fiche d`examen medical de non contre-indications a la
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COMITE MEDICAL FFR (d’après la fiche d’examen de la Société Française de Médecine du Sport) FICHE D’EXAMEN MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATIONS A LA PRATIQUE DU RUGBY DOSSIER MEDICAL CONFIDENTIEL : questionnaire préalable à la visite médicale à remplir et signer par le sportif Document à conserver par le médecin examinateur Nom :……………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………….. Date de naissance : …………………………………. Sport pratiqué : ………………………………………………………… Avez-vous déjà un dossier médical dans une autre structure, si oui, laquelle : Avez-vous déjà été opéré ?................................................................................. Précisez et si possible joindre les comptes rendus opératoires. Avez-vous déjà été hospitalisé pour traumatisme crânien…………………. perte de connaissance………………. épilepsie……………………………………. crise de tétanie ou spasmophilie Avez-vous des troubles de la vue ?.............. Si oui, portez-vous des corrections : ………… Avez-vous eu des troubles de l’équilibre oui lunettes oui oui non oui oui oui oui non non non non non lentilles non Avez-vous eu connaissance dans votre famille des évènements suivants : Accident ou maladie cardiaque ou vasculaire survenue avant l’âge de 50 ans Mort subite survenue avant 50 ans (y compris mort subite du nourrisson) oui oui non non laquelle Avez-vous déjà ressenti pendant ou après un effort, les symptômes suivants : Malaise ou perte de connaissance……………………. oui non Douleur thoracique………………………………………….. oui non Palpitations (cœur irrégulier)……………………………. oui non Fatigue ou essoufflement inhabituel……………….. oui non Avez-vous Une maladie cardiaque……………………………………………………….. Une maladie des vaisseaux…………………………………………………. Eté opéré du cœur ou des vaisseaux………………………………….. Un souffle cardiaque ou un trouble du rythme connu……….. Une hypertension artérielle…………………………………..………….. Un diabète……………………………………………………………..………….. Un cholestérol élevé……………………………………………………..…… Suivi un traitement régulier ces deux dernières années oui (médicaments, compléments alimentaires ou autres) Une infection sérieuse dans le mois précédent………………….. oui oui oui oui oui oui oui non non non non non non non non oui non Avez-vous déjà eu : un électrocardiogramme………………………… un échocardiogramme………………………….… une épreuve d’effort maximale……………… oui oui oui non non non Avez-vous déjà eu : des troubles de la coagulation………………. oui non A quand remonte votre dernier bilan sanguin………………………………………..(le joindre si possible) Fumez-vous ?................................................................ oui non Si oui, combien par jour ?............................................ depuis combien de temps ? Combien effectuez-vous d’heure d’entrainement par semaine ?........................................................ Quels sports pratiquez-vous régulièrement ?...................................................................................... Avez-vous arrêté toute pratique sportive plus d’un an dans les 3 dernières années ? oui non 1/2 Fiche d'examen médical non contre indications à la pratique du rugby (V 29062012).docx COMITE MEDICAL FFR (d’après la fiche d’examen de la Société Française de Médecine du Sport) FICHE D’EXAMEN MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATIONS A LA PRATIQUE DU RUGBY Avez-vous : - Des allergies respiratoires (rhume des foins, asthme) oui Des allergies cutanées…………………………………………………… oui Des allergies à des médicaments………………………………….. oui Si oui, lesquels………………………………………………………………. non non non Prenez-vous des traitements Pour l’allergie ? (si oui, lesquels)……………………………………. Pour l’asthme ? (si oui, lesquels)……………………………………. oui oui non non Prenez-vous des traitements Pour l’allergie ? (si oui, lesquels)……………………………………. Pour l’asthme ? (si oui, lesquels)……………………………………. oui oui non non Avez-vous des maladies ORL répétitives : angines, sinusites, otites oui non Vos dents sont-elles en bon état ? (si possible, joindre votre dernier bilan dentaire) Avez-vous déjà eu Des problèmes vertébraux…………………….. Une anomalie radiologique…………………….. oui oui non non Avez-vous déjà eu (précisez le lieu et quand) Une luxation articulaire…………………………… Une ou des fractures……………………….……… Une rupture tendineuse…………………………. Des tendinites chroniques……………………… Des lésions musculaires……………….…………. Des entorses graves……………………………….. oui oui oui oui oui oui non non non non non non oui non Prenez-vous des médicaments actuellement ?............................ oui non Avez-vous pris par le passé des médicaments régulièrement oui non Avez-vous une maladie non citée ci-dessus…………………………………………………………………… Avez-vous eu les vaccinations suivantes : Tétanos polio oui Autre, précisez : ………………………………………………………………………… non Avez-vous eu une sérologie HIV : ……………………………… oui non Renseignements complémentaires concernant les femmes. A quel âge avez-vous été réglée ?.................................. Avez-vous un cycle régulier ?......................................... Avez-vous des périodes d’aménorrhée ?....................... Combien de grossesses avez-vous eu ?.......................... Prenez-vous un traitement hormonal ?.......................... Prenez-vous une contraception orale ?.......................... Consommez-vous régulièrement des produits laitiers ? Suivez-vous un régime alimentaire ?.............................. Avez-vous déjà eu des fractures de fatigue ?................. Dans votre famille, y a-t-il des cas d’ostéoporose ?....... Avez-vous une affection endocrinienne ?...................... Si oui, laquelle ?.………………………………………………………….. oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui oui non non non non non non non non non non non Hépatite oui non Je, soussigné (parent ou tuteur pour les mineurs), certifie, sur l’honneur, l’exactitude des renseignements portés ci-dessus. Nom : ……………………………………………….. Date :…………………………… Signature 2/2 Fiche d'examen médical non contre indications à la pratique du rugby (V 29062012).docx
