Approche clinique et biologique des troubles des conduites

Annales l'lédico Psychologiquesl6l (2003) 634-639
DOSSIER:TROUBLESDES CONDUTTESALTMENTATRES
Approche clinique et biologique des troubles
des conduites alimentaires
O. Guilbaud"'x,S. Berthozb, R. de Tournemire.,M. Corcos d
" Assistonq
servrte de psychioûie de I'odolescentet du jeune aduttedu professeur
leammet,lMM, 42, boulevordJourdan,
TS0l4Poris,Fronce
o Psychologue
de recherche,docteur en neurosciencgserw?e de psyctriotriede I'adolescentet du jeune odulte
du professeurleommet, lMlll,
42, boulevordlourdon, 750 I 4 Poris,Fronce
' Praicien
hospitolier, senice de médecinepour odolescentsdu doaeur Alvin,CH\J de Ncêtre, 78, rue du Général-Leclerc,
94275 Le kemlin-Bicêtre cedex, Fronce
d Proticien
hospitolier, servicede psychiol.riede Fadolescentet du jeune adukedu professeur
Jeammeg l/v,l,tl,42, boulevord Jourdan,
75014 Paris,France
| . DONNÉES ÉPtDÉM|OLOGtQUES
Les troubles des conduites alimenaires tels que l,ano_
rexie mentaleet la boulimie constituent un des problèmes
de santépubliquemajeurà I'adolescence,
de par le pronostic
de ces affectionset leurs fréquentesconséquences
psychologiqueset sociales.Ces pathologiess'avèrentcomporter
des conséquences
somatiguesgraves,qui à leur tour retentissent sur l'état psychiqueet contribuent à entretenir le
trouble. Différents modèles étiopathogéniguess'étayantsur
des soubassementsneurobiologiques ont été évoqués.
Même s'ils ne peuvent constituer à eux seuls un déterminisme causal,ils pourraient expliquer une vulnérabilitébiologique sous-jacenteau trouble ainsi que les mécanismes
d'autorenfôrcement ( fixant >>la maladie et réorganisantla
personnalitéautour de la conduite alimentaire.Ces appro_
ches constituent des apports non négligeablesquant à la
compréhensiondu trouble maisdont les implicationsthéra_
peutiquesà I'heureactuellesont encore limitées.
Anorexie et boulimie se déclenchentle plus souventà la
puberté et concernent essentiellementles jeunesfemmes.
La prévalencede I'anorexieest d'environI pour 100000 en
populationgénéraleet d'environ | % en populationféminine
adolescente,tandis que la prévalencede la boulimieesr de
| % dans la population générale et de 3 à 7 % dans la
populationféminineadolescente.Le début le plus fréquent
se situe à l3-14 ans ou l6-17 ans pour I'anorexie,avecun
début plus tardif pour la boulimie.
* Auteur correspondant
Adressee-mor'I.'[email protected] (O. Guilbaud).
@ 2003 Édiûons scientifiques et médicares Elsevier sAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/50003-4487(03)N17 O-7
2. DIAGNOSTIC
2. l. Anorexie mentale
Le tableau cliniqueclassiquede la conduite anorexique
est celui de la jeune fille adolescenreentre 12 et 20 ans
qui présente la triade symptomatique : anorexiq-amaigrissement-a4énorrhée.
2. l.l. k'anorexie
ll ne s'agit pasà proprement parler d'une vraie anorexie
au sensoù il n'y a pasde perte de la sensationde faim,mais
d'une conduite activede restriction alimentaireet de lutte
.contre la fuim,en accordavecla peur de grossiret le désirde
maigrir.Les rites alimentairessont bien décrits par I'entou_
rage gu'ils contribuent à tyranniser : refus de pafticiper au
repas âmilial, saut systématiquedes repas, tri des aliments,
accès boulimique le plus souvent en cachette qui révèle
l'échecde leur lutte activecontre la f.aim.
La conduite anorexiques'accompagnesouvent d'envies
boulimiques,donnantlieu à de véritablesaccèsboulimigues,
à un moment ou I'aurrede l'évolutiondansplus de 50 % des
cas. Ainsi deux sous-typesd'anorexie ont été décrits :
I'anorexie restrictive stricte et I'anorexie purgative (cf Ta_
bleau l).
2. | .2. lJ arnaigrissem ent
Cefui-ci est souvent spectaculaireet dépasseZ0 % du
poids initial pour atteindre'danscertainscas plusde 50 % du
poids normal à cet âge. L'aspectdes jeunes filles est évoca_
teur: corps effanqué,anguleux.La fonte des réservesgrais_
seuses superficielles et profondes est massive : les formes
fémininesse sont efacées.La méconnaissance
ou le déni de
O. Guilboudet ol. / AnnolesMédico psychologiques
| 6 I (2003) 634_639
Tableau I
Critères diagnostiquesdu DSM-lV pour I,anorexie
meitale
Tableau 2
Données paracliniquesdans I'anorexie
mentale(Troublesfonctionnels
et
réversibles)
:l
Tableau 3
Profil endocrinologiquedanslanorexie
mentale
tii
la maigreurde la part de ôéspatientesreflètent
I,importance
du trouble de la perception de I'irnagede leur corps.
2. 1.3. !.iarnénorrhée
Laménorrl.réeest définie par I'absencede trois
cycles
menstruelsconsécutifs; elle est le plus souvent
secondaire
maispeut être primaire chez les jeunesfilles prépubères.
L'absence
de fatigueet I'hyperactivitéphysiqueet intellec_
tuelle sont caractéristigueset souventassociées
à une diminution de la durée du sommeilet à desmesures
d,ascétisme
:
marcherjusqu'àépuisement,dormir à même le
sol. lJhyper_
investissement
scoraireest habitueret conduit souvent
à ra
guête anxieuseet toujours insatisfaitede performances.
2. 1.4. L'examen physique
ll révèleles signessomariquessecondaires
à ra dénutrition et aux troubles hormonaux : visagecreusé,
osseux,
cheveuxsecs,onglescassantset striés,peau sèche,
lanugo,
trou bles circulatoires,notamment des extrémité,
iu..o.i"_
nose), bradycardie,hypotension orrhosrarique,hypother_
mie, fonte musculaireet parfois ædèmes de carence.
ll
existeaussiun certain nombre de perturbationsbiologigues
secondairesà la dénutrition, fonctionnelleset réversibles
(Tableau2), et une altération non spécifiquede I'ensemble
(Iableau3). Lexamenclinique
desfonctionsendocriniennes
permet aussid'évaluerla tolérancesomatiquede I'anorexie.
On observetoujours une hypotensionartérielle,une brady_
cardiedont I'importancemarguerala mauvaise
tolérancede
I'organismeà I'amaigrissement
(cf. Tableau4).
Tableau 4
Signesc|iniquesimPosant|,hospita|isation:'
2.2. Boutimie
Le tableaucliniquehabituelest celui
d,unejeunefemme
normo-pondéraleprésentantdes
crisesde toulimie gui
évoluentpar accès,avecvomissements_
O. Guilbaudet ol. I AnnalesMédico Psychologiques
I 6 | (2003) 63H39
D'autres formes de compulsionsalimentairesont été
définiestelles que le bingeeoûngdisordercaractérisépar des
crises de boulimie sansméthode de contrôle du poids. Le
crovingestcaractérisépar une voracitéà l'égardd'un aliment
(le plus souventle chocolat)survenantde manièrecornpulsive. fl a été décrit I'existence des carbohydratecroyerschez
les obèsesavecun goût préférentielpour la-prisede collation sucrée.Ence qui concerneIaboulimie,le DSM-IVexige
la présencede cinq critèresdiagnostique(cf.Tableau5) pour
porter le diagnostic.On distinguela boulimiedite purgative
(avecmanæuvrede purge) et la boulimienon purgativesans
méthode de contrôle du poids.
Tableau 6
L'accèsboulimiquese déroule souventsuivantun scénario assezstéréotypé (cf. Tâbleau6). Elle correspondà une
consommationexagéréedlalimentsingérésde façon compulsive et irrésistible avec un sentiment de perte de
contrôle.
Critères diagnostiques
du DSMJV pour la boulimie
Comme dans I'anorexie mentale, I'image du corps fait
I'objet de préoccupationsexagérées,souvent obsédantes,
maissansdistorsionmassivede la perceptionde la réalitédu
corps. Quant à la fréquencedes accès,elle est très variable,
d'un à deux par semaineà plus de dix par jour au cours de
véritables<<états de mal boulimiques>>.ll est à noter que la
recrudescencedes crises survient souvent dans des situations de vie stressanres.(deuil,
séparation,reprise du travail...).
3. ÉvoLUTIoN ET PRoNosTIc
ll s'agit d'affectionspotentiellementgravesengageantle
pronostic vital, notammentpour l'anorexie.
3. I . Évolution, de t'anorexie
fi
itui'
$Ë
Dans 70 à g0 % des cas, on observe une rémission
clinique (reprise du poids, réalimentationnormale, retour
des cycles menstruels).Mais 50 7o gardent des diffcultés
psychologiquesà long rerme : tendancesdépressivesmarquées, restriction des champs d'intérêts et des contacts,
évofution vers la boulimie.Enfin7 à l0% despatientes(dans
les sérieshospitalièresavecsuivisur plusieursannées)viennent à décéder soit du fait de la cachexieou des complications somatiquesassociéesau trouble, soit par suicidesurtout lors du passagede I'anorexieà la boulimie.On doit
noter que les rechutessont fréquentes(environ 50 % des
cas)et gue la chronicisarion(durée supérieureà quatre ans)
exposeà des complicationssgmatiques(cf. Tableau7).
3.2. Évolution dans la boulimie
La chronicisationest fréquente,il s'agitd'une conduitede
dépendance
qui évoluesur plusieursannées.Lestentatives
de suicideset lestroubles dépressifssont plusfréquentsque
dans I'anorexie. La comorbidité avec d'autres conduites
d'addictions esr fréquemment retrouvée (alcool, médica-
O. Guilboudet ol. I AnnalesMédicopsychologiques
I é | (2003) 634_639
Complications somadgues des TCA chronioues
ments, drogues...).On ne doit pas non plus négliger les
complicationssomatiques qui sont fréquentes et souvent
méconnues(cf. TableauZ).
3.3. Pronostic
Certains élémentscliniguesconstituentdes facteursde
pronostic négatif,notamment dans I'anorexie(formes pré_
pubères,retard à la prisé ên chargeinitiale,chronicisation,
formes masculines).
Enfinon doit tenir compte destroubles
psychiatriquessous-jacentset de la nature de la personna_
lité. Un déni du trouble chez une patiente aux capacités
d'introspectionlimitées est de mauvaispronostic. Le pro_
nosricpourra aussiêtre appréciésur la capacitéà maintenir
un réseau social (professionnel,familial,amical,sentimen_
tal...) satisfaisanttémoignant des capacitésd'aménagement
des relationsinterpersonnelles.
4. APPROCHE BTOLOGTQUE DES TROUBLES
DES CONDUTTES ALIMENTATRES
4. 1. Modèle de régulation pondérale impliquant
les neurotransmetteurs
Le contrôle central de la régulationdu poids se situe au
niveaude I'hypothalamus
ventralet médian(dont I'activation
esr responsablede la satiété) et de I'hypothalamuslatéral
(responsablede I'appétit).lls intègrentles différentsstimuli
et organisentles réponses,surtout par la mise en jeu des
systèmessérotoninergiqueet catécholaminergique.
La sérotonineest le neuromédiateurdont le rôle dansle
pondérostatest actuellementle mieux connu.La sérotonine
a un efet de diminution des ingesots caloriquesDar un
65t
ensemblede phénomènessélectifssur la prise
alimentaire.
Elleagit au niveaude |hypotharamusmédianen
diminuantra
prise alimentaire,en particulierdes hydrates
de carbone.
Des taux élevésde recapturede la sérotonine
ont été
observés dans les plaguetresde patients boulimiques.
ll
sembleraitqu'il y ait un déficit de modulation
du système
sérotoninergiquecentral, déficit gui générerait
une altéra_
tion des signauxde satiété,et contribueraitainsi
aux symp_
tômes boulimiques.Très récemment, une réduction
ie la
fixation de la sérotonine diencéphaliqueet
striatale a été
mise en évidencechez des boulimigues.Des
auteurs ont
montré une altérationde la fixation du ligand
sur les réceo_
teurs séroroninergiques5_HT2_A.Ainsi il a
été suggere
I'hypothèse d'un hypofonctionnement sérotoninergique
dans la boulimie. pour auftnt, I'impact de ces
neurotrans_
metteurs dans le comporrement boulimiquedoit
être arci_
culé avecI'effetdes autres élémentsrégulateurs
de la prise
alimentaire.
Le systèmecatécholaminergique
régulele poids de façon
centralepar I'activationdes récepteurscentraux
:
r Récepteursalpha(o) induisantune
augmentaùonde la
prise alimentairepar l'élévationcarâctérisée
du volume
et de la durée des repas,et la sélectionde glucides
;
r Récepteursbêta (B) enrraînantà I'inverse
une diminu_
tion de la prise alimentaire.
Des travaux de recherchese développentsur
les neuro_
peptides impligués dans la régulation physiologique
de la
prise alimentaireet concernent essentiellement
la norépi_
néphrine,les opiordes(enképhaline,
endorphine)et les pep_
tides pancréatico-intestinaux
(y_W); routes sont des subs_
tances orexigènes puissantes.Le système Npy_leptine_
ghrélineparaîtactuellementêtre un régulateur
important de
la prise alimentaire.
4.2. Apport de I'imagerie
Lestechniquesd'imageriecérébralemodernes
montrent
que les TCA sont associésà des anomalies
cérébrales
morphologigues.Ellessont principalementcorticales
er ma_
ioritairement réversibles(cf.Tableaug). Néanmoins,malgré
une relative normalisationde I'atrophie corticale
avec la
reprise de poids, une proporcion importante de
patients
continuent de présenter des anomaliesventriculaires.par
ailleurs, tandis gue les réductions de volume de
matière
blanchesemblentse résorbeç cellesde marièregrise persistent, et ce même deux à trois ans après retour à un
ooids
normal. Ces résultatssuggèrentgue les différentes
altéra_
tions cérébralesstructurelles se résorbent à des
degrés
divers,selon les structures,et pas de la même manière
en
fonction du temps.
Des études de neuro-imageriefonctionnelle dans
les
TCA ont révélé des anomaliesdu métabolismè
énergétique
cérébral (cf. TableauB). Des étudescomparatives
des diffé_
ren$ sous-groupesde patients ont mis en évidence
un
hypométabolisme
frontal inférieuret remporalchez lesano_
rexiques par rapporr aux boulimigues.par
ailleurs, des
diminutions de I'activité dans lds régions préfrontales
et
O. Guilbaudet al. I Annolesl4édicopsychologigues
I 6 I (2003) 63+_639
Appofts de I'imagerie cérébrale dans
les TCA
significatifchez resanorexiquesavec
forte dimensionobses_
sionnelle.feffet est très significatifmais
modéré. Lesétudes
d'agrégationfamilialeesrimenr à 3
% le risque d,avoir un
enfantanorexiquesi un apparenréa re
troubre et à 0,3 % si ce
n'est pas le cas.Un sulet ayanïune vulnérJilité
génétique,
sur le 5HT2A par exemple,a un risque
relatiffaibll (r. l,dtr;
ne s'y associentpas d'autres vulnérabilirés
génétiques(sur
d'autresgènes,il faut donc exclure la
notioride gène candi_
dat car Ia transmissionest probablement
oligogénétigue,
voire polygénétique)et des facteurs
d,environnementfavo_
risants.
5. TRATTEMENT
cingulairesantérieuresont été observées
chezdes anorexi_
gues restrictives,comparativementà
des anorexiques<rvo_
misseuses>>et des témoins. ll y aurait
donc un dysfonction_
nement cérébralplus spécifiquement
associéà |,anorexiede
type restrictif.
Une hypothèsea été formuréeseronraqueile
resanorexiquesauraientune phobie des calories
induisantune augmen_
tation de I'activitécérébraleimportante
lors de la confron_
tation à I'objet phobogène.En efet,
comparativementà des
témo.ins,desanorexiquesqui voient
desalimentshautement
caloriquesont.une augmenutionplus
importantede l,activité au niveaudu correx cingulaireantérieur,
de l,insulaet de
la formation amygdalo-hippàcampigue.
De plus,la confron_
tation à une imagedéformée de leur propr"
.o.p, induit une
activationde I'amygdalechezdes "nor"*iqu"r,
maispaschez
des témoins. Ce résultat serait le
signe i,une réaction de
type aversifface à un stimulusanxiogàne,
I,imagedéformée
de leur corps.
4.3. Approche génétique
Des auteursont mis récemment en
évidenceune asso_
ciation significativeentre anorexie.mentale
et un polymor_
phismedu gènecodant pour le récepteur
sérotoninergique
5HT2A. Ce résultat, répliqué plusieurs
fois, apparaîttrès
Le traitement de l,anorexiemenale
est nécessairement
long, et impriguera coordination d"
prusieursintervenan$
(psychiatre,somaticien,nutritionniste,
socio_éducatifs...).
Les objectifsdu traitement sont triDles
:
o traiter re symptôme majeur
: re troubre de ra conduite
alimentaire.ll faut le faire le plus rapidèment
possible
car le trouble alimentaire:
o a desconséquences
physiques
graves,parfoismortelles,
surtout dansle casde I'anorexiementale
:
o a tendance à s'auto_entretênir
et à s,autorenforcer
sur un mode toxicomaniaque
;
o a des efets psychologiques
négatifs.
Le traitement est plusfacilementcodifiable
dansle cas
de I'anorexiementale : c,est le contrat
de poids par
lequel la patiente s'engage,avec ses
paren$ et son
médecin, à une prise régulière
de
poids par les
.
moyens les plus naturels
possibles.S,ii ne peut etre
tenu en ambulatoire,la patienteest
hospitaliséeavec
séparation de son. miljeu habituel jusqu,au
poids
convenu, puis reprise de contacts
lusqu;à la sortie
définitive à un poids fixé d,avance
et proche d,un
poids normal. La réalimentationpar
voie entéraleest
réservée aux dénutritions les plus
sévères qui ne
répondent pasaux mesuresde séparation
habituelles.
Une supprémenarionpar phosp'hore
est conseilrée
pendant la phased'anabolisme.
euant au trairement
symptomatique de la boulimie il
est plus difficile.
L hospitalisation en psychiatrie n,"r.
inàiqué qu"
lorsgu'il y a des troubres dépressifs
sévèresavec risgue suicidaire.
r Traiter les troubles psychologiques
sous-jacen* : les
psychothérapiessont les moyens
d'action privilégiés
dans ce domaine. Leurs modalités
sont fon.tion d".
capacités d'introspection des patientes
et de reurs
oprionspersonnelles: psychothérapie
d,inspiration
psy_
chanalytique
ou
psychothdrapi"
iogniti"o_
comPortementale.
r Traiter les dysfonctionnemenB
familiauxs,avèresou_
vent udle. lls jouent un rôle parfois
dans la genèsedu
trouble, le plus souvenr dans son
"na."aiun] que ces
dysfonctionnemencpréexistent ,u
a.ouUt"'ou en dé_
coulent.Leur traitement exigeau minimum
un travailde
O.Guilboud
et at./ Annoles
Médicopsychotogiques
t 6 t (2003)63U39
consufadons parenale
parfois
unevériabted;;Ï,':i",11'"no-o"tientes,
Ë;ii *Jlïîïî,o.uo'"sseur
6. LES TRAITEMENTS
Une perspectiveo
madère de troubfes 5:::
nécess
ire donc d'êtrerou-
,.".n*.n",n"Ç;:ïjïl""i::ffi
:lJfîlï[ï"itr
o* Ài J""l'
MÉDICAi.TENTEUX
ï:-:;.:'i:ï::l":::::"
i"lo,ri'iuennn
êffe fe aeu"rpp"runï
d::':Ï:-lou'ait
t.aftion serait spécifigue
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"
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l"1u"1L
t:: la recherchefondamentale
en
ments les plus utifisés
en.uq,i.oi;;;:ffi:i"Xii
"ï:"Tin:ï:î,,.*;_
d'"*ùép ;;;"*.
teurs 5_HT2A
. D'awres moléculel
essayéesdans la
mais sanssuccès.t-"
boulimie
ot^-:::":5 ramine' agon
iste sérotoninergique, a ;;;;;u
ï.ixtenÏlu
ii::::r:: Hff .1"-:* F:# d;ara,ivemen,
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jf i.,iiil,:,:'jjï":;ff
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:ru::ïæl#*:iÉjiËi::::iiilî:î"';:
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ProPre.D'autrepart
ir r"rt Çp"r;;ïrï::::i-bourimisue
limitationsde prescription
cette mofécut",au ai."lles
risgued'hypeftension de
nairegravissim-e.
pulmo:,'"
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suerefkhium
"" r*;;;;ï:;"",
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d,efl probants' Plus
récemment guelgues études ont pen.e6
I aor" etu"à"
monrrerak,n" "6.".;.1"t131e'La.nalexone
la méthylamphéortn",
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monré une eftcacité j:t::t:""
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