Maladies inflaMMatoires systéMiques et articulaires chez l

rhumatologie
Maladies inflammatoires
systémiques et articulaires
chez l’adolescent
La nécessité d’une prise en charge spécifique
La rhumatologie pédiatrique regroupe les arthrites juvéniles idiopathiques, les
connectivites et vascularites, les syndromes auto-inflammatoires et des atteintes systémiques ou de l’appareil locomoteur non rattachables à l’une des
précédentes catégories. Dans ces cas de maladies rares, qui se poursuivent à
l’âge adulte, ces jeunes patients souhaitent avoir des interlocuteurs qui connaissent les particularités de leur maladie. Par ailleurs, face aux douleurs chroniques
Pr Pierre Quartier
Université Paris-Descartes ;
Centre de référence maladies
rares “Arthrites Juvéniles” ;
Unité d’Immunologie-Hématologie et Rhumatologie pédiatriques, Hôpital Necker-Enfants
Malades, Paris
qu’engendre ce type d’affection, il est parfois difficile de prendre en compte la
part psychosomatique des symptômes. Il est généralement nécessaire que le patient bénéficie d’une bonne évaluation clinique, et d’un suivi régulier. Le passage à l’âge adulte doit être particulièrement accompagné afin de permettre une bonne
transition entre la pédiatrie et la médecine d’adulte.
Rhumatologie
pédiatrique : quelles
pathologies ?
La rhumatologie pédiatrique regroupe
un ensemble de maladies et syndromes très variés, regroupés arbitrairement en 4 catégories : les arthrites
juvéniles idiopathiques, les connectivites et vascularites, les syndromes
auto-inflammatoires et des atteintes
systémiques ou de l’appareil locomoteur non rattachables à l’une des précédentes catégories (Encadré 1).
bbLes arthrites juvéniles
idiopathiques
Les arthrites juvéniles idiopathiques
(AJI), auparavant appelées Arthrites
Chroniques Juvéniles ou bien dans la
littérature anglo-saxonne Rheumatoid Juvenile Arthritis sont définies par
l’existence d’une arthrite (articulation
inflammatoire, gonflée ou douloureuse et limitée en mobilité) débutant
avant l’âge de 16 ans, durant au moins
6 semaines, sans étiologie reconnue
(1). Comme indiqué dans l’encadré 1,
90
il s’agit d’un ensemble de maladies
assez
hétérogènes. Elles touchent
probablement environ 4 000 enfants
de moins de 16 ans en France et représentent 2/3 du recrutement de notre
centre de référence.
La maladie de Still à début
pédiatrique
La forme systémique d’AJI (ou “maladie de Still à début pédiatrique”) est
associée à une fièvre élevée au début
de la maladie évoluant par pics avec
franches défervescences thermiques
entre les pics (Fig. 1) et à d’autres
signes cliniques d’allure “auto-inflammatoire” (péricardite, rash cutané, …)
qui peuvent persister ou disparaître
par la suite alors même que la majorité
des patients développe une arthrite
très chronique et très destructrice en
l’absence de traitement approprié (2).
Ces patients sont également exposés
au risque de syndrome d’activation
macrophagique, grande activation
lymphocytaire T et macrophagique
pouvant engager le pronostic vital, au
risque d’amylose secondaire et, sur le
plan fonctionnel, au risque de retard
de croissance (favorisé tout autant
par l’inflammation systémique persistante que par le recours fréquent à la
corticothérapie générale) et de défaut
de croissance mandibulaire avec microrétrognatisme.
Les polyarthrites avec facteurs
rhumatoïdes
Les polyarthrites avec facteurs rhumatoïdes, qui ne représentent que 2 %
des AJI, ont les mêmes caractéristiques
que la polyarthrite rhumatoïde de
l’adulte mais avec une sévérité particulière de ces formes de début juvénile
(Fig. 2).
Les polyarthrites sans facteur
rhumatoïde et les oligoarthrites
Les polyarthrites sans facteurs rhumatoïdes et les oligoarthrites (définies
par une atteinte articulaire touchant
moins de 5 articulations au cours des 6
premiers mois) sont associées, en plus
du risque d’arthrite érosive, au risque
Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3
Maladies inflammatoires systémiques et articulaires chez l’adolescent
d’uvéite antérieure (Fig. 3) d’évolution
insidieuse, sans rougeur oculaire ni gêne
initiale, imposant un suivi ophtalmologique avec examen à la lampe à fente
systématique tous les 3 mois pendant
5 ans pour détecter et traiter à temps
cette complication redoutable (3, 4).
ddEncadré 1
Principales pathologies suivies en rhumatologie pédiatriques
1. Arthrites juvéniles idiopathiques
• Forme systémique d’AJI (“maladie de Still” à début pédiatrique), environ 10 %
des AJI.
• Polyarthrites avec facteur rhumatoïde (“polyarthrites rhumatoïdes”), environ
2 % des AJI.
Les AJI avec enthésites/
spondylarthropathies
• Polyarthrites sans facteur rhumatoïde*, environ 15 % des AJI.
Ils posent des problèmes de douleurs
parfois difficiles à contrôler tant sur le
plan articulaire périphérique que rachidien ou tendino-ligamentaire.
• AJI avec enthésite (“spondylarthropathies” de l’enfant), environ 8 % des AJI.
Les AJI les plus sévères
2. Connectivites et vascularites
Pour les plus sévères de ces AJI dont les
polyarthrites et la forme systémique,
• Lupus pédiatriques, dermatomyosite juvénile, sclérodermies systémiques
l’introduction récente de biothérapies
• Vascularites diverses : Kawasaki, purpura rhumatoïde, périartérite noueuse,
• Oligoarthrites*, persistantes (toujours < 5 articulations) ou étendues, au moins
50 % des AJI.
• AJI associées au psoriasis, environ 4 % des AJI.
• AJI non groupables*, environ 8 % des AJI.
­juvéniles, connectivites de chevauchement de l’enfant…
très efficaces ciblant certaines cytokines de l’inflammation a profondément amélioré la qualité de vie des
patients et leur pronostic (2, 4, 5).
bbLes connectivites,
vascularites et autres maladies
systémiques apparentées
Elles sont pour l’essentiel des maladies connues également chez l’adulte,
même si certaines, comme le syndrome de Kawasaki, sont plus fréquentes chez l’enfant.
bbLes syndromes autoinflammatoires
Takayasu, vascularites à ANCA…
3. Syndromes auto-inflammatoires
• Autosomiques récessifs : fièvre méditerranéenne familiale, syndrome hyperIgD/déficit en mévalonate kinase, mutations de NALP-12, syndromes DIRA et
DITRA, PAPA…
• Autosomiques dominants : TRAPS, cryopyrinopathies (urticaire familial au
froid, syndromes de Muckle-Wells ou CINCA/NOMID), Blau.
• Autres : PFAPA, péricardites récurrentes, ostéomyélites multifocales, granulomatoses infantiles avec panniculite lobulaire…
4. Autres atteintes de l’appareil locomoteur
• Arthrites réactionnelles ou en lien avec une maladie systémique (Crohn…).
• Syndromes douloureux chroniques idiopathiques de l’appareil locomoteur.
*risque d’uvéite antérieure sans gêne initiale ni rougeur oculaire (uvéites “à œil blanc”)
Ils correspondent à un ensemble
croissant d’affections rares (avec une
à trois nouvelles entités génétiques
identifiées chaque année ces dernières
années) qui exposent pour certaines à
des complications sévères dont l’amylose secondaire. De manière encore
plus marquante que pour les AJI, l’utilisation récente de biothérapies, notamment anti-interleukine-1 a permis
d’obtenir d’excellentes réponses et
même le plus souvent des rémissions
complètes de la maladie (6).
bbLes atteintes rhumatologiques
classées en dehors des 3
catégories principales
Parmi les atteintes rhumatologiques
classées en dehors des 3 catégories
Figure 1 – Fièvre de FSAJI.
Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3
91
rhumatologie
Figure 2 – Atteinte radiologique
sévère du carpe dans une
polyarthrite juvénile.
principales, certaines atteintes douloureuses chroniques de l’appareil
locomoteur sont prises en charge soit
par les pédiatres rhumatologues, soit
par les spécialistes de médecine fonctionnelle ou des médecins de la douleur. Ces patients sont parmi les plus
difficiles à prendre en charge.
Les adolescents suivis
en rhumatologie
pédiatrique : quelles
particularités ?
bbDes maladies rares
Les jeunes patients suivis en rhumatologie pédiatrique ont pour la plupart une maladie rare ou orpheline.
Tout comme leurs parents, ils souhaitent avoir des interlocuteurs qui
connaissent les particularités de leur
maladie. A cet égard, le développement d’un plan maladie rare et d’un
réseau de centres de référence et de
compétences pour ces maladies représente un progrès important pour
des patients et des médecins non spécialistes qui ont besoin d’un conseil
ou d’un recours (Encadré 2). De plus,
ces centres pédiatriques travaillent
92
Figure 3 – Uvéite avec synéchies associée à une arthrite juvénile.
en étroite collaboration avec des services d’adultes, parfois des structures
dédiées à l’adolescent. Par ailleurs,
certaines associations apportent un
soutien important pour la diffusion
d’informations utiles (Encadré 3), la
participation des patients et famille
à une meilleure prise en charge des
malades, la rupture de l’isolement que
ressentent certains adolescents, qui
pourront communiquer avec d’autres
jeunes gens à travers sorties ou des
forums de discussion comme celui ouvert par l’association KOURIR.
bbUne maladie chronique
dont les caractéristiques ne
changent pas en devenant
adulte
De nombreux patients sont confrontés
aux problèmes d’une maladie chronique se poursuivant à l’adolescence
et à l’âge adulte mais mal connue de
certains médecins d’adultes. Les inter­
actions entre médecins d’adultes et
pédiatres ne cessent cependant de
s’améliorer. Ainsi, de moins en moins
de patients avec une forme systémique
d’AJI se voient catalogués “polyar­thrite
rhumatoïde” et traités de manière
inappropriée en devenant adultes.
bbLa difficulté parfois à
prendre en compte une
part psychosomatique des
symptômes
Les douleurs chroniques de l’appareil
locomoteur, articulations périphériques, rachis, muscles, régions tendineuses, font partie des symptômes
pour lesquels il est souvent difficile
de faire la part de ce qui revient à une
activité persistante de la maladie, aux
séquelles éventuelles, à un seuil de la
douleur abaissé dans un contexte de
réelle difficulté à faire face sur la durée
ou à des symptômes de nature plus
psychiatrique avec parfois d’authentiques syndromes de conversion.
Pour faire la part des choses, il est généralement nécessaire que le patient
bénéficie d’une bonne évaluation clinique, si possible non seulement par le
pédiatre rhumatologue et/ou spécialiste
de médecine fonctionnelle mais également par psychologue et médecin de la
douleur, parfois par un médecin expérimenté pour la prise en charge des adolescents et qu’il y ait également une discussion avec les parents ou l’entourage
proche. Des examens, souvent simples
(biologie inflammatoire, échographie
articulaire dans une AJI, marqueurs
Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3
Maladies inflammatoires systémiques et articulaires chez l’adolescent
d’activité d’une maladie auto-immune,
…) peuvent être utiles. Parfois, une hospitalisation s’impose quand il n’est pas
possible de progresser suffisamment en
consultation ou hôpital de jour.
ddEncadré 2
Centres de compétence pédiatriques de rhumatologie
pédiatrique*
• Centre pédiatrique Rhones-Alpes-Auvergne (Lyon, Grenoble, Saint-Etienne,
Clermont-Ferrand)
bbDes inconnues sur le long
terme de ces maladies avec des
traitements innovants
De nombreuses inconnues existent sur le
long terme de maladies chroniques jadis
grevées de conséquences lourdes liées
aux destructions articulaires, au retard de
croissance, à diverses atteintes d’organe,
aux atteintes neurosensorielles de certains syndromes auto-inflammatoires et
parfois à l’amylose secondaire. En effet,
l’émergence de biothérapies très efficace
a permis à la plupart de ces patients d’être
en situation de rémission complète ou de
maladie modérément active, au prix cependant d’un traitement le plus souvent
continu par des molécules dont l’action
sur la maladie n’est que suspensive. Les
patients et leurs parents sont informés
de complications observées en lien avec
ces biothérapies, qu’ils s’agissent de
complications infectieuses, allergiques,
dysimmunitaires (exceptionnelles atteintes neurologiques de type sclérose
en plaques, digestives inflammatoires,
cutanées) ou oncologiques (sur-risque
de cancers cutanés chez l’adulte et peutêtre, exceptionnellement d’une forme
très rare de lymphome hépatosplénique
chez le sujet jeune) (7-9). Ces informa-
Coordinatrice : Dr Agnès Duquesne, Hôpital Edouard Herriot, Lyon
Co-coordonnateurs : site St-Etienne, Pr Jean-Louis Stephan - site Grenoble, Drs
Anne Pagnier et Catherine Barbier - site Clermont-Ferrand, Pr François de Méocq
• Centre pédiatrique et d’adultes Lorraine
Coordinatrice : Dr Irène Lemelle, Hôpital Brabois Enfants, Nancy
• Centre pédiatrique Aquitaine
Coordinateur : Dr Pascal Pillet, Hôpital Pellegrin, Bordeaux
• Centre pédiatrique Alsace
Coordinateur : Pr Michel Fischbach, CHU de Strasbourg
• Centre pédiatrique Bretagne (2 sites : Rennes et Brest)
Coordinatrice : Dr Véronique Despert, CHU de Rennes
Co-cordinatrice site Brest : Pr Valérie Devauchelle-Pensec
• Centre pédiatrique Nord-Picardie (3 sites : Lille, Roubaix, Amiens)
Coordinatrice : Dr Françoise Mazingue, Hôpital Jeanne de Flandre, Lille
Co-coordonnateurs : site Amiens, Dr Djammal Djeddi - site Roubaix, Pr Hubert Ytier
• Centre pédiatrique Basse-Normandie
Coordinatrice : Dr Alexandra Desdoits, CHU de Caen
• Centre pédiatrique Haute-Normandie
Coordinatrice : Dr Martine Grall-Lerosey, CHU de Rouen
• Centre pédiatrique Pays de la Loire (2 sites : Nantes et Angers)
Coordinateur : Pr Georges Picherot, CHU de Nantes
Co-coordinatrice site Angers : Dr Isabelle Pellier
• Centre pédiatrique Région toulousaine
Coordinateur : Dr Eric Grouteau, CHU Purpan, Toulouse
• Centre pédiatrique Tours, Orléans, Poitiers
Coordinateur : Dr Cyril Hoarau CHU, Tours
Co-coordinatrices : site Poitiers, Pr Elisabeth Solau-Gervais - site Orléans,
Dr Josée Bentata
• Centre pédiatrique Limousin
Coordinateur : Dr Vincent Guigonis, CHU de Limoges
tions sont anxiogènes et il faut maintenir
• Centre pédiatrique Franche Comté (2 sites : Besançon, Belfort)
un dialogue régulier sur ce sujet avec
Coordinateur : Dr Emmanuel Plouvier, Hôpital de Besançon
l’adolescent et ses parents pour éviter
Co-coordinateur site Belfort : Dr Gérard Dalltrof
des interruptions thérapeutiques non
• Centre pédiatrique Montpellier
contrôlées.
Coordinateur : Dr Michel Rodière, CHU Arnaud de Villeneuve, Montpellier
• Centre pédiatrique Antilles françaises (2 sites : Fort-de-France, Pointe-à-Pitre)
Expérience de
transition pédiatriemédecine d’adulte dans
les AJI
Coordinateur : Dr Yves Hatchuel, CHU La Redoute, Fort de France, Martinique
Co-coordinatrices site Pointe-à-Pitre : Drs Anne-Laure Bodiou et Frédérique Delion
• Centre pédiatrique de Champagne (Reims et Troyes)
Coordinatrice : Dr Christine Pietrement, CHU de Reims
Co-coordonnateur site Troyes : Dr Bertrand Soto
• Centre pédiatrique Bourgogne
bbLe passé
Coordinateur : Dr Gérard Couillaud, Hôpital de Dijon
• Centre pédiatrique de Marseille-Nice
La transition pédiatriemédecine d’adulte difficile
Une étude menée sous l’égide de la
fondation Wyeth (puis Pfizer) pour
Coordinateur : Pr Jean-Marc Garnier, Hôpital Nord, Marseille
Co-coordinatrice site Nice : Dr Christine Soler
*Travaillant avec le centre de référence Necker-Robert Debré-Cochin (www.rhumped.org).
Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3
93
rhumatologie
l’adolescence chez un peu plus de 350
jeunes adultes suivis dans l’enfance
pour AJI à Paris (Necker-Enfants Malades ou Saint-Vincent de Paul) ou à
Nancy a montré que pour la moitié
d’entre eux la transition de la pédiatrie à la médecine d’adulte ne s’est
pas faite de manière satisfaisante. De
plus, une forte proportion de patients
a eu une rupture de suivi de plus de
2 ans à cette période clé. Les résultats
complets de ce travail qui vise à analyser également le devenir médical,
social et sociétal de ces patients est en
cours d’analyse.
ddEncadré 3
Principales associations
• Kourir : Association de parents d’enfants atteints d’arthrite chronique juvénile
idiopathique. 7 rue des Chaufourniers, 75019 Paris - Tél. : 01 42 00 40 43 - Site :
www.kourir.org
• Lupus France : 7 rue de Rocroy, 75010 Paris - Tél. : 01 45 26 33 27 - Site :
www.lupusfrance.fr
• Association Française du Lupus et autres maladies auto-immunes AFL+ :
4 rue de Crimée, 75019 Paris - Tél. : 01 42 02 23 20 - Site : www.lupusplus.com
• AMWS-CINCA (syndromes Muckle-Wells et CINCA) : 14 rue Panneton, 44470
Carquefou - Tél. : 02 40 50 85 30 - Site : www.amws-cinca.eu
• Inflam’œil : 13 Rue Dubrunfaut, 75012 Paris - Tél. : 01 74 05 74 23 - Site : www.
inflamoeil.org
Une bonne scolarité, mais des
difficultés à l’âge adulte
Contrairement à ce qui peut être observé dans d’autres pathologies, cette
étude a également montré que dans
l’AJI, la scolarité et les études se passent plutôt mieux que chez des jeunes
gens non malades de la même génération, cependant de nombreuses difficultés existent au début de l’âge adulte
tant pour la formation d’une famille et
l’entrée dans la vie professionnelle que
pour l’accès au logement indépendant
et d’autres situations très concrètes
justifiant de l’intervention de professionnels médico-sociaux.
bbLe présent
Des consultations de transition ont été
mises en place par plusieurs équipes.
Pour les patients avec AJI suivis à
Necker-Enfants Malades, plusieurs
centaines ont été vus et sont pour
la plupart toujours suivis au niveau
d’une consultation pour adolescents
et jeunes adules mise en place en
rhumatologie à Cochin avec les Drs
Job-Deslandre et Wipff. Ces jeunes
patients nécessitent des consultations
spécifiques, évitant de les mêler à des
personnes plus âgées, favorisant également des échanges entre eux en salle
d’attente, des consultations plus longues que les consultations habituelles
en rhumatologie, des plages dédiées
compatibles avec leur scolarité, leurs
94
• Association Française de la Fièvre Méditerranéenne Familiale et des autres
Fièvres Récurrentes Héréditaires : Tél. : 0 820 820 116 - Site : www.affmf.org
• Association pour l’information et la recherche sur le syndrome SAPHO
(AIRSS) : 3 rue des Tisserands, 38240 Melan - Tél. : 04 76 24 13 63 - Site :
www.airss-sapho.org
• Orphanet : Site : www.orpha.net
études, leurs débuts professionnels,
une disponibilité et une empathie du
médecin d’adulte en continuité avec
ce qu’ils ont vécu pendant des années
en pédiatrie, la capacité de ce médecin d’adulte à orchestrer leur prise en
charge globale lorsque d’autres compétences médicales sont requises, une
reconnaissance de leur statut de personnes responsables avec une mise
progressive à l’arrière plan des parents
(vidéos disponibles notamment sur
www.kourir.org avec l’intervention du
Dr Wipff à la journée d’information
pour les familles et les associations à
Necker-Enfants Malades du 8 octobre
2011).
Remplir ce cahier des charges n’est pas
simple. Un questionnaire anonyme
permettant l’évaluation par les patients de ces consultations de transitions est en cours de diffusion.
Pour certains patients présentant des
problématiques de l’adolescence ou
psychiatriques de manière particulièrement vive, des consultations et
une prise en charge sur la maison de
Solenn précèdent de quelques années
l’organisation du passage de la pédiatrie à la rhumatologie ou à la médecine
interne d’adultes.
En conclusion..
Prise en compte des spécificités des
maladies rares dont souffrent les jeunes
patients suivis en rhumatologie pédiatrique, bonne communication dès
le début avec le réseau des médecins
spécialistes et les associations, et programme de transition bien construit
entre la pédiatrie et la médecine
d’adulte sont les clés d’une prise en
charge de qualité de ces adolescents. l
Mots-clés :
Rhumatologie pédiatrique, Consultations spécifiques, Arthrites juvéniles
idiopathiques, Connectivites, Vascularites, Syndromes auto-inflammatoires
Adolescence & Médecine • Décembre 2011 • numéro 3
Maladies inflammatoires systémiques et articulaires chez l’adolescent
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6. Lachmann HJ, Quartier P, So A, Hawkins PN. The emerging role of
rendez-vous de l’industrie
Diabète
Roche : pour une prise en charge
intégrée du diabète
R
oche Diabetes Care a rappelé, à l’occasion du 47e congrès
EASD, qu’avec plus de 285 millions de personnes atteintes
dans le monde, le diabète touche plus de 6 % de la population
adulte, chiffres susceptibles de s’aggraver au cours des prochaines
années. La prise en charge de cette pathologie chronique représente donc un enjeu majeur pour les patients, les professionnels
de santé et les systèmes de santé. La situation actuelle de restrictions budgétaires, et souvent les limites du temps disponible
pour le dialogue médecin-patient, pourraient rendre le maintien
du niveau de soins plus difficile. Ainsi, une approche structurée et
intégrée de la maladie est nécessaire, notamment en impliquant
davantage patients et soignants. C’est dans cette optique que des
experts internationaux, des politiques, les industries de la santé et les
associations de patients ont discuté des priorités d’actualité pour
« optimiser le traitement du diabète - les exigences et les solutions
pour une gestion efficace du diabète » lors du symposium proposé par Roche Diabetes Care “Focus Media Symposium: Patients.
Perspectives. Progress”. Des études récentes montrent que, pour
améliorer le contrôle glycémique et prévenir les complications
secondaires, il est important de surveiller non seulement le taux
de l’HbA1c qui reflète la glycémie moyenne du patient, mais aussi
les profils glycémiques au cours de la journée. L’étude STeP (Structured Testing Program) a clairement montré qu’une prise en charge
structurée du diabète s’appuyant sur la visualisation des profils d’autosurveillance glycémique en 7 points quotidiens obtenus sur 3 jours,
suivie d’une analyse des profils glycémiques individuels et des ajustements thérapeutiques qui en découlent, peut contribuer à réduire
significativement le taux d’HbA1c. n
Pour toute question relative à l’étude STeP :
[email protected], indiquez votre numéro de téléphone..
Demandes de blocs/fiches Accu-Chek 360° View : Isabelle
Lhermitte - Tél. : 04 76 76 46 49 - [email protected].
Contraception
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avec estrogène naturel
T
heramex met sur le marché Zoely®, pilule associant un estrogène naturel, l’hémihydrate d’estradiol, au nomégestrol acétate. L’efficacité contraceptive est assurée grâce à la forte
activité antigonadotrope du nomégestrol acétate (qui possède également une activité anti-androgénique modérée), avec un indice de
Pearl de 0,38. Zoely® est administré en schéma monophasique à raison de 24 comprimés associant 1,5 mg d’estradiol et 2,5 mg de nomégestrol acétate, suivis de 4 comprimés placebo. Ce schéma simplifie la
prise pour les patiente, la prise continue sans interruption entre les plaquettes permettant d’éviter les oublis. Le schéma 24/4 évite la reprise
de l’activité ovarienne pendant le fenêtre placebo et réduit les fluctuations hormonales sous traitement. Les saignements de privation sont
en général de courte durée, de faible intensité et parfois moins fréquents. Une étude est en cours sur 5 ans, chez 30 000 femmes, pour
évaluer l'avantage potentiel de cette pilule avec estrogène naturel sur
le risque thrombo-embolique.
n