Oesophagectomie ServicedeChirurgieThoraciqueCHUdeMarseille Adressedusite:www.docvadis.fr/chirurgie.thoracique.marseille Grandsprincipesdel'oesophagectomie Principe L'interventionconsisteàenleverunepartieoulatotalitédel'œsophage (oesophagectomie)etàleremplacerparl'estomac.L’estomacestainsi ascensionnédanslethoraxoùilestraccordéavecl’œsophagerestant.On parledetubulisationgastrique. Sil’estomacnepeutêtreutilisé,lerétablissementdelacontinuitédigestive peut-êtrealorsassuréeparunsegmentdegrosintestinoucolon. Lacauselaplusfréquenteestlecancerdel’œsophageouducardia.Dans certainescirconstancesnoncancéreuses,l’oesophagectomiepeut-être indiquée. Permettreaupatientdes’alimenternormalementauxsolidesetauxliquides. Lesinterventionssurl'œsophagesontresponsablesdedifficultés d'alimentationet/oudedénutrition.C'estpourquoilechirurgienetl'équipe soignantedoiventêtreparticulièrementvigilantsencequiconcernelebilan nutritionneletlaquantificationdesingestats.Encasdecancer,une immunonutritionestmiseenrouteunesemaineavantl'opération(impactoral). L'hospitalisationestsouventprévue24à48havantlachirurgiepourmieux évaluerl'étatdupatient.Ledegrédedysphagie-impossibilitéàs'alimenter-est souventimportantetparfoisresponsablededouleurs.Danscecas, l'anesthésisteetlechirurgientententdesoulagerlepatientetdele conditionneràl'intervention. Laveilledel'intervention,l'équipesoignantes'occupedelapréparationcutanée duchampsopératoireenfonctiondelavoied'abordchoisie(thoraciqueet/ou abdominale) Lasituationanatomiquedel'oesophagefaitquelechirurgienasouventrecours àunedoublevoied'abord;abdominaleetthoracique. L’interventiondureenmoyenne6heuresetjustified’unesurveillanceen réanimation(2à4jours). L'interventionestcomplétéeparlaposed'unesondedejejunostomie.Elle permetdepouvoirréalimenterlepatientdirectementdanssonintestionen dessousdumontagechirurgical. Letempsabdominalpeutetreréalisé,selonlescirconstances,par coelioscopie. Déslelendemain,onconseilleaupatientdeseleveravecdel'aideen commençantparun"borddulit".Lajéjunostomieserautiliséeprécocement (J2)encommençantpardel'eausucrée(glucoséà5%)puispardesproduits d’alimentationentéraleàfaibledébitdèsJ3.Lesdifférentsdrainsetredons sontconservés5à7jours. Auseptièmejour,onvérifiel'absencedefuitesurlemontagechirurgicalparun examenradiologiquesimpleappeléTOGD.Ilconsisteàfaireboireundemi verredeproduitradioopaqueaupatient.Desradiographiessimplessont prisespendantlepassageduliquide.Sicetexamennerévéleaucuneanomalie, lesboissonssontautoriséesdèslejourmême. L'alimentationvaêtredémarréeprogressivement.D'abordliquidepuismixéeet enfinsolide.Celle-ciserasuivieparladiététicienneduservicequiferaprescrire descomplémentsalimentaires.Onconseilleraaupatientderemplirlui-même danslamesuredupossiblesafeuilledesurveillancealimentaire. L'ablationdelasondevésicaleseraprescriteàJ4ouJ5dèsquelepatienta reprissontransit(émissiondegazetdeselles).L'ablationduredonesten généralpossibleàJ6enfonctiondelaquantitéetdel'aspectduliquidereceuilli. Lesperfusionssontarrétées7à8joursaprèsl'opération. Unretouràdomicileestpossibledemêmequ’uséjourencentrede convalescence.Lepatientquittel'hôpitalaprès10à12joursd'hospitalisation. Sonarrêtdetravailestde2mois.L'ordonnanceduchirurgiencomportedes antidouleursclassiques,untraitementanticoagulantinjectablependantunmois (paruneinfirmièreàdomicile)etuneordonnancedecontrôlebiologique (examensstandards,coagulationetévaluationnutritionnelle).Enplusdu rendezvousdecontrôleaveclechirurgien,uneconsultationdiététiquesera organisée2à3semainesaprèslasortiepouravoiruneévaluationprécisede l'alimentationetrenouvellerlesconseilsd'équilibrealimentaire.Lessoins infirmiersàdomicileserontnécessairestouslesjoursjusqu'àcicatrisation complèteetpuisdeuxfoisparsemainesparlasuitepourlessoinsdelasonde dejéjunostomie.Cettesondeserautiliséeàdomicilependantdeuxmoispuis retiréeenconsultationparlechirurgien. Lafistuleanastomotique Ils’agitd’unefuiteauniveauduraccordentrel’estomacetl’œsophage.Dans cecas,lasituationdupatients'aggravebrutalementassezrapidementaprès l'opération.Lafièvreestundespremierssymptômes.Letraitementpeutêtre unereoperation,unesimplesurveillancevoireuntraitementendoscopique aveclamiseenplaced’uneprothèsetransitoire. Lesinfectionsrespiratoires Dufaitduterrain(souventils'agitdepatientfumeur),lepoumonfonctionne malaprèsl'opération.Unepleurésie(liquidedanslepoumon)peutsurvenirvoir mêmeunepneumopathie(infection).Cescomplicationssontlesplus fréquentes.Leurgravitépeutêtrevariableallantdelasimplebronchitetraitée parkinésithérapiejusqu’àladéfaillancerespiratoireimposantlerecoursàla ventilationmécanique.