUSSION ET COMPARAISON AVEC LA LITTÉRATURE……………... 112 V-1. Introduction……………………………………………………………………... 113 V-2. Description des études servant à la comparaison……………………………….. 115 V-3. Les accidents d’exposition au sang (AES)……………………………………... 116 V-3.1. Incidence des AES………………………………………………….. 116 V-3.2. Prévention des AES lors des gestes à risque……………………….. 121 V-3.3. Prévention vaccinale………………………………………………... 126 V-4. Le matériel médical à usage unique et multiple…………………………………132 6 V-4.1. Entretien et stérilisation du matériel médical à usage multiple…….. 132 V-4.2. Utilisation de matériel à usage unique……………………………… 141 V-5. Le lavage des mains…………………………………………………………….. 148 V-6. L’architecture du cabinet médical………………………………………………. 156 VI- SYNTHÈSE………………………………………………………………………… 162 VII- CONCLUSION……………………………………………………………………... 168 VIII- ANNEXES…………………………………………………………………………... 171 IX- RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES…………………………………………. 188 7 I. INTRODUCTION 8 En France, de nos jours, les infections nosocomiales en milieu hospitalier sont devenues un réel problème de santé publique. Les infections liées à la pratique médicale ambulatoire ne sont pas exceptionnelles et pourraient devenir plus fréquentes. En effet, le système de santé actuel favorise des séjours hospitaliers plus courts et par conséquent une prise en charge des soins à hauts risques dans les cabinets médicaux, voire à domicile, avec la réalisation de gestes plus ou moins invasifs. Nous voyons par exemple, en 2002, une cure de hernie inguinale sous vidéochirurgie sortir le lendemain de l’opération (décès du patient de 31 ans 7 jours après).(1) Les voies de contamination des patients, en pratique ambulatoire, sont sensiblement les mêmes qu’à l’hôpital. Trois facteurs sont à l’origine de la grande majorité des infections liées à des soins ambulatoires : un lavage des mains inexistant ou inadéquat, l’absence de précaution de type « barrière » (gants, masque, blouse) et une stérilisation ou une désinfection inadéquates du matériel médical.(2) Le Groupe des Assurances Mutuelles Médicales (GAMM) réunit en coassurance Le Sou Médical (société médicale d’assurances et de défense professionnelles) et la Mutuelle d’Assurances du Corps de Santé Français (MACSF). Ce groupe publie annuellement le rapport des déclarations et des plaintes concernant des incidents ou des accidents survenus lors des soins dans le Rapport du Conseil Médical du GAMM.(1) Nous retrouvons en médecine générale : - sur l’exercice 1998 : 1 abcès épidural après traitement antalgique par cathéter épidural ; 2 abcès après une vaccination BCG ; 1 sepsis après infiltration articulaire ; 1 phlegmon de la gaine du fléchisseur après suture d’une plaie digitale et 1 sepsis local 9 - sur l’exercice 1999 : 1 myofasciite à macrophages après vaccination antitétanique, 2 BCGites, 1 bursite à staphylocoque après infiltration à visée antalgique, 1 abcès après une injection intra-musculaire - sur l’exercice 2000 : 1 abcès après injection intra-musculaire d’un vaccin pentavalent ; podologie : 2 sepsis ; acupuncture : arthrite septique du genou ; traitement de la cellulite par injection de gaz : infection dermo-épidermique à mycobactérie (contamination du gaz injecté par l’eau de condensation) ; 1 infection après suture d’une plaie de la face - sur l’exercice 2001 : 3 complications septiques suites à des sutures digitales et jambière ; 1 abcès de la fesse après injection intra-musculaire d’un anti-inflammatoire non stéroïdien ; 2 BCGites après vaccination ; 2 arthrites septiques suite à une infiltration intra-articulaire (cheville, genou), 2 abcès après injection intra-musculaire fessière, dont l’un entraînant l’infection d’une prothèse de la hanche - sur l’exercice 2002 : 1 arthrite septique (épaule) après infiltration articulaire ; 3 sepsis après prise en charge de traumatismes de la main (ostéite, arthrite, phlegmon des gaines). En pratique ambulatoire, nous sommes encore loin des préoccupations hospitalières. En effet, en 2002, 35 assignations sont portées devant la justice pour des infections qualifiées de nosocomiales. Ces assignations concernent 66 cliniques assurées par Le Sou Médical. Aucune assignation, pour ce motif, n’est attribuée à la médecine générale.(1) Cependant, les généralistes doivent d’ores et déjà s’interroger pour établir un programme de prévention. L’étude de l’hygiène au cours des siècles passés nous révèle que l’hygiène n’est ni un automatisme, ni une pratique innée mais qu’il s’agit bien d’un apprentissage constant qui doit 10 être régulièrement remis en cause en fonction des nouvelles données scientifiques (médicales, physico-chimiques et micro-biologiques). De nombreuses recommandations d’hygiène destinées à chaque soignant (médecins mais aussi infirmières, dentistes, kinésithérapeutes…) ont été établies. Cependant celles concernant les médecins généralistes ont été établies à partir d’études réalisées en milieu hospitalier. Car en soins primaires, et en particulier en soins ambulatoires, peu d’études ont recherché à connaître l’impact des infections nosocomiales. Ces recommandations sont établies par le Comité Technique National des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins (C.T.I.N.I.L.S) qui est rattaché au Conseil Supérieur d’Hygiène Publique en France. Ce comité a pour rôle d’établir un programme de prévention, d’étudier les moyens techniques à mettre en œuvre et les critères d’évaluation des actions entreprises. Il peut être aidé dans cette démarche par les centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales inter régionales (C.C.L.I.N).(3) Dans les grandes lignes, ces recommandations concernent (2): - le lavage des mains - l’aménagement des locaux et leur mode d’entretien - la prévention des transmissions des virus des hépatites B et C, du virus VIH - la prévention de la transmission aérienne des infections - la prévention des infections lors des gestes techniques - l’utilisation du matériel à usage unique - la stérilisation conforme du matériel à usage multiple - l’usage des désinfectants, des antiseptiques - le traitement des déchets de soins à risque infectieux. 11 Nous retrouvons dans ces recommandations les principes cités dans les précautions « standard ». Ces précautions sont un ensemble de mesures qui constituent la pierre angulaire de toute prévention de la transmission croisée de personne à personne. Elles sont à appliquer pour toute situation de soin qui ce soit au cabinet ou au domicile du patient. Le principe essentiel est de considérer tout patient comme porteur potentiel d’agent infectieux connu ou inconnu. (annexe 7) Leur objectif est double : la protection du personnel et du patient. Elles doivent être appliquées par tous les professionnels de santé, pour tous les patients quel que soit leur statut sérologique et l’état de leurs défenses immunitaires.(4) Ces recommandations sont-elles connues des médecins généralistes ? Sont-elles appliquées en pratique quotidienne ? Le but de ce travail est de faire un constat, sur les lieux de l’exercice de la médecine générale, de la bonne connaissance et de l’application de ces recommandations par les médecins généralistes. Dans un premier temps nous rappellerons brièvement les données historiques sur l’hygiène et les modes de transmissions des agents infectieux. Nous détaillerons les recommandations de l’hygiène et nous citerons également la législation applicable aux médecins généralistes. Dans un second temps, nous présenterons de façon descriptive les résultats de notre étude. Cette dernière à pour but de faire un état des lieux des cabinets médicaux de quelques médecins généralistes (n=30), d’observer les pratiques et les habitudes des médecins en matière d’hygiène et de prévention des infections, au cours des soins. Ces observations nous 12 permettrons de nous faire une idée sur la connaissance des médecins au sujet des recommandations d’hygiène et sur leur application au cours des soins. Nous comparerons certains des résultats obtenus avec ceux d’études similaires. Enfin, nous rappellerons les points importants que le médecin doit respecter au sein de son cabinet et qu’il nous parait nécessaire de suivre. Nous donnerons quelques lignes de conduites simples et importantes d’appliquer pour garantir un certain degré d’hygiène au cours des soins. 13 II. DE L’HISTORIQUE AUX RECOMMANDATIONS DE L’HYGIÈNE 14 II. 1. L’HISTORIQUE DE L’HYGIÈNE.(5) La notion d’hygiène est apparue il y a environ 150 ans, après une démonstration par Ignaz Philipp SEMMELWEIS (1818-1865) de l’efficacité du lavage des mains pour la prévention des infections. Rappelons qu’au moyen âge, la pratique du bain public est convivial mais n’a aucun rapport avec l’hygiène. Au XIII siècle, nous dînons dans son bain privé et cela représente un signe de richesse. Au XVI siècle, siècle de la renaissance, les étuves publiques deviennent interdites car elles sont assimilées à des maisons de prostitution. De nouvelles mesures apparaissent cependant devant les épidémies de Peste : isolement des pestiférés, nettoyage de la ville par l’arrosage des rues, le transport des matières fécales et des eaux de ménage dans des voitures. Le linge de corps ou chemise apparaît pour remplacer l’eau, car les médecins considèrent le bain comme un acte suicidaire. Nous craignons l’eau chaude, accusée de fragiliser la peau en ouvrant les pores, ainsi « la vapeur pestiférée peut entrer promptement dedans le corps et faire mourir subitement ». La toilette sèche est conseillée. La renaissance est aussi le siècle où apparaissent : - la fourchette mais l’usage des mains reste plus pratique pour saisir la nourriture. - Le mouchoir mais nous nous mouchons avec les deux doigts pour ne pas gâcher le linge fin à une si sale besogne. 15 - Les pots de chambre remplacent les latrines - Deux égouts à ciel ouvert traversent Paris Au XVII siècle, le bain est superflu et dommageable. S’il est fait, c’est avec une longue chemise pour respecter la pudeur. Les mains sont lavées en public avec du parfum et rarement de l’eau, par distinction, avant de les plonger dans le plat. Seul Louis XIV se sert d’une fourchette. Les « poudres » couvrent mains et visages, la perruque cache les poux. En 1773, un chirurgien anglais, Charles WHITE rapporte le cas de deux obstétriciens dont l’un perd chaque année de nombreuses patientes décédées des suites de fièvre puerpérale, alors que le second n’en observe jamais. Vingt ans plus tard, Alexander GORDON, obstétricien écossais, constate la corrélation entre ces nombreux décès et l’épidémie d’érysipèle dans cette ville. Il souligne pour la première fois la contagiosité de la fièvre puerpérale et le rôle joué par les médecins, les sages-femmes et les infirmières dans la transmission de cette maladie. Cette constatation bien que publiée, est oubliée au cours des cinquante quatre ans suivants. La vie quotidienne voit apparaître la savonnette, le parfum, la brosse à dents et les eaux à dentifrices, le bidet, les salles de bains avec la baignoire à sabot, le préservatif. En 1842, un médecin américain, Oliver Wendell HOLMES redécouvre le traité de GORDON qui rejoint ses propres observations. Il conclue qu’ « un médecin sur le point de procéder à des accouchements ne devrait jamais prendre une part active dans l’examen postmortem de cas de fièvre puerpérale ». 16 En 1846, à l’âge de 28 ans, un obstétricien hongrois, Ignaz Philipp SEMMELWEIS, assistant du service d’obstétrique à Vienne fait un constat lucide : la fièvre puerpérale peut être transmise à des femmes saines par des « particules cadavériques » adhérant aux mains des médecins ayant effectué des autopsies. En 1847, il instaure le lavage des mains obligatoire avec une solution de chlorure de chaux. Les résultats sur la mortalité par fièvre puerpérale des femmes est probant (12.4 % à 1.3 %). Cependant sa théorie est accueillie avec scepticisme et hostilité par le corps médical. Cette théorie va à l’encontre des idées de l’époque selon lesquelles les conditions atmosphériques, cosmiques et telluriques sont le « genius epidemicus » et la « causa causarum ». En 1857, PASTEUR (1822-1895) découvre les germes et aboli la théorie de la « génération spontanée », possibilité de certains germes d’apparaître d’eux-mêmes dans un milieu inerte. PASTEUR étudie la fermentation de la bière et la transformation du vin en vinaigre. Il montre que des flacons, mis à l’abri de l’air ambiant, ne donnent lieu à aucun développement de moisissures, que les fermentations ne se produisent pas et que, inversement, tous ces phénomènes apparaissent dès que la communication est rétablie avec l’atmosphère environnante. Toutes ces expériences ont pour but de montrer que nous pouvons éviter les phénomènes de fermentation dus à des microorganismes venant de l’extérieur en appliquant certaines précautions. Les travaux de PASTEUR entraînent la « pasteurisation » du lait et des aliments, et des conséquences sur les habitudes de vie : l’hygiène corporelle. Il préconise également de faire chauffer brusquement les récipients, les instruments et les pansements des chirurgiens : il s’agit de la stérilisation par la chaleur dont le premier appareil est le four PASTEUR. 17 Le chirurgien britannique Joseph LISTER (1827-1912), applique alors les théories de PASTEUR en expérimentant le nettoyage des plaies avec des solutions d’acide phénique, en désinfectant les pansements, l’air et les instruments, la peau avec le « spray LISTER ». La notion d’antisepsie est alors apparue, nous éliminons les germes de putréfaction contenus dans l’air décris par PASTEUR. Cette attitude diminue la fréquence de la mortalité postopératoire, mais cette méthode n’est efficace que pour les plaies superficielles, devenant toxique pour les patients et le chirurgien de part l’utilisation de désinfectants très puissants (eczéma de contact, troubles oculaires) dans les plaies plus profondes. En 1894, ROBB est le premier à recommander l’utilisation de gants stériles. Dans les années qui suivent, PASTEUR, SEDILLOT, KOCH, NEISSER et bien d’autres découvrent les bactéries, qu’ils nomment microbes. La fin du XIXième siècle plonge dans un bouleversement métaphysique, le monde devient hostile, rempli d’ennemis invisibles qui nous envahissent par milliards. C’est la phobie du microbe, ils sont partout, nous nettoyons tout pour lutter contre le danger, la saleté des autres devient une menace pour sa propre santé. De nos jours, le lavage des mains soigneux et efficace reste un facteur déterminant pour la prévention de la transmission des infections, de même que l’agencement des locaux, la bonne stérilisation du matériel médical, voire l’utilisation de matériel à usage unique qui jouent un rôle important pour la diminution du risque de transmission des infections. 18 II.2. LES MODES DE TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX. La connaissance des modes de transmission des agents infectieux est importante pour le choix des mesures de prévention. Nous distinguons trois modes de transmission des agents infectieux (6) : - la transmission par aérosols concerne les particules de diamètre inférieur à 5 micromètres qui sont capables de rester en suspension dans l’air pendant des périodes prolongées. La Tuberculose, la Varicelle et la Rougeole semblent les seules maladies capables de se transmettre entre les humains par ce biais. Les cas de la Légionellose et de l’Anthrax pulmonaire s’acquièrent par inhalation mais la source est environnementale ( système d’air conditionné) et non pas humaine. - la transmission par des gouttelettes de diamètre supérieur à 5 micromètres, présentes dans l’air mais qui n’ont pas la capacité de rester en suspension et donc n’infectent une personne que par projection dans un rayon d’un mètre à partir de la source. Ce mode de transmission concerne la grande majorité des maladies communes comme la Grippe, les Oreillons, les Angines à streptocoque, et des maladies moins fréquentes comme les infections à Méningocoque. - La transmission par contact direct entre deux individus. Cela concerne les Staphylocoques et les Streptocoques pour la peau, les muqueuses et les Entérobactéries des tractus digestif et génito-urinaire. Ce mode de transmission est valable également pour les maladies à transmission par 19 gouttelettes. Cette transmission peut se faire par contact indirect par l’intermédiaire d’un « véhicule » : le dispositif médical ou un aliment. En pratique ambulatoire, la transmission des agents infectieux se fait : - dans la salle d’attente, où de nombreuses personnes se côtoient pendant d’assez longues périodes dans un espace restreint, ne bénéficiant que d’une aération limitée. La transmission se fait par les aérosols et les gouttelettes, voire par contact direct. - Dans la salle de consultation où se succèdent rapidement de nombreux patients ayant reçus un geste plus ou moins invasif. Cela créé une opportunité pour la transmission d’agents infectieux par contact direct ou indirect via les dispositifs médicaux. Une revue de la littérature recense les infections nosocomiales acquises en ambulatoire (Infect Control Hosp Epidemiol 1998 ; 19 :41-74). Elle ne recense que les infections exogènes, celles dont la source n’est pas le patient, bien que nous sachions que les infections nosocomiales ambulatoires pourraient être dues, pour la plupart, à la flore microbienne du patient lui-même ( infection endogène). 20 Etiologies et sources d'épidémies d'infections nosocomiales ambulatoires (6) : Infections Nombre de publications (années) Hépatite B 18 (1974-95) Kérato-conjonctivite à adénovirus 10 (1950-93) Infections à mycobactéries non tuberculeuses (abcès des tissus mous, bactériémies, otites) 8 (1969-96) Tuberculose Infections à Pseudomonas species (arthrite septique, bactériémies, endophtalmites, infections urinaires, pseudopneumonies, pseudo-sinusites) Rougeole VIH Autres infections (abcès à streptocoque A, arthrite septique, hépatite C, rubéole, mononucléose infectieuse, légionellose, ...) 7 (1989-97) 6 (1977-96) 4 (1983-85) 3 (1992-95) 16 (1976-97) Sources Dentistes, médecins, patients, aiguilles d'acupuncture, ampoules multidoses, dispositif à injections multiples Infirmière, tonomètres, mains des soignants Ampoules de médicaments ou solutions à usage multiple, aiguille à biopsie, instruments d'otologie Patients, médecin, infirmière Ampoules de médicaments ou solutions à usage multiple, perfusions, bronchoscopes, solution de rinçage, sondes pour urodynamique. Patients Dentiste, patients Ampoules de médicaments ou solutions à usage multiple, instruments divers, patients, système de ventilation, ... Nous constatons que le virus de l’hépatite B est le plus souvent impliqué. Nous retrouvons 10 épidémies de kérato-conjonctivites à adénovirus, dont le mode de transmission est la désinfection inadéquate des mains et du matériel (tonomètre). Sur les 62 infections nosocomiales ambulatoires restantes : - 19 % ont un soignant pour origine - 21 % un patient - 26 % un flacon de médicament ou de solution à usage multiple - 23 % un dispositif médical contaminé 21 - 5 % l’environnement - 6 % d’origine inconnue Le mode de transmission est trois fois sur quatre un contact direct ou indirect (percutané ou muqueux). Pour le quart restant, la transmission est faite par les gouttelettes ou les aérosols, dans la salle d’attente probablement. Il va de soi que soigner implique d’effectuer des gestes de soins pouvant générer un risque infectieux pour le patient mais aussi pour le professionnel. Ces dernières années, le personnel des établissements de santé a été sensibilisé et formé à la prévention des risques infectieux nosocomiaux. Tout le personnel de santé doit prendre désormais en compte ces nouvelles exigences d’hygiène afin de respecter le « primum non nocere » : tout mettre en œuvre pour ne pas nuire au patient. II.3. LES RECOMMANDATIONS DE L’HYGIÈNE La prévention de la transmission des infections liées aux soins a fait l’objet de nombreux travaux hospitaliers. A partir des données disponibles, des groupements de professionnels et des instances publiques ou privées ont établi des recommandations, essentiellement destinées à la pratique hospitalière. En l’absence de recommandations spécifiques pour le médecin généraliste, un « Guide de bonnes pratiques pour la prévention 22 des infections liées aux soins réalisés en-dehors des établissements de santé » est disponible pour chaque soignants.(4) Voici les grandes lignes de ces recommandations proposées à chaque soignant (2,7) : 1. Le lavage des mains : il doit se faire entre chaque patient, au moyen d’un lavabo de taille suffisante pour que les mains ne soient pas en contact avec les parois du lavabo, avec de l’eau, du savon liquide et des essuie-mains jetables. Un lavage antiseptique des mains est nécessaire avant tout geste invasif, avant un contact avec un patient immunodéprimé ou après un contact avec un patient infecté de bactéries résistantes aux antibiotiques. 2. L’aménagement des locaux : il faut éviter les surfaces où la poussière est inaccessible ; les revêtements pour les murs, les surfaces et les sols doivent être lisses sans joints, lessivables ; éviter les moquettes ; disposer d’un lavabo pour le lavage des mains et d’un lavabo pour le nettoyage des dispositifs médicaux. L’entretien des locaux doit respecter des procédures écrites, pour nettoyer les pièces les moins exposées à un risque de contamination vers celles les plus exposées. Le balayage humide des sols et le dépoussiérage humide des surfaces évitent la remise en suspension des poussières. Le personnel d’entretien doit être formé et informé des risques de transmission et vacciné contre l’hépatite B. L’utilisation d’essuie-mains jetables, de papier jetable pour la table d’examen médical est préconisée. S’il y a du linge, celui-ci doit être lavé en machine et javélisé si nécessaire. 23 3. La prévention des transmissions des virus de l’hépatite B, C et du VIH : elle consiste par le lavage des mains et le port de gants lors de contact avec des liquides contaminant. Le médecin doit posséder un collecteur de déchets de soins perforants sur les lieux même des soins, l’élimination des dispositifs médicaux piquants ou coupants à usage unique doit être immédiate (sans recapuchonner), ainsi que le démontage et le trempage prédésinfectant des dispositifs médicaux réutilisables. Cette prévention passe aussi par le port de masques faciaux ou de lunettes de protection (les lunettes de vue ne sont pas une protection suffisante) et par la vaccination contre le virus de l’hépatite B pour toutes les personnes en contact avec du sang ou des liquides biologiques. 4. La prévention de la transmission aérienne des infections : elle se fait par la vaccination contre le virus de la grippe pour toutes les personnes qui travaillent dans les lieux de soins ou en contact avec des patients, par l’isolement des patients ayant une tuberculose pulmonaire contagieuse, par l’éloignement des autres patients de la salle d’attente, des patients ayant des symptômes de maladies transmissibles par voie aérienne (toux, éternuement, exanthème), par la désinfection des embouts d’aérosols doseurs entre deux patients et par l’entretien du système de climatisation. 5. La prévention des infections lors des gestes techniques : se fait par l’antisepsie de la peau du patient avant tout geste avec effraction cutanée (alcool à 70°), si nécessaire par l’ablation des poils ou cheveux à l’aide d’une tondeuse électrique ou d’une crème épilatoire et non pas avec un rasoir mécanique source de surinfection. La pose des cathéters veineux et des sondes urinaires doit recourir à du matériel à usage unique avec une asepsie préalable de la peau ou des muqueuses du patient. 24 6. Les antiseptiques : ils sont réservés aux tissus vivants et à la peau. 7. Les désinfectants : ils sont destinés aux milieux inertes comme les sols, les dispositifs médicaux. Ils ont une action bactéricide et/ou virucide et/ou fongicide et/ou sporicide. 8. Les déchets de soins à risque infectieux : ils doivent être séparés des déchets ménagers dès leur production, les emballages pour les déchets de soins à risque infectieux doivent être fermés temporairement puis définitivement avant leur enlèvement. Ils doivent porter le pictogramme « risque biologique », leur stockage ne doit pas excéder 3 mois si la masse est inférieur à 5 Kg/mois. Le délai est ramené à 7 jours si la masse des déchets varie entre 5 et 100 Kg. Le transport est réglementé par les collectivités. 9. L’utilisation de matériel à usage unique : il doit se faire le plus souvent possible ; il doit porter la mention CE qui atteste que le dispositif est conforme aux « exigences essentielles » concernant la sécurité et la santé des patients, des utilisateurs et des tiers ; il ne doit être utilisé qu’une seule fois 10. L’utilisation du matériel à usage multiple : il doit bénéficier d’un procédé de stérilisation conforme, en quatre étapes principales (2,7,8) : le trempage pré-désinfectant ou décontamination, le nettoyage avec une brosse non métallique, la stérilisation à la vapeur d’eau (autoclave) et le rangement en milieu propre et sec. 25 a- La décontamination. La décontamination est indispensable avant la stérilisation ou la désinfection d’un dispositif médical réutilisable. Selon la définition AFNOR NF T 72-10 (Association Française de Normalisation), la décontamination « est une opération au résultat momentané permettant d’éliminer, de tuer ou d’inhiber les micro-organismes indésirables, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes au moment de l’opération ». L’objectif est de faciliter l’étape ultérieure du nettoyage en réduisant le nombre de germe sur l’instrument, tout en protégeant l’opérateur et l’environnement. Pour cela, il faut immerger complètement les instruments, immédiatement après leur utilisation, dans un bac réservé à cet effet, contenant un détergent ou un détergent-désinfectant, pendant une demi-heure à une heure, selon les indications du fabricant du produit d’immersion utilisé. Un temps d’immersion trop court est inefficace, trop long il peut être source de corrosion. La qualité de la décontamination dépend donc de l’action chimique du décontaminant, du temps de contact avec ce dernier, de sa température et de l’action mécanique du nettoyage. Le choix du produit de décontamination est essentiel à la bonne qualité de l’entretien du matériel à usage multiple. Un détergent est un produit qui enlève et disperse les souillures, les salissures, les impuretés d’une surface solide qui peut être lisse ou plus ou moins poreuse. Ils mettent les souillures en solution ou les dispersent dans la phase liquide. Le détergent fait parti du groupe des agents de surface. Du point de vue physico-chimique, il n’a pas une action bactéricide mais une action nettoyante. 26 Un désinfectant est un produit utilisé dans des conditions bien définies, qui élimine et tue des germes et des virus dans un milieu ou sur une surface inerte. Les détergents-désinfectants sont des produits dont la composition conduit à la double propriété : détergent + désinfectant. Ils sont destinés spécifiquement au trempage prédésinfectant ou décontamination, et sont les mieux adaptés pour cette étape de l’entretien des dispositifs médicaux réutilisables. L’efficacité des produits décontaminant est évaluée par les tests AFNOR et doit répondre à des normes de bactéricidie, virucidie (VIH, HBV), sporicidie et fongicidie. Ces produits doivent être : - au minimum corrosifs pour le dispositif médical - les moins nocifs possibles vis à vis de l’utilisateur - d’emploi simple - compatibles avec l’eau calcaire et actifs à température ambiante - d’une stabilité tant purs que dilués - ininflammables - biodégradables pour l’évacuation la plus simple - d’un coût modeste afin de rester accessibles aux médecins généralistes Pour assurer la bonne qualité de la décontamination, il ne faut pas oublier de changer le produit de bain après chaque utilisation. 27 b- Le nettoyage, le rinçage, le séchage. L’étape suivante consiste au nettoyage afin d’obtenir des dispositifs médicaux visiblement propres après le nettoyage. Il s’agit d’un nettoyage manuel réalisé avec le même produit utilisé pour la décontamination, l’opérateur devant porter des gants et éviter les éclaboussures. Il doit brosser les dispositifs médicaux avec une brosse douce, non métallique, en insistant sur les stries et les articulations des pinces. Cette brosse est soit jetable, soit réutilisable ; elle doit être rangée dans un endroit propre et sec après usage. Les brosses abrasives sont à éviter car elles altèrent les matériaux et facilitent ultérieurement la fixation de résidus organiques, véritables niches pour les germes. Ensuite, il faut rincer en vérifiant que les dispositifs médicaux ont bien été irrigués. Pour cela, il faut utiliser l’eau courante de température inférieure à 30°C afin d’éviter de fixer des substances protéiques résiduelles sur le matériel. Enfin, il faut sécher le matériel avant d’envisager la stérilisation, afin d’éviter la constitution d’un milieu humide résiduel favorable à la prolifération des micro-organismes. Il faut procéder à un séchage manuel immédiatement après le rinçage, avec un textile propre, non pelucheux. c- La stérilisation ou la désinfection. La stérilisation peut enfin être envisagée afin « de détruire et d’éliminer tous les micro-organismes vivants de quelque nature qu’ils soient, y compris les spores portées par un objet parfaitement nettoyé au préalable » (définition AFNOR NF T 72-101). 28 Nous distinguons les dispositifs médicaux thermosensibles qui ne pouvant supporter les traitements à haute température, subiront une désinfection chimique, de ceux qui sont thermorésistants et pourront être stérilisés. Les dispositifs thermosensibles (endoscopes, etc.) sont peu utilisés en médecine générale, nous les trouvons chez les spécialistes tels que les pneumologues et les gastro-entérologues. Ces dispositifs doivent être décontaminés, deux fois, avec brossage, rinçage et séchage. Ils sont ensuite désinfectés à l’aide d’un désinfectant à base de glutaraldéhyde pendant le temps correspondant au but recherché, puis rincés à nouveau soit avec de l’eau stérile, ou de l’eau microfiltrée ou l’eau du robinet. Les conditions de stockage et de durée de conservation sont les mêmes que pour les dispositifs thermorésistants. Cette étape ce nomme la désinfection.(4) La stérilisation concerne les dispositifs médicaux thermostables ou thermorésistants ayant subi une décontamination. Un dispositif médical est considéré comme stérile lorsqu’il est « exempt de micro-organismes viables ». Pour obtenir cet état stérile, plusieurs appareils sont disponibles sur le marché, mais tous ne sont pas validés. En effet, dans les directives et les obligations concernant la stérilisation du matériel au cabinet (9), est paru au journal officiel le 17/12/98 un arrêté datant du 11/12/98 relatif aux stérilisateurs à billes dont « il est ordonné l’interdiction », suite à l’avis de la commission nationale de « matériovigilance ». Ces textes imposent l’utilisation du stérilisateur à vapeur d’eau saturée (technique de l’autoclave) et rejette implicitement toutes autres méthodes. La référence en matière de stérilisation en milieu hospitalier est l’autoclave à chaleur humide à 134°C pendant 18 mn (cette procédure tient compte du « cycle prion »). 29 Le Poupinel, bien utilisé, est suffisant, en cabinet libéral, pour les micro-organismes rencontrés. L’exposition à la chaleur sèche doit se faire à 180° pendant 30 mn à 1 heure. Cependant cette méthode est inefficace contre les Agents Transmissibles Non Conventionnels (ATNC) dont les prions.(4) D’autres appareils, moins souvent utilisés pour des raisons pratiques, existent comme le Harvey Chemiclave dont le principe est de combiner l’action de la vapeur d’eau et du formaldéhyde, ou le Sterrad qui est une stérilisation par plasma à basse température, ou encore les stérilisations à irradiation (rayonnements gamma ou faisceaux d’électrons accélérés) et les stérilisateurs à vapeurs chimiques. d- Le rangement. Pour l’ensemble du matériel, thermosensible et thermorésistant, il est considéré stérile si nous pouvons garantir le caractère stérile pendant le stockage. Le conditionnement et son maintien sont importants à considérer. Le matériel stérile doit donc être rangé dans un tiroir ou un placard propre et sec. Toute boite ouverte rompt le caractère stérile. 30 II.4. LA LÉGISLATION MÉDICALE. La responsabilité du professionnel de santé peut être engagée pour toute infection acquise par un patient, au cabinet ou lors de soins à domicile.(10) L’article 49 du code de déontologie médicale stipule que : « le médecin appelé à donner des soins dans une famille ou une collectivité doit tout mettre en œuvre pour obtenir le respect des règles d’hygiène et de prophylaxie. Il doit informer le patient de ses responsabilités et devoirs vis-à-vis de lui-même et des tiers ainsi que des précautions qu’il doit prendre ». L’article 71 stipule que « le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d’une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants, en rapport avec la nature des actes qu’il pratique, ou de la population qu’il prend en charge. Il doit notamment veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs médicaux qu’il utilise et à l’élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées ». L’article 11 insiste sur l’importance accordée à l’acquisition de connaissances et à l’évaluation des pratiques professionnelles. Le médecin doit donc appliquer les règles de bases ainsi que les textes en vigueur, en se fondant sur ses connaissances micro-biologiques et épidémiologiques. 31 Un arrêté du 26 avril 1999, rend la vaccination contre le virus de l’hépatite B obligatoire pour toute personne « exerçant, dans un établissement ou un organisme public ou privé de prévention ou de soins, une activité professionnelle l’exposant à un risque de contamination ».(2,4) La législation continue d’évoluer de jour en jour. Suite à la survenue des infections nosocomiales, « le médecin qui exerce à titre privé est soumis à une obligation de sécurité de résultat quant aux infections nosocomiales ».(11,12) En effet, la première chambre civile de la Cour de Cassation et les Juges de Fond soumettent l’exercice libéral de l’activité médicale à une obligation de sécurité de résultat, que cette activité soit menée au sein d’un cabinet privé ou au sein d’un établissement de soins privé. Cette décision a été prise le 29 juin 1999 à propos d’un médecin radiologiste exerçant son activité au sein de locaux loués à une clinique. L’extension aux médecins généralistes prend sa source dans la volonté de protéger le patient non seulement en facilitant son indemnisation mais aussi en tentant de prévenir les risques infectieux dont sa personne peut être l’objet. Il s’agit de « prévenir les risques par la menace d’une responsabilité (civile) systématique devant inciter les praticiens à respecter les réglementations et, au-delà, à prendre toutes les mesures propres à éviter les infections ». Le médecin a une obligation de moyens, désormais, il a aussi une obligation de sécurité de résultat. 32 III. MATÉRIEL ET MÉTHODE. 33 III.1. PRÉSENTATION DE L’ENQUÊTE III.1.1. Méthodologie : L’étude réalisée porte sur des médecins généralistes installés dans le département de l’Isère . Nous avons choisi 30 médecins libéraux regroupés autour de la proche banlieue de Grenoble et préférentiellement des médecins installés en cabinet de groupe, afin d’améliorer la faisabilité de cette enquête. Nous devions nous rendre chez chacun des 30 médecins afin que l’observateur puisse remplir un questionnaire et assister à 4 consultations médicales pour chaque médecin, avec l’accord des patients. En effet, l’idée première est de voir plusieurs médecins en une même demi-journée et afin de limiter les déplacements, nous préférons voir des médecins exerçant en association avec un ou des confrères. Le choix de ces cabinets de groupe se fait selon les coordonnées fournies par l’annuaire de la Poste 2002. Les cabinets se situant le plus proche du lieu d’habitation de l’observateur, ou bien ceux connus du directeur de thèse et de l’observateur sont sélectionnés en priorité. Le recueil des données s’est échelonné de janvier 2003 à janvier 2004. L’élaboration du questionnaire a été un des premiers temps de ce travail. Après avoir rencontré 3 médecins, nous avons constaté que le questionnaire répondait globalement aux critères que nous voulions étudier. Nous avons considéré que l’étude est réalisable mais que le recueil des données sera long à effectuer. 34 III.1.2. Déroulement de l’enquête : Nous avons pris un contact téléphonique avec les médecins sélectionnés afin de leur expliquer succinctement l’objet de l’étude. Un rendez-vous est immédiatement fixé afin de remplir le questionnaire et de pouvoir assister aux 4 consultations. Le recueil des informations au cabinet dure environ deux heures pour chaque médecin. Le questionnaire est rempli par l’observateur selon le déroulement suivant : - 15 mn sont destinées à la présentation des objectifs de l’enquête. Une visite succincte du cabinet est faite pendant laquelle l’observateur coche les items correspondant à l’architecture du cabinet et au matériel utilisé par le médecin pour son exercice. - 15 mn sont destinées à poser les différentes questions s’adressant au praticien et à ses pratiques habituelles, à savoir si son personnel et lui-même sont vaccinés, s’il utilise tel type de savon, de matériel à usage unique, le mode d’entretien du matériel à usage multiple s’il y a lieu, etc… - 90 mn sont destinées à observer 4 consultations médicales, avec le consentement libre des patients. Durant les consultations, l’observateur note la présence ou non du collecteur d’aiguilles et sa disposition, le lavage des mains du médecin entre les consultations, avant un geste technique, etc… 35 III.2. LE QUESTIONNAIRE III.2.1. Description du questionnaire : Le questionnaire comprend 4 parties : - une partie concernant des renseignements sur le praticien lui-même - une seconde partie comprenant 16 questions sur les habitudes et les pratiques des médecins. La plupart des réponses attendues sont « oui » ou « non ». Cinq questions sont de type ouvert et concernent l’entretien des locaux, le choix des savons et des produits de désinfection ainsi que le devenir des collecteurs d’aiguilles. Une autre question du même type est consacrée au budget réservé à l’hygiène. - Une troisième partie est complétée à la suite de l’observation des locaux et des pratiques habituelles des praticiens. Elle comprend 16 questions, dont 8 correspondent aux locaux et 8 autres correspondent aux pratiques des praticiens. - une quatrième partie décrit rapidement la nature et les gestes effectués lors des 4 consultations observées, cette partie est remplie en parallèle avec la troisième. III.2.2. Présentation du questionnaire : Un exemplaire de ce questionnaire figure en annexe n°1 36 III.2.3. Commentaires sur le questionnaire : Ce travail est un audit de pratique, méthode d’évaluation qui permet à l’aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises. Le nombre des médecins à auditer est volontairement limité à 30 pour des raisons de faisabilité et de charge de travail. En effet, le temps imparti à chaque médecin est de 2 heures, sans prendre en compte la durée du déplacement pour se rendre chez chacun d’eux. Un seul médecin par demi-journée a pu être consulté. L’idée de choisir des médecins exerçant en cabinet de groupe s’est révélée inutile car chaque médecin a nécessité un déplacement qui lui est propre. Nous comptabilisons donc au total, 30 demi-journées pour le seul recueil des données. La toute première phase consiste à contacter, téléphoniquement, les médecins pour leur expliquer le but de ce travail et pour fixer un rendez-vous. Nous avons rencontré quelques réticences de leur part. Pour totaliser 30 médecins, nous avons dû en contacter 45, certains ayant refusé de nous recevoir (15 médecins). Les motifs évoqués étaient soit un manque de temps, une gène d’être observé lors des consultations des patients (sensation d’être jugé), soit une surcharge de travail apportée par la présence de l’observateur. Le choix des cabinets dépend donc de l’acceptabilité des médecins à nous recevoir, ce qui peut constituer un biais. Au cours du recueil des données, nous voulions observer certaines pratiques du médecin mais parfois, elles n’ont pas pu l’être du fait du faible nombre d’actes techniques rencontrés. Nous avons dû demander aux médecins de nous décrire leurs pratiques lors de la réalisation de certains actes considérés dans le questionnaire (sutures, injections, examens 37 endo-cavitaires, vaccinations, le type de gants portés lors des gestes techniques, l’utilisation de matériel à usage unique, le port ou non de lunettes anti-projections lors des gestes à risque infectieux, le recapuchonnage des aiguilles et l’élimination des déchets mous à risque infectieux). Ainsi pouvons nous penser qu’il y a des biais, le médecin voulant donner la réponse la plus avantageuse mais qui n’est peut-être pas appliquée en réalité. D’autre part, certaines questions se sont révélées imprécises, comme celle concernant la stérilisation du matériel à usage multiple, nous n’avons pas assez détaillé les 4 étapes de la stérilisation et le médecin ne comprenait pas forcément ce qu’il lui était demandé de préciser. 38 IV. RÉSULTATS STATISTIQUES 39 IV.1. CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION DE L’ÉTUDE IV.1.1. Age de la population L’âge moyen de la population tout sexe confondu est de 47.8 ans. L’âge moyen des hommes est de 50.2 ans, celui des femmes est de 41.3 ans. MOYENNE D'ÂGE 60.0 50.0 50,2 47.8 41,3 Âge 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 TOTAL Hommes Femmes Commentaires : La moyenne d’âge des médecins exerçant en médecine générale en Isère, pour l’année 2004 est de 48.9 ans. La moyenne d’âge des médecins hommes est de 50.2 ans, celle des médecins femmes est de 45.8 ans.(13) Les valeurs de notre échantillon sont proches de celles de la population médicale iséroise. 40 IV.1.2. Sexe. La répartition de l’échantillon en fonction du sexe est de 22 hommes sur 30 médecins soit 73.3 % et de 8 femmes soit 26.7 %. Femmes 26,7% Hommes 73,3% Commentaires : En 2004, en Isère, nous comptabilisons 1148 médecins généralistes en activité libérale, 341 sont des femmes soit 29.7 % et 807 sont des hommes soit 70.3 %.(13) Dans notre enquête, la proportion d’hommes est légèrement plus élevée (73.3 %) que celle de la moyenne départementale. Cette répartition est due au fait que 31 hommes ont été contactés, 10 ont refusé de nous recevoir soit 32.3 % des hommes ; 15 femmes ont été contactées, 6 ont refusé de nous recevoir soit 40 % des femmes. Globalement, nous constatons que les médecins femmes semblent plus réticentes pour recevoir l’observateur que les hommes. 41 IV.1.3. Délai entre l’installation et la date de la thèse de docteur en médecine L’intervalle de temps entre la date d’installation au cabinet médical par rapport à la date de thèse est en moyenne de 1.3 an. Les hommes s’installent en moyenne en 1.2 an après leur thèse, alors que les femmes s’installent 1.8 an après leur thèse. nb. d'années DELAI ENTRE L'INSTALLATION ET LA THESE 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1.8 1.3 1.2 TOTAL Hommes Femmes Commentaires : Dans la population retenue pour l’étude, les médecins de sexe masculin ont une tendance à s’installer plus rapidement (7 mois avant) que les médecins de sexe féminin. De plus, 40 % (12/30) des médecins s’installent dans l’année qui suit l’obtention de leur diplôme de docteur en médecine et là aussi, la majorité sont des hommes (10/30) pour seulement 2 femmes sur 30. 42 DELAI D'INSTALLATION SELON LE SEXE 40.0% Hommes Femmes 33.3% 20.0% 6.7% < 1 an 1 an et + IV.1.4. Pratique d’une activité médicale particulière. La question posée porte sur la pratique ou non d’une activité médicale particulière en plus de la médecine générale (exemple :la gynécologie, la médecine du sport, etc…). Les résultats montrent que 17 médecins sur 30 soit 56.7 % ont suivi une formation spécifique pour exercer une activité médicale particulière. Donc 13 médecins sur 30 soit 43.3 % n’ont aucune orientation en particulier. Parmi les médecins exerçant une activité médicale particulière, 12 médecins sur 30 soit 40 % sont des hommes et 5 médecins sur 30 soit 16.7 % sont des femmes. 43 Femmes 16.7 % Aucune activité particulière Hommes 40 % La répartition des spécialités exercées est la suivante : SPECIALITES EFFECTIFS Médecine du sport Mésothérapie Psychologie, relaxation Acupuncture Homéopathie Ostéopathie Gynécologie Expertise médecine du travail Médecine tropicale Cardiologie Gérontologie 7 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 PROPORTIONS % (N=30) 23.7 10 6.7 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 Notons que parmi ces 17 médecins, certains exercent une ou deux activités médicales particulières. 44 Commentaires : L’activité la plus fréquemment exercée est la médecine du sport. Cela peut sans doute s’expliquer par l’influence de notre région montagneuse et des multiples activités sportives qu’elle suggère. IV.2. CONDITIONS ET PRATIQUES DE TRAVAIL. IV.2.1. Accident d’exposition au sang. Nous parlons ici d’accident d’exposition au sang ou AES, par piqûre ou coupure avec une aiguille usagée ou un instrument coupant. L’accident d’exposition au sang peut survenir pendant le geste à risque ou après le geste, lors de l’élimination ou du rangement du matériel utilisé et souillé. La question posée est : « vous-êtes vous déjà piqué ou coupé avec un objet souillé par des sécrétions humaines ? » Les réponses attendues sont OUI ou NON Les résultats sont : - OUI pour 16 médecins sur 30 soit 53.3 % ; 13 d’entre eux soit 43.3 % sont des hommes et 3 soit 10 % sont des femmes - NON pour 14 médecins sur 30 soit 46.7 % 45 Voici schématiquement une représentation des résultats obtenus : Hommes 43.3% Femmes 46.7% 10.0% OUI NON Commentaires : L’âge moyen, au moment de l’enquête, des médecins s’étant piqués ou coupés avec un objet souillé est de 49.8 ans et ils exercent la médecine en moyenne depuis 20.3 ans. L’âge moyen de ceux ayant répondu NON est de 45.5 ans et ils exercent en moyenne depuis 15.7 ans. Nous constatons à première vue que les médecins n’ayant jamais eu d’accident d’exposition au sang sont plus jeunes que les autres. Cependant nous ne pouvons pas conclure que les plus jeunes sont mieux formés pour la prévention des accidents d’exposition au sang que les autres, car ils ont aussi moins de temps d’exercice et par conséquent ils ont été moins longtemps exposés au risque de survenue d’un accident. Nous avons demandé aux médecins de nous préciser comment est survenu cet accident d’exposition au sang? 46 Les réponses possibles sont : - en recapuchonnant une aiguille - par faux-mouvement - en visite à domicile Les résultats sont : - 9 médecins sur 16 soit 56.2 % répondent par faux-mouvement - 4 médecins sur 16 soit 25 % répondent en recapuchonnant une aiguille - 3 médecins sur 16 soit 18.8 % répondent en visite à domicile MODE DE SURVENU DE L'AES En recapuchonnant une aiguille 25% Fauxmouvement 56.2% Visite à domicile 18.8% Commentaires : Le risque professionnel le plus grave est lié à la survenue d’un accident d’exposition au sang (AES) et aux liquides biologiques ; nous appelons accident d’exposition au sang ou aux liquides biologiques (contenant éventuellement du sang), toute circonstance mettant en 47 contact ces liquides avec la peau saine ou lésée ou les muqueuses d’un personnel de santé, selon 3 mécanismes bien identifiés : - piqûre ou coupure avec du matériel souillé (lame de bistouri, aiguille ou tout autre objet piquant ou tranchant) - contact cutané sur une peau saine ou lésée (au cours d’un acte ou lors de manipulation de matériel médico-chirurgical souillé) - projection sur une peau saine ou lésée ou sur une muqueuse lors d’un acte (endoscopie, entretien des dispositifs médicaux).(7) La fréquence des AES est beaucoup étudiée en milieu hospitalier mais les données concernant les professionnels libéraux sont inexistantes. Les infirmières sont les plus exposées ainsi que les médecins. Les AES font appel à 2 mécanismes : survenue pendant le geste ou surtout après le geste ; les accidents après le geste sont dus soit au recapuchonnage d’une aiguille, soit à une aiguille qui « traîne » sur un plateau, soit à l’élimination dans un collecteur trop rempli.(14) Le concept de précaution standard est apparu à l’occasion de l’épidémie de SIDA ; son application systématique pour chaque soin chez tout patient garantit un niveau d’hygiène élevé ; ce concept est surtout développé pour les soins administrés en établissements de soins, mais il doit être désormais transposé et adapté de façon rigoureuse pour les soins ambulatoires prodigués tant en cabinet qu’au domicile du patient. Les précautions standard visent à protéger autant le personnel de santé des infections transmises par le sang ou les liquides biologiques que le patient des infections véhiculées par les mains ou le matériel.(7) 48 Dans notre étude, les faux-mouvements du médecin par inattention, maladresse, etc.…, constituent la cause la plus fréquente de survenue des accidents d’exposition au sang. Nous sommes étonnés de constater que les AES au domicile du patient ne sont pas si fréquents. En effet, l’absence d’une structure adaptée pour les gestes à risque (pas de paillasse, pas de proximité de la boite jette aiguille…) aurait pu occasionné plus d’AES. Une proportion non négligeable des accidents d’exposition au sang survient lors du recapuchonnage des aiguilles usagées, à savoir 1 sur 4. Alors qu’un des éléments essentiels des précautions standards est le « non recapuchonnage » des aiguilles.(15) Lors de la manipulation d’objets coupants ou piquants, tous les gestes rapprochant les deux mains de l’opérateur, plus grave encore, les mains de deux personnes différentes (assistant) sont des gestes à risque de blessures.(16) Cette forte fréquence de recapuchonnage des aiguilles, préjuge t-elle d’un manque d’information des médecins généralistes quant aux précautions standards ? Ou est-ce le fait de notre petite série d’étude ? Par ailleurs, nous avons demandé aux médecins, s’ils recapuchonnent ou non les aiguilles après utilisation, de manière régulière ? Si c’est le cas, ils doivent préciser s’ils ont déjà été exposés à un accident d’exposition au sang et comment est survenu cet accident? Nous observons que 16 médecins sur 30 soit 53.3 % recapuchonnent les aiguilles. Parmi eux, 9 médecins sur 30 soit 30 % ont eux un accident d’exposition au sang soit : 49 - en recapuchonnant pour 4 médecins sur 30 soit 13.3 % - par faux-mouvement pour 4 médecins sur 30 soit 13.3 % - à domicile pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % Donc encore 1 médecin sur 2 recapuchonnent les aiguilles et la moitié de ceux là ont eu un accident d’exposition au sang. Les faux-mouvements sont autant pourvoyeur d’AES que le recapuchonnage des aiguilles. La différence consiste dans le fait que le recapuchonnage est « évitable » dans tous les cas alors que le faux-mouvement fait intervenir le hasard, l’inattention et la fatigue du soignant, facteurs difficilement contrôlables. IV.2.2. La vaccination contre l’hépatite B. La question posée est : « la vaccination contre l’hépatite B est-elle à jour pour : - le médecin - la secrétaire médicale - l’agent d’entretien - le conjoint, quand il participe au fonctionnement du cabinet ? » Les réponses possibles sont OUI, NON ou Ne Sait Pas. 50 Les résultats sont : OUI Le médecin La secrétaire L’agent d’entretien Le conjoint NON Ne sait pas Non concerné -- 26 3 1 (86.7 %) (10 %) (3.3 %) 11 1 15 3 (36.7 %) (3.3 %) (50 %) (10 %) -- 8 2 20 (26.7 %) (6.7 %) (66.6 %) 2 0 0 (6.7 %) 28 (93.3 %) Commentaires : Dans notre enquête, nous comptons 10 % de médecins non vaccinés contre l’hépatite B. L’âge moyen de ceux-ci est 56 ans et un d’entre eux a eu un accident d’exposition au sang. Nous rappelons que les réponses sur la vaccination concernant les secrétaires médicales et les agents d’entretien, sont données par les médecins. Or 50 % des médecins ignorent si leur secrétaire est vaccinée contre l’hépatite B, et dans 6 cas sur 30 (soit 20 % des médecins) pensent que cette vaccination est réalisée par le médecin du travail auprès duquel leur secrétaire est suivie. Les autres médecins (9 sur 30 soit 30 %) n’ont pas évoqué de suivi par un médecin du travail. L’agent d’entretien est la même personne que la secrétaire dans 6 cas sur 30 (20 %). Environ 66 % des médecins ignorent si l’agent d’entretien est vacciné contre l’hépatite B : 6 médecins sur 30 (20 %) pensent que cela est réalisé par le médecin du travail. Quant aux autres médecins (14/30 soit 46.7%), ils n’évoquent pas de suivi par un médecin du travail. 51 Dans 2 cas sur 30 (soit 6.7 %) les agents d’entretien ne sont pas vaccinés, dont un seul pour une raison médicale. Le conjoint participe à la vie du cabinet médical en tant que secrétaire et agent d’entretien dans 2 cas sur 30 cas (soit 6.7 %), et dans ces 2 cas, les conjoints sont vaccinés. Dans 28 cas sur 30 (soit 93.3 %), le conjoint n’intervient pas. Si une proportion respectable des médecins est vaccinée contre l’hépatite B, une large proportion des personnes participants à la vie du cabinet n’est par contre pas vaccinée. Le médecin ignore encore trop souvent le statut vaccinal de son personnel, alors qu’il a le devoir moral et légal de s’en assurer. La responsabilité est souvent reportée sur le médecin du travail. Ce dernier peut pratiquer lui-même cette vaccination mais il peut néanmoins décliner cette pratique s’il estime n’avoir ni le temps ni les moyens matériels. Il doit alors le notifier à l’employeur. (17) IV.2.3. Prévention des risques encourus. La question posée, s’adressant au médecin, est : « avez-vous prévenu l’agent d’entretien des risques infectieux encourus lors de la manipulation du matériel souillé ? » Les réponses attendues sont OUI ou NON Les résultats sont : - 20 médecins sur 30 soit 66.7 % répondent OUI - 10 médecins sur 30 soit 33.3 % répondent NON 52 NON 33.3% OUI 66.7% Commentaires : 1 médecin sur 3 n’a pas prévenu l’agent d’entretien des risques qu’il encoure lorsqu’il est amené à manipuler du matériel souillé ou des déchets contaminés par des sécrétions humaines. Le médecin est soumis à une obligation légale de prévenir le personnel intervenant dans le cabinet médical des risques encourus lors de l’accomplissement des taches qui lui incombent.(2) Le médecin semble l’oublier souvent. IV.2.4. Mode d’entretien du cabinet. La question posée est : « quel mode de nettoyage pratique l’agent d’entretien ? » 53 Les réponses possibles sont : - nettoyage humide recommandé - aspirateur et serpillière - autre Les résultats sont : - le nettoyage humide recommandé dans 4 cas sur 30 soit 13.3 % - l’aspirateur et la serpillière dans 24 cas sur 30 soit 80 % - ne sait pas dans 2 cas sur 30 soit 6.7 % Nettoyage humide 13.3% Ne savent pas 6.7% Aspirateur 80.0% Commentaires : Les recommandations d’hygiène conseillent le nettoyage par le balayage humide qui permet de collecter les poussières en évitant de les mettre en suspension dans l’air, comme c’est le cas avec l’aspirateur. Le sol doit ensuite être lavé.(2) 54 Cette précaution d’hygiène semble être ignorée par de nombreux médecins. Un manque d’information est certainement en cause, puisque l’aspirateur et la serpillière sont le plus souvent utilisés (80 % des cas) pour l’entretien des locaux du cabinet médical. Une partie des médecins (6.7 %) ne semblent pas savoir quel procédé d’entretien est utilisé pour leur cabinet. De plus, les recommandations suggèrent que l’entretien des locaux doit s’effectuer à partir des pièces les moins exposées à un risque de contamination (entrée, accueil…) vers les pièces à risque plus important de contamination (salle d’attente, bureau du praticien, salle d’examen et de soins et enfin les espaces de traitement des dispositifs médicaux et les toilettes).(2,7) Mais afin de rester concis, la question visant à savoir si cet ordre est respecté lors de l’entretien du cabinet, ne leur est pas posée. IV.2.5. Mode de stérilisation du matériel à usage multiple. IV.2.5.1. Qui ? La question posée est : « qui stérilise le matériel à usage multiple ? » Les réponses attendues sont : - le médecin lui-même - la secrétaire - l’agent d’entretien - ne stérilise aucun matériel 55 Les résultats sont : - 14 médecins sur 30 soit 46.7 % répondent la secrétaire - 11 médecins sur 30 soit 36.7 % répondent le médecin lui-même - 1 médecin sur 30 soit 3.3 % répond l’agent d’entretien - 4 médecins sur 30 soit 13.3 % ne stérilisent aucun matériel. 50.0% 46.7% 45.0% 36.7% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 13.3% 15.0% 10.0% 3.3% 5.0% 0.0% Secrétaire Médecin Agent entretien Aucun matériel Commentaires : 13.3 % des médecins ne stérilisent jamais de matériel car ils utilisent que du matériel à usage unique. 86.7 % des médecins utilisent du matériel à usage multiple : pour la moitié de ceux là, c’est la secrétaire qui a en charge de stériliser le matériel et dans 1 cas sur 30, c’est l’agent d’entretien qui s’en charge. Moins de la moitié des médecins stérilisent eux-même leur matériel. Les recommandations stipulent que : comme tous les autres membres du personnel susceptibles d’être en contact avec du sang ou des liquides biologiques contaminés, la personne responsable de l’entretien doit être informée des risques infectieux et des procédures 56 de déclaration et de soins à respecter lors d’un contact potentiellement infectant. Elle doit être également informée des règles de manipulation des objets piquants ou coupants.(2) Dans notre enquête, 100 % des personnes responsables de l’entretien du matériel sont prévenues des risques d’accident d’exposition au sang encourus lors de la manipulation du matériel souillé. IV2.5.2. Quel procédé ? La question posée est « quel procédé de stérilisation utilisez-vous ? » Les réponses attendues sont : - la chaleur humide ou autoclave - la chaleur sèche ou Poupinel - Autre méthode : laquelle ? Les résultats sont : - 1 médecin sur 30 soit 3.3 % utilise un Autoclave - 22 médecins sur 30 soit 73.4 % utilisent un Poupinel - 3 médecins sur 30 soit 10 % utilisent un bain de désinfectant (Stéranios®) - 4 médecins sur 30 soit 13.3 % des médecins ne stérilisent aucun matériel 57 Voici une représentation schématique des résultats obtenus : 80.0% 73.4% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 10% 13.3% Stéranios® Aucun matériel 3.3% 0.0% Poupinel Autoclave Commentaires : Seul 1 médecin utilise l’autoclave et la grande majorité des médecins utilisent le procédé de stérilisation par la chaleur sèche : le Poupinel. L’autoclave est le procédé recommandé d’après une circulaire ministérielle française du 20 octobre 1997 pour les établissements de santé, « dans l’état actuel des connaissances, la stérilisation par la vapeur d’eau saturée sous pression doit être la méthode appliquée lorsque le dispositif le supporte ».(2,4,18) La chaleur sèche ou Poupinel est considérée comme une méthode inefficace voire dangereuse du fait du risque de fixation protéique. Ce risque est considéré surtout vis à vis des ATNC.(4) Nous comptons 10 % de médecins qui ne respectent pas les procédés habituels de stérilisation car ils se contentent de faire tremper le matériel à usage multiple dans un désinfectant chimique comme le Stéranios®. 58 Nous pouvons penser que ce procédé est insuffisant pour les spéculums gynécologiques, par exemple, qui doivent certainement bénéficier d’un trempage pré-désinfectant mais aussi d’une stérilisation sous haute température. IV.2.5.3. Organismes de stérilisation. La question posées est : « utilisez-vous les services d’un organisme de stérilisation ? » : Les réponses possibles sont OUI ou NON. Et si la réponse est NON, le médecin doit préciser pour quelle raison ? Les résultats sont : Aucun médecin n’a recours à un organisme de stérilisation car : - n’en a pas l’utilité : pour 22 médecins sur 30 soit 73.4 % - n’en a pas l’utilité et coût trop élevé : pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % - n’en connaît pas : pour 3 médecins sur 30 soit 10 % - n’en a pas l’utilité et n’en connaît pas : pour 3 médecins sur 30 soit 10 % - structure trop éloignée : pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % Commentaires : Aucun des médecins n’utilisent les services d’un organisme extérieur, spécialisé dans la stérilisation du matériel médical à usage multiple car une très grande majorité des médecins n’en voient pas l’utilité. Près de 20 % n’en connaissent pas. 59 En général, le médecin gère la stérilisation du matériel médical à usage multiple au sein de son cabinet, afin d’éviter les problèmes liés au transport de ce matériel et l’obligation de disposer d’une quantité suffisante de « kits » afin d’assurer les actes médicaux qu’il est amené à effectuer. D’autre part, les médecins semblent être peu démarchés par les organismes de stérilisation car 20 % d’entre eux ne savent même pas quelle entreprise pourrait prendre en charge la stérilisation du matériel. IV.2.5.4. Le produit de désinfection. La question posée est : « quel produit de désinfection pour la stérilisation utilisezvous ? » La réponse donnée par le médecin est libre. Nous mettons en aparté : - 2 médecins sur 30 soit 6.7 % ne stérilisent aucun matériel et ne font aucun trempage de désinfection. - 2 médecins sur 30 soit 6.7 % ne stérilisent aucun matériel mais ils se servent d’un désinfectant de trempage pour les verres à urines par exemple (Stéranios® ou Hexanios®). - 1 médecin sur 30 soit 3.3 % stérilise le matériel dans un four Poupinel, mais ne réalise aucun trempage pré-désinfectant. 60 Par conséquent, nous considérons que ces 5 médecins ne pratiquent pas une réelle stérilisation. Parmi les médecins qui disent stériliser du matériel, les résultats sont : - Hexanios® : 6 cas sur 30 soit 20 % - Stéranios® : 5 cas sur 30 soit 16.7 % - Eau de javel : 3 cas sur 30 soit 10 % - Bactérianos® : 2 cas sur 30 soit 6.7 % - Surfanios® : 1 cas sur 30 soit 3.3 % - Aniosyme®: 1 cas sur 30 soit 3.3 % - Virufen® : 1 cas sur 30 soit 3.3 % - Chlorhexidine (Biseptine®) : 1 cas sur 30 soit 3.3 % - Povidone iodée (Bétadine®): 1cas sur 30 soit 3.3 % - Ne savent pas quel produit est utilisé : 4 cas sur 30 soit 13.3 % Donc les détergents-désinfectants ( Hexanios®, Stéranios®, Bactérianos®, Surfanios®, Aniosyme®, Virufen®) sont utilisés par une majorité de médecins. Les antiseptiques (chlorhexidine (Biseptine®) et povidone iodée (Bétadine®)) sont utilisés par 2 médecins sur 30 soit 6.7 %. 61 Voici une représentation schématique des produits de trempage utilisés avant la stérilisation : 60.0% 53.3% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 6.7% 10.0% 10.0% 13.3% 16.7% 0.0% DétergentDésinfectant Antiseptique Eau de javel Ne savent pas Pas de stérilisation Commentaires : Les précautions standard préconisent l’utilisation exclusive du matériel stérile ou désinfecté ou à usage unique.(4,7) Seuls 4 médecins ont recours uniquement à du matériel à usage unique. Parmi les 26 médecins qui sont amenés à utiliser et à stériliser du matériel à usage multiple, certains d’entre eux ignorent quel produit est utilisé pour le trempage pré-désinfectant. Nous rappelons ici les différences caractéristiques des détergents et des désinfectants : Selon la définition des détergents donnée par une norme AFNOR, les détergents alias « nettoyants » se cachent aussi sous des appellations familières : savons, lessives, nettoyant pour les sols, les surfaces ou les dispositifs médicaux. La composition des détergents est spécialement étudiée pour détacher les salissures (souillures) de leur substrat, et les mettre en solution ou les disperser dans la phase liquide. Du point de vue physico-chimique, les détergents contiennent des agents de surface (ou tensioactifs) qui vont permettre l’enlèvement 62 des salissures et des micro-organismes qu’elles renferment. Ce n’est pas une action bactéricide qui est recherchée mais une action nettoyante.(2) Un désinfectant est un produit destiné aux surfaces inertes, contenant au moins une substance active douée de propriétés antimicrobiennes. L’efficacité d’un désinfectant dépend de nombreux paramètres qu’il faut prendre en compte : dilution, temps de contact, température, présence de matières organiques (sang…), pH, dureté de l’eau et, pour une même substance active, les autres composants du produit désinfectant utilisé.(2) Pour le trempage pré-désinfectant des dispositifs médicaux, il est recommandé de choisir des produits détergents et désinfectants sans aldéhyde, car ceux-ci sont susceptibles de fixer les protéines. De plus, pour les dispositifs médicaux métalliques, les produits pour le trempage prédésinfectant et pour la désinfection doivent avoir une composition qui évite tout risque de corrosion.(2) En aucun cas, nous ne devons utiliser un produit antiseptique dont l’action, bactéricide, fongicide virucide, sporicide est destinée aux tissus vivants.(2) L’eau de javel à 12° (soit 3.6 % ou 36000 ppm de chlore actif), est un désinfectant très efficace. En fonction des concentrations et des temps de contact, elle est bactéricide, fongicide virucide, sporicide. Elle peut être utilisée sur les tissus vivants et sur les supports inertes. Son activité a été particulièrement reconnue vis-à-vis du virus de l’immunodéficience humaine, et son utilisation est conseillée en cas d’accident d’exposition au sang après lavage et rinçage de la plaie. 63 En tant que désinfectant des supports inertes, l’eau de javel peut être utilisée pour désinfecter les linges, les sanitaires, les sols, les surfaces, les articles de verre ou de plastique, y compris lors des déversements de sang ou d’autres produits organiques.(2) Dans l’enquête, nous constatons que 2 médecins utilisent un antiseptique et non pas un désinfectant (Bétadine®, Biseptine®). Seuls 3 médecins sur 30 se servent de l’eau de javel. Les autres produits utilisés sont soit un détergent bactéricide de pré-traitement (Hexanios®, Aniosyme®), soit un désinfectant chimique (Stéranios®, Bactérianos®, Virufen®, Surfanios®). Un médecin avoue ne pratiquer aucun trempage pré-désinfectant du matériel à usage multiple et de le stériliser directement dans son four Poupinel. Ces erreurs de prise en charge du matériel médical à usage multiple sont certainement dues à un manque de formation et d’information des médecins au sujet des procédures de stérilisation. IV.2.5.5. La paillasse de stérilisation. La question posée est : « y-a t-il une paillasse spécifique pour la stérilisation du matériel à usage multiple ? » Les réponses attendues sont OUI ou NON ou AUTRE 64 Les résultats sont : - OUI dans 13 cas sur 30 soit 43.3 % - NON dans 13 cas sur 30 soit 43.3 % - 4 médecins sur 30 soit 13.4 % ne stérilisent aucun matériel Commentaires : La moitié des médecins qui utilisent du matériel à usage multiple est convenablement équipée en ce qui concerne la stérilisation de ce matériel. Les recommandations préconisent de disposer d’une paillasse spécifique voire d’un lavabo réservé uniquement au lavage, au pré-trempage du matériel à usage multiple souillé.(2, 7,19) En effet, il ne faudrait pas être amené à préparer une injection vaccinale sur la même paillasse qui a servi au préalable à nettoyer des spéculums, scalpels… souillés. Nous remarquons que souvent l’architecture du cabinet médical ne se prête pas à cette exigence d’hygiène et constitue ainsi un obstacle très gênant à la bonne application de ce principe d’hygiène. Parmi les médecins qui ne possèdent pas une paillasse réservée à l’entretien du matériel à usage multiple, 3 d’entre eux (10 %) déclarent rincer le matériel avec de l’eau et du savon doux dans le lavabo qui sert également à se laver les mains entre les consultations, puis ils pratiquent directement la stérilisation. L’intérêt de posséder un équipement pour l’entretien du matériel séparé de celui des soins est d’éviter des risques infectieux pour les patients. 65 IV.2.5.6. Les 4 règles de stérilisation. La question posée est : « respectez-vous les 4 règles de la stérilisation ? » Cette question porte sur le suivi des 4 règles de la stérilisation du matériel à usage multiple, à savoir : le trempage pré-désinfectant, le nettoyage avec une brosse non métallique, la désinfection ou la stérilisation puis le rangement en lieu propre et sec.(annexe 9) Les réponses attendues sont OUI ou NON Les résultats sont : - OUI dans 16 cas sur 30 cas soit 53.4 % - NON dans 10 cas sur 30 cas soit 33.3 % - 4 médecins sur 30 soit 13.3 % ne stérilisent aucun matériel Commentaires : Un peu plus de la moitié des médecins qui sont amenés à utiliser du matériel à usage multiple déclarent respecter les 4 règles de la stérilisation. Une part non négligeable de médecins (33.3 %) ne semble pas connaître ces 4 règles et fait donc des erreurs sur le mode de stérilisation en occultant une ou plusieurs de ces étapes. Il existe par conséquent un risque de transmission d’infection nosocomiale. 66 IV.2.5.7. Réutilisation du matériel à usage unique. La question posée est : « avez-vous déjà restérilisé du matériel à usage unique ? » Les réponses attendues sont OUI ou NON Les résultats sont : - OUI dans 8 cas sur 30 soit 26.7 % - NON dans 22 cas sur 30 soit 73.3 % Commentaires : Presque 27 % des médecins déclarent avoir lavé et/ou restérilisé du matériel à usage unique. Cependant, nous observons, durant les consultations, qu’un grand nombre de médecins ne jettent pas les spéculums auriculaires à usage unique, après utilisation, dans la poubelle. Ils les déposent dans un haricot puis les lavent, par la suite, à l’eau chaude, ou les laissent tremper quelques heures dans une solution détergente et/ou désinfectante et les rincent. Nous pensons que le nombre de médecins faisant un usage multiple de ces spéculums auriculaires destinés à l’usage unique sont plus nombreux que ce qui est déclaré en réalité. 67 IV.2.6. Entretien de la table d’examen et du pèse-bébé. IV.2.6.1. Fréquence de nettoyage. La question posée est : « à quelle fréquence la table d’examen médicale et le pèsebébé sont-ils nettoyés ? Les réponses proposées sont : - 1 fois par jour - 1 fois par trimestre - 1 à 3 fois par semaine - jamais - 2 fois par mois - ne sait pas - 1 fois par mois Les résultats obtenus sont : 1/jour 1à 3/sem. 2/mois 1/mois 1/trimestre Jamais Ne sait pas 11 12 1 1 1 2 2 (40 %) (3.3 %) (3.3 %) (3.3 %) (6.7 %) (6.7 %) 9 10 1 2 1 4 3 (30 %) (33.4 %) (3.3 %) (6.7 %) (3.3 %) (13.3 %) (10 %) TABLE D’EXAMEN (36.7 %) PÈSEBÉBÉ Commentaires : Près d’un tiers des médecins déclarent que leur table d’examen médical est nettoyée une fois par jour, 40 % des médecins déclarent que cela est fait plusieurs fois par semaine. 68 Mais 6.7 % des médecins ignorent si l’agent d’entretien réalise cette tache, et 6.7 % déclarent ne jamais le faire. Pour le pèse-bébé, la fréquence d’entretien est moins importante que pour la table d’examen, sans raison apparente, 30 et 33.3 % des médecins déclarent que cela est fait respectivement 1 fois et plusieurs fois par semaine. La proportion de médecins ignorant si leur pèse-bébé est nettoyé par l’agent d’entretien est de 10 %, et 13.3 % des médecins déclarent ne jamais le faire. L’entretien du pèse-bébé semble moins attirer l’attention des médecins que leur table d’examen médical, bien que les nourrissons soient des sujets à risque infectieux élevé du fait de leurs faibles compétences immunitaires.(20) IV.2.6.2. Produit d’entretien. La question posée est : « quel produit d’entretien est utilisé pour le nettoyage de la table d’examen médicale et le pèse-bébé ? » La réponse est libre. Les résultats sont : - Ne savent pas pour 4 médecins sur 30 soit 13.3 % - Une solution antiseptique (désinfection des tissus vivants) : Alcool à 60° pour 3 médecins sur 30 soit 10 % Alcool à 70° pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % 69 Alcool à 90° pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % Soit 5 médecins sur 30 (16.7 %) qui utilisent de l’alcool Biseptine® pour 2 médecins sur 30 soit 6.7 % Au total, 7 médecins sur 30 (23.4 %) utilisent des antiseptiques. - Une solution détergente : Saint Marc® pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % Cif® pour 2 médecins sur 30 soit 6.7 % Eau de javel pour 7 médecins sur 30 soit 23.3 % Soit 10 médecins sur 30 (33.3 %) utilisent des détergents. - Une solution détergente et désinfectante : Hexanios® pour 2 médecins sur 30 soit 6.7 % Amnios® pour 3 médecins sur 30 soit 10 % Surfanios® pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % Soit 6 médecins (20 %) utilisent des produits adaptés à la désinfection du matériel. - Savon pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % - Aucun produit pour 2 médecins sur 30 soit 6.7 % 35.0% 33.3% 30.0% 23.4% 25.0% 20.0% 20.0% 13.3% 15.0% 10.0% 6.7% 3.3% 5.0% 0.0% Détergent ménager Antiseptique Détergent désinfectant 70 Savon Aucun produit Ne savent pas Commentaires : L’entretien des différents dispositifs médicaux dépend de sa destination lors des actes de soins. Nous distinguons trois types de dispositifs médicaux (7): - le matériel critique à haut risque infectieux dont la destination est une cavité stérile ou le système intra-vasculaire ; celui-ci doit être stérilisé. - Le matériel semi-critique à risque infectieux médian, dont la destination est une muqueuse ou une peau lésée superficiellement ; celui-ci doit subir une désinfection intermédiaire - Le matériel non critique à bas risque infectieux dont la destination est une peau saine ; celui-ci doit subir une désinfection de bas niveau. Le pèse-bébé et la table d’examen font partie de cette dernière catégorie des dispositifs médicaux. Il est recommandé de confier l’entretien des locaux à un personnel formé, d’utiliser un matériel en parfait état de propreté, de veiller à sa désinfection régulière (lavette…) et d’établir un calendrier d’entretien. L’entretien du cabinet est à effectuer entre deux patients et à la fin de la journée. Ainsi entre deux patients, la désinfection de la table d’examen médical et du pèse-bébé doit se faire avec un détergent-désinfectant ou un spray désinfectant.(7) Dans notre enquête, nous constatons que 53.3 % des médecins suivent correctement les recommandations d’hygiène, car ils utilisent des détergents ménagers, dont de l’eau de javel, et des solutions détergentes-désinfectantes qui sont adaptées à ce type de matériel. 71 Par contre, 23.4 % des médecins emploient des solutions antiseptiques qui ne sont absolument pas adaptées à cette utilisation. Un médecin utilise un savon simple qui n’a aucun rôle de désinfection et 2 médecins ne nettoient jamais leur matériel. Enfin, 13.3 % des médecins ne savent pas quel produit d’entretien est utilisé, ni à quelle fréquence. Pour ces 46.7 % des praticiens, nous pouvons donc penser que l’agent d’entretien n’a pas été correctement informé des procédures qu’il faut suivre, et que le matériel nécessaire à la bonne application de ces procédures n’est pas fourni. Par conséquent, cela peut nous laisser supposer que le médecin n’a pas suffisamment connaissance de ces procédures d’hygiène. IV.2.7. Matériel utilisé dans le cabinet. IV.2.7.1. Sélection des savons pour les mains. La question posée est : « comment sélectionnez-vous vos savons pour les mains ? » La réponse est libre. Les résultats sont : - selon le prix : 12 médecins sur 30 soit 40 % - selon l’irritation possible des mains : 5 médecins sur 30 soit 16.7 % - selon les dons des laboratoires pharmaceutiques : 5 médecins sur 30 soit 16.7 % - selon le rôle anti-bactérien, antiseptique : 4 médecins sur 30 soit 13.3 % - selon le prix et les dons : 3 médecins sur 30 soit 10 % - selon le rôle anti-bactérien et selon l’irritation possible des mains : 1 médecin sur 30 soit 3.3 % 72 45.0% 40.0% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 16.7% 16.7% 13.3% 15.0% 10.0% 10.0% 3.3% 5.0% 0.0% Prix Irritation Dons laboratoires Rôle antiseptique Prix & dons Antiseptique & irritation Commentaires : Les recommandations conseillent d’utiliser un savon simple hypoallergénique et surgras en flacon à pompe doseuse et à réservoir jetable pour le lavage simple, entre deux patients. Un savon antiseptique comme l’Hibiscrub® ou la Bétadine® scrub doivent être utilisés avant un acte médical avec effraction cutanée ou mettant en jeu une muqueuse ou une cavité stérile. Enfin ces derniers peuvent être remplacés par une solution hygiénique par friction comme les solutions hydro-alcooliques.(2, 21, 22) Dans notre enquête, nous constatons que le choix des savons se fait principalement selon le coût de ces savons (40 %), selon les dons des laboratoires pharmaceutiques (16.7 %) et selon que le savon n’irrite pas le revêtement cutané (16.7 %). Seulement 13 % des médecins prennent en compte le rôle d’antisepsie qu’ils veulent obtenir. 73 IV.2.7.2. Le collecteur d’aiguilles. La question posée est : « possédez-vous des collecteurs d’aiguilles aux normes ? » Les réponses attendues sont OUI ou NON. Les résultats sont : 100 % des médecins possèdent des collecteurs d’aiguilles aux normes. Commentaires : Tous les médecins ont bien compris l’intérêt pour eux, mais aussi pour toutes les personnes susceptibles de participer à l’évacuation des déchets, de l’importance de l’utilisation d’un collecteur d’aiguilles et tranchants. En effet, l’utilisation de ces collecteurs apporte une sécurité non négligeable vis à vis du risque de transmission des infections des virus de l’hépatite B, C et du VIH notamment. Ce collecteur permet au médecin d’éviter un accident d’exposition au sang. Il apporte une garantie de sécurité pour les personnes qui ont en charge l’évacuation des sacs de déchets, en effet, il ne doit plus y avoir d’objets piquants ou tranchants dans ces sacs. Nous rappelons que la réglementation française stipule que les déchets de soins à risques infectieux doivent être séparés des déchets ménagers dès leur production et éliminés selon des modalités spécifiques. Les déchets piquants ou coupants doivent être placés systématiquement et immédiatement après usage dans des emballages spécifiques résistants à la perforation. Ces emballages font l’objet d’une norme AFNOR. 74 L’élimination des déchets de soins à risques infectieux peut être confiée à un prestataire de service, par une convention écrite.(23) L’élimination des déchets est une obligation déontologique pour les médecins. Ces déchets concernent : - les dispositifs médicaux ou matériel piquants ou coupants, dès leur utilisation, qu’ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ; - les produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption - tout dispositif de soins et tout objet souillé par du sang ou un autre liquide biologique - les déchets anatomiques humains.(23) IV.2.7.3. Le devenir des collecteurs d’aiguilles. La question posée est : « quel est le devenir de ces collecteurs d’aiguilles et tranchants ? » La réponse est libre. Les médecins confient ces collecteurs à : - à la mairie du lieu d’exercice pour 9 médecins sur 30 soit 30 % - à une société d’incinération (PRIS pour 4 médecins et ONYX pour 4 autres médecins) donc 8 médecins sur 30 soit 26.7 % 75 - stockage actuel en attendant un accord avec la commune pour 5 médecins sur 30 soit 16.7 % - aux fournisseurs des collecteurs d’aiguilles pour 4 médecins sur 30 soit 13.3 % - à un laboratoire d’analyses médicales pour 3 médecins sur 30 soit 10 % - aux pompiers de la commune d’exercice pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % Commentaires : Nous constatons que 26.7 % des médecins ont recours à un prestataire de service comme ONYX ou PRIS. 33.3 % des médecins ont un accord avec leur commune : mairie, pompiers. 13.3 % des médecins ont passé un accord avec le laboratoire d’analyses sanguines auprès duquel ils envoient leur patients. 10 % des médecins confient les collecteurs au fournisseur de matériel médical. Environ 16 % des médecins « entassent » les collecteurs d’aiguilles pleins, dans un coin de leur cabinet, depuis plusieurs mois, en attendant qu’un accord soit trouvé avec la mairie de leur commune de travail. Selon le guide technique ministériel, il est recommandé d’évacuer le plus rapidement possible les déchets emballés vers le local d’entreposage intermédiaire. Le compactage ou la réduction de volume des déchets à risques infectieux est interdit, ainsi que leur congélation. 76 Les obligations quant aux locaux d’entreposage varient en fonction de la quantité de déchets à risques infectieux produite (2,7): - si la quantité de déchets produite est inférieure ou égale à 5 Kg par mois, il n’y a pas de condition particulière si ce n’est que les locaux doivent être à l’écart des sources de chaleur ; ils doivent être évacués aussi fréquemment que l’imposent les contraintes d’hygiène, le délai avant l’enlèvement n’excédant pas 3 mois ; - si la quantité de déchets produite varie entre 5 Kg par mois et 100 Kg par semaine, des locaux identifiés doivent être réservés à l’entreposage des déchets. Ces locaux doivent permettrent une protection des déchets contre les intempéries, la chaleur, la pénétration des animaux ; le sol et les parois doivent être lavables. Le nettoyage doit être régulier. Le délai avant l’incinération ne doit pas excéder 7 jours. Dans la plupart des cas, les médecins généralistes estiment produire une quantité inférieure ou égale à 5 Kg/mois et donc l’élimination des déchets à risques infectieux est faite une fois par trimestre. IV.2.7.4. Disposition du collecteur d’aiguille. Nous observons où est disposé le collecteur d’aiguilles et tranchants usagés. Il est du devoir des médecins de posséder des collecteurs aux normes pour les déchets à risques infectieux, notamment lorsqu’il existe un caractère piquant ou tranchant du déchet. 77 Cependant aucune recommandation ne stipule où doit être disposé ce collecteur, mis à part le fait qu’il doit être présent sur les lieux de la production du déchet à risques. Nous avons cru utile de noter, lors de l’observation du cabinet, où est disposé ce collecteur d’aiguilles. Il paraît évident qu’il doit être disposé à distance des mains indiscrètes afin de ne pas provoquer d’incident regrettable. En effet, dans le Rapport du Conseil Médical du GAMM (1), édité annuellement, nous relevons chaque année depuis 1998 à 2002, des déclarations de blessure par aiguille souillée. En 1998, 3 blessures ; en 2000, 4 blessures dont 3 chez des enfants ayant plongé la main dans un collecteur ; 1 blessure en 2001 également chez un enfant ayant plongé la main dans un collecteur. Les résultats sont : - sur une table à roulette pour 3 médecins sur 30 soit 10 % - au sol, dans un coin pour 5 médecins sur 30 soit 16.7 % - sur une paillasse sèche pour 17 médecins sur 30 soit 56.6 % - dans un placard, en hauteur, pour 5 médecins sur 30 soit 16.7 % Commentaires : Plus de la moitié des médecins ont disposé leur collecteur d’aiguilles à distance des mains indiscrètes (enfants…) en le plaçant sur leur paillasse, à une hauteur suffisamment importante. 10 % des médecins l’ont disposé sur leur table de soins à roulette : ils respectent la nécessité de l’accès rapide du collecteur lors des soins, mais ils laissent un accès facile au collecteur par la disposition de faible hauteur. 78 Environ 17 % des médecins ont mis le collecteur à même le sol. Enfin, 16.7 % des médecins disposent leur collecteur dans un placard mais parmi eux, 3 médecins sur 5 jettent initialement les déchets piquants ou coupants dans une bouteille en plastique puis ils déversent le contenu dans un collecteur d’aiguilles aux normes de très grand volume (5 Litres). Nous savons que toute manipulation, après usage, des dispositifs médicaux coupants ou tranchants est fortement déconseillée.(2,7,15) IV.2.7.5. Les déchets mous. La question posée est : « où jetez-vous les déchets mous souillés de liquides biologiques ? » Les réponses possibles sont : - dans un sac hermétique à destination d’un incinérateur - dans les ordures ménagères - autre Les résultats sont : - dans les ordures ménagères pour 27 médecins sur 30 soit 90 % - dans un sac hermétique, à destination d’un incinérateur, pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % - dans les collecteurs d’aiguilles, aux normes, réservés aux tranchants et piquants, pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % 79 - dans un sac hermétique réservé aux déchets mous à risques infectieux puis dans les ordures ménagères pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % Commentaires : Il est recommandé de séparer d’emblée les déchets perforants des déchets « mous » à risques infectieux. Ces derniers sont placés au fur et à mesure dans un emballage primaire étanche, solide et hermétique: sac plastique placé dans un support ou caisse en carton doublée de plastique. Ces emballages doivent pouvoir être fermés temporairement, puis être fermés définitivement avant leur enlèvement.(23,24) Selon l’arrêté du 7 septembre 1999, la durée entre l’évacuation des déchets du lieu de production et leur incinération ou désinfection doit être inférieure à : - 72 heures lorsque la quantité de déchets à risques infectieux est supérieure à 100 Kg par semaine - 7 jours lorsque la quantité de déchets à risques infectieux est inférieure ou égale à 100 Kg par semaine. La réglementation stipule que les emballages primaires doivent être placés dans des suremballages agrées (conforme à l’arrêté ADR : Accord européen relatif au transport international de marchandises Dangereuses par Routage, qui a été transposé en droit français par l’arrêté du 17 décembre 1998) pour assurer le transport des déchets à risques en empruntant la voie publique depuis le point de production jusqu’au point de 80 traitement.(2,7,24) Leur destination est l’incinération grâce à une collecte par des organismes spécialisés, dont la liste est disponible auprès de la DASS (Direction des Affaires Sanitaires et Sociales) du département.(19) Dans notre enquête, nous constatons que 90 % des médecins jettent tout simplement les déchets mous à risques infectieux dans les ordures ménagères et ne font pas de tri sélectif. Beaucoup de médecins argumentent leur geste par le fait que la population générale ne trie par ses déchets. En effet, en ce qui concerne les serviettes hygiéniques souillées mensuellement par les femmes, les aiguilles produites par des patients qui s’injectent des médicaments quotidiennement (diabétiques), alors qu’ils ne disposent certainement pas de collecteurs pour les déchets piquants à risques infectieux (lancettes), aucune réglementation de tri n’est imposée. En réalité, les déchets de soins de la population générale sont définies comme des déchets produits à domicile, hors intervention d’un professionnel de santé. Il s’agit notamment des déchets produits par les diabétiques, les insuffisants rénaux, les insuffisants respiratoires, les porteurs chroniques de virus, les allergiques pratiquant des tests à domicile. Ces déchets sont caractérisés par les très faibles quantités produites et leur extrême dispersion géographique.(24) Dans notre enquête, les médecins conçoivent et appliquent l’obligation de posséder des collecteurs aux normes pour les déchets piquants et tranchants, mais ils considèrent les risques de transmission infectieuse par les déchets mous comme faibles, d’autant plus que, selon eux, leur production est « minime ». Par conséquent, ils jettent ces déchets dans les ordures ménagères. 81 En effet, un médecin produit environ 1 litre de déchets blessants et souillés par mois, dont environ 50 aiguilles/mois pour un généraliste, deux à trois fois plus pour un spécialiste, sur la base de 30 à 40 actes/jour. Les autres déchets (pansements, compresses, gants) sont évalués à 100 Kg par médecin par an, dont 20 % seraient souillés.(25) Un médecin se sert des collecteurs réservés aux déchets piquants et tranchants pour les déchets mous fortement souillés par du pu ou du sang, ceci restant exceptionnel. Un médecin met les déchets mous à risques infectieux dans un sac plastique, séparés des autres déchets. Cependant ce sac est ensuite fermé et mis dans les ordures ménagères. Un médecin respecte les recommandations et utilise des cartons doublés de sac plastique. L’évacuation se fait 1 fois tous les 2 mois, par la société Onyx, le coût représente 140 Euros par an. IV.2.8. Questions globales. IV.2.8.1. Budget consacré au matériel d’hygiène. La question posée est : « quel budget annuel consacrez-vous à l’achat du matériel d’hygiène (papier pour la table d’examen, savons, matériel à usage unique) ? » La réponse est libre. Les résultats sont : - n’a aucune idée pour 23 médecins sur 30 soit 76.7 % - 1160 Euros/an pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % - 800 Euros/an pour 3 médecins sur 30 soit 10 % 82 - 600 Euros/an pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % - 320 Euros/an pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % - 200 Euros/an pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % Commentaires : Peu de médecins sont bien au courant de l’investissement annuel que représente l’achat de leur matériel à usage unique et de leur matériel d’hygiène, puisque 76.7 % des médecins l’ignorent. Les estimations données par ceux qui pensent connaître ce coût sont variables puisqu’elles vont de 200 à 1160 Euros par an. Cependant cette question peut être considérée comme ambiguë, le matériel d’hygiène pouvant comporter également les solutions détergentes et désinfectantes. Celles-ci ne sont pas forcément prises en compte dans la réponse. IV.2.8.2. Formation sur l’hygiène. La question posée est : « avez-vous reçu une formation sur l’hygiène ? » Les réponses attendues sont OUI ou NON. Les résultats sont : - 12 médecins sur 30 ont répondu OUI soit 40 % - 18 médecins sur 30 ont répondu NON soit 60 % 83 Commentaires : Moins de la moitié des médecins ont reçu une formation sur l’hygiène et les recommandations qu’ils leurs incombent de respecter dans leur cabinet médical. Ce manque d’information est certainement responsable de la non application de ces recommandations. Parmi ceux qui ont reçu cette formation ou information, il y a une prise de conscience des « erreurs » faites. Mais les médecins constatent aussi que toutes ces recommandations ne sont pas forcément adaptées à la pratique médicale de ville, et qu’elles ne sont pas toujours applicables. IV.3. OBSERVATION DES LOCAUX ET DES PRATIQUES COURANTES DU PRATICIEN. IV.3.1. Le lavabo de la salle de consultation. Nous notons si la salle de consultation possède un lavabo et nous décrivons ces caractéristiques. Nous retrouvons que : - 20 salles de consultations sur 30 soit 66.7 % ont un lavabo - 10 salles de consultations sur 30 soit 33.3 % en sont dépourvues 84 Parmi les cabinets qui n’ont pas de lavabo dans la salle de consultation, 6 (20 %) ont un lavabo dans une pièce adjacente à la salle de consultation, et 4 (13.3 %) ont un lavabo dans une pièce à distance de la salle de consultation. Le lavabo se situe dans : Pièce éloignée 13.3% Pièce adjacente 20% Salle de consultation 66.7% Ce lavabo est de taille suffisante (50 cm) : - OUI dans 26 cas sur 30 soit 86.7 % - NON dans 4 cas sur 30 soit 13.3 % Ce lavabo possède un robinet avec mitigeur d’eaux : - OUI dans 16 cas sur 30 soit 53.3 %, dont 1 médecin soit 3.3 % possède un lavabo à déclenchement automatique - NON dans 14 cas sur 30 soit 46.7 % Ce lavabo est entartré : - OUI dans 9 cas sur 30 soit 30 % - NON dans 21 cas sur 30 soit 70 % 85 Commentaires : Les principales recommandations insistent sur la nécessité de réserver un lavabo à l’usage du lavage des mains, lavabo proche des lieux de soins, et d’avoir recours à un autre point d’eau pour toutes les activités nécessitant de l’eau (nettoyage du matériel, évacuation de liquides biologiques ou de produit de lessivage). Si l’architecture du cabinet ne s’y prête pas, les liquides à risque de contamination doivent être vidés dans les toilettes, le nettoyage et la désinfection des dispositifs médicaux peuvent se faire dans un récipient réservé à cet usage. La lavabo doit être suffisamment vaste (50 cm) pour permettre de s’y laver les mains sans éclabousser autour, sans toucher les rebords du lavabo ou le robinet.(2,7,19) Dans notre enquête, nous constatons que 66.7 % des médecins ont un lavabo d’accès direct après les soins. 20 % des médecins se lavent les mains dans une pièce adjacente à la salle de consultation. 13.3 % des médecins disposent d’un lavabo dans une pièce à distance de leur salle de consultation ; un d’entre eux se voit contraint de se laver les mains sous le robinet de la baignoire. Dans 86.7 % des cas, le lavabo, quelle que soit sa localisation dans le cabinet, est de taille suffisante pour permettre un lavage des mains correct. Il est recommandé de refermer le robinet avec l’essuie-mains jetable utilisé après le lavage des mains. Pour cela il est préférable d’avoir un robinet avec mitigeur d’eaux.(2,22) Dans notre enquête, 53.3 % des médecins possèdent un mitigeur d’eaux, dont un avec un déclenchement automatique. Nous observons qu’aucun des médecins ne referme le robinet à l’aide de l’essuie-mains jetable utilisé. 86 Enfin, nous avons noté la présence de tartre sur les lavabos (30 %), ce qui constitue un milieu de prédilection pour les micro-organismes (7). IV.3.2. La poubelle à pédale. Nous observons la présence ou non d’une poubelle, à pédale, dans la salle de consultation. Elle présente cette caractéristique dans 12 cas sur 30 soit 40 %. Dans 18 cas sur 30 soit 60 %, la poubelle ne possède pas de couvercle et aucune pédale d’ouverture. Commentaires : Il est recommandé d’utiliser des poubelles à ouverture commandée par une pédale ou une poubelle non fermée largement ouverte.(2,7) Dans notre enquête, tous les médecins suivent cette recommandation, puisqu’ils ne sont jamais amenés à toucher la poubelle avec leurs mains pour jeter leurs déchets. IV.3.3. Essuie-mains à usage unique. Nous observons quel type d’essuie-mains les médecins utilisent lors des consultations. Nous retrouvons : 87 - essuie-mains jetables pour 19 médecins sur 30 soit 63.3 % - serviette éponge pour 8 médecins sur 30 soit 26.7 % - distributeurs de mouchoirs en papier pour 1 médecin sur 30 soit 3.3 % - le papier de la table d’examen médical pour 2 médecins sur 30 soit 6.7 % 70% 63.3% 60% 50% 40% 26.7% 30% 20% 6.7% 10% 3.3% 0% essuie-mains à usage unique serviette éponge papier de la table d'examen mouchoirs en papier Commentaires : 63.3 % des médecins utilisent des essuie-mains à usage unique. Mais 26.7 % des médecins utilisent des serviettes éponge, sachant que le recours aux essuie-mains réutilisables en tissu est déconseillé.(2,7) L’utilisation des mouchoirs en papier est possible dans la mesure où ils sont suffisamment absorbant, afin de faire en sorte qu’il n’y ait plus d’humidité dans les espaces interdigitaux, en particulier, source d’irritation cutanée et d’infection.(2) 88 IV.3.4. Produit utilisé pour les mains entre 2 patients. Entre deux consultations successives, nous observons avec quel produit le médecin se lave les mains : - du savon doux liquide avec distributeur « pompe doseuse » pour 11 médecins sur 30 soit 36.7 % - une solution hydro-alcoolique pour 8 médecins sur 30 soit 26.6 % - du savon doux et une solution hydro-alcoolique pour 4 médecins sur 30 soit 13.3 % 40.0% - une savonnette pour 5 médecins sur 30 soit 16.7 % - alcool à 60 ° et de l’eau pour 2 médecins sur 30 soit 6.7 % 36.7% 35.0% 30.0% 26.6% 25.0% 20.0% 16.7% 13.3% 15.0% 10.0% 6.7% 5.0% 0.0% Savon doux Solution HA Savonnette La solution HA correspond à la solution Hydro-Alcoolique. 89 Solution HA et Alcool 60 ° + savon doux eau Commentaires : Rappelons les trois modes de lavage des mains (7,22,25) : - le lavage simple : à l’eau et au savon ordinaire, est destiné à éliminer les matières organiques et autres dépôts, et à réduire la flore bactérienne transitoire des mains par l’action mécanique du lavage et le drainage par l’eau courante. Ce lavage simple est suffisant dans la plupart des situations rencontrées en soins ambulatoires : après l’examen du patient, avant de réaliser une injection sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse, avant un prélèvement sanguin, etc. - le lavage antiseptique : réalisé avec un savon antiseptique, a pour buts d’éliminer la flore transitoire et de réduire la flore stable, à la fois par l’action mécanique du lavage et par l’action antimicrobienne du produit utilisé. Ce lavage est recommandé avant la réalisation de gestes invasifs profonds, et des soins ou gestes nécessitant une asepsie (sondage urinaire, suture cutanée, pose de cathéter). Les études ne permettent cependant pas d’établir la supériorité en pratique courante du lavage antiseptique des mains sur le lavage simple des mains au savon ordinaire en terme de réduction de l’incidence des infections. - Le lavage chirurgical : le brossage des mains n’est recommandé ni pour le lavage simple des mains, ni pour le lavage antiseptique. Il est à réserver au 90 lavage chirurgical des mains, car susceptible de léser la peau et d’être ainsi une source d’infection. Pour favoriser un lavage efficace, il est recommandé (2,7 et 15): - d’avoir les ongles courts, sans vernis à ongle - de ne porter ni bijoux, ni montre - de mouiller les mains avant l’application du savon - de ne pas brosser les mains inutilement - de savonner toutes les zones de la main avec une seule dose de savon au moins 15 secondes - de procéder à un rinçage abondant et à un séchage complet avec une serviette à usage unique, par tamponnement, pour améliorer la tolérance - de ne pas recontaminer en touchant l’environnement (fermer le robinet avec l’essuie-mains usagé) - de ne pas se laver les mains au-dessus du matériel immergé après utilisation - de panser et couvrir toutes les plaies. Du fait de leur fonction, les mains des professionnels de santé représentent la voie principale de transmission des micro-organismes responsables des infections nosocomiales, la flore étant acquise au contact des patients ou de l’environnement. Le choix des produits est un facteur important. Il faut choisir des produits efficaces, bien tolérés (sans parfum ni colorant), présentés dans un petit conditionnement évitant la contamination du savon. 91 L’utilisation des savonnettes n’est pas recommandée car elle favorise la transmission des infections nosocomiales, du fait de la stagnation des germes sur les surfaces de la savonnette. Dans notre enquête, nous voyons 16.7 % des médecins qui les utilisent de manière habituelle. Le lavage des mains n’est pas appliqué de manière suffisante pour différentes raisons dont l’intolérance aux savons, le manque de temps, l’absence de points d’eau notamment. Ce constat incite à promouvoir de nouvelles technique de désinfection des mains avec un produit hydro-alcoolique. (4) En pratique de ville, il faut disposer d’un savon doux et d’un gel hydroalcoolique qui permettront de réaliser les différentes techniques d’hygiène des mains, par friction des mains. Le traitement par friction minimise les effets irritants du lavage des mains car les produits contiennent des émollients qui limitent l’effet desséchant de l’alcool.(26) Les indications du traitement hygiénique par frictions sont essentiellement en début et en fin de journée, entre deux activités non invasives ou systématiquement entre 2 patients ne présentant pas de risque infectieux identifié, etc….(voir annexe 6). Le produit pour la friction des mains doit avoir une activité testée selon les critères d’efficacité suivantes (7,22): - obligatoirement bactéricide - conforme à la norme d’application spécifique du traitement hygiénique des mains par friction - obligatoirement fongicide et si possible virucide - il doit de plus être classé non irritant ou très peu irritant. 92 La grande efficacité de ces solutions de friction, en particulier sur les virus et les bactéries multirésistantes aux antibiotiques, doit conduire à privilégier ce mode d’hygiène manuelle d’autant que sa simplicité améliore l’observance. Il suffit de réaliser une friction des mains, espaces interdigitaux compris, et des poignets avec une solution ou gel alcoolique et laisser sécher.(27) Dans notre enquête, 13.3 % des médecins qui se lavent successivement les mains avec du savon doux et du gel hydro-alcoolique entre deux patients, risquent de s’irriter les mains et d’avoir des lésions cutanées, sans que ce double lavage soit justifié s’il n’y a pas de souillure visible à l’œil nu. Ce lavage est du niveau du lavage chirurgical. IV.3.5. Aménagement des locaux. Nous observons, lors de l’enquête, si les sols et les murs de la salle d’examen sont propices à un lessivage fréquent. Nous retrouvons : - des sols lisses + des murs lessivables dans 6 cas sur 30 soit 20 % - des sols lisses + murs non lessivables dans 14 cas sur 30 soit 46.7 % - des sols non lisses + des murs lessivables dans 1 cas sur 30 soit 3.3 % - des sols non lisses + des murs non lessivables dans 9 cas sur 30 soit 30 % 93 Commentaires : 66.7 % des cabinets semblent suivre les recommandations pour les sols qui doivent être dépourvus de moquette et de tapis. Les sols sont particulièrement à risque de souillures : projection de sang, vomissements et autres produits biologiques. Les recommandations préconisent par conséquent, d’utiliser des matériaux lessivables. Afin d’éviter l’accumulation de débris, de poussières ou d’humidité, propices à la multiplication bactérienne, il faut préférer des matériaux lisses et imperméables. Le carrelage n’est pas recommandé, car la présence de joints, parfois poreux, peut favoriser l’accumulation de microorganismes. De même, les sols abîmés, avec des revêtements écaillés ou fendillés, ne sont plus imperméables, les microorganismes pouvant s’accumuler dans les fentes. Les recommandations s’accordent à proscrire les moquettes et les tapis dans les salles d’examen et de soins, en raisons des difficultés d’entretien et du risque d’allergie provoquée chez les patients asthmatiques ou sensibilisés.(2) Nous retrouvons que 23.3 % des cabinets sont équipés de murs lessivables. Bien que moins soumis à des risques de contamination que les sols, les revêtements muraux doivent pouvoir être lavés. Pour la même raison que celle évoquée pour les sols, les carrelages, les revêtements irréguliers et poreux, non ou difficilement lessivables, sont à éviter.(2, 19) Nous comptabilisons que 20 % des médecins disposent d’un cabinet dont l’aménagement facilite l’entretien régulier. 94 IV.3.6. Salle de soins. Nous observons, pendant la visite du cabinet, s’il existe une salle de soins indépendante de la salle d’examen médical ou de consultation. Nous retrouvons : - 6 cabinets sur 30 soit 20 % possèdent une salle de soins indépendante - 24 cabinets sur 30 soit 80 % n’en possèdent pas Commentaires : Seulement 20 % des cabinets sont aménagés de façon à avoir une salle réservée aux soins et une salle pour l’examen médical simple du patient. Il est recommandé que le bureau du médecin soit placé dans une salle attenante à la salle de soins. L’absence de salle de soins montre toute l’importance d’un bon entretien des locaux. Il est alors préconisé qu’entre deux patients, le médecin doit veiller à se laver les mains selon les modalités décrites précédemment, mais aussi à désinfecter la table d’examen avec un détergent-désinfectant ou spray désinfectant, à changer le drap de papier à usage unique, à la désinfection de la table roulante servant aux actes techniques.(2,7 et 19) Nous n’observons pas de désinfection de la table d’examen, quelque soit le motif de consultation, pendant l’enquête. 95 IV.3.7. Le lavabo dans les toilettes. Lors de la visite du cabinet, nous observons la présence ou non d’un lavabo dans les toilettes. Aucune précision sur la taille du lavabo n’est faite. Nous retrouvons : - un lavabo dans les toilettes dans 23 cas sur 30 soit 76.7 % - aucun lavabo dans 7 cas sur 30 soit 23.3 % Commentaires : Il est conseillé de disposer de deux points d’eau au minimum dans un cabinet médical : un lavabo dans la salle de soins et un dans les toilettes.(2,7) Dans notre enquête, 23.3 % des cabinets ne sont pas équipés convenablement et cela constitue une source de risques de transmission des infections nosocomiales par le manuportage de microorganismes par le médecins mais aussi par les patients. IV.3.8. Support de préparation des injections. Nous nous sommes interessés à savoir sur quel support le médecin prépare les injections qu’il est amené à réaliser lors des consultations. 96 Le praticien prépare les injections, le plus souvent des sous-cutanées, sur : - une paillasse sèche pour 11 médecins sur 30 soit 36.6 % - sur le bureau pour 8 médecins sur 30 soit 26.7 % - sur une table à roulette pour 5 médecins sur 30 soit 16.7 % - sur ou près du lavabo pour 3 médecins sur 30 soit 10 % - sur le rebord d’une cheminée, d’un radiateur pour 3 médecins sur 30 soit 10 % 40% 36.6% 35% 30% 26.7% 25% 20% 16.7% 15% 10.0% 10.0% Sur / près lavabo Tablette / cheminée 10% 5% 0% Paillasse sèche Bureau Table à roulette Commentaires : 36.6 % des médecins préparent les injections sur une paillasse, à distance d’un point d’eau, cette paillasse étant régulièrement désinfectée et ne servant pas à l’entretien du matériel contaminé. 16.7 % utilisent une table roulante à deux étages, réservée aux actes techniques ; le premier étage reçoit le matériel propre et l’étage inférieur le matériel souillé. 97 36.7 % des médecins n’ont pas de surface spécifique à la préparation d’un acte technique comme la préparation d’un vaccin, etc. Ils préparent donc leurs injections en des lieux assez surprenant comme sur le rebord d’une cheminée, un radiateur, sur leur bureau. 10 % des médecins le font sur un lavabo. Cette habitude comporte de nombreux risques de transmission d’infections nosocomiales car les gouttelettes d’eau résiduelles sur les rebords de ce lavabo contiennent des micro-organismes. Elles peuvent ainsi contaminer la seringue prévue pour l’injection avant même d’avoir été utilisée.(7) IV.3.9. Type de gants utilisés. Dans cet item, nous observons la présence ou non de gants stériles et non stériles au sein du cabinet. Pas de gants 3.3 % Gants stériles 3.3 % Gants non stériles 30 % Les deux 63.4 % 98 Nous demandons aux médecins, quel type de gants ils portent selon l’acte médical considéré. Les réponses obtenues sont décrites dans le tableau suivant : Pas de gants 19 Gants non stériles 6 3 Examen non pratiqué 2 (63.3 %) (20 %) (10 %) (6.7 %) N=30 Gants stériles Suture cutanée Examen endocavitaire 1 28 1 (3.3 %) (93.4 %) (3.3 %) IV, IM - 7 17 6 (23.3 %) (56.7 %) (20 %) Vaccination 1 18 (100 %) 10 1 (3.3 %) (60 %) (33.4 %) (3.3 %) Pansement 30 - Commentaires : La faible fréquence des sutures cutanées, des injections intraveineuses ou intramusculaires et de réfection de pansement ne nous permet pas d’observer ces actes. Le médecin nous décrit donc ses habitudes (port de gants ou non) selon l’acte considéré. Près de 94 % des médecins utilisent des gants non stériles. Ils ne portent pas de gants pour les vaccinations, et seulement 23.3 % en portent pour les injections intraveineuses et intramusculaires (20 % ne réalisent pas ces actes). Un médecin a déclaré ne jamais porter de gants quelques soient les actes techniques qu’il est amené à réaliser. Nous rappelons que le port des gants est une mesure importante pour la protection du personnel de santé. Il protège l’utilisateur d’une contamination possible en cas de contact avec 99 le sang ou des liquides biologiques. Le port des gants s’intègre dans la politique globale d’hygiène des mains. La bonne utilisation de ces dispositifs de protection est un élément primordial pour la sécurité des soins mais le port des gants ne dispense pas du lavage des mains et les contacts des mains gantées avec l’environnement sont proscrits. Les professionnels de santé doivent porter des gants à usage unique non stériles pour tout contact avec des muqueuses ou de la peau lésée, du matériel ou des surfaces souillés par du sang ou des liquides biologiques. Le port des gants doit être systématique en cas de lésions cutanées ou de dermatoses. En cas d’accident percutané, les gants ont un effet protecteur démontré au cours des interventions chirurgicales : ils réduisent l’inoculum de sang transféré lors de la piqûre. L’utilisation des gants stériles à usage unique est à réserver pour la pose de cathéters veineux, des sondes urinaires et des sutures cutanées essentiellement.(7) IV.3.10. Le matériel à usage unique. Nous demandons aux médecins s’ils possèdent des spéculums à usage unique, des abaisse-langues, des kits de suture et de pansement ou d’autre type de matériel à usage unique. Les réponses obtenues sont décrites dans le tableau de la page suivante : 100 Dispositif médical à usage unique Nombre de médecins en possédant (pourcentage de médecins) 28 Spéculums auriculaires (93.3 %) 15 Spéculums gynécologiques (50 %) 30 Abaisse-langues (100 %) 22 Kit de suture cutanée (73.3 %) 13 Kit pour pansement (43.3 %) 5 Anuscopes (16.7 %) 10 Embouts de peak-flow (33.3 %) 2 Bistouris et lames (6.7 %) 1 Electrodes à ECG (3.3 %) 2 Gobelets en plastique (6.7 %) 2 Rasoirs jetables (6.7 %) Embouts pour thermomètre auriculaire (3.3 %) 1 Hystéromètres jetables (3.3 %) 1 Commentaires : Nombreux sont les médecins qui possèdent des spéculums auriculaires jetables. Les spéculums gynécologiques à usage unique sont utilisés chez la moitié des médecins. Un des médecins déclare ne jamais faire de gynécologie et ne possède pas, par conséquent, ce matériel. 73.3 % des médecins utilisent des kits de suture cutanée à usage unique. Un médecin déclare ne jamais faire de suture et ne possède pas, par conséquent, ce matériel. 101 43.3 % des médecins possèdent des kits de pansement, 7 médecins (23.3 %) déclarent ne jamais faire de pansement de plaie au cabinet et ne possèdent pas, par conséquent, ce matériel. Les professionnels de santé peuvent utiliser du matériel à usage unique ou réutilisable. Le matériel à usage unique est une alternative intéressante pour certains actes. Du fait du caractère à usage unique, il est possible de s’affranchir des contraintes d’entretien du matériel. Après utilisation, le matériel à usage unique doit être jeté et sa réutilisation est interdite. Ce dernier est à privilégier si nous ne sommes pas en mesure de maîtriser les procédures d’entretien du matériel.(7) Les recommandations préconisent l’utilisation de dispositif médical à usage unique surtout pour le matériel à haut risque infectieux. Nous entendons par dispositif médical tout instrument, matière ou article utilisé seul ou en association, destiné à être utilisé chez l’homme à des fins : - de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement ou d’atténuation d’une maladie. - de diagnostic, de contrôle, de traitement d’atténuation ou de compensation d’une blessure ou d’un handicap. - d’étude ou de remplacement ou modification de l’anatomie ou d’un processus physiologique. - de maîtrise de la conception. 102 Cette définition englobe l’ensemble du matériel nécessaire aux soins, du stéthoscope au stimulateur cardiaque en passant par la seringue.(7) Un dispositif médical est dit « invasif » lorsqu’il pénètre partiellement ou entièrement à l’intérieur du corps soit par un orifice, soit à travers le revêtement cutané. Le risque d’un dispositif médical est déterminé par sa destination, ainsi tout dispositif médical peut en fonction de sa destination lors des actes de soins être classé en : - matériel critique à haut risque infectieux si sa destination est une cavité stérile ou le système intra-vasculaire ; ce matériel doit être stériliser ou subir une désinfection de haut niveau - matériel semi-critique à risque infectieux médian si sa destination est une muqueuse ou une peau lésée superficiellement ; ce matériel doit subir une désinfection de niveau intermédiaire - matériel non critique à bas risque infectieux si sa destination est une peau saine ; ce matériel doit subir une désinfection de bas niveau. Ainsi pour le matériel à haut risque infectieux, il est préférable d’utiliser du matériel à usage unique. Cela comporte la lame de bistouri, les instruments pour une suture ou un pansement, le matériel de mésothérapie et d’acupuncture, les aiguilles, cathéters et seringues, etc… Après utilisation, ce matériel doit être impérativement jeté. Pour le matériel à risque infectieux semi-critique, il peut être réutilisable ou à usage unique. Il s’agit là des anuscopes, des thermomètre, des spéculums gynécologiques ou auriculaires, etc…. 103 Enfin pour le matériel non critique à bas risque infectieux, nous utilisons du matériel réutilisable ; cela concerne la table d’examen médical, le tensiomètre, ventouses à ECG, verres à urines, pèse-bébé et pèse-personnes, etc…(7) IV.3.11. Les lunettes anti-projections. Nous demandons aux médecins, s’ils chaussent une paire de lunette anti-projection lors des actes techniques médicaux à risque de projection de liquides biologiques. Nous n’avons pu constater par nous même ce procédé du fait de la très faible fréquence de ce type d’actes. Les réponses attendues sont OUI ou NON. Les résultats obtenus sont : - OUI pour 22 médecins sur 30 soit 73.3 %, mais 21 médecins (70 %) portent en réalité des lunettes de vue - NON pour 8 médecins sur 30 soit 26.7 % Lunettes antiprojection 3.3% Sans 26.7% Lunettes de vue 70.0% 104 Commentaires : Seul un médecin est convenablement équipé. La plupart des médecins (70 % ) pensent être correctement protégés par rapport au risque d’accident d’exposition aux liquides biologiques de par le port de lunettes de vue. Nous rappelons que, selon les recommandations, les lunettes de vue ne constituent pas une protection suffisante contre d’éventuelles projections de liquides biologiques au cours des soins (ouvertures latérales).(7) Cependant les lunettes de protection ne sont pas toujours facile à porter sur une paire de lunettes de vue. Le trouble visuel occasionné est par conséquent un obstacle à la réalisation de certains actes médicaux techniques (suture de plaie…). Le médecin doit-il faire fabriquer une paire de lunettes de protection adaptée à sa vue ? IV.3.12. Le lavage des mains. Pendant les consultations auxquelles nous assistons, nous notons si le médecin se lave les mains entre deux patients. Nous précisons s’il se lave : - avant l’examen du patient - après l’examen du patient - avant et après l’examen du patient - ne se lave parfois pas les mains entre deux patients 105 Les résultats sont : - 6 médecins sur 30 soit 20 % se lavent les mains avant l’examen du patient - 6 médecins sur 30 soit 20 % se lavent les mains après l’examen du patient - 2 médecins sur 30 soit 6.7 % se lavent les mains avant et après l’examen du patient - 60% 16 médecins sur 30 soit 53 % ne se lavent pas les mains entre deux patients. 53.3% 50% 40% 30% 20.0% 20.0% 20% 6.7% 10% 0% Ne se lave pas Avant l'examen Après l'examen Avant et après l'examen Commentaires : Certains médecins ne semblent pas modifier leurs habitudes de lavage des mains quelque soit l’acte réalisé. Nous voyons, par exemple, l’évacuation de pustules de la paume de la main dans un cas de dyshidrose infectée, réalisée sans lavage des mains du médecins ni avant ni après l’acte, sans antisepsie de la main du patient lors de cet acte. Cet acte est réalisé sur le bureau du médecin sans tissu de protection ni nettoyage du bureau après l’acte. Les médecins précisent, pour certains, que « le lavage des mains est une perte de temps, qu’il est trop irritant pour les mains, qu’il faudrait se relaver les mains après avoir serré la main au patient ou après avoir touché la poignée de la porte du cabinet ». Ils déclarent également 106 « n’avoir jamais eu de contentieux avec un de leur patient ». Nous remarquons que les médecins qui considèrent le lavage des mains comme une perte de temps, sont âgés de 50 ans et plus. Les médecins plus jeunes ne se lavent pas forcément plus souvent les mains, par contre, ils semblent culpabiliser de ne pas le faire systématiquement. Nous avons donc l’impression que les médecins plus jeunes ont dû être sensibilisés, à un moment ou un autre de leur cursus, sur l’intérêt du lavage des mains. Les recommandations d’hygiène précisent qu’un lavage des mains est la mesure la plus importante pour prévenir la transmission manuportée des infections. Un lavage simple des mains est impératif avant d’examiner un patient, avant de réaliser une injection souscutanée, intraveineuse ou intramusculaire, ou une ponction veineuse ; et après avoir examiné un patient ou effectué un geste potentiellement contaminant. Un lavage antiseptique est préférable avant un contact avec un patient immunodéprimé et après un contact avec un patient porteur de bactéries multirésistantes.(20) Dans le cas où le lavage des mains n’est pas possible (absence de lavabo dans la salle de soins, domicile, urgence), une alternative au lavage des mains peut être une friction avec une solution hydro-alcoolique sur des mains propres à l’œil nu. L’utilisation de topique émollient est parfois utile pour prévenir la sécheresse cutanée des mains liée aux lavages itératifs ou à l’utilisation de solutions hydro-alcooliques.(2) 107 IV.3.13. La table d’examen médical. Les médecins emploient-ils du papier à usage unique pour la table d’examen médical ? Nous observons que tous les médecins utilisent du papier jetable pour leur table d’examen médical et que le papier est changé entre chaque patient. IV.4. OBSERVATION DE QUATRE CONSULTATIONS. Durant l’enquête, nous assistons à 4 consultations, avec chacun des 30 médecins et avec le consentement libre des patients. Au total, nous assistons à 123 consultations, certains médecins acceptant de recevoir l’observateur jusqu’à 10 consultations, alors qu’un médecin refuse la présence de l’observateur pour les consultations. Certains patients refusent la présence de l’observateur (2 patients); les raisons de refus évoqués par le médecin, à posteriori, sont pour un problème de gynécologie ou un problème de syndrome dépressif. Nous recensons 26 catégories différentes de consultation. Sachant que certaines consultations comportent plusieurs motifs différents, nous totalisons, au cours des 123 consultations, 145 motifs de consultations. 108 Ces motifs sont : - consultation d’oto-rhino-laryngologie (ORL), à savoir rhume-rhinite, pharyngite, laryngite, angines, otites, bronchite, vertiges : 29/145 soit 20 % - consultation de cardiologie : pour suivi de la tension artérielle et renouvellement de traitement anti-hypertenseur, ECG : 16/145 soit 11 %, dont 3/145 ECG soit 2 % - consultation pour une vaccination : 11/145 soit 7.6 % - consultation à visée administrative (certificats) : 10/145 soit 6.9 % - consultation de traumatologie bénigne : 10/145 soit 6.9 % - consultation d’interprétation des résultats biologiques : 8/145 soit 5.5 % - consultation de rhumatologie : 8/145 soit 5.5 % - consultation de psychiatrie : 7/145 soit 4.8 % - consultation de radiologie : résultats et interprétation : 7/145 soit 4.8 % - consultation de gastrologie : 6/145 soit 4.1 % - consultation de dermatologie : 5/145 soit 3.5 % - consultation de gynécologie : 4/145 soit 2.8 % - consultation de conseils hygiéno-diététiques : 4/145 soit 2.8 % - consultation d’urologie : 4/145 soit 2.8 % - consultation de pneumologie (asthme) : 4/145 soit 2.8 % - consultation de pédiatrie : examen du nourrisson : 3/145 soit 2 % - consultation d’acupuncture : 1/145 soit 0.7 % - consultation d’ophtalmologie : 1/145 soit 0.7 % - consultation pour une insomnie isolée : 1/145 soit 0.7 % - consultation de diabétologie : 1/145 soit 0.7 % 109 - consultation d’infectiologie : 1/145 soit 0.7 % - consultation de neurologie : 1/145 soit 0.7 % - consultation d’ostéopathie : 1/145 soit 0.7 % - consultation d’homéopathie : 1/145 soit 0.7 % - consultation de suivi d’un essai thérapeutique : 1/145 soit 0.7 % Nous recensons des consultations à motifs multiples : - 2 motifs : 14/123 soit 11.4 % - 3 motifs : 2/123 soit 1.6 % - 4 motifs : 1/123 soit 0.8 % Les consultations comportant un geste à risque (vaccinations, tests pour les angines à streptocoque, tests urinaires, glycémie sanguine, frottis cervico-vaginal, ablation de points de suture, examen de lésions cutanées, conjonctivite) représentent : - 23/123 soit 18.7% Commentaires : Les pathologies d’ORL et de cardiologie occupent une part importante (31 %) des consultations des médecins ; nous rappelons que la plupart du temps, l’enquête est réalisée en 110 période hivernale, ce qui peut expliquer une fréquence accrue des consultations pour une pathologie ORL. Les vaccinations constituent 7.6 % des motifs de consultations. Les demandes de certificats représentent 6.9 % des motifs de consultations. La gynécologie et l’acupuncture, consultations à risque de transmission d’infection, restent des motifs de consultations peu fréquents (respectivement 2.8 % et 0.7 %). Cependant certaines patientes ayant demandé à l’observateur de ne pas assister à leur consultation, un biais est envisageable quant à la fréquence des consultations gynécologiques. Aucune conclusion ne peut être tiré pour cet item. Nous recensons 18.7 % des consultations comportant un geste à risque semi-critique de transmission de maladie infectieuse. 13.8 % des consultations sont à motifs multiples. 111 V. DISCUSSION ET COMPARAISON AVEC LA LITTÉRATURE 112 V.1. INTRODUCTION. Les Etats-Unis ont remplacé le terme d’infections nosocomiales par le terme d’infections liées aux soins. Ce terme qui recouvre l’hôpital, la ville, les manœuvres à visée diagnostique, semble plus approprié à la diversité des situations où une transmission infectieuse est possible. A l’hôpital, pour les infections aiguës à incubation relativement courte, l’infection survient le plus souvent au cours de l’hospitalisation, et le lien de causalité est facile à reconnaître. Mais il est plus difficile de savoir ce qu’il se passe en ville, en termes d’infections acquises, car le patient ne revient pas forcément consulter le même médecin. Nous ne savons pas quelle est la proportion des infections liées aux soins acquises en ville. Peu d’études se sont intéressées à cette question. Pour acquérir une infection en ville, une personne indemne doit être mise en contact, à l’occasion d’un geste médical le plus souvent invasif, avec un agent infectieux venant d’une autre personne, ce qui ne devrait pas survenir si les conditions d’hygiène et de stérilisation standard sont respectées.(27) Nous allons comparer les résultats de notre enquête avec ceux retrouvés lors d’autres études similaires à la notre. Au cours de ces comparaisons, nous rappellerons les recommandations d’hygiène qui sont proposées. Nous analyserons alors si les recommandations sont connues ou non des médecins et si elles sont appliquées quotidiennement au cabinet du médecin généraliste. Nous analyserons les résultats selon les thèmes suivants : - la survenue des accidents d’expositions aux sang et les moyens mis en œuvres pour prévenir la transmission des maladies hautement infectieuses 113 - l’entretien du matériel médical à usage multiple et l’emploi de matériel à usage unique - le lavage des mains des médecins - l’architecture du cabinet médical Toutes les recommandations d’hygiène ne sont pas rappelées dans ce chapitre car notre enquête n’a pas tenu compte d’un certain nombre d’entre elles. En effet, pour des raisons de charge de travail et afin de ne pas paraître trop envahissant auprès des médecins qui nous ont reçus généreusement, nous n’avons pas abordé les recommandations suivantes : - l’existence d’une procédure écrite pour la chronologie de l’entretien du cabinet, les modalités de l’entretien du linge, s’il y a lieu ; l’entretien des appareils de climatisation - la liste du matériel d’entretien à utiliser selon la surface nettoyée - la désinfection des embouts des aérosols-doseurs entre deux patients - la prévention de la transmission aérienne des infections par la vaccination contre la grippe de toutes les personnes qui travaillent au sein du cabinet, l’isolement des patients qui ont une tuberculose, l’éloignement de la salle d’attente des patients qui ont des symptômes de maladies transmissibles par voie aérienne (toux, éternuement, exanthème). 114 V.2. DESCRIPTION DES ÉTUDES SERVANT À LA COMPARAISON. La première étude dont nous comparerons les résultats avec les nôtres, est une thèse réalisée en 1994 par Mme VANAQUER (28), dont l’objectif principal est d’avoir une idée sur les pratiques des médecins généralistes en matière d’hygiène afin de mettre au point des recommandations pour une meilleure pratique. L’objectif secondaire est de sensibiliser les médecins interrogés sur ce problème. Ce travail est réalisé par voie postale, auprès de tous les médecins généralistes exerçant dans trois départements du Poitou-Charentes (la Vienne, les Deux Sèvres et la Charente), soit 1182 praticiens. Un questionnaire, en deux parties, une s’intéressant aux questions d’hygiène et une seconde relative aux caractéristiques des médecins généralistes, est adressé par courrier à chacun des médecins concernés. Le questionnaire est rempli par le médecin, il reste anonyme et le médecin renvoie le questionnaire par voie postale. 760 médecins ont participé, soit un taux de réponses de 64 % mais 732 questionnaires ont pu être exploités, soit 62 %. Un second travail dont nous comparerons souvent les résultats avec les nôtres, est celui du Dr. BAUDRILLER, réalisé en 1999 (29). Cette enquête a pour but d’évaluer, dans les cabinets de médecine générale, l’utilisation et le traitement hygiénique des dispositifs médicaux. Elle s’intéresse essentiellement à la stérilisation, à la place de l’usage unique et l’utilisation des désinfectants. Un questionnaire est adressé par voie postale à 113 médecins généralistes de l’arrondissement de Dinan, dans les Côtes-d’Armor. 85 médecins ont renvoyé le questionnaire rempli, soit 74 %. Le questionnaire comprend trois parties, une relative à certains dispositifs médicaux d’utilisation courante en médecine générale, pour lesquels il existe un choix entre l’usage unique et le réutilisable. La seconde partie, étudie les méthodes 115 de stérilisation en pratique libérale, à savoir la décontamination, la stérilisation proprement dite et le stockage. La dernière partie concerne les caractéristiques des médecins généralistes ayant répondu à l’enquête. Nous rappelons que dans notre enquête, l’échantillon n’est pas aussi important que dans les deux études précédemment citées, notre étude n’étant pas réalisée par courrier postal, mais sur site. C’est pourquoi nous avons limité notre échantillon à 30 médecins généralistes. V.3. LES ACCIDENTS D’EXPOSITION AU SANG (AES). V.3.1. Incidence des AES. Rappels : (14) Le risque de transmission d’agents infectieux du patient au soignant, connu pour le virus de l’hépatite B a été rappelé dans les années 1980 avec l’épidémie d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Ceci a conduit à actualiser le concept d’isolement vis-à-vis du sang et des liquides biologiques et à formuler des règles d’hygiène applicables à tout patient. Ces règles d’hygiène visent à protéger le personnel vis-à-vis des AES. Nous entendons par accident d’exposition au sang ou AES, toute exposition accidentelle percutanée par piqûre ou coupure ou tout contact de la peau lésée ou d’une muqueuse du soignant avec du sang ou un liquide biologique souillé par du sang d’un patient. 116 Lors d’un accident de ce type, nous redoutons la transmission d’infections virales à partir du patient source, qui est potentiellement infecté. Il s’agit des virus des hépatites B, C et du VIH. La peau saine est une barrière efficace contre la pénétration de ces virus dans l’organisme. Les risques de transmission apparaissent si la barrière cutanée est rompue : piqûre ou coupure avec un instrument contaminé mais également par contact de sang ou de liquide biologique avec une peau lésée (dermatose, éraflures, etc.). Les muqueuses, dont les conjonctives, ne sont pas une barrière à la pénétration de ces virus. Certains gestes exposent plus particulièrement le soignant à un accident d’exposition au sang ou à liquide biologique contaminé, comme la manipulation d’aiguilles creuses ayant servi à un abord vasculaire ou les gestes en rapport avec l’élimination des objets piquants ou coupants. La nécessité de maîtriser le risque de transmission de l’ensemble des agents infectieux conduit à évoluer vers l’application des précautions générales d’hygiène ou précautions « standard », en référence aux « standard precautions » définies par les Centers for Disease Control and Prevention américains, élaborées en 1988. Leur principe essentiel est de considérer tout patient comme le vecteur potentiel d’une infection transmissible par le sang, notamment les virus de l’hépatite B, C ou le VIH. Pour cela, il faut tenir compte de l’organisation du travail, des règles de manipulation des objets coupants ou piquants, des circonstances d’utilisation des dispositifs de protection individuelle et des matériels de sécurité, de la protection vaccinale (hépatite B) et de la conduite à tenir en cas d’exposition au sang ou à un liquide biologique contaminant.(annexes 7 et 8) 117 Ces précautions standard sont à appliquées, pour tout patient, dès lors qu’il existe un risque de contact ou de projection avec du sang, des liquides biologiques mais aussi des sécrétions ou excrétions et pour tout contact avec une peau lésée ou une muqueuse.(4,15) Comparaisons : Les piqûres profondes avec une aiguille creuse ayant servi à un abord vasculaire ou contenant du sang sont majoritairement en cause dans la transmission du VIH chez les soignants. Différentes enquêtes menées dans les unités de soins montrent que les accidents par piqûre surviennent pendant le geste, au retrait de l’aiguille de la veine du patient, mais aussi après le geste invasif, lorsque les précautions « standard » ne sont pas respectées comme le recapuchonnage des aiguilles usagées.(14,15) Cette pratique doit être absolument combattue, car elle est facilement évitable. Dans la thèse de Mme VANAQUER (28), à la question « vous-êtes vous déjà piqué avec une aiguille usagée ? » et « si oui, comment cela est survenu ? ». Parmi les 732 médecins participants, les résultats montrent que : - 59.4 % des médecins déclarent s’être piqués au moins une fois avec un dispositif souillé - 38.3 % déclarent ne s’être jamais piqués - 2.3 % n’ont pas répondu à la question. Dans 85.5 % des cas, le médecin s’est piqué en recapuchonnant une aiguille usagée, dans 29.45 % en la dégageant du corps de la seringue et dans 14 % en la mettant dans un récipient. Dans cette même enquête, 64.2 % des médecins recapuchonnent les aiguilles usagées. 118 Dans une étude réalisée chez les étudiants en médecine de Strasbourg, en septembre 1999 (16), un questionnaire est remis aux étudiants des 2, 3 et 4ième années du second cycle des études médicales. Ce questionnaire concerne leurs connaissances des précautions standard, leurs habitudes dans le domaine de la prévention des accidents d’exposition au sang (AES) et des AES dont ils ont éventuellement été victimes. Une participation de 62.5 % des étudiants a permis de récolter 232 questionnaires. Les étudiants de 2ième année n’ont pu être inclus car ils n’ont, à ce niveau, aucune expérience clinique ayant pu les exposer à un éventuel AES. Les résultats montrent que : - 30 % des étudiants déclarent avoir été victimes d’un AES - 45 % en réalisant une suture cutanée - 24 % en faisant des gaz du sang. 50 % des étudiants ne portent pas de gants lors du geste à risque d’AES, 67 % recapuchonnent les aiguilles usagées. Dans notre enquête, parmi les 30 médecins interrogés, 53.3 % des médecins déclarent avoir été victime d’au moins un AES. Dans 25 % des cas, il est survenu en recapuchonnant une aiguille souillée, dans 56.2 % lors d’un faux mouvement (ou mouvement d’inattention) et dans 18.8 % au cours de soins prodigués au domicile du patient. 53.3 % des médecins déclarent recapuchonner les aiguilles. 119 Tableau récapitulatif des résultats obtenus dans chacune des études : THESE VANAQUER 1994 N=732 ETUDIANTS STRASBOURG 2002 N=232 NOTRE ENQUETE AES 59.4 % 30.0 % 53.3 % PAS AES 38.3 % 70.0 % 46.7 % SANS REPONSE 2.3 % 0% 0% RECAPUCHONNENT 64.2 % 67.0 % 53.3 % 2003-2004 N=30 Nous constatons que sur un intervalle de dix ans, les habitudes semblent avoir peu changé. Les AES ne sont que légèrement moins fréquents et les médecins recapuchonnent encore trop souvent les aiguilles souillées. Notons cependant, que les populations étudiées ne sont pas de la même importance (respectivement 732, 232 et 30). Rappelons qu’en 2001, le recensement des séroconversions professionnelles, en France, chez le personnel de santé, compte pour le VIH, 13 cas de séroconversions depuis le début de l’épidémie et pour l’hépatite C, 43 cas de séroconversions.(30) Le recapuchonnage reste une source non négligeable d’AES, ce constat est fait depuis de nombreuses années, mais cette pratique perdure. Qu’est-il fait auprès de chaque soignants libéraux pour limiter cette habitude, alors que des actions d’information et/ou de formation sont menées auprès de l’ensemble des personnels de l’hôpital. Ces formations sont primordiales et traitent des risques encourus par les soignants et les malades, les gestes et procédures à risques, les règles d’hygiène à appliquer, l’utilisation des nouveaux matériels, la conduite à tenir devant un AES.(14) 120 D’autre part, comment expliquer cette prise de risque de transmission infectieuse lors du recapuchonnage des aiguilles par les soignants. S’agit-il d’un automatisme gestuel ou d’une méconnaissance des risques encourus lors d’un AES, de l’absence de collecteurs d’aiguilles ou encore de l’absence d’une campagne de prévention en ville ? Nous notons que même les étudiants en médecine, aux prémices de leur pratique clinique, semblent très peu informés des risques encourus lors de certains gestes techniques puisque déjà un grand nombre d’entre eux ne portent pas toujours des gants (50 %) et recapuchonnent les aiguilles (67 %). Les mauvaises habitudes seraient-elles prises au sein des centres hospitaliers universitaires ? V.3.2. Prévention des AES lors des gestes à risque. Rappels : Les dispositifs médicaux dits « de sécurité » permettent de diminuer le risque de survenue des AES.(14) Nous nous intéressons en particulier au devenir des aiguilles et des objets tranchants souillés. Ceux-ci doivent être mis dans un collecteur spécifique respectant les normes AFNOR (Association Française de Normalisation) en attendant leur élimination. 121 Ce collecteur doit respecter les exigences suivantes : (2,7) - contenance adaptée au volume de déchets à éliminer - orifice de taille et de conformation adéquates permettant l’évacuation unimanuelle des matériels utilisés - désolidarisation unimanuelle aisée des aiguilles si nécessité de désadaptation - système de fixation garantissant la stabilité du collecteur - absence de risque de reflux des déchets contaminés hors du récipient - visualisation du niveau de remplissage et indication du niveau maximum de remplissage - système de fermeture solidaire du dispositif, hermétique et inviolable afin d’éviter la fuite ou le renversement du contenu, lors de son évacuation - présence d’une poignée permettant une préhension et un transport aisé - qualités du matériau constituant le récipient : résistance aux chocs, à la perforation, à la compression, étanchéité aux liquides, incinérabilité sans dégagement de composés nocifs - système de fermeture provisoire entre deux utilisations. Il est certain que l’utilisation de bouteille en verre ou en plastique n’est pas adaptée à la collecte des objets piquants ou coupants. Ce mode de collection est insatisfaisant du fait du risque de piqûre ou de coupure à travers la paroi de ce collecteur, le verre pouvant se casser et le plastique, d’épaisseur souvent trop fine, pouvant se laisser transpercer par les aiguilles. Nous rappelons que les recommandations d’hygiène et de sécurité de prévention des AES, déconseillent fortement les manipulations des collecteurs d’aiguilles, à savoir le transvasement des aiguilles usagées d’une bouteille en plastique vers un collecteur aux 122 normes. D’autre part, toute personne qui utilise un objet piquant ou coupant doit se sentir responsable de cet objet jusqu’à son élimination ou sa mise en sécurité, de préférence immédiate après utilisation, sur les lieux mêmes de l’utilisation.(2) Comparaisons : Aucun médecin n’est autorisé à mettre les aiguilles ou les objets tranchants, usagés ou non, dans les ordures ménagères, cette pratique étant inacceptable et illégale. La loi du 15 juillet 1975, pose le principe que tout producteur de déchets est tenu d’en assurer l’élimination dans des conditions à éviter des effets pouvant atteindre la santé de l’Homme et à l’environnement. Elle réprime de 2 ans d’emprisonnement et/ou une amende de 500 000 Francs (soit 76224.51 Euros) les infractions commises à ces dispositions.(31) Dans l’étude de Mme VANAQUER (28), 65.4 % des médecins déclarent mettre les aiguilles et tranchants dans un collecteur aux normes, 19.9 % les mettent dans une bouteille en verre ou en plastique, 24.7 % les jettent dans les ordures ménagères. Dans notre enquête, 100 % des médecins visités possèdent des collecteurs d’aiguilles aux normes AFNOR. Mais 3 d’entre eux sur 30 (10 %), n’en font pas un usage direct. Par soucis de place et d’économie, ils possèdent des collecteurs du plus gros volume disponible soit 5 kilogrammes, mais comme ceux-ci sont très imposants, les médecins mettent d’abord les aiguilles et les dispositifs tranchants dans une bouteille en plastique qu’ils reversent ensuite dans le collecteur. Aucun des médecins ne jette les aiguilles ou tranchants dans les ordures ménagères. 123 Une prise de conscience des médecins existe en ce qui concerne l’intérêt du tri des déchets piquants ou tranchants, souillés ou non, pour la sécurité du médecin mais aussi pour celle des personnes chargées de l’élimination de ces déchets. En effet, dans notre enquête, aucun médecin ne jette les déchets piquants ou coupants dans les ordures ménagères contre 24.7 % qui le font en 1993. Cependant des efforts sont encore à faire. En effet, dans le Rapport du conseil médical du GAMM (1), nous retrouvons : - 1 plainte pénale après piqûre accidentelle d’une employée d’immeuble par une aiguille souillée jetée par un médecin généraliste dans une poubelle au milieu des ordures ménagères en 1999 - une blessure chez un éboueur par une aiguille usagée en 2000 - 1 plainte pénale d’un éboueur blessé par du matériel provenant du cabinet d’un médecin généraliste en 2001 - 1 plainte pénale déposée par un éboueur pour blessure par aiguille souillée en 2002. Enfin, les déchets « mous », non tranchants, souillés de liquides biologiques doivent, selon les recommandations d’hygiène du CCLIN, être séparés des ordures ménagères. Ils doivent dès leur production être disposés dans un emballage primaire étanche et hermétique, puis secondairement dans un suremballage agréer pour le transport des déchets à risque.(24) Ces déchets sont destinés à un organisme spécialisé, à un hôpital ou à un centre de traitement des déchets contaminés. 124 Dans l’étude de Mme VANAQUER (28), 73.1 % des médecins mettent les déchets mous souillés dans les ordures ménagères, 6.4 % les portent à l’hôpital et 16 % les destinent à un centre de stockage et d’incinération. 10.9 % des médecins incinèrent eux-mêmes ces déchets. Dans notre enquête, 90 % des médecins jettent leurs déchets mous dans les ordures ménagères, 1 médecin jette ces déchets dans un sac hermétique séparément des autres déchets puis l’élimine avec les ordures ménagères, 1 médecin utilise le double emballage puis l’élimination vers un incinérateur adapté. 1 médecin jette les déchets mous qu’il considère très souillés (par du pu ou par une grande quantité de sang) dans les collecteurs d’aiguilles ou de tranchants. En l’espace de dix ans, même si ces deux études ne sont pas totalement superposables (taille de l’échantillon), nous ne notons pas de modification de comportement des médecins concernant l’élimination des déchets mous à risque infectieux. Nous pensons que l’idée de jeter les déchets mous souillés de liquides biologiques purulents ou de sang dans les collecteurs destinés aux aiguilles et tranchants est acceptable. Les médecins sont soumis à une réglementation très coûteuse pour un volume de déchets peu important alors que la population générale, notamment féminine, ou encore les diabétiques, ne le sont pas bien qu’ils produisent des déchets à risque (serviettes hygiéniques utilisées lors des menstruations, bandelettes et aiguilles lancettes, etc.). Dans l’étude de Mme VANAQUER (28), 10.9 % des médecins incinèrent eux-mêmes leur déchets mous à risque infectieux. Cette méthode reste imprécise quant à la température de traitement des déchets et peut être dangereuse pour le médecin. Elle ne peut être considérée comme acceptable. 125 V.3.3. Prévention vaccinale. Rappels : Lors d’un accident percutané, le risque de transmission de l’hépatite B est évalué entre 2 % et 10 % selon que la personne source (personne dont le sang ou le liquide biologique est à l’origine de l’accident), infectée par le virus de l’hépatite B est négative pour l’antigène Hbe, et entre 10 % et 40 % si elle est positive. Le risque de transmission de l’hépatite C est évalué entre 2 et 3 %, celle du virus du SIDA est de 0.3 %. Les données épidémiologiques françaises concernant les infections par le virus de l’hépatite B transmise par le sang chez les personnels de santé révèlent 700 cas par an en 1970, 50 à 70 cas par an en 1980 et 5 à 7 cas par an en 1990. Rappelons le cas d’une épidémie survenue en Suisse (Lancet 1981 ; 1218-20), entre 1973 et 1977, où un médecin généraliste a transmis sa propre hépatite B à 41 patients (dont 5 ont développé une hépatite chronique), avant de mourir des complications d’une cirrhose. L’hypothèse posée pour le mode de transmission du virus lors de cette épidémie était une contamination des doigts du médecin qui avait l’habitude d’ouvrir les ampoules à injection en les brisant à mains nues et présentait donc souvent des lésions cutanées à ce niveau.(6) Selon l’épidémiologie de l’hépatite C, 1 % de la population française est infecté par le virus, ce qui correspond à près de 500 000 personnes en France, or 25 % d’entre elles ignorent leur statut sérologique vis-à-vis de ce virus. Si nous ajoutons que pour 30 % des personnes infectées, le mode d’acquisition du virus est inconnu, la prudence s’impose pour tous gestes invasifs reconnus, comme la projection de sang sur une muqueuse (contact avec une excoriation cutanée avec une blessure sanglante). 126 Ces trois affections constituent les principaux risques infectieux liés aux accidents d’exposition au sang ou AES.(14,16) L’article L3111-4 du Code de la santé, fait obligation à toute personne qui, dans un établissement ou un organisme public ou privé de prévention ou de soins exerce une activité professionnelle l’exposant à des risques de contamination d’être immunisé contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. L’arrêté du 26 avril 1999 précise les conditions d’immunisation pour la vaccination contre l’hépatite B : une attestation médicale précise la date et le contrôle du taux des anticorps anti-HBS pour les personnes vaccinées après l’âge de 25 ans.(4) Cette obligation ne concerne pas les professionnels de santé libéraux ayant fait leurs études avant juillet 1991, la vaccination contre l’hépatite B est seulement recommandée. Cependant, au cabinet médical du médecin généraliste, toute personne qui réalise l’examen du patient ou des soins, mais aussi la manipulation des instruments souillés, l’évacuation des déchets souillés, est à risque d’exposition au sang. Du fait du pouvoir pathogène du virus de l’hépatite B, de ses modes de transmission pour le médecin et pour le personnel (secrétaire, agent d’entretien, etc.), et du fait de l’existence d’un vaccin immunisant efficace contre ce virus, toute personne manipulant le matériel médical doit être vaccinée contre l’hépatite B.(2) Il nous semble nécessaire que toute personne travaillant dans l’enceinte du cabinet médical soit vaccinée, sauf contre-indication particulière. Les médecins sont légalement responsables des risques encourus par le personnel travaillant au cabinet médical, encore plus si celui-ci manipule le matériel médical. 127 Par extension et dans le cadre de la prévention de la transmission d’agents infectieux des soignants aux patients, la connaissance de son statut immunitaire et de celui de ses collaborateurs est importante pour le praticien, notamment vis à vis de l’hépatite B mais aussi de la varicelle, de la rougeole, des oreillons et de la rubéole. De même, la vaccination annuelle contre la grippe préviendra l’acquisition et la transmission secondaire de cette maladie à des patients à risque de complications graves.(6) En effet, le décret n° 94-352 du 4 mai 1994, relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques rend l’employeur responsable de la sécurité du personnel vis-à-vis du risque biologique. La loi du 18 janvier 1991 (art. L.10 du Code de la Santé Publique) précise que tout personnel, exerçant dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soin, une activité professionnelle l’exposant à un risque de contamination, soit directement, soit indirectement, doit être immunisé contre l’hépatite B, y compris le personnel en formation. Le chef d’établissement est tenu de mettre à la disposition de ce personnel les moyens nécessaires à son immunisation. Il a la responsabilité de s’assurer du respect de cette obligation vaccinale. La tenue, par le service de médecine du travail, d’un fichier de vaccination facilite l’identification des agents non vaccinés.(14) Comparaisons : Tous les médecins, toutes les secrétaires, tous les agents d’entretien et tous les conjoints des médecins, si ceux-ci interviennent au sein du cabinet, devraient être vaccinés contre le virus de l’hépatite B 128 Dans la thèse de Mme VANAQUER (28), concernant la vaccination contre l’hépatite B, nous trouvons que : - 76.5 % des médecins déclarent être vaccinés - 37.8 % des secrétaires sont vaccinées - 28.7 % des agents d’entretien sont vaccinés - 27.9 % des conjoints sont vaccinés. Dans une étude réalisée en septembre 1999 auprès des étudiants en médecine en second cycle, à Strasbourg (16), décrite ci-dessus, nous trouvons au sujet de leur vaccination contre l’hépatite B, obligatoire pour les étudiants de second cycle que : - 92 % des étudiants sont vaccinés - 3 % ont une vaccination en cours - 1 % ne sont pas vaccinés - 4 % de non réponses La thèse de Mme GUIGNON (32), réalisée en janvier 2002, aborde les thèmes suivants : l’hygiène des mains, l’antisepsie de la peau et des muqueuses, l’utilisation des gants non stériles à usage unique, la vaccination contre l’hépatite B, le matériel à usage unique et réutilisable, l’entretien du matériel réutilisable, l’entretien du cabinet et les déchets médicaux. Un questionnaire est adressé par courrier à 200 médecins généralistes de la Marne, 120 réponses sont obtenues et 118 sont exploitables soit 60 %. Concernant la question relative à la vaccination contre le virus de l’hépatite B : - 88.1 % des médecins déclarent être vaccinés 129 - 44 % des secrétaires sont vaccinées selon le médecin, 20.4 % ne connaissent pas leur statut immunitaire, 25.4 % ne répondent pas, 10.2 % déclarent que leur secrétaire n’est pas vaccinée. - 42.2 % des agents d’entretien sont vaccinés selon le médecin, 33 % des médecins ne connaissent pas leur statut immunitaire, 13.6 % ne le sont pas, 10.2 % ne répondent pas. Dans notre enquête, les médecins donnent les réponses pour leur vaccination contre l’hépatite B mais aussi pour celle de leur secrétaire et de leur agent d’entretien, ces-derniers n’ayant pas toujours pu être consultés directement : - 86.7 % des médecins se déclarent vaccinés - 36.7 % des secrétaires sont vaccinées selon le médecin (10 % des médecins n’ont pas de secrétaire) - 26.6 % des agents d’entretien sont vaccinés selon le médecin Tableau récapitulatif des personnes vaccinées contre l’hépatite B : THESE VANAQUER 1994 N=732 ETUDIANTS STRASBOURG 1999 N=232 THESE GUIGNON 2002 N=118 NOTRE ENQUÊTE 2003-2004 N=30 Médecins vaccinés 76.5 % 92.0 % 88.1 % 86.7 % Secrétaires vaccinées 37.8 % sans 44.0 % 36.7 % Agents d’entretien vaccinés 28.7 % sans 42.2 % 26.6 % 130 En comparaison, de 1993 à 2002, les médecins sont plus nombreux à être vaccinés. La fréquence de vaccination des secrétaires et des agents d’entretien n’est pas améliorée. Nous pouvons voir là le résultat d’une large campagne de prévention des pouvoirs publics, dans le début des années 1990, qui a eu un impact auprès des médecins seulement. Nous observons une inégalité de protection contre le virus de l’hépatite B en fonction du statut social puisque les médecins, plus avertis, sont vaccinés en plus grande proportion que les secrétaires et les agents d’entretien qui sont les moins bien protégés. Cette inégalité reste présente au cours des années. Les conjoints, peu nombreux à intervenir, sont vaccinés à 100 % dans notre enquête. Notons que, dans notre enquête, un certain nombre de médecins ignorent si leur secrétaire et si leur agent d’entretien sont vaccinés, cependant ceux-ci sont suivis par la médecine du travail et les médecins considèrent alors que le statut immunitaire est contrôlé par la médecine du travail, ils se déchargent sur cette dernière. Mais le médecin généraliste est légalement tenu de s’assurer de l’immunisation de son personnel. Les praticiens sont responsables des risques encourus par le personnel travaillant dans l’enceinte de leur cabinet médical, ils doivent les informer et leur proposer la vaccination. C’est pourquoi dans notre enquête, nous demandons aux médecins s’ils ont prévenu l’agent d’entretien des risques encourus lors de la manipulation du matériel médical souillé. La question se révèle mal définie car la personne qui manipule le matériel médical n’est pas toujours l’agent d’entretien. La personne responsable de l’évacuation des déchets à risque, est tout de même exposée au risque de transmission d’infections. Elle doit également être prévenue. 131 Les résultats, toutes catégories professionnelles confondues, montrent que les médecins ont prévenu 66.7 % des personnes qui manipulent le matériel médical. Donc 33.3 % des médecins ne respectent pas la législation et laissent un danger potentiel pour leur personnel. En conclusion, les médecins connaissent bien les risques de transmission des virus lors de l’utilisation et de la manipulation du matériel médical souillé de sang ou de liquides biologiques. Cependant ils ne se protègent pas eux-même à 100 % contre le virus de l’hépatite B. Pourquoi prendre de tels risques sur sa vie et sur la vie des patients à qui ils pourraient transmettre leur maladie ? Cela est incohérent alors qu’aujourd’hui un vaccin est efficace contre cette maladie, et qu’à ce jour nous nous battons pour trouver une solution contre le virus du SIDA ! V.4. LE MATÉRIEL MÉDICAL À USAGE UNIQUE ET MULTIPLE. V.4.1. Entretien et stérilisation du matériel médical à usage multiple. Rappels : Le matériel réutilisable doit subir un traitement permettant sa nouvelle utilisation sans risque chez un autre patient. L’entretien du matériel médical passe par 4 étapes essentielles : la décontamination ou le trempage pré-désinfectant, le nettoyage, la désinfection ou la 132 stérilisation et le rangement dans un milieu propre et sec du matériel. Les différentes étapes sont à respecter scrupuleusement. Seules les personnes formées à la réalisation de ces étapes et à leur contrôle doivent en être responsable. Des procédures et instructions de travail écrites et validées doivent être mises en application pour chacune de ces étapes.(33) Comparaisons : a- Qui se charge de l’entretien du matériel médical ? Dans une enquête britannique (34), réalisée en avril 1989, 600 médecins généralistes du registre national sont tirés au sort parmi les 36 098 médecins. Un questionnaire leur est adressé par voie postale avec une enveloppe timbrée pour renvoyer le questionnaire rempli. Les réponses sont anonymes. Le questionnaire comporte 10 questions, 7 concernent le type de décontamination des instruments à usage multiple, la personne responsable de l’entretien, les produits de désinfections utilisés, etc. et 3 questions concernent les caractéristiques des médecins. 382 réponses sont récoltées soit 65 %. MORGAN a constaté que le nettoyage et la désinfection du matériel est effectué : - dans 71.7 % des cas par des infirmières - dans 18.6 % des cas par les médecins - dans 8.4 % des cas par des secrétaires - dans 1.3 % des cas les médecins ignorent qui est responsable de cette tache 133 Dans l’étude de Mme VANAQUER (28), l’entretien du matériel médical réutilisable est pris en charge : - dans 52 % des cas par les médecins - dans 36.1 % des cas par des secrétaires - dans 22.3 % des cas par des agents d’entretien - dans 12 % des cas par les conjoints des médecins Dans notre enquête, l’entretien du matériel médical réutilisable est pris en charge : - dans 42.3 % des cas par les médecins - dans 53.8 % des cas par des secrétaires - dans 3.9 % des cas par des agents d’entretien Tableau récapitulatif « l’entretien du matériel à usage multiple est fait par » : ETUDE BRITANNIQUE 1989 N=382 THESE VANAQUER NOTRE ENQUETE 1994 N=732* 2003-2004 N=30 18.6 % 52.0 % 42.3 % 8.4 % 36.1 % 53.8 % 0% 22.3 % 3.9 % Autres (infirmière, conjoint du médecin) 71.7 % 12.0 % 0% Le médecin ne sait pas qui s’en charge 1.3 % 0% 0% Le médecin La secrétaire L’agent d’entretien * nous supposons que dans un même cabinet, plusieurs personnes sont amenées à s’occuper de l’entretien du matériel à usage multiple, en effet, au total nous obtenons 122.4 % (réponses à choix multiples). 134 Nous constatons que les secrétaires s’occupent de plus en plus de cette tache. Elles sont donc exposées aux risques de contamination, alors qu’elles n’ont, le plus souvent, reçu aucune formation à ce sujet et qu’elles sont moins bien protégées vis à vis du virus de l’hépatite B par rapport aux médecins. Les agents d’entretien ne sont quasiment plus sollicités pour la réalisation de cette tache. Le manque de formation constitue un risque majeur de survenue d’AES et de non respect des règles de la stérilisation du matériel et donc le risque de transmission des infections nosocomiales est majoré. b- Quel appareil de stérilisation est utilisé ? Nous rappelons que la méthode de stérilisation efficace contre tous les germes dont les ATNC est la chaleur humide sous pression ou Autoclave. Tandis que la chaleur sèche ou Poupinel est une méthode aujourd’hui proscrite.(4,18,33) Dans l’étude de Mme VANAQUER (28), les médecins déclarent utiliser : - pour 74.3 % un Poupinel (chaleur sèche) - pour 4.6 % un autoclave (chaleur humide) - pour 33.5 % de l’aldéhyde formique (mais 20.9 % n’ont pas répondu à cet item) - pour 5.5 % une méthode par ébullition (mais 26.8 % n’ont pas répondu à cet item). Dans cette enquête, 20 médecins sur 732 interrogés n’utilisent aucune des 4 méthodes de stérilisation citées dans l’étude. Certains précisent utiliser : un antiseptique, de l’alcool, de l’alcool à brûler et le passage de l’instrument à la flamme, le Stéranios®, l’eau de javel. 135 Dans l’étude du Dr BAUDRILLER (29), les médecins déclarent utiliser pour la stérilisation de leur matériel médical à usage multiple : - 59 % le Poupinel, mais sur le mode d’utilisation, 56 % l’utilisent correctement (une température inférieure à 180°C et une durée d’exposition inférieure à 60 mn sont inefficaces) - 4.7 % l’Autoclave Dans notre enquête, 4 médecins déclarent ne jamais stériliser du matériel médical à usage multiple car ils n’en possèdent pas. Les autres médecins qui emploient du matériel médical réutilisable, utilisent pour la stérilisation : - 73.4 % le Poupinel - 3.3 % l’Autoclave - 10 % des médecins utilisent un simple bain de Stéranios® (produit désinfectant pour le matériel thermosensible) sans pratiquer le pré-trempage désinfectant. Tableau récapitulatif du mode de stérilisation utilisé : THESE VANAQUER 1994 N=732 ETUDE BAUDRILLER 1999 N=85 NOTRE ENQUETE Chaleur sèche (Poupinel) 74.3 % 59.0 % 73.4 % Chaleur humide (Autoclave) 4.6 % 4.7 % 3.3 % Autres méthodes 38.5 % 36.3 % 10.0 % 136 2003-2004 N=30 La chaleur sèche (Poupinel) est donc la méthode de stérilisation la plus couramment utilisée par les médecins, bien qu’elle soit proscrite. 10 % des médecins ne respectent pas les étapes nécessaires au bon nettoyage de leur matériel. Ces médecins sont-ils mal informés ? Ne devrions-nous pas rappeler régulièrement les procédures d’entretien du matériel médical à usage multiple ? c- Les médecins respectent-ils les 4 étapes de la décontamination à la stérilisation ? Dans l’étude britannique de MORGAN (34), 22 % des instruments réutilisables, à haut risque infectieux, ne sont pas stérilisés correctement par rapport aux consignes de stérilisation du BMA (British Medical Association). Dans l’étude du Dr BAUDRILLER (29), 58 % seulement des dispositifs médicaux réutilisables subissent une décontamination avant la stérilisation. Dans notre enquête, 4 médecins déclarent ne stériliser aucun matériel. Seize médecins (53.4 %) pensent qu’ils respectent les 4 étapes citées ci-dessus (utilisation du four Poupinel). Donc presque la moitié des médecins (46.6 %) ne respectent pas les procédures d’entretien du matériel médical réutilisable qui garantissent un moindre risque de transmission d’infection nosocomiale. Trois de ces médecins déclarent ne pas faire de bain de décontamination et de mettre le matériel directement dans leur four Poupinel ! 137 d- Les médecins ont-ils déjà stérilisé du matériel médical destiné à un usage unique ? La circulaire n°51 du 29 décembre 1994 confirme le principe de non-réutilisation des dispositifs à usage unique.(35) Dans notre enquête, 26.7 % des médecins déclarent avoir stérilisé du matériel à usage unique en vue de le réutiliser. En réalité, nombreux sont les médecins qui pratiquent un bain décontaminant pour les spéculums auriculaires en plastique à usage unique. La question étant mal formulée car elle ne distingue pas la décontamination de la stérilisation, le pourcentage de médecins réutilisant les spéculums auriculaires à usage unique est certainement minimisé. La décontamination des spéculums auriculaires en plastique est possible et permet leur réutilisation, cependant ils ne doivent pas être stérilisés.(8) Dans l’enquête du Dr BAUDRILLER (29), les abaisse-langues en plastique, théoriquement jetables, sont décontaminés voire stérilisés : 4 % des cas. e. Présence d’une paillasse spécifique à l’entretien du matériel médical réutilisable. Selon les recommandations (7,19), la paillasse doit contenir : - une zone « humide » qui comprend un lavabo réservé au lavage des mains, un évier destiné au nettoyage du matériel et une paillasse où le bac de décontamination est placé. 138 - Une zone « sèche » (plan de travail) réservée à la préparation du matériel avant l’utilisation immédiate (seringue…). Nous y trouvons le four Poupinel ou l’Autoclave à stérilisation. Il nous semble souhaitable la présence d’une paillasse de ce type, ou du moins de deux zones distinctes, au sein du cabinet, pour les médecins qui stérilisent du matériel à usage multiple. Seulement, la structure des locaux ne se prête pas toujours à ces exigences (immeuble ancien, conception initiale des locaux pas forcément destinée à l’exercice médicale, réaménagements multiples, etc.). Dans notre enquête, 13 médecins sur 26 soit 50 % possèdent une telle structure. 50 % des médecins ne respectent pas les procédures de l’entretien du matériel, 3 médecins font le bain décontaminant au-dessus d’une baignoire très ancienne. f. Le produit de décontamination utilisé. Voici la liste des produits de décontamination et de désinfection de la société française d’hygiène hospitalière 2000 : Produits pour la Produits détergents-désinfectants pour la pré-désinfection désinfection du matériel du matériel et des instruments thermosensible Ampholysine plus Ampholysine basique Amphosept BV Amphosurf Aniosyme PLA Ascom 10 Bomix Deterbaz “D” Esculase 388 Firtsinald Hexanios G+R Instruzyme Lysetol SA Peridiol E Phagolase ND Phagozyme ND RBS AM 35 Rivascop Rotasept Salvanios pH 7 Salvanios pH 10 Sekulyse Sekupoudre 139 Anioxyde 1000 Korsolex concentre Stéranios 2 % Stéranios 20 % concentre Cidex Pae 14j Endo-Fc Endosporine Korsolex PAE Sekucid Dans l’étude du Dr BAUDRILLER (29), 65 % des médecins utilisent une solution désinfectante pour le bain de décontamination, 29 % n’en utilisent pas, 6 % ne répondent pas. Pour les produits utilisés, 18 % correspondent à des solutions désinfectantes validées par la société française d’hygiène hospitalière. 56 % utilisent un antiseptique, 11.5 % utilisent de l’alcool, 10 % du savon et 5 % de l’eau de javel. Dans notre enquête, 64 % des médecins utilisent des produits détergents-désinfectants, 12 % de l’eau de javel, 8 % utilisent à tort un antiseptique et 16 % des médecins ne sont pas capables de citer le produit qui est utilisé. Depuis quelques années, les médecins semblent faire un plus large emploi des produits détergents-désinfectants. Mais une proportion encore trop importante de médecins a recours à des antiseptiques qui ne sont pas appropriés à la désinfection du matériel inerte. L’utilisation de l’eau de javel peut être envisagée car il s’agit d’un désinfectant. Cependant elle n’a pas d’action détergente et donc un nettoyage préalable est nécessaire. Quelques précautions sont nécessaires pour une bonne utilisation de l’eau de javel : - toujours la diluer à l’eau froide - l’utiliser seule (pas de mélange) - la protéger de la chaleur, de la lumière, de la présence de matières organiques qui la dégraderaient - elle altère les métaux ferreux, comme les canalisations, et peut altérer certains matériaux plastiques 140 - il faut souvent rincer après l’application pour des raisons de tolérance du support (en particulier l’acier inoxydable). Son utilisation est possible au cabinet pour les sanitaires, le mobilier, les lavabos et éviers, les bacs, les WC, les siphons, les canalisations. Au total, l’eau de javel est un bon désinfectant pour les surfaces, mais les conditions de conservations et d’utilisation ainsi que son pouvoir corrosif la rendent d’emploi délicat au cabinet.(19) V.4.2. Utilisation de matériel à usage unique. Rappels : Nous entendons par usage unique le fait que les dispositifs médicaux mis sur le marché en tant que tels par un fabricant ne peuvent être utilisés qu’une seule fois. Lorsqu’un dispositif médical à usage unique est réutilisé, une jurisprudence existe permettant au juge de poursuivre pour fraude et falsification le médecin et le personnel hospitalier qui ont autorisé cette réutilisation. Il y a alors « délit de tromperie » sur les qualités substantielles de prestation de soins : arrêt de cassation du 29 juin 1999.(36) L’utilisation de dispositifs médicaux à usage unique présente plusieurs intérêts : - vis à vis de l’hygiène car utilisé pour un seul patient, un dispositif médical à usage unique est une garantie de sécurité en termes de prévention de la transmission infectieuse 141 - vis à vis du confort pour le patient mais aussi pour l’utilisateur, le dispositif médical étant toujours « neuf », il ne présente plus les inconvénients du matériel endommagé par de multiples utilisations (exemple des aiguilles réutilisables qui traversaient, à force d’utilisation, beaucoup moins bien les téguments et étaient alors douloureuses) - vis à vis de l’économie car à l’achat le dispositif médical à usage unique semble coûteux, cependant de par son caractère à usage unique, il permet de ne pas investir en matériel et produit pour la décontamination, la stérilisation puis le stockage. Le médecin n’est plus tenu d’avoir une paillasse spécifique à l’entretien du matériel médical, ni de prendre sur son temps ou sur celui de son employé (secrétaire ou agent d’entretien) pour la réalisation de cet entretien. Seul lui incombe la bonne élimination du dispositif médical.(36) Comparaisons : Nous nous intéressons à l’utilisation des dispositifs médicaux à usage unique suivant : - spéculum auriculaire - spéculum gynécologique - abaisse-langue en bois - kit de suture cutanée - kit de pansement, de petite chirurgie - autres matériels que les médecins utilisent parfois - gants stériles ou non, à usage unique 142 a. Le spéculum auriculaire Dans la thèse de Mme VANAQUER (28), 39.1 % des médecins utilisent des spéculums auriculaires à usage unique. Dans l’étude du Dr. BAUDRILLER (29), 87 % des médecins utilisent des spéculums auriculaires à usage unique, 7 % utilisent des spéculums en métal et 6 % utilisent les deux types de spéculums. Dans notre enquête, 93 % des médecins utilisent des spéculums auriculaires à usage unique, cependant au cours de l’étude, un seul médecin est vu en train de jeter les spéculums après utilisation sur un patient. Au cours de toutes les autres consultations observées, les spéculums auriculaires utilisés sont disposés dans un haricot en attendant leur probable décontamination ultérieure en vue d’une réutilisation (10 % des médecins l’avouent). Une enquête menée à la Martinique (29), en 1995, porte sur l’évaluation des procédures d’hygiène des spéculums auriculaires auprès de 182 médecins (85.7 % de généralistes, 11 % de pédiatres et 3.3 % d’ORL). Dans cette étude, 82.5 % des médecins interrogés réutilisent les spéculums auriculaires à usage unique soit sans aucune procédure de nettoyage entre deux patients, soit en employant des méthodes non issues de protocoles comme l’utilisation d’antiseptiques. L’analyse microbiologique des spéculums prêts à être réutilisés montre que 35.6 % d’entre eux sont contaminés. Cette contamination est polymicrobienne le plus souvent (Staphylococcus auréus et épidermidis, Acinetobecter et Bacillus cereus). En Grande-Bretagne, une enquête du même type, datant de 1992, menée sur un échantillon de 105 médecins 143 généralistes a mis en évidence les mêmes éléments : 78 % des médecins ne nettoient pas leurs spéculums auriculaires entre deux patients. Les spéculums auriculaires à usage unique sont de plus en plus utilisés depuis 1994 à 2002 (39.1 % à 93 %). S’il est acceptable que les spéculums en plastique, dits à usage unique, soient réutilisés, ils doivent subir au moins un bain de décontamination entre deux patients. L’usage de spéculums auriculaires métallique semble quasi nul de nos jours. b. Le spéculum gynécologique. Dans la thèse de Mme VANAQUER (28), 32.2 % des médecins déclarent utiliser des spéculums gynécologiques à usage unique, 5.6 % des médecins ne répondent pas à l’item en question. Dans l’étude du Dr. BAUDRILLER (29), 34 % des médecins déclarent faire usage de spéculums gynécologiques à usage unique. Dans notre enquête, 50 % des médecins utilisent des spéculums gynécologiques à usage unique. Parmi ceux qui ne les utilisent pas, certains médecins déclarent y penser et à en disposer « bientôt ». Un médecin déclare ne pas pratiquer d’examen gynécologique. 144 Nous pensons préférable l’utilisation de spéculums gynécologiques jetables si les conditions d’entretien et de stérilisation, particulièrement délicates, des spéculums métalliques ne sont pas correctement respectées. Nous constatons qu’entre 1994 et 2001, peu de différence existe pour l’utilisation des spéculums gynécologiques jetables, alors que dans notre étude réalisée en 2003-2004, le recours aux spéculums gynécologiques jetables semble plus fréquent. Nous pouvons penser que ce type de dispositif médical devrait être plus souvent utilisé étant donné que les médecins ne respectent pas tous les procédures de décontamination et de stérilisation adéquates. S’agit-il d’un problème de coût du dispositif médical ? Les médecins appréhendent-ils le matériau du dispositif jetable pour un bon examen gynécologique, est-il pratique ? S’agit-il d’une faible fréquence d’utilisation et donc d’avoir un risque de dépassement de la date de péremption du dispositif jetable ? c. Les abaisse-langues. Dans la thèse de Mme VANAQUER (28), 90.3 % des médecins utilisent des abaisselangues en bois, jetables. Dans l’étude du Dr. BAUDRILLER (29), 96 % des médecins en utilisent, 2 % utilisent les abaisse-langues métalliques, 2 % des médecins utilisent les deux types d’abaisse-langues. Dans notre enquête, 100 % des médecins utilisent des abaisse-langues en bois. 145 Les abaisse-langues en plastiques sont la plupart du temps jetables, à usage unique. Cependant ils sont souvent considérés comme réutilisables après un bain de décontamination. Ceux métalliques sont stérilisables. Nous pensons préférable l’usage des abaisse-langues en bois si les procédures de décontamination et/ou de stérilisation sont mal respectées. Nous constatons que le recours à l’usage unique est en augmentation au cours des années. d. Les autres dispositifs à usage unique. Les kit de suture cutanée : - dans l’étude du Dr. BAUDILLER (29), 7 % des médecins possèdent ce type de dispositif - dans notre enquête, 73.3 % des médecins utilisent les kit de suture cutanée. Un médecin déclare ne jamais faire de suture. 43.3 % des médecins possèdent aussi des kit à usage unique pour pansement. Les anuscopes : - dans la thèse de Mme VANAQUER (28), 18.4 % des médecins en possèdent à usage unique - dans l’étude du Dr. BAUDILLER (29), 23 % en possèdent également - dans notre enquête, 16.7 % des médecins ont des anuscopes, tous sont à usage unique. Notons que l’anuscopie est un examen médical peu courant en médecine générale. 146 Les lames de bistouri : - dans la thèse de Mme VANAQUER (28), 82.1 % des médecins possèdent des lames de bistouri à usage unique - dans l’étude du Dr. BAUDILLER (29), 100 % des médecins en possèdent - dans notre enquête, du fait que cet item n’est pas proposé, seulement 6.7 % des médecins affirment utiliser ce type de dispositif. Il y a ici un biais par manque de précision du questionnaire. La distinction entre le bistouri jetable et la lame de bistouri jetable n’est pas faite non plus. Nos résultats concernant cet item ne sont donc pas exploitables. Globalement, les dispositifs médicaux à usage unique sont de plus en plus présents dans les cabinets de médecine générale. Nous observons une faible utilisation des spéculums gynécologiques à usage unique, par appréhension probable des médecins vis-à-vis de ce dispositif, sans raison particulière. e. Utilisation de gants stériles ou non. Dans la thèse de Mme VANAQUER (28), 93.3 % des médecins utilisent des gants à usage unique, tous actes confondus, notamment pour la pose de stérilet ou de points de sutures. Dans cette étude, la distinction entre les gants stériles ou non n’est pas faite. Dans notre enquête, 1 médecin ne possède que des gants stériles, 9 médecins (30 %) ne possèdent que des gants non stériles, 19 médecins (63.4 %) possèdent les deux types de gants, 1 médecin ne porte jamais de gants. 147 Nous constatons qu’aucun médecin ne porte des gants, quelque soit le statut sérologique du patient, lors de la réalisation d’une vaccination. Finalement, 29 médecins sur 30 possèdent des gants à usage unique, soit 96.7 % d’entre eux. Ce résultat rejoint celui de la thèse de Mme VANAQUER (93.3 %). Le corps médical a bien compris, depuis de nombreuses années, l’intérêt de porter des gants lors de certains actes à risque de transmission infectieuse. Cette précaution semble être rentrée, pour la plupart, dans les habitudes des médecins. V.5. LE LAVAGE DES MAINS. Rappels : Le port de gants stériles ou non lors d’actes techniques médicaux ne doit jamais dispenser du lavage des mains au préalable et après l’acte. PASTEUR disait qu’ « au lieu de s’ingénier à tuer les microbes dans les plaies, ne serait-il pas plus raisonnable de ne pas en introduire ? » Ainsi le lavage des mains est le premier moyen de lutte contre l’infection nosocomiale, la main étant le principal mode de transmission des micro-organismes. L’hygiène est définie comme « un traitement des mains par un savon liquide non médicamenteux ou par un produit (savon, gel ou solution) ayant un spectre d’activité antimicrobien ciblé sur les micro-organismes de la flore cutanée afin de prévenir leur transmission ». 148 Le revêtement cutané préserve l’organisme des agressions extérieures : c’est une barrière naturelle mécanique et chimique qui s’oppose à la pénétration de substances exogènes. L’épiderme, un des constituants de la peau, est la seule partie qui puisse vivre exposée à l’air sans s’infecter spontanément à condition que la couche cornée soit intacte. L’écosystème cutané comprend deux flores, la flore résidente et la flore transitoire : - La flore résidente regroupe des germes commensaux dans les couches superficielles ou profondes. Il s’agit de bactéries aérobies cocci Gram + (staphylococcus epidermidis, corynébactéries, Propionibactérium acnes présents dans les follicules pilo-sébacés, Micrococcus species). Cette flore varie en quantité et en qualité selon le site chez un même individu et d’un individu à l’autre. Sa virulence est faible, toutefois un geste invasif peut la modifier et induire un processus infectieux. - La flore transitoire ou superficielle est composée de bactéries saprophytes, issues de l’environnement (eau, plantes, …). Elle peut aussi être composée de bactéries pathogènes ou commensales issues de la flore commensale des patients soignés. Elle varie au cours de la journée selon les activités, les variations de l’environnement extérieur. Elle est constituée de bactéries Gram – de la flore individuelle comme les entérobactéries (Klebsiella…), de Pseudomonas, de bactéries Gram + (Staphylococcus aureus, streptococcus, Candida albicans).(22) Il existe 3 types de lavage des mains : le lavage simple, le lavage hygiénique ou antiseptique et le lavage chirurgical. (annexes 2 à 5) 149 Quel type de savon doit être utilisé entre deux patients ?(22) Nous distinguons 3 sortes de produits utilisables selon l’acte médical à effectuer, les savons, les solutions moussantes antiseptiques et le gel hydro-alcoolique. Les savons : Les savons sont des produits à action détergente de par leur capacité à mettre en émulsion les substances non solubles dans l’eau et qui seront éliminées par le rinçage. Ils éliminent 40 % à 50 % de la flore cutanée des mains, en décrochant les germes de la peau. Les savonnettes et autres savons en pain sont des milieux de culture et sont donc contreindiqués. Il est préférable d’utiliser uniquement des savons liquides ou des émulsions de plus petit volume possible. Les solutions moussantes sont constituées d’un mélange de substances détergentes dont le pH est neutre. Le choix du produit doit être déterminé par une bonne tolérance du revêtement cutané, il ne doit pas favoriser le dessèchement de la main de par la multiplicité des opportunités de lavage des mains. Les solutions moussantes antiseptiques : Ces solutions sont utilisées pour le lavage des mains de type hygiénique (antiseptique) indiqué pour les actes à haut risque infectieux et lors d’interventions chirurgicales, de soins ou de diagnostic. 150 Les solutions ont une action antiseptique à spectre large permettant d’éliminer la flore transitoire et de diminuer la flore résidente. Les produits hydro-alcooliques : Selon le comité technique des infections nosocomiales (CTIN), « la désinfection des mains, non souillées, avec une solution hydro-alcoolique par friction, selon les indications et les modalités clairement déterminées, constitue une alternative au lavage des mains. Elle permet une désinfection rapide des mains et augmente considérablement la compliance du personnel à la désinfection/lavage des mains. Elle prend un intérêt particulier dans certaines circonstances : urgence, rupture de soins, équipement insuffisant pour le lavage des mains… ». Ces solutions contiennent de l’alcool, un antiseptique et des substances lipidiques pour la protection de la peau. L’utilisation de ces solutions nécessite de suivre quelques précautions d’emploi : - utiliser un petit conditionnement, à pompe doseuse - placer les flacons dans des lieux stratégiques où la désinfection des mains est indispensables (sur les lieux des soins, près du patient) - noter la date de première utilisation sur le flacon - efficacité optimum du produit si : . la dose délivrée est conforme aux recommandations du fabricant . absence de reflux dans le système de distribution . absence de contamination du conditionnement et du système de distribution - déposer quelques millilitres dans la paume sur des mains propres à l’œil nu et sèches, ongles courts, exemptes de bijoux - frotter jusqu’au séchage ou pendant 1 à 2 minutes selon les produits 151 - n’utiliser qu’en remplacement de quelques lavages simples des mains (2 à 3) - ne pas utiliser en remplacement du lavage hygiénique ou chirurgical des mains. Voir également annexe n° 4 sur l’avis du Comité national des infections nosocomiales du 5 décembre 2001(BEH 08/2002) « la place de la friction HA dans l’hygiène des mains lors des soins ». Que penser de l’alcool en application sur les mains ? (21) L’alcool à 70° a été longtemps utilisé sur les mains mais n’est désormais pas conseillé. L’alcool a un effet transitoire sur les germes en raison de son évaporation rapide. L’efficacité sur la flore est réduite si les mains sont souillées ou sales. L’effet toxique sur la peau interdit la répétition de la procédure. Comparaisons : Dans la thèse de Mme VANAQUER (28), 99.6 % des médecins déclarent se laver les mains toutes circonstances confondues : - 59.6 % entre chaque patient - 94.1 % avant certains gestes - 95.5 % après certains gestes Dans un article paru dans la revue Médecine Maladie Infectieuse en 1998 (37) relatif à l’observance du lavage des mains en milieu hospitalier , il apparaît que le niveau d’observance est le plus souvent inférieur à 50 % en particulier chez les médecins. Cette analyse de la littérature (de 1978 à 1996) montre également l’impact positif sur l’observance du lavage des 152 mains grâce à la formation à ce sujet, surtout si elle est entretenue par des évaluations régulières avec retour répété des résultats vers les services évalués. Dans une étude Lyonnaise (38), des questionnaires sont distribués à 43 résidents ayant effectué 2 mois de stage chez le praticien. Le résident évalue les pratiques de ses maîtres de stage. 75 réponses sont obtenues. - 13 % des médecins se lavent les mains avant l’examen du patient - 20 % se lavent après l’examen du patient - 25 % se lavent avant et après l’examen du patient - 41 % des médecins ne se lavent pas assez souvent les mains. Soit 59 % des médecins qui se lavent souvent à systématiquement les mains avant ou après l’examen du patient. 75 % des médecins se lavent les mains avant de pratiquer une injection. Les médecins se lavent les mains après un examen potentiellement contaminant : - 57 % de manière systématique à souvent - 37 % ne se lavent pas assez souvent dans ce contexte - nous comptons 5 % de non réponse. Un article paru dans la revue The Lancet 2000, relate une étude sur l’observation de l’hygiène des mains par le personnel hospitalier après une information à ce sujet (39). Cette étude est réalisée par Didier PITTET, qui observe le personnel hospitalier, deux fois par an, dans sept grands hôpitaux de Genève en Suisse, de décembre 1994 à décembre 1997. Cette observation débute avant puis pendant une campagne d’information sur l’importance du lavage des mains au cours des soins apportés à un patient. 153 Les résultats montrent une augmentation globale du lavage des mains toutes catégories professionnelles confondues puisqu’en 1994, 48 % du personnel se lavent les mains contre 66 % en 1997. La campagne d’information a eu un grand impact auprès des infirmières et des aidessoignantes qui ont augmenté significativement leur fréquence de lavage de leurs mains alors que les médecins n’ont pas tellement modifié leurs habitudes. Parallèlement, le taux des infections nosocomiales décroît puisque la prévalence passe de 16.9 % en 1994 à 9.9 % en 1998. Le Service de l’inspection régionale de la santé de la Direction Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) de la région centre, a mené une étude exploratoire sur un échantillon de cabinets de pédicurie dans le but d’évaluer le risque infectieux lié à cette activité professionnelle.(40) Un des objectifs de cette étude est d’analyser la pertinence des pratiques d’hygiène mises en œuvre au sein des cabinets de pédicurie. A partir du fichier des professions de santé ADELI, 30 pédicures sont tirées au sort en région Centre. Un ou deux enquêteurs, médecin et/ou infirmier de la DRASS se sont déplacés dans chaque cabinet pour réaliser une enquête par entretien. Cette étude montre entre autres, que seules 5 pédicures soit 16.7 %, se lavent les mains systématiquement entre deux patients. Dans notre enquête, nous observons les pratiques du médecins pendant 4 consultations consécutives. - 20 % des médecins se lavent les mains avant l’examen du patient - 20 % des médecins se lavent les mains après l’examen du patient - 6.6 % des médecins se lavent les mains avant et après l’examen du patient Au total, 53.3 % des médecins ne se lavent pas systématiquement les mains entre deux patients. 154 Si l’observance du lavage des mains en milieu hospitalier reste à améliorer notamment chez les médecins, nous constatons que les campagnes et les formations sur ce sujet ont un effet bénéfique sur la fréquence du lavage des mains et par conséquent sur la fréquence de survenue des infections nosocomiales qui décroît. L’observance du lavage des mains en soins ambulatoires reste également modeste puisque nous ne retrouvons que 46.6 % des médecins qui se lavent les mains au moins une fois entre deux patients. Cependant, seuls 40 % des médecins ont reçu une formation sur l’hygiène au cours des soins. Presque la moitié des médecins (46.6 %) possèdent du gel hydro-alcoolique (souvent offert par des laboratoires pharmaceutiques). Mais peu de médecins utilisent ce type de gel lors des consultations que nous observons. En effet, seuls 12 médecins (40 %) ont utilisé au moins une fois le gel hydro-alcoolique au cours des 4 consultations observées. Nous avons l’impression qu’ils sont peu convaincus de l’efficacité de ce produit, alors que le gel hydroalcoolique est déjà largement utilisé en milieu hospitalier. Certains médecins utilisent encore des savonnettes (4/30 soit 13.3 %), et s’essuient les mains avec une serviette éponge (8/30 soit 26.7 %). La fréquence de lavage de la serviette éponge n’est pas toujours connue des médecins ou alors elle est changée quand « elle semble sale et ramollie au toucher » ! Nous observons également 6.7 % des médecins qui appliquent de l’alcool sur les mains à la place du lavage des mains. Le prix et le rôle irritant des savons influent les médecins dans leur choix du produit ; ils utilisent largement les savons fournis par les laboratoires pharmaceutiques. Seuls 13.3 % des médecins tiennent comptent du rôle antiseptique du savon utilisé pour certains actes médicaux. 155 De nombreux efforts d’information, avec des rappels réguliers, sont à faire dans toutes les catégories des professions de santé. V.6. L’ARCHITECTURE DU CABINET MÉDICAL. Rappels : (2,7 et 19) La contamination microbienne du cabinet par l’environnement provient de l’eau (Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila, mycobactéries atypiques), de l’air ambiant (Bacillus sp, Aspergillus sp), des individus qui transitent dans le cabinet (Staphylococcus aureus, entérobactéries, rotavirus) et des actes réalisés. L’architecture des locaux (conception architecturale et aménagement) joue un rôle prédominant sur l’organisation du travail. Elle peut favoriser la motivation du soignant au respect des bonnes pratiques d’hygiène. Lors de la conception du cabinet en soins ambulatoires, il faut veiller : - à la disposition des locaux et aux équipements nécessaires - aux matériaux peu contaminables et simples à entretenir - à l’aération suffisante des locaux pour le renouvellement de l’air. 156 Pour bien concevoir ce cabinet, il faut tenir compte du niveau d’hygiène de chaque pièce selon les actes qui y sont effectués. Ainsi nous retenons 3 niveaux d’hygiène : - standard pour la hall d’entrée, le secrétariat - renforcé pour la salle d’attente et le bureau médical - élevé pour la salle d’examen, pour les espaces de traitement du matériel souillé et le stockage des déchets, pour les sanitaires, pour les espaces de stockage des dispositifs médicaux et du linge propre. La séparation des zones « sale » et propre reste un principe fondamental. En ce qui concerne la salle d’examen, la conception doit être ergonomique afin de faciliter l’hygiène des mains tout en limitant les contacts des mains souillées avec l’environnement, lors des actes. Pour cela : - la table d’examen doit avoir un revêtement lessivable lisse et protégé par un drap papier prédécoupé - le mobilier, recevant le matériel d’examen courant et le matériel stérile, doit être constitué en matériau lisse et lessivable - le guéridon de soins à 2 étages servant à la disposition du matériel lors des actes techniques doit comporter un premier étage réservé au matériel propre, et un étage inférieur pour le matériel souillé - un éclairage mobile d’entretien aisé - un lavabo proche de la table d’examen, facile d’accès, ne servant pas à l’entretien du matériel souillé 157 - une zone réservée au stockage du matériel propre et/ou stérile et une zone d’entretien du matériel avec une partie « humide » : évier à double bac, un pour le lavage, un pour le rinçage ; sur la paillasse adjacente, un bac de pré-traitement et un bac de désinfection et une partie « sèche » pour la stérilisation du matériel. Les recommandations précisent pour les points d’eau : - le vasque doit être d’une grandeur et d’une profondeur suffisante (au moins 50 cm) pour éviter les projections lors du lavage des mains. Sa fixation murale sans appui au sol est conseillée pour faciliter l’entretien du sol. Sa structure lisse ne doit pas présenter de zone de stagnation de l’eau, ni de trop-plein, ni de bonde, source de prolifération microbienne - la robinetterie doit respecter les normes NF D 18-201, 18-202, 18-204, 18-206, à savoir un long col de cygne, un mitigeur d’eaux avec commande d’ouverture d’eau minimisant les contacts. Il faut veiller au détartrage régulier des gicleurs et de l’ensemble de la robinetterie, à l’entretien quotidien à pluri-quotidien du lavabo et des bacs - les distributeurs de savon liquide doivent délivrer le savon liquide, il ne doit pas y avoir de contact entre le produit et le système d’ouverture et de fermeture de l’écoulement du produit. Le liquide s’écoule par gravité et la dernière goutte ne doit pas être aspirée à l’intérieur de la cartouche - les points d’eau doivent délivrer une eau de bonne qualité tant pour le lavage des mains que pour l’entretien du matériel ou pour les soins. Au sujet des essuie-mains, il faut utiliser : - soit des distributeurs d’essuie-mains non tissés à usage unique souple pour épouser les formes anatomiques des mains, absorbants, résistants pour ne pas se déchirer, non 158 pelucheux. L’essuie-mains peut être présenté plié, en rouleaux, à bobine par dévidage central. Là aussi, les essuie-mains doivent respecter des normes NF R 34003 : ils sont constitués de papier crêpé et de ouate de cellulose (neuve ou recyclée). - soit des essuie-mains textiles absorbants, non pelucheux, souple. Ils doivent être traités en blanchisserie pour être propre visuellement et bactériologiquement. Le collecteur des déchets servant à la récupération des essuie-mains usagés doit être installé à proximité du poste de lavage des mains. Sa taille et son volume sont à adapter selon l’importance de la consommation moyenne journalière. La commande d’ouverture du réceptacle est non manuelle. Ne sont pas recommandés : - les distributeurs d’essuie-mains textiles : la serviette tissu à usage collectif est à proscrire car elle peut être source d’infections croisées. Il existe un risque de contamination lorsque les deux parties propre/sale de la bobine de tissu ne sont pas séparées et lorsque chaque utilisateur doit tirer sur le format souillé pour en obtenir un propre. - les systèmes à air chaud, qui ne sont pas adaptés au cabinet médical car ils sèchent lentement les mains et sont souvent insuffisants, ils font perdre le rôle mécanique de l’essuyage, ils peuvent être source d’irritations ou de lésions cutanées des mains. De plus, ils génèrent de fortes turbulences mettant les particules de poussière en suspension dans l’air et la production de gouttelettes de condensation entraîne un risque de dissémination des germes par aérosolisation. 159 Enfin, l’entretien des sols est conseillé avec un dépoussiérage humide à l’aide d’un balai articulé avec une semelle en tissu éponge simplement humidifiée, ou d’un balai à franges, le lavage désinfectant se fait avec le même matériel (autre semelle) et avec l’application d’un détergent-désinfectant. Comparaisons : Par comparaison, dans une étude Lyonnaise (38), 75 questionnaires sont remplis par des résidents lors de leur stage chez le praticien. Ils notent leurs observations au sujet de l’hygiène dans les cabinets médicaux : - 84 % sont équipés d’un lavabo dans la salle d’examen dont 2 sont dans une salle attenante, 16 % n’en ont pas - 75 % sont équipés d’un lavabo dans les toilettes, 23 % n’en ont pas - 80 % sont équipés de poubelles à commande à pied ou à ouverture large - 77 % des médecins utilisent du savon doux et 49 % du savon antiseptique; 47 % n’ont que du savon doux, 21 % n’ont que du savon antiseptique, 31 % ont les deux, 1 médecin n’a aucun savon. - 75 % des médecins utilisent des serviettes éponge, 24 % ont des essuie-mains à usage unique. Dans notre enquête, les cabinets sont équipés : - 66.7 % ont un lavabo dans la salle d’examen, 33.3 % ont un lavabo dans une salle attenante et 4 médecins doivent aller dans une salle à distance de la salle d’examen ; dans 160 86.7 % des cas, la taille du lavabo est estimée suffisante par l’observateur, 53.3 % ont un mitigeur d’eaux, 30 % sont entartrés - 76.7 % des cabinets ont un lavabo dans les toilettes - 40 % ont une poubelle à pédale et 60 % ont une poubelle à ouverture large - 63.3 % ont des essuie-mains à usage unique, 26.7 % utilisent des serviettes éponge - 73.3 % ont du savon doux avec un « « pousse-pousse » comme distributeur - 66.7 % ont des sols lisses et 23.3 % ont un mobilier lessivable. Nous observons que 9 médecins doivent franchir deux portes pour accéder au lavabo. Sinon, tous les cabinets sont équipés d’au moins un point d’eau pour le lavage des mains, mais les conditions de propreté du lavabo ne sont pas toujours respectées ( un médecin se lave les mains sous le robinet d’une baignoire, le lavabo étant bouché). 161 VI. SYNTHÈSE 162 Des recommandations d’hygiène, destinées à chaque soignant, ont été établies à partir d’études hospitalières, en vue de prévenir les infections transmises au cours des soins. Ces recommandations sont-elles connues des médecins généralistes et sont-elles appliquées au cours des soins, en médecine ambulatoire ? Notre étude est un constat, sur les lieux de l’exercice de la médecine générale, de la bonne connaissance et de l’application des recommandations par les médecins généralistes au cours des soins. Pour cela, nous nous sommes rendus au cabinet médical de 30 médecins généralistes de l’agglomération grenobloise afin d’observer leurs pratiques en matière d’hygiène au cours des soins et des moyens techniques utilisés dans ce but. Nous constatons que 53.3 % des médecins ont subit un accident d’exposition au sang (AES) au cours des soins. Un des modes de survenue de ces AES est facilement évitable puisqu’il s’agit du recapuchonnage des aiguilles usagées. Environ la moitié des médecins (53.3 %) gardent cette mauvaise habitude. Bien que les médecins généralistes soient informés des risques de transmission des maladies infectieuses, notamment virales, lors de la réalisation de certains actes médicaux, tous ne sont pas vaccinés contre l’hépatite B (10 %). De plus, le personnel (secrétaire, agent d’entretien) qui intervient au sein du cabinet et qui peut être exposé à ces mêmes risques infectieux, est encore moins souvent vacciné contre l’hépatite B (de 6.7 % à 26.6 %). D’autre part, les médecins ne portent pas toujours des gants le cas échéant, et tous n’utilisent pas les collecteurs d’aiguilles de manière adéquate (10 %) puisqu’ils transvasent les déchets d’une bouteille en plastique vers le collecteur. De plus, 26.7 % des médecins disposent le collecteur 163 d’aiguilles de telle façon que des mains indiscrètes (enfants) pourraient y avoir accès et se blesser, cependant aucune recommandation à ce sujet n’est établie. La plupart des médecins (86.7 %) utilisent du matériel à usage multiple, 36.7 % des médecins se chargent eux-même de l’entretien de ce matériel et dans 46.7 % des cas, c’est la secrétaire qui s’en occupe. Les procédures de la stérilisation (4 étapes) ne sont pas toujours suivies pour l’entretien du matériel médical à usage multiple (33.4 % ne les respectent pas). L’appareil de stérilisation le plus souvent rencontré est le Poupinel (chaleur sèche) alors que cette méthode est proscrite aujourd’hui. Enfin, 90 % des médecins jettent les déchets à risque infectieux dits « mous » dans les ordures ménagères. Nous constatons que, si en milieu hospitalier les campagnes d’information sur l’hygiène des mains sont fréquentes, il n’en est pas de même auprès des médecins généralistes. Seulement 40 % des médecins ont reçu une formation sur l’hygiène au cours des soins. Alors que ces derniers sont très nombreux à ne pas se laver les mains de manière systématique entre deux patients (53.3 %). De plus, 16.7 % des médecins utilisent des pains savons, qui sont déconseillés du fait de leur probable contamination par des germes restant en surface. L’architecture du cabinet est correcte pour la plupart, chaque médecin dispose d’un point d’eau pour le lavage des mains, à une proximité variable du lieu des soins. La présence de moquette et de tapis dans la salle d’examen devient quasi inexistante. Cependant il n’est pas toujours possible pour les médecins de respecter les recommandations, les locaux n’étant pas conçus initialement pour la pratique de la médecine générale. Certains cabinets ont subi 164 de multiples restructurations, ils ont été bâtis pour certains au début du 20ème siècle, alors que peu de recommandations sur l’hygiène existaient. Le mode de nettoyage du cabinet recommandé (nettoyage humide) est respecté seulement dans 13.3 % des cas. Dans le but de rester concis, nous n’avons pas cherché à savoir dans quel ordre ce nettoyage est fait (des pièces les moins exposées à un risque de contamination vers les pièces les plus exposées), ni de savoir si des procédures écrites pour l’entretien du cabinet sont mises à la disposition de l’agent d’entretien.(2) Nous pouvons nous demander comment un médecin généraliste peut assumer, seul, la formation de l’agent d’entretien afin que ce dernier suive correctement les procédures de l’entretien du cabinet. Le médecin doit aussi établir une liste écrite des procédures à suivre et vérifier en dernier lieu que ces procédures sont bien respectées et appliquées.(2) Le respect de ces recommandations représenterait un surplus de travail et de temps pour le médecin, qui luimême n’a pas reçu de formation sur l’hygiène. De plus, un surcoût non négligeable pour le médecin serait nécessaire au recours à du personnel qualifié. Enfin, dans le cadre de la prévention de la transmission aérienne des infections, il est préconisé de séparer dans la salle d’attente, les patients qui risquent d’être contagieux (les patients qui toussent, qui éternuent et les enfants qui présentent un exanthème non identifié) des autres patients.(2) Nous pensons que cette recommandation, bien qu’elle soit justifiée, ne peut pas être appliquée dans un cabinet de médecine générale libérale. En effet, il faudrait que le médecin généraliste ait déjà posé son diagnostic et qu’il oriente les patients, dès leur entrée au sein du cabinet, vers une salle d’attente spécifique, alors qu’il est en train de consulter un autre patient. Sans compter, qu’il faudrait disposer de plusieurs salles d’attente. 165 Nous pouvons alors envisager que le médecin se rende lui-même chez les patients à isoler, après avoir poser son diagnostic, mais en période d’épidémie, cela semble inconcevable. Il nous semble nécessaire de retenir les points suivants : - le lavage des mains entre deux patients doit être systématique - disposer d’un point d’eau de bonne qualité (taille suffisante de 50 cm), dans la salle d’examen, avec un savon liquide et son distributeur, des essuie-mains jetables - préférer le matériel médical à usage unique - disposer d’une paillasse avec une zone sèche et une zone humide - pour le matériel à usage multiple, respecter les 4 étapes de la stérilisation (prétrempage, nettoyage-rinçage-séchage, désinfection ou stérilisation autoclave 134°C pendant 18 mn et rangement en lieu propre et sec). - la vaccination contre l’hépatite B doit être à jour pour le médecin et pour le personnel du cabinet, ainsi que les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Les vaccinations contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la grippe sont conseillées pour ces mêmes personnes - utiliser des gants en latex stériles, à usage unique, pour tout contact avec une peau lésée ou pour un acte à haut risque infectieux - disposer, sur les lieux de production des déchets contaminés piquants ou tranchants, de collecteurs d’aiguilles aux normes, toute manipulation des déchets contaminés étant proscrite, ainsi que le recapuchonnage des aiguilles - séparer les déchets mous contaminés des ordures ménagères - considérer tout patient comme porteur potentiel d’agent infectieux connu ou inconnu 166 La plupart des recommandations d’hygiène devraient être respectées par tous les soignant afin d’assurer une qualité des soins aux patients. Certaines sont simples à appliquer comme le lavage des mains de manière systématique entre deux patients, mais d’autre semblent plus difficiles à appliquer comme la séparation des patients en salle d’attente selon qu’ils sont contagieux ou non ou encore la mise en place de procédures écrites pour l’entretien du cabinet médical. Que devrions nous penser de l’entretien des jeux mis à la disposition des enfants dans la salle d’attente ? Ces jeux sont souvent portés à la bouche par les enfants qui sont malades, puis ils sont laissés là, à la disposition du prochain enfant. Avec quelle fréquence devraient-ils être désinfectés ? Devraient-ils disparaître des cabinets médicaux ? Au total, ces recommandations établies à l’origine pour les établissements de santé (hôpitaux), constituent de bons repères d’hygiène pour la pratique de la médecine générale en ambulatoire. Si elles devenaient un jour obligatoires, elles pourraient être considérées comme excessives, les risques infectieux n’étant pas les mêmes en libéral qu’en hospitalier. Le nombre d’actes comportant des risques infectieux de moyen et de haut niveaux n’étant pas très fréquents en secteur libéral. Le Rapport du Conseil Médical du GAMM (1) publie annuellement les déclarations et plaintes concernant les incidents et accidents survenues lors des soins. En moyenne, 6 plaintes/an sont recensées pour environ 300 millions d’actes par an en France (2x10-6 %).(41) De là, à demander un entretien bien spécifique du cabinet avec du personnel qualifié, de demander une architecture bien définie pour le circuit propre et sale des dispositifs médicaux, semble quelque chose d’excessif en ville. Pour respecter une architecture du cabinet optimale, les médecins devraient pouvoir disposer de locaux respectant des normes pour l’exercice de la médecine générale. 167 VII. CONCLUSION 168 THÈSE SOUTENUE PAR : BONAZZI Florence TITRE : L’HYGIÈNE AU CABINET MÉDICAL DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES : observation de 30 médecins de l’agglomération grenobloise. Tout professionnel de santé doit respecter un minimum de règles d’hygiène afin d’offrir au patient une sécurité lors des soins. Cette étude basée sur l’observation des pratiques de 30 omnipraticiens de l’agglomération grenobloise nous permet de mieux connaître les habitudes des praticiens en matière d’hygiène au cours des soins. Elle met en évidence une couverture vaccinale contre le virus de l’hépatite B insuffisante pour le médecin et surtout pour le personnel du cabinet médical. Ceci semble incohérent du fait que la moitié des médecins ont subi un accident d’exposition au sang au moins une fois au cours de leur pratique médicale, et que leur personnel est également exposé. Les médecins portent des gants à usage unique pour les sutures cutanées et les examens endo-cavitaires. Aucun médecin ne met des gants pour une vaccination. Tous les médecins possèdent des collecteurs d’aiguilles aux normes, seuls trois médecins ne les utilisent pas correctement (collecte des aiguilles dans une bouteille en plastique puis déversement dans le collecteur aux normes). Nous constatons que les quatre étapes de la stérilisation du matériel médical à usage multiple ne sont pas toujours suivies ce qui engendre des risques de transmission infectieuse. Le mode de stérilisation le plus fréquemment utilisé est la chaleur sèche, méthode inefficace sur les agents transmissibles non conventionnels ou prions, aujourd’hui proscrite. Le recours à l’usage unique semble être plus fréquent mais n’est pas valable pour tous les actes notamment la gynécologie. Les médecins craignent-ils de ne pas réussir leur examen gynécologique avec du matériel à usage unique ? Le lavage des mains entre deux patients n’est pas systématique pour la moitié des médecins. Nombreux sont ceux qui utilisent encore des pains de savons et des serviettes éponge, véritables nids pour les germes. Tous les médecins possèdent un point d’eau au sein du cabinet médical, celui-ci n’est pas toujours d’accès direct après l’examen du patient. Sur 123 consultations auxquelles nous avons assisté, 23 sont estimées à risque de transmission infectieuse soit 18.7 %. Cette étude ne se veut, en aucun cas, être une critique de notre pratique, mais elle doit permettre l’obtention d’une amélioration de l’hygiène au sein du cabinet, pour notre sécurité et celle de nos patients. Pour aboutir à cet objectif, il semble nécessaire de disposer d’un minimum de matériel sans avoir forcément les mêmes structures qu’en milieu hospitalier. Il 169 semble surtout nécessaire que les médecins acquièrent de bons réflexes de base (lavage des mains de manière systématique) afin de limiter les risques infectieux. S’ils utilisent du matériel médical à usage multiple, ils doivent respecter scrupuleusement les étapes de la stérilisation. La comparaison avec des études similaires à la nôtre (1994 à 2002), montre que globalement la situation s’améliore mais qu’une formation sur l’hygiène, ainsi que des informations régulières rappelant les recommandations, sont nécessaires. Le fait est que les recommandations sont mal connues des médecins, ceux-ci n’ayant reçus aucune formation ni information au sujet de l’hygiène. Imposer le respect total de toutes les recommandations d’hygiène appliquées en milieu hospitalier, semble superflu pour une structure de la taille d’un cabinet médical, avec les pathologies qui y sont rencontrées. La plupart des publications (de 1974 à 1997) faisant état d’infections nosocomiales acquises en ambulatoire montrent que les sources des infections nosocomiales sont soit le soignant lui-même ou le patient, soit l’usage d’aiguilles d’acupuncture, d’ampoules à usage multiple, soit des perfusions, des bronchoscopes, des solutions de rinçage, des sondes urodynamiques, des systèmes de ventilation, peu ou pas rencontrés en médecine générale. A aucun moment l’architecture ou le mode de nettoyage du cabinet ne semblent intervenir dans la survenue des infections nosocomiales. Il s’agit plutôt des problèmes d’hygiène des mains, de la stérilisation des dispositifs médicaux ou encore de la vaccination contre l’hépatite B des soignants.(6) Si toutefois ces recommandations devenaient obligatoires en ville, il sera nécessaire de les adapter à la médecine ambulatoire afin de conserver leur efficacité mais aussi pour les rendre techniquement et financièrement acceptables. Il serait alors intéressant d’évaluer l’investissement financier que représenterait le respect de ces recommandations d’hygiène, avec le personnel qu’il faudrait former et le mobilier dont il faudrait disposer. Quelles mesures pourrions-nous proposer aux médecins afin qu’ils respectent au mieux ces recommandations ? Quelle aide pourrions-nous envisager afin de favoriser l’emploi des dispositifs médicaux à usage unique ? VU ET PERMIS D’IMPRIMER Grenoble, le : LE DOYEN B. SELE LE PRÉSIDENT DE THÈSE PROFESSEUR J.L. DEBRU 170 VIII. ANNEXES 171 Annexe 1 : QUESTIONNAIRE QUELQUES RENSEIGNEMENTS VOUS CONCERNANT : Age : Sexe : F H Date de thèse : ……………………… Date d’installation : …………………… Pratiquez vous un mode d’exercice particulier ? (entourez la mention correspondante) Gynécologie Médecine du sport Gériatrie Homéopathie Mésothérapie Acupuncture Petite chirurgie Autre……… QUESTIONS POSEES AU PRATICIEN : 1. Vous êtes vous déjà piqué ou coupé avec un objet souillé ? OUI NON Si oui, quelles en étaient les circonstances (recapuchonnage, fauxmouvement)…………………………………………………………………… ……. 2. Les vaccination de l’hépatite B sont-elles à jour pour : Vous La secrétaire L’agent d’entretien Le conjoint (s’il y a lieu) OUI OUI OUI OUI NON NON NON NON Non vacciné Non vacciné Non vacciné Non vacciné 3. La femme de ménage pratique : Le nettoyage humide recommandé Utilise un aspirateur puis une serpillière Autre ………………………………………………………… 4. Avez vous prévenu cette personne des risques infectieux encourus lors de la manipulation du matériel médical et des déchets ? OUI 5. Comment sélectionnez vous vos savons liquides pour les mains ? (selon leur prix, selon leur rôle de désinfection…) 172 NON 6. Stérilisez-vous vous même votre matériel à usage multiple ? Si oui, quel procédé utilisez vous : - autoclave= chaleur humide ? - Poupinel= chaleur sèche ? - Autre méthode, laquelle ?…………………….. OUI NON 7. Qui prend en charge la stérilisation du matériel ?……………………………….. 8. Quel est le nom du désinfectant de stérilisation que vous utilisez ?……………………………… 9. Avez vous une paillasse spécifique pour l’entretien du matériel ? OUI NON 10. Respectez vous les 4 règles de la stérilisation (trempage pré-désinfectant, nettoyage avec une brosse non métallique, désinfection ou stérilisation puis rangement dans un lieu propre et sec) ? OUI NON 11. Vous est-il arrivé de stériliser des ustensiles destinés à l’usage unique ? OUI NON OUI NON Si non, pourquoi (coût, éloignement, obligation d’avoir plusieurs trousseaux d’ustensiles, vous n’en connaissez pas)…………….……………………. 12. Utilisez vous les services d’un organisme de stérilisation ? 13. Quel est le devenir de vos boites jette-aiguilles et tranchants, ainsi que celui des objets souillés non tranchants ni piquants…………………….. ……………………………. 14. Quel produit de désinfection utilisez vous pour la désinfection de : - la table d’examen médical……………………. avec quelle fréquence…………………….. - le pèse bébé…………………………….. avec quelle fréquence……………………. 15. Quel budget annuel consacrez-vous au matériel d’hygiène ? …………………………………………………….. 16. Avez vous reçu une formation sur l’hygiène et le risque infectieux au cours des soins ? OUI NON 173 Observation des locaux et des pratiques courantes du praticien A. Observation des locaux 1. Y a t’il un lavabo dans la salle de consultation ? OUI NON Est-il de taille suffisante (50 cm) ? OUI NON Y-a t-il un mitigeur ? OUI NON Le robinet est-il entartré ? OUI NON des distributeurs d’essuie-mains jetables ? OUI OUI NON NON des distributeurs de savon liquide? OUI NON 2. Y a t’il des poubelles à pédales ? 3. Les sols, les murs ont-ils des surfaces lisses, facilement lessivables dans le cabinet de consultation ? Sols (lino, parquet) OUI OUI Murs (peintures, carrelages) NON NON 4. Y a t’il une salle de soins indépendante de la salle de consultation ? 5. Y a t-il un lavabo dans les toilettes ? OUI OUI NON NON 6. Quel type de savon utilise t-il : Entre les patients Savon doux Solution hydro-alcoolique Savon anti-septique OUI OUI OUI Pour les gestes invasifs NON NON NON OUI OUI OUI NON NON NON 7. Quel type de récipient sert au stockage des aiguilles usagées ? Des collecteurs d’aiguilles aux normes Une bouteille en plastique ou en verre Autre …………………………..…………………… 8. Où est disposé le récipient jette aiguilles ?………………………………………….. 174 B. Observations du praticien et de ses pratiques 9. La préparation des injections (vaccins, mésothérapie, autre…) se fait-elle sur : Paillasse sèche Sur le lavabo Sur le bureau Autre …………………………. 10. Le praticien utilise t-il des gants à usage unique pour : Gants non stériles Gants stériles Pas de gants E.N.P Les examens endo-cavitaires (TV, TR….) Les sutures cutanées La réfection de pansement Les injections ou prélèvements sanguins Les vaccinations E.N.P : Examen Non Pratiqué 11. Le praticien utilise t-il du matériel à usage unique pour : OUI OUI OUI OUI OUI OUI Spéculum auriculaire Spéculum gynécologique Abaisses langues en bois Kit de suture cutanée Pansements, petite chirurgie Autre………………. NON NON NON NON NON NON E.N.P E.N.P E.N.P E.N.P E.N.P E.N.P E.N.P : Examen Non Pratiqué 12. Porte t-il des lunettes anti-projection dans les gestes à risque ? 175 OUI NON 13. Pour chaque patient, se lave t-il les mains : Avant Après Avant et après OUI OUI OUI NON NON NON Pas systématiquement Pas systématiquement Pas systématiquement 14. Le praticien recapuchonne t-il les aiguilles usagées ? OUI NON 15. Où sont disposés les déchets souillés autres que piquants et tranchants : Dans un sac hermétique à destination d’un incinérateur Dans les ordures ménagères Autre ……..………………………………………… 16. Le praticien utilise t-il du papier de protection sur la table d’examen ? OUI QUATRE CONSULTATIONS : Nature de la consultation Matériel utilisé (gants, spéculum..) Consultation n°1 Consultation n°2 Consultation n°3 Consultation n°4 Merci pour votre participation 176 Lavage des mains (avant, après, sans) NON Annexe 2 : Lavage des mains : réponses à des questions fondamentales. Questions Pourquoi ? Quand ? Avec quoi ? Comment ? Lavage simple . éliminer les salissures . éliminer, par action mécanique les microbes de la flore transitoire (acquise à l’occasion d’un geste contaminant) . à l’arrivée et en quittant son travail . avant et après avoir mangé . après être allé aux toilettes . après s’être mouché . entre un soin dispensé à 2 personnes successives . avant tout soin ne nécessitant pas une asepsie stricte . après tout soin susceptible d’être contaminant . avant de mettre des gants non stériles Avec un savon liquide de base Le poste de travail doit être équipé de : . distributeur de savon liquide . distributeur de serviettes en papier à usage unique . poubelle à pédale . idéalement le robinet du lavabo ne doit pas être à commande manuelle Mouiller les mains, mettre une dose de savon dans la paume, faire mousser et insister sur les pulpes des doigts, le pourtour des ongles, les espaces interdigitaux ; bien rincer, sécher avec une serviette à usage unique, se servir de cette serviette pour refermer le robinet s’il y a lieu. 177 Lavage antiseptique . idem + réduire la flore cutanée normale grâce à l’action antibactérienne du produit utilisé. . avant tout soin nécessitant une asepsie stricte . avant de mettre des gants stériles . avant toute manipulation de matériel stérile . après tout soin à un malade infecté . après un acte sale ou septique . en cas de recrudescence de portage ou infections avec certaines bactéries Avec un savon liquide antiseptique idem Idem Annexe 3 : Le lavage simple : Objectifs : - Prévenir la transmission manuportée de micro-organismes - Eliminer la flore transitoire. Indications : Il s'agit du mode de lavage des mains le plus fréquemment utilisé - Après chaque geste contaminant et avant chaque activité ou soin au malade - Lors des soins d'hygiène, de confort et de continuité de la vie - Soins infirmiers non invasifs. - A la prise et au départ du service - Après tout geste de la vie courante Matériel –Produits : - Savon liquide doux avec distributeur adapté - Essuie-mains à usage unique avec distributeur adapté - Poubelle à commande non manuelle. Technique : Respecter le temps minimum de 30 secondes : - Dénuder mains et avant-bras - Mouiller les mains et les poignets - Appliquer une dose de savon - Laver chaque main en massant, insister sur les espaces interdigitaux, le pourtour des ongles, la pulpe des doigts et les poignets - Rincer abondamment - Sécher soigneusement par tamponnement avec l'essuie-mains à usage unique - Fermer le robinet (si non automatique) avec le dernier essuie-mains utilisé - Jeter l'essuie-mains dans la poubelle sans la toucher avec la main 178 Le lavage hygiénique ou antiseptique Objectifs : - Eliminer la flore transitoire - Diminuer la flore commensale. Indications : - Lors de gestes invasifs - Lors de la mise en place de techniques d'isolement septique ou aseptique - Lors de soin ou technique aseptique (exemples: sondage urinaire, cathétérisme périphérique) - Préparation et reconstitution alimentaire en restauration collective et office alimentaire. - Après deux séquences de soins à risque de contamination chez un même patient ou entre deux patients. Matériel - Produits : - Solution moussante antiseptique répondant à la norme NF EN 1499 ( chlorhexidine ou polyvidone iodée) avec distributeur adapté - Essuie-mains à usage unique avec distributeur adapté - Poubelle à commande non manuelle. Technique : Respecter le temps minimum de : 1 minute selon les produits utilisés - Mouiller les mains et les poignets - Prélever une dose de savon - Laver chaque main en massant, insister sur les espaces interdigitaux, le pourtour des ongles, la pulpe des doigts et les poignets - Rincer abondamment du bout des doigts vers les poignets - Maintenir les paumes dirigées vers le haut pour éviter toute contamination environnementale - Sécher soigneusement par tamponnement avec l'essuie-mains à usage unique - Fermer le robinet (si non automatique) avec le dernier essuie-mains utilisé - Jeter l'essuie-mains dans la poubelle sans la toucher avec la main. Recommandation: Le lavage antiseptique doit être effectué juste avant la réalisation du soin en utilisant le point d'eau le plus proche. 179 Le lavage chirurgical Objectifs : - Eliminer la flore transitoire - Réduire la flore commensale de façon significative (2 à 3 log de 10). Indications : - Acte à haut risque infectieux en service de soins nécessitant une technique chirurgicale (pose d'un dispositif invasif, exemples : cathétérisme central, ponction lombaire) - Acte chirurgical : - en blocs opératoires, - en services de radiologie interventionnelle et autres services d'investigations. Matériel – Produits : - Solution moussante antiseptique à large spectre (chlorhexidine ou polyvidone iodée) - Brosse à usage unique stérile imprégnée ou non de solution moussante antiseptique ou brosse douce stérilisée en sachet unitaire - Essuie-mains stériles - Robinetterie dégagée (commande non manuelle) - Eau bactériologiquement contrôlée (ou maîtrisée 'eau propre') - Poubelle à commande non manuelle. Technique : - Port de masque et de coiffe couvrante ajustés - Préparer la brosse -Lavage en 3 temps : *1er temps : prélavage . Mouiller mains, poignets et avant-bras . Appliquer une dose de savon antiseptique et faire mousser abondamment par massage de l'extrémité des doigts, jusqu'aux coudes pendant 1 mn . Maintenir les mains toujours au dessus des coudes pendant toute l'opération . Rincer abondamment les mains, poignets, avant-bras. 180 *2ème temps : . Reprendre une dose de savon (si la brosse n'est pas imprégnée) . Faire mousser en massant selon la même technique . Prendre la brosse stérile . Brosser les ongles et compter 30 secondes/mains = 1 mn au total . Rincer abondamment les mains, poignets, avant-bras. *3ème temps : . Reprendre une dose de savon, masser pendant 1 minute (mains, poignets, avant-bras) puis rincer . Sécher par tamponnement avec un essuie-mains stérile à usage unique, un par membre, en allant des mains vers les coudes . Maintenir les mains vers le haut . Bien maintenir cette position lors de l’habillage . 1 minute/main; 30 secondes/avant-bras = 3 mn au total. Cette technique représente au total environ 6 minutes ( avec rinçage ). Après 2 heures, nécessité de renouveler l’hygiène des mains. 181 Annexe 4 : Avis du Comité technique national des infections nosocomiales du 5 décembre 2001 sur « La place de la friction hydro-alcoolique dans l'hygiène des mains lors des soins » Direction générale de la santé. Sous-direction des pathologies et de la santé -Bureau des maladies infectieuses et de la politique vaccinale (Texte non paru au Journal officiel) Cet avis tient compte des recommandations de la lavage des mains ; Société française d'hygiène hospitalière. La 12. que ces solutions peuvent être facilement accessibles publication complète de ces recommandations aux soignants, à proximité immédiate ou au lit du interviendra prochainement. Considérant : malade, à tout moment lors des soins, et que ces éléments ainsi que la durée brève nécessaire à leur 1. qu'une bonne hygiène des mains est essentielle pour application facilitent l'organisation du travail des la prévention des infections et la transmission des soignants ; micro-organismes ; 13. que l'utilisation des solutions hydro-alcooliques est 2. que le lavage des mains, méthode traditionnellement simple, et ne nécessite pas de matériel recommandée pour l'hygiène des mains, se heurte à supplémentaire, contrairement au lavage des mains ; de nombreuses difficultés techniques et pratiques 14. que la tolérance cutanée de ces produits est d'application ; meilleure que celle des savons traditionnels, 3. qu'un geste d'hygiène des mains doit être effectué à antiseptiques ou non. de nombreuses reprises au cours d'une activité Afin d'améliorer l'observance de l'hygiène des mains normale de soins aux malades, ce qui est par les personnels soignants médicaux et consommateur d'une part non négligeable du temps paramédicaux dans les conditions normales d'exercice de travail soignant disponible ; des activités de soins, Le Comité national technique 4. que la durée recommandée du lavage des mains n'est des infections nosocomiales émet l'avis suivant : que très rarement respectée pour les mêmes raisons, A. Une friction des mains avec une solution hydroce qui nuit à son efficacité ; alcoolique est recommandée en remplacement du 5. que ces difficultés expliquent la mauvaise observance lavage des mains traditionnel par un savon doux très généralement relevée lors d'audits d'observation ou une solution désinfectante lors des soins et dans du lavage des mains. L'application en pratique ne toutes les circonstances où une désinfection des dépasse que trop rarement 50% dans les conditions mains est nécessaire (lors de contacts avec le habituelles des soins aux malades ; patient ou son environnement, en particulier avant 6. que, quel que soit le soin, à l'hôpital ou au domicile tout examen médical entre chaque soin, en cas du patient, et/ou lors de son interruption par des d'interruption des soins). En l'absence de contreévènements extérieurs, le lavage des mains est indication, ce geste simple et rapide peut être d'autant moins bien réalisé que les conditions effectué chaque fois que cela est possible, c'est-àd'organisation sont perturbées ou que les locaux ne se dire lorsque les mains sont visuellement propres, prêtent pas à sa réalisation optimale ; non souillées par des liquides ou matières orga7. que ce constat concerne l'ensemble des professions de niques, sèches et en l'absence de talc et poudre. santé, médicales, paramédicales et autres personnels B. L'utilisation de cette méthode de désinfection des non médicaux ; mains ne dispense pas de l'obligation de protection 8. que si des améliorations de cette observance peuvent du personnel par le port de gants (non talqués) être obtenues par des audits d'observation avec un lors de soins exposant à un contact avec du sang retour d'information aux personnels, et des actions ou des liquides biologiques. Une friction hydrod'éducation, les résultats de ces efforts ne sont que alcoolique doit être effectuée immédiatement après très rarement pérennes ; le retrait des gants. 9. que l'efficacité des solutions hydro-alcooliques en C. L'implantation dans les établissements de santé de terme d'élimination de la flore transitoire et résidente cette méthode de désinfection des mains en portée sur les mains est, dans les conditions remplacement du lavage des mains traditionnel d'utilisation recommandées, au moins équivalente et doit s'accompagner d'une large campagne souvent supérieure à celle du lavage des mains incitative et d'explication, sous l'égide du Comité effectué avec un savon doux ou même un savon de lutte contre les infections nosocomiales et de antiseptique ; l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière de 10. que les gestes de soins où les mains ne sont pas l'établissement de santé, informant les soignants souillées par des liquides ou matières organiques sont des avantages et des limites d'utilisation de cette largement majoritaires, les mains souillées contreméthode. Un programme de formation du indiquant l'usage de la friction avec une solution personnel soignant médical et paramédical doit hydro-alcoolique ; être envisagé, en particulier dans les services à 11. que la durée d'application nécessaire à cette efficacité haut risque infectieux. est nettement inférieure au temps total requis pour le 182 Annexe 5 : Technique standardisée de traitement hygiénique des mains par frictions : « Verser un volume approprié du produit pour traitement hygiénique des mains, dans le creux des mains sèches et frotter vigoureusement la peau pendant 30 s jusqu'aux poignets selon la procédure normalisée de friction des mains indiquée ci-dessous afin d'obtenir une imprégnation totale des mains. L'action à chaque étape est répétée cinq fois avant de passer à l'étape suivante. A la fin de l'étape 6 recommencer la succession des mêmes étapes de manière appropriée jusqu'à ce que le temps de lavage spécifié en 5.6.4.2 et 5.6.4.3 soit terminé. Procédure de traitement hygiénique des mains avec le produit soumis à l'essai. Cette procédure est toujours réalisée selon les informations fournies par le fabricant qui doivent comporter des indications sur le volume des produits et la fréquence des applications. Le temps total de friction est limité : soit à 30 s, soit à 60 s. Etape 1 Paume contre la paume Etape 4 Dos des doigts contre la paume opposée avec les doigts emboîtés Etape 2 Paume de la main droite sur le dos de la main gauche et paume de la main gauche sur le dos de la main droite Etape 5 Friction en rotation du pouce droit enchâssé dans la paume gauche et 183 Etape 3 Paume contre paume les doigts entrelacés Etape 6 Friction en rotation en mouvement de va-etvient avec les doigts joints de la main droite dans la paume de la main gauche vice versa Annexe 6 : Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Direction générale de la santé Procédure Traitement hygiénique par frictions - Indications En début et fin de journée - Entre deux activités non invasives - Systématiquement, entre deux patients ne présentant pas de risque infectieux identifié - Après un geste de la vie courante (après s’être mouché, être allé aux toilettes) - Eloignement ou absence d’un point d’eau - Après tout contact avec un objet ou du linge potentiellement contaminé - Après tout contact avec un patient infecté ou porteur d’une bactérie multirésistante ou avec son environnement - Avant tout contact avec un patient immunodéprimé - Avant toute manipulation de dispositifs médicaux (pinces à pansement, aérosol…) - Avant la réalisation d’un geste invasif, à titre d’exemple : ponction d’une cavité aseptique, pose d’un cathéter veineux périphérique, pose d’une sonde urinaire ou tout autre dispositifs analogues, acte de petite chirurgie ou de podologie - En cas de succession de gestes contaminant pour le même patient " Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé " 184 Annexe 7 : Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Direction générale de la santé Tableau 1 : Les précautions "standard" Annexe Il de la circulaire DGS/DH n° 98-249 du 20 avril 98 Mesures de prévention à appliquer vis-à-vis de l'ensemble des patients SITUATIONS Si contact avec du sang ou produit biologique Lavage et/ou désinfection des mains Port de gants Les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités MODALITÉS - Après piqûre, blessure: lavage et antisepsie au niveau de la plaie. - Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant. Après retrait des gants, entre deux patients, deux activités. Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d'origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l'occasion de soins à risque, de piqûre (hémoculture, pose et dépose de voie veineuse, chambres implantables, prélèvements sanguins. . . ) et lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés. . . . Ou Lors des soins, lorsque les mains du soignant comportent des lésions. Port de surblouses, lunettes, masques Matériel souillé Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d'aérosolisation de sang, ou tout autre produit d'origine humaine (aspiration, endoscopie, manipulation de matériel et linge souillés…) Matériel piquant, coupant, tranchant à usage unique: ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié. Matériel réutilisable : manipuler avec précautions ce matériel souillé par du sang ou tout autre produit d'origine humaine. Vérifier que le matériel a subi une procédure d'entretien (stérilisation ou désinfection) appropriée avant d'être réutilisé. Surfaces souillées Nettoyer puis désinfecter avec de l'eau de Javel à 12° chlore fraîchement diluée au 1/10° (ou tout autre désinfectant approprié) les surfaces souillées par des projections de sang ou de tout autre produit d'origine humaine. Transport de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit d'origine humaine doivent être évacués dans un emballage étanche, fermé. " Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé " 185 Annexe 8 : Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Direction générale de la santé Principaux éléments de la conduite à tenir en cas d’accident exposant au sang 2. Si possible, interrompre le soin ou l’acte en cours. 3. Soins locaux immédiats : - Ne pas faire saigner, car il y aurait un risque d’attrition des tissus. - Nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon, rincer, puis réaliser l’antisepsie avec un dérivé chloré stable ou fraîchement préparé (soluté de Dakin ou éventuellement eau de javel à 9° chlorométrique dilué à 1/5), a défaut tout antiseptique à large spectre disponible, produits iodés, alcool à 70°, chlorhexidine alcoolique en assurant un temps de contact d’au moins 5 minutes. - En cas de projection sur les muqueuses, en particulier au niveau de la conjonctive, rincer abondamment, de préférence au soluté physiologique ou sinon à l’eau au moins 5 minutes. 4. Evaluer le risque infectieux chez le patient source : - Rechercher les sérologies : VIH, VHC, VHB, la notion d’antécédents transfusionnels (sérologies déjà réalisées ou à réaliser en urgence après accord du patient). La non connaissance du statut sérologique du patient source ne doit pas faire différer la consultation avec un référent médical. 5. Contacter le référent médical VIH - Il est désigné dans l’établissement de soins le plus proche, pour évaluer le risque de transmission virale (VHB, VIH, VHC) et envisager, avec l’accord de la personne accidentée, une éventuelle chimioprophylaxie antirétrovirale (en fonction de la sévérité de l’exposition, de la connaissance du statut sérologique du sujet source, de l’inoculum, du délai). En dehors des heures ouvrables, les services des urgences sont la filière de prise en charge des AES. - Si elle est nécessaire, la prophylaxie VIH doit être débutée de façon optimale dans les 4 heures qui suivent l’AES et au plus tard dans les 48H, pour celle du VHB dans les 48H. La circulaire du 2 avril 2003 prévoit les recommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral après l’exposition au risque de transmission du VIH. VIH Info Soignant de 9H à 21H tel : 0 810 630 515 SIDA info service 24H/24 0 800 840 800 " Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé " 186 Annexe 9 : Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Direction générale de la santé Différentes étapes d'une procédure de traitement d'un dispositif médical réutilisable et immergeable Etapes Modalités Immersion dans une solution détergente-désinfectante, ne contenant pas d'aldéhyde pendant la durée requise par le fabricant du produit détergent ou 15 minutes minimum. Pré-désinfection si nécessaire A défaut rinçage à l'eau du réseau de distribution ou essuyage si pas de point d'eau Eau courante distribution Rinçage du réseau de Nettoyage unique manuel ou automatique OU Double nettoyage manuel ou automatique si DM en contact avec tissu à risque à ATNC, ne supportant pas la stérilisation par la vapeur Ultrasons éventuels Eau courante distribution Rinçage du réseau Séchage Par égouttage, essuyage, soufflage d'air Fin du traitement pour DM non critique Matériel thermorésistant Matériel thermosensible Désinfection chimique par immersion pour DM critique et semi-critique Conditionnement Emballage adapté au mode de stérilisation (boîtes ou sachets) Stérilisation à la vapeur d'eau sous pression 134°C pendant 18 minutes de plateau de stérilisation Contrôles et étiquetage Rinçage abondant Eau de qualité adaptée ex: eau stérile pour cavités stériles Séchage si non utilisation Egouttage, essuyage, soufflage d’air Stockage Sur un rayonnage ajouré dans un local spécifique ou placard ou tiroir propre fermé. Le DM sera emballé " Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé " 187 de IX. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 188 1- SICOT C, « Rapport du Conseil médical du GAMM sur l’exercice » des années 1998 à 2002, Revue de formation sur le risque médical 2- LA REVUE PRESCRIRE, « Prévenir les infections liées aux soins ambulatoires. Recommandations pour la pratique », tome 20, n°212 (supplément), décembre 2000 ; 881-945 3- FRANCE. MINISTERE DE LA SANTE, DE LA FAMILLE ET DES PERSONNES HANDICAPEES, « Programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008 », 8-19 Site internet http://www.sante.gouv.fr (19 pages disponibles) 4- FRANCE. MINISTERE DE LA SANTE, DE LA FAMILLE ET DES PERSONNES HANDICAPEES, « Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé » Site internet http://www.sante.gouv.fr (140 pages disponibles) 5- GUIGNON C, « L’hygiène au cabinet médical : à propos d’une enquête auprès de 118 médecins généralistes de la Marne ». Thèse n°M001 médecine, REIMS 2002 ; 9-14 6- TROUILLET N, WIDNER S et A, « Infections nosocomiales en pratique ambulatoire », Swiss-Noso, 1999, n°4 ; 29-32 7- LE COZ IFFENECKER A, MALLARET M R, PAUZIN N, « Guide d’hygiène et soins ambulatoires », CCLIN Sud-est, Editions Frison-Roche, octobre 2000 8- BAUDRILLER N, « Hygiène en médecine générale : commencer par décontaminer », La Revue du Praticien, médecine générale, tome 15, n°551 du 29 octobre 2001 ; 1833-37 9- DOCUMENTS STERI-FRANCE, Paris, « Directives et obligations concernant la stérilisation du matériel du cabinet » site internet http://www.dentalespace.com (3 pages disponibles) 10- CODE DE DEONTOLOGIE MEDICALE, Journal officiel du 22 juin 1994 Site internet http://www.legifrance.gouv.fr 11- ROMAN E, « Infections nosocomiales et responsabilité civile », Le Concours Médical, 21 avril 2001, tome 123-15 ; 1058-60 189 12- ROMAN E, « Infections nosocomiales en secteur libéral », Le Concours Médical, 05 mai 2001, tome 123-17 ; 1195-97 13- MOUFLARD C, chargée de communication auprès de la CPAM de Grenoble, contact téléphonique en janvier 2005. Consultable par email [email protected] 14- FRANCE. MINISTERE DU TRAVAIL ET DES AFFAIRES SOCIALES, DIRECTION GENERALE DE LA SANTE, « circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998, relative à la prévention de la transmission des agents infectieux véhiculés par le sang ou les autres liquides biologiques lors des soins », BEH n°25/1998 site internet http://www.invs.sante.fr/beh (10 pages disponibles) 15- GIRARD R, « N’oublions pas les précautions standard et l’hygiène de base », Hygiène 1999, volume VII, n°6 ; 527-36 16- MEUNIER O, DE ALMEIDA N, HERNANDEZ C, BIENTZ M, « Accidents d’exposition au sang chez les étudiants en médecine », Médecine Maladie Infectieuse 2001, 31 ; 527-36 17- MISTERE DE L’EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE, « lettre-circulaire du 26 avril 1998 relative à la pratique des vaccinations en milieu du travail par les médecins du travail », Réseau Ressource Risque Biologique. Site internet http://www.3rb-bgb.com (9 pages disponibles) 18- FRANCE. MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES DE LA SANTE ET DE LA VILLE, « circulaire DGS/DH n°100 du 11 décembre 1995 relative aux précautions à observer en milieu chirurgical et anatomo-pathologique face aux risques de transmission de la maladie de Creutzfeldt Jakob », BEH 1996, n°7 ; 29-33 19- BRANGER B, « Réduire le risque infectieux au cabinet médical », CCLIN Ouest, Rennes site internet http://www.cclinouest.com/PDF/cabmed.pdf (45 pages disponibles) 20- LA REVUE PRESCRIRE, « Reconnaître les patients à risque élevé », tome 20, n°212 décembre 2000 ; 847-52 21- BRANGER B, « Les règles de l’hygiène des mains », Le Concours Médical, tome 123-04, 03 février 2001 ; 244-46 190 22- CCLIN Paris-Nord, « Hygiène des mains. 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