Février 2012 : Brochure Projet professionnel commun de l`Imagerie

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Sommaire
Sommaire .........................................................................................................................................................................................................................1
Introduction ............................................................................................................................................................................................................3
L’état de l’imagerie en France ...............................................................................................................................4
Les expériences d’innovation ................................................................................................................................6
Un accord gagnant-gagnant entre un groupe libéral
et un centre hospitalier .........................................................................................................................................................................6
Un cabinet libéral dans un centre hospitalier...........................................................................................6
La gestion de l’activité libérale des praticiens hospitaliers..........................................7
Le projet professionnel commun ............................................................................................................8
Penser globalement l’imagerie médicale
au niveau d’une zone géographique ............................................................................................................................8
Favoriser la qualité et la bonne gestion des indications ....................................................9
Favoriser un déploiement professionnel de la téléradiologie..............................9
Concevoir des outils juridiques adaptés..........................................................................................................10
Obtenir plus de souplesse et d’homogénéïté
dans les statuts des praticiens ...............................................................................................................................................10
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Conclusions.............................................................................................................................................................................................................11
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Introduction
Les patients évoluent ainsi des structures
privées vers l’hôpital public et vice-versa, en
passant fréquemment par des équipes mixtes,
mettant en commun leurs compétences
pour optimiser le fonctionnement des scanners
et des IRM.
Le parcours de soins des patients rend,
de fait, caduque la partition historique entre
les secteurs libéral et public. Les médecins
radiologues, publics et libéraux, suivent
ensemble les mêmes patients et utilisent
parfois des équipements en commun. Dans
un contexte de spécialisation croissante des
médecins radiologues, la mutualisation
des compétences garantit la prise en charge
médicale du patient par un radiologue
spécialisé, que celui-ci exerce à l’hôpital ou
en ville.
Le besoin croissant d’imagerie pose, indiscutablement, des problèmes budgétaires à la
collectivité. La perception de ces problèmes
est réelle mais, en revanche, les réponses qui
y sont apportées sont inefficaces et contribuent parfois à accroître les difficultés.
De plus en plus de centres hospitaliers sont
en situation de sous-effectifs en médecins
radiologues, ce qui ne permet pas une bonne
prise en charge des patients hospitalisés,
entraîne des déports d’activité vers la
radiologie de ville et une moindre fluidité
dans la prise en charge des patients. La
permanence des soins est concentrée sur un
faible nombre de médecins radiologues
libéraux ou publics, qui exercent en clinique
ou à l’hôpital (qui concentre 90 % de l’activité
de l’imagerie des SAU). Le déploiement insuffisant - et parfois erratique - des équipements
d’imagerie en coupe nuit à la substitution
des techniques.
Face à ces problématiques, qui soulèvent
des problèmes majeurs d’accès aux soins, les
médecins radiologues souhaitent innover
dans l’organisation des soins, en s’appuyant
sur des expériences réussies de complémentarité entre les structures, pour proposer un
Projet Professionnel Commun au travers
des “Pôles Sectoriels d’Imagerie Médicale”
(POSIM).
Pour ce faire, ils ont organisé, à un an
d’intervalle (avant et après la loi HPST), deux
séminaires professionnels regroupant non
seulement des médecins radiologues libéraux
ou salariés, mais aussi des institutionnels,
économistes et personnalités qualifiées du
monde de la santé. Entre les deux séminaires,
plusieurs commissions spécialisées ont
travaillé pour compléter les travaux des
sessions plénières.
Ce Projet Professionnel Commun, objet de
ce manifeste, permettra la mise en œuvre du
plan pour l’imagerie en dix mesures voulu
par le Conseil professionnel de la radiologie
française (G4).
Partant de l’état des lieux de l’imagerie médicale en France, il tire les leçons de projets
de coopération en cours qui ont été présentés
dans le cadre du séminaire professionnel du
13 février dernier.
Une présentation de ce document sera organisée par la profession en direction des institutions
concernées : Ministère de la Santé, assurance-maladie, ASIP, ANAP, ARH/ARS, FHF, MECSS,
CNOM, conférence des directeurs d’hôpitaux, conférence des présidents de CME, etc. et
pourrait aboutir à la tenue d’Etats Généraux de l’Imagerie Médicale ayant pour objectif de
définir les axes stratégiques d’une organisation nouvelle de l’imagerie, mise en œuvre dans le
cadre d’une politique pluriannuelle.
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L
’imagerie médicale est au cœur de la
pratique médicale moderne. La quasi
totalité des séjours hospitaliers chirurgicaux et la très grande majorité des séjours
de médecine donnent lieu à la réalisation
d’actes d’imagerie, effectués en ville ou
à l’hôpital, avant, pendant, et/ou après
l’hospitalisation.
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L’état
de l’imagerie
en France
Environ 7 250 médecins radiologues exercent
sur le territoire. Il y a au sein des hôpitaux
publics environ 1 200 praticiens hospitaliers.
35,5% des postes à temps plein et 46,6% des
postes à temps partiels sont vacants.
Les jeunes radiologues ne sont plus attirés
par le statut de praticien hospitalier, y
compris dans les CHU. Ils ne sont pas plus
attirés par une carrière libérale et choisissent,
de plus en plus, le statut de remplaçant
“permanent”, en ville ou à l’hôpital.
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Ce constat démographique demeure toutefois
positif en comparaison d’autres spécialités
médicales, mais il doit être nuancé par quatre
facteurs :
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• D’ici 2025, l’Observatoire national de la démographie des professions de santé
(ONDPS) prévoit une diminution de 25 %
des effectifs
vétuste en milieu hospitalier, et ne permet
pas un accès suffisant à l’imagerie en coupe
pour chaque médecin radiologue et donc
pour chaque patient.
• La radiologie diagnostique et interventionnelle évolue vers des techniques
nécessitant plus de temps médecin, lors
des examens comme en dehors de ceux-ci
(consultations et réunions de concertation
pluridisciplinaires), ce qui va créer des
tensions sur l’offre globale.
L’offre de radiologie conventionnelle est plus
homogène sur le territoire, mais souffre à la
fois des restructurations en cours dans le secteur libéral, où les regroupements de cabinets
s’accélèrent sous l’effet de mesures administratives et tarifaires, et de l’insuffisance des
effectifs dans de nombreux centres hospitaliers :
dans ces derniers, faute d’effectifs, une partie
de la radiologie conventionnelle n’est souvent
pas interprétée.
• Les médecins radiologues, à l’instar de l’ensemble des médecins, ne sont pas répartis
de façon satisfaisante sur le territoire.
• La tendance croissante à la spécialisation
d’organe : certaines zones peuvent manquer
de médecins radiologues de premier
recours alors que d’autres sont déficitaires
en médecins radiologues spécialistes
d’organes.
L’imagerie en coupe (scanner et IRM) est à la
fois insuffisante et mal répartie. Le mode
d’autorisation administrative a abouti à des
aberrations démographiques comme des attributions à des sites sans médecin radiologue
ou à des gestionnaires d’établissements privés,
mais aussi à des non-sens technologiques et
économiques, avec une très forte concentration
vers des plateaux “haut de gamme” plus coûteux.
On a donc, pour certains équipements, une
sous-activité faute d’effectifs radiologiques
suffisants ou de recrutement. A l’inverse, pour
certains examens, on utilise des équipements
inadaptés et coûteux.
Enfin, contrairement à de nombreuses autres
spécialités médicales, les médecins radiologues
libéraux exercent très majoritairement (plus de
90 %) en secteur conventionnel (“secteur 1”).
De ce fait, les dépassements d’honoraires ne
concernent qu’un faible nombre de médecins
radiologues situés principalement dans les
grandes agglomérations. Cette régulation
professionnelle a permis de maintenir un large
accès à des technologies médicales souvent
coûteuses. ■
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Au final, on peut considérer qu’en dépit des
évolutions récentes, le parc d’équipements
est encore insuffisant, mal réparti, souvent
Dans le secteur public, la situation est très
variable d’un établissement à l’autre. Les centres
hospitaliers sont confrontés à une raréfaction
de l’offre radiologique. De nombreux postes
ne sont pas pourvus et le phénomène devient
rapidement cumulatif dans certains établissements. Le nombre de postes non pourvus fait
peser sur les médecins radiologues présents
une charge de travail rapidement insupportable
et les pousse à rechercher d’autres solutions.
Ce phénomène est actuellement en train de
prendre des proportions préoccupantes.
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Les expériences
d’innovation
Ces expériences innovantes sont nées de la
recherche de solutions pragmatiques à des
situations locales difficiles.
Nous avons retenu trois expériences originales illustrant les potentialités et les limites
actuelles de la coopération qui, pour se
développer, doit lever des contraintes
réglementaires dans le contexte actuel :
Un accord gagnant-gagnant
entre un groupe libéral
et un centre hospitalier
Un hôpital, situé dans une zone dense en
région parisienne, doit renforcer ses filières
cancérologiques et de radiologie interventionnelle pour faire face aux besoins d’une
population en croissance. Le CH s’est posé
la question de l’articulation entre le dépistage du cancer du sein et la prise en charge
des patientes qui sont atteintes de cette
pathologie. De son coté, un groupe de
médecins radiologues libéraux, qui assure la
majeure partie du dépistage, souhaite élargir
le dépistage organisé à des populations qui
n’y participent pas encore.
Les deux parties ont d’abord défini un projet
médical commun et une charte de qualité,
avant de conclure une convention par
laquelle l’imagerie du sein sera assurée par
le groupe libéral et la prise en charge des
patientes atteintes de cancer, orientée vers
le CH.
Un cabinet libéral
dans un centre hospitalier
Situé dans une zone géographiquement
enclavée et socialement défavorisée du Nord,
cette expérience innovante est caractérisée
par la décision des médecins radiologues
libéraux de fermer leur cabinet existant et
de le transférer dans les locaux du centre
hospitalier, qui ne disposait plus de médecins
radiologues, et qui s’était regroupé sur un
seul site, avec la clinique privée.
Toute l’activité est réalisée en mode libéral,
en temps réel, évitant les délais d’examens
et diminuant la durée de séjour des patients
hospitalisés. Les examens des patients
hospitalisés sont facturés par la structure
libérale à l’hôpital. Le coût pour l’hôpital est
inférieur à celui du maintien artificiel d’un
service d’imagerie hospitalier au moyen de
remplaçants.
Ce projet a été fortement soutenu par
l’ensemble des composantes de la profession
(libérale, publique, notamment hospitalouniversitaire) dans la région, qui se sont
engagées auprès des tutelles pour son
aboutissement. Il est complété par une
autorisation de scanner acquise de haute
lutte, ce qui permet de solidifier l’offre de
soins locale et, ainsi, de permettre d’attirer
des nouveaux praticiens et de limiter les
déplacements des patients comme ceux des
médecins. Une demande d’IRM à champ
modéré va être redéposée après un premier
refus par l’ARH.
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Les deux parties ont constaté une augmentation significative de leur activité dans
le territoire de santé en optimisant le
fonctionnement des équipements. Les ressources radiologiques du centre hospitalier
sont centrées sur la prise en charge des
patients consultants de l’hôpital.
Basé sur un projet médical commun, le projet
s’amplifie par le rapprochement physique
des différents sites, à l’occasion de travaux
de regroupement engagés tant chez les
libéraux que dans l’hôpital.
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Ce mode de fonctionnement apparait bien
adapté à des secteurs de santé équivalents
au niveau du territoire français.
La gestion de l’activité libérale
des praticiens hospitaliers
Ce projet illustre les difficultés de l’activité
libérale des praticiens hospitaliers.
Dans un grand centre hospitalier, avec une
équipe de huit médecins radiologues, le
chef de service a tenté de structurer l’activité
libérale des PH, en essayant, dans un premier
temps, de doter ces derniers d’un statut
de PH temps partiel : l’activité pour les
patients hospitalisés serait réalisée dans le
cadre de l’activité hospitalière, l’activité
libérale pour les patients externes.
Il a été proposé une activité libérale mutualisée concernant tous les patients externes
traités, activité encaissée sur un compte
unique commun et redistribué de façon
égale entre les participants (mutualisation
de l'activité libérale équivalant à l'ancienne
masse commune).
Ce projet s’est heurté à de nombreuses
difficultés :
• L’impossibilité légale pour un praticien à
temps partiel d’exercer le reste de son
activité en libéral sur le site de son activité
principale. Cet élément réglementaire
majeur est un facteur bloquant de la
réorganisation de l’imagerie à l’hôpital.
• La nécessité d’une réversibilité du statut
(demandé par le Conseil national de
l’Ordre des médecins) et l’information
du patient qu’il va passer en “clientèle
privée”, même quand celle-ci est réalisée
dans les mêmes conditions, notamment
financières, que l’activité hospitalière.
Au vu de ces difficultés, le chef de service
s’est replié sur une structuration de l’activité
libérale dans le cadre des 2 demi-journées
légales autorisées pour les PH temps plein.
Les praticiens intéressés se sont alors portés
sur l’imagerie en coupe, ce qui a posé immédiatement des problèmes d’accès aux équipements, cette activité libérale ne pouvant
se réaliser que dans le cadre des moyens de
l’hôpital.
L’IRM de l’hôpital étant partagé avec les
médecins radiologues libéraux, l’octroi de six
demi-journées aux trois praticiens désireux
de réaliser de l’imagerie en coupe privait
l’hôpital de quasiment toute vacation
“hospitalière” pure.
Si l’on souhaite conserver des praticiens
hospitaliers en leur proposant une activité
libérale sur des équipements d’imagerie en
coupe, il est nécessaire d’augmenter le nombre
de scanners et d’IRM, ce qui est par ailleurs
indispensable à la qualité de la prise en
charge des malades selon le guide du bon
usage des examens d’imagerie. ■
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• La valorisation économique de l’activité,
qui nécessitait de comptabiliser en
activité externe l’activité des urgences,
faute de quoi les revenus générés par
l’activité libérale étaient insuffisants. A
défaut de règles édictées, les praticiens
avaient pris pour base de reversement
les conditions fixées pour l’activité
libérale des PH temps plein.
• La difficulté de mettre les praticiens en
masse d’honoraires communes. Certaines
activités étant plus rémunératrices que
d’autres, il est indispensable de partager
les honoraires entre les praticiens.
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Le projet professionnel
commun
L’imagerie médicale est d’abord et avant
tout au service du patient, que ce dernier
soit ambulatoire ou hospitalisé. C’est dans la
dimension de l’accès aux soins que doit se
matérialiser une nouvelle organisation de
l’imagerie médicale permettant de garantir
la qualité, de fluidifier le parcours de soins
et d’optimiser les séjours hospitaliers. Pour
cela, les médecins radiologues proposent un
projet médicalisé fondé à la fois sur le partage
et la mutualisation des compétences et des
équipements et sur le maillage territorial.
Cinq axes sont fondamentaux :
Penser globalement
l’imagerie médicale au niveau
d’une zone géographique
Nous proposons la création de Pôles Sectoriels d’Imagerie Médicale (POSIM).
Un POSIM est la constitution, dans une zone
géographique donnée (locale, sectorielle ou
« territoriale» au sens de la loi HPST), d’un
regroupement de moyens entre plusieurs
acteurs de l’imagerie médicale. Fondé sur un
projet médical commun, le POSIM vise à
assurer le fonctionnement harmonieux d’un
plateau d’imagerie complet et diversifié,
de taille suffisante et mutualisé, tout en
assurant la radiologie de proximité.
La constitution d’un POSIM doit s’accompagner
d’une convention avec l’ARS permettant de
doter le POSIM des autorisations d’activités
d’imagerie avec les équipements nécessaires
(scanner et IRM notamment) à son fonctionnement, sans a priori sur la localisation ou le
fonctionnement des équipements, en faisant
appel, si nécessaire, à des expérimentations
s’inscrivant dans un cadre dérogatoire.
Le POSIM doit disposer d’un système
d’information radiologique et d’un système
d’archivage et de partage des images (PACS).
Favoriser la qualité
et la bonne gestion des indications
La justesse des indications est la condition
du respect des règles de radioprotection, de
la maîtrise des ressources humaines et financières et de la pérennité du financement du
progrès médical. La profession s’est engagée,
depuis plusieurs années, avec la HAS en élaborant, puis en révisant et diffusant le Guide
du Bon Usage des Examens d’Imagerie.
Un travail important est mis en œuvre pour
diffuser ce guide aux médecins demandeurs
d’examen. Il est un outil interdisciplinaire de
développement professionnel continu.
La mise à niveau des équipements dans le
cadre des POSIM doit permettre d’aller
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Le POSIM peut être un regroupement public
– public, public – privé, voire privé - privé
sur tout ou partie de l’activité. Le POSIM
peut ainsi ne concerner qu’une filière de
soins (la mammographie et le cancer du sein
par exemple) lorsque les compétences sont
réparties entre plusieurs structures.
Il peut s’appuyer sur le SROS ambulatoire
indicatif prévu dans la loi HPST et le SROS
imagerie, en liaison avec le G4 régional, mais
ne doit en aucun cas être un regroupement
artificiel imposé par les tutelles. Il doit se
fonder sur un projet médical, au service des
patients et un intérêt commun à agir.
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directement vers l’examen le plus approprié.
Des indicateurs de qualité sont proposés par
les médecins radiologues : délais d’attente, accès
des médecins radiologues aux équipements
d’imagerie en coupe, taux de conformité des
demandes au Guide du Bon Usage, délai et
structuration des comptes-rendus…
Favoriser un déploiement
professionnel de la téléradiologie
La téléradiologie est aujourd’hui perçue par
les tutelles essentiellement comme un outil
supplétif dans l’organisation et la gestion de
la permanence des soins. Cette approche
est fondamentalement trop restrictive.
Il est nécessaire de penser la téléradiologie
dans le cadre d’un projet local, incorporant
la gestion de l’adressage aux compétences
radiologiques spécialisées, la répartition de
la charge de travail, et l’accès aux techniques
d’imagerie appropriées.
La téléradiologie est un acte médical encadré
par les règles de la déontologie médicale (cf
le Guide du Bon Usage de la Téléradiologie,
élaboré par la profession et le CNOM). Elle
recouvre le télédiagnostic et la télé-expertise.
Elle peut être une composante de l’organisation médicale d’un POSIM, avec la constitution d’un identifiant unique, le partage de
l’infrastructure informatique et des données
et les garanties d’assurance-qualité nécessaires.
C’est dans le cadre d’un projet médical et au
travers du Guide du Bon Usage des Demandes
d’Examen d’imagerie, que les médecins
radiologues et leurs correspondants doivent
définir les protocoles médicaux communs
de téléradiologie.
La téléradiologie doit être conforme au
Guide du Bon Usage de la téléradiologie
défini par la profession (G4) et le Conseil
national de l’Ordre des Médecins.
Concevoir des outils juridiques
adaptés
La loi HPST prévoit la constitution de GCS
d'établissement, dont les décrets d’application
ne sont pas encore publiés.
Les GCS de moyens, utilisés actuellement,
ont fait la preuve de leur efficacité. Or, il
semble que les nouveaux textes en préparation,
suite à la loi HPST, n’apportent pas une
souplesse similaire, en raison notamment du
statut de droit public donné à tout GCS
entre un établissement et des professionnels
libéraux. ■
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La téléradiologie doit s’appuyer - comme la
radiologie sur site - sur une meilleure appréciation des demandes d’examens. Elle suit
l’ensemble des exigences de qualité et
des étapes de prise en charge médicale
radiologique d’un patient. La télétransmission
d’images sur le plan technique ou la téléinterprétation sur le plan médical ne sont,
chacune, que des étapes de la téléradiologie.
Elle prend en compte les relations humaines
entre le patient, le médecin clinicien, le
médecin radiologue et le manipulateur et
tous les impératifs techniques et organisationnels à la qualité des soins.
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Dans le cadre d’un GCS et dans des conditions
strictement définies, il est nécessaire de
permettre aux médecins radiologues qui le
souhaitent d’exercer à temps partiel en
activité hospitalière et le reste du temps
dans le cadre du GCS, au lieu de les
contraindre à choisir d’autres sites d’exercice.
Or, il est nécessaire que ces outils autorisent
la réalisation du Projet Professionnel Commun
d’Imagerie en favorisant les coopérations
entre les secteurs public et privé et la
gestion quotidienne des futurs POSIM.
De même, il est indispensable que les statuts
des structures juridiques permettent la
formation des étudiants en radiologie dans
le cadre des regroupements.
Obtenir plus de souplesse
et d’homogénéïté dans les statuts
des praticiens
Dans le cadre d’un POSIM, il convient de
rechercher un rapprochement - même partiel
- des modes d’exercices et des statuts. Une
partie de ce rapprochement peut être
recherché dans les modalités de détachement
ou de l’activité libérale des praticiens
hospitaliers.
Il convient de permettre que ceux-ci puissent
réglementairement être réalisés dans le
cadre du GCS ou de toute autre formule
juridique retenue pour le POSIM. Cette
activité libérale peut être mutualisée et
payée sous forme de salaire, ce qui évite le
double statut.
Pour les praticiens libéraux, le rapprochement peut se faire par des vacations hospitalières et la cogestion de la permanence
des soins (PDS). Il faut cependant redéfinir les
vacations hospitalières qui seraient réalisées
dans le cadre d’un POSIM pour les réévaluer.
Il en est de même pour la permanence des
soins qui doit donner lieu, une fois le POSIM
constitué, à une indemnisation équivalente
quel que soit le statut (indemnité de sujétion
+ équivalent salaire).
Le rapprochement peut aussi s’effectuer au
travers d’expérience de salariat des médecins
libéraux. Dans le cadre de sociétés d’exercice
libéral (SEL) possédant le statut de société
anonyme (SA), les médecins peuvent alors
être salariés, ce qui permettrait de comparer
et de rapprocher les statuts professionnels.
■
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Pour les praticiens qui envisagent le double
statut, une autre solution réside dans le passage
à temps partiel des praticiens hospitaliers.
Le cadre réglementaire actuel ne leur
permet cependant pas d’exercer le reste de leur
activité sur le site de leur activité principale.
On atteint, en effet, un niveau d’incohérence
particulièrement élevé quand on s’intéresse
à la constitution d’une offre locale. Un praticien hospitalier temps partiel peut exercer
dans un site privé en face de l’hôpital tant
qu’il n’existe pas d’accord contractuel entre
les deux structures. A partir du moment où
le site privé et l’hôpital se rapprochent juridiquement, par exemple dans un GCS pour
exploiter des équipements d’imagerie en
coupe, le praticien hospitalier temps partiel
ne peut exercer son activité libérale sur les
équipements du GCS.
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Conclusions
Le clivage entre l’imagerie médicale publique
et libérale, qui n’a pas toujours existé et qui
est régi par une réglementation qui a un
demi-siècle, n’a, aujourd’hui, plus de raison
d’être. Toute l’imagerie doit être organisée
autour de l’offre locale de soins.
La loi HPST représente une opportunité
historique de lever certains de ces freins,
à condition d’orienter certains décrets dans
le sens d’une réponse pragmatique aux
difficultés rencontrées.
La gestion du changement s’effectuera au
travers d’avancées locales, par des équipes
pilotes motivées, autour de solutions
parfois dérogatoires.
Pour cela, la profession radiologique regroupée
s’est dotée d’un programme de travail pour
l’année 2010.
Des contacts étroits vont être organisés
avec le Comité de Suivi de la loi HSPT et les
Agences Régionales de Santé pour étudier
conjointement les évolutions nécessaires,
les solutions économiques et juridiques et les
besoins locaux de mutualisation de l’imagerie.
Six groupes de travail ont été constitués
pour accompagner ce projet :
• Un groupe chargé de proposer une méthodologie d’écriture des projets médicaux
des POSIM.
• Un groupe “qualité”, chargé d’élaborer une
charte de qualité des POSIM.
• Un groupe sur les systèmes d’information,
animé par les acteurs chargés de ce secteur
dans la profession.
• Un groupe “recherche”, composé notamment
d’un PUPH et d’un représentant des
internes et chefs de clinique.
• Un groupe de travail sur les outils économiques, animé par le Président de la FNMR
et celui du SRH.
• Un groupe sur les outils juridiques, en liaison
avec la FHF et des avocats spécialisés. ■
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Il existe cependant de nombreux freins à ce
changement de paradigme : des freins administratifs et réglementaires bien sûr (certains
ont été évoqués dans ce document), mais
aussi des freins psychologiques.
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Fédération Nationale des Médecins Radiologues
168 A, rue de Grenelle - 75007 PARIS
Tél. : 01 53 59 34 00 - Fax. : 01 45 51 83 15
Email : [email protected]
www.fnmr.org
SRH
Syndicat des Radiologues Hospitaliers
Centre Antoine Béclère
45, Rue des Saints Pères - 75006 PARIS
Email : [email protected]
www.srh-info.org
SFR
Société Française de Radiologie
20, Avenue Rapp - 75007 PARIS
Tél : 01 53 59 59 69 - Fax : 01 53 59 59 60
E-mail : [email protected]
www.sfrnet.org
Sylvie Fontlupt Communication - Janvier 2012 - Photos : © richard villalon, © nyul, © forestpath, © Konstantin Sutyagin (Fotolia.com)
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