Evaluation de la sonde de nucléotomie per cutanée de

Evaluation de la sonde de nucléotomie per cutanée
de décompression dans la thérapeutique des
lombosciatiques sur conflit disco-radiculaire
résistantes au traitement médical
N Amoretti (1), V Froment-Leonetti(1), F Huchot(1), P Flory(1), R Agopian(2),
J-N Bruneton (1)
(1) Nice-France, (2) Montpellier-France
Introduction
Les lombosciatiques sur hernies discales sont une des premières causes
de morbidité en France et dans les pays industrialisés, elles sont
responsables d’un important impact économique de part les dépenses
engendrées par le traitement et les arrêts de travail.
La démarche thérapeutique recommandée selon les services comporte un
traitement médical par anti-inflammatoires, antalgiques, repos et
rééducation, une infiltration radio-guidée peut être proposée.
En cas d’échec du traitement médical, la seule alternative proposée est la
discectomie chirurgicale.
Cette intervention lourde se réalise sous anesthésie générale et comporte
de nombreux risques inhérents à sa nature invasive (infectieux, échec ou
récidive par fibrose post opératoire) (1,2,3).
Ce continuum limité entre traitement médical et chirurgie a fait émerger de
nouvelles options thérapeutiques grâce à l’évolution de l’imagerie
interventionnelle.
Introduction (2)
Différentes techniques per-cutanées de mini-discectomie ont ainsi fait leur
apparition ces dernières années afin de proposer aux patients une
alternative non invasive au traitement de la lombosciatique sur conflit discoradiculaire .
La première étude de la mini-discectomie de décompression réalisée par
KENNETH(4) rapporte des résultats satisfaisants en terme d’efficacité
clinique et fonctionnelle .
L’objectif de ce poster électronique est de relater une étude préliminaire de
la sonde de discectomie percutanée de décompression
(DEKOMPRESSOR*) de 1,5 mm sur une cohorte de 10 patients avec un
recul de 6 mois à 1 an.
Patients et méthode
Nous avons réalisé de septembre 2003 à mars 2004 une étude
prospective non randomisée sur une cohorte de 10 patients
présentant une lombosciatique sur hernie discale non exclue
résistante au traitement médical.
Nous avons utilisé la nucléotomie per-cutanée avec la sonde de
décompression (DEKOMPRESSOR*) sous contrôle scanner et
scopique:
2 femmes et 8 hommes, âgés en moyenne de 49,75 ans (extrêmes
24 et 63 ans).
6 nucléotomies pour sciatique L5
1 nucléotomie pour cruralgie
3 nucléotomies pour sciatique S1
Patients et méthode (2)
Les critères d’inclusion étaient :
-Patients atteints d’une lombosciatique sur conflit disco-radiculaire par
hernie discale documentée par IRM
-Résistance au traitement médical bien conduit.
-Absence d’amélioration après infiltration sous contrôle scanner au-delà
de 3 semaines.
-EVA supérieure à 6
-Hydratation du disque satisfaisante (hypersignal T2 intra-discal)
-Hauteur discale conservée.
Patients et méthode (3)
Les critères d’exclusion étaient:
Hernie discale exclue
Pincement discal supérieur à 50%
Déficit moteur inférieur à 4
Syndrôme de la queue de cheval
Troubles de la coagulation
Infection
Grossesse
Instabilité rachidienne
Fracture du rachis
Lombosciatique sans conflit disco-radiculaire visible
Clinique discordante avec l’IRM
Patients et méthode (4)
Une évaluation clinique de l’évolution de la douleur radiculaire
mesurée par EVA est réalisée avant l’intervention puis à 24 heures,
48 heures, 7 jours, 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an.
La diminution ou l’arrêt du traitement antalgique ou AINS sont aussi
notés.
N°
Sexe
Age
Clinique
Disque
Topographie
herniaire
EVA
prenucleotomie
Duré
Durée
suivi
1
H
43
Sciatique
L5 droite
L4L4-L5
Preforaminale
droite
8
10 mois
2
H
39
Sciatique
L5 droite
L5L5-S1
Foraminale
droite
9
10 mois
3
F
64
Sciatique
L5 gauche
L4L4-L5
Pré
Pré-foraminale
gauche
9
10 mois
4
H
49
Sciatique
gauche
L5L5-S1
L5L5-S1
Posté
Postéroromédiane
7
9 mois
5
H
38
Sciatique
L4 gauche
L4L4-L5
ExtraExtra-foraminale
gauche
10
9 mois
6
H
24
Sciatique
S1 gauche
L5L5-S1
PosteroPosteromédiane
8
9 mois
7
H
50
Sciatique
L5 droite
L4L4-L5
Posté
Postéroromédiane
7
8 mois
8
F
54
Sciatique
S1 droite
L5L5-S1
ParaPara-médiane
droite
8
8 mois
9
H
64
Sciatique
L5 gauche
L4L4-L5
Pré
Pré-foraminale
gauche
7
7 mois
10
H
54
Sciatique
L5 droite
L5L5-S1
Foraminale
droite
10
6 mois
du
Technique:
L’intervention se déroule sous contrôle tomodensitométrique et
scopique.
Le patient est installé en procubitus sous un arceau de scopie .
Des coupes de repérage scanner sont réalisées à l’étage du conflit
disco-radiculaire et guident la voie d’abord.
Après désinfection cutanée chirurgicale on réalise une discographie
de l’ étage concerné.
L’introduction de la sonde se fait homolatéralement à la protrusion
discale, latéro-pédiculaire ou extra-foraminale en fonction de la
localisation herniaire.
Technique (2):
Installation du patient sous scanner, arceau de scopie
Technique (3):
Après anesthésie locale, une incision millimétrique cutanée permet le
passage d’un trocart coaxial de 17 Gauges jusqu’au disque.
Une pré-courbure manuelle peut être réalisée en cas d’accès difficile au
disque en particulier à l’étage L5-S1.
La sonde de décompression est alors introduite dans le trocart coaxial.
L’opacification du disque par le produit de contraste a pour but de
faciliter le repérage et de rendre la matière discale plus facile à extraire.
La sonde fonctionne avec un système de vis sans fin qui pénètre le
nucléus pulposus.
Incision millimétrique
Discographie
Introduction du trocart co-axial
Mise en place de la sonde
Contrôle scopique de
l’aspiration
Introduction du co-axial
Mise en place de la sonde
Technique (4):
Une fois la sonde en place, un contrôle scanner confirme le bon
positionnement au niveau herniaire.
L’opérateur actionne le moteur qui entraîne des mouvements
rotatoires de l’extrémité de la sonde et dans le même temps réalise
des mouvements de va-et-vient dans le disque.
La matière pulpeuse discale remonte ainsi le long de l’aiguille et est
recueillie dans un réservoir.
mouvements de va-et-vient dans le disque
extraction de matière pulpeuse le long de la sonde
Matière pulpeuse
Technique (5):
La procédure se termine lorsque plus aucune matière pulpeuse
n’est extraite, ou lorsque l’opérateur juge la décompression
suffisante.
La durée de l’intervention varie de 30 à 45 minutes.
Un repos au lit strict pendant 24 heures est nécessaire en
hospitalisation traditionnelle.
Aucune antibiothérapie péri-interventionnelle n’a été prescrite.
Le traitement antalgique est progressivement diminué voire arrêté
en fonction de l’EVA du patient immédiatement après l’intervention.
Résultats
Aucun échec technique n’est survenu.
Une difficulté d’abord d’un disque L5-S1 encastré entre des ailes
iliaques hautes a été constatée, une courbure du trocart
d’introduction a permis un accès au disque satisfaisant.
Aucune complication n’a été notée au décours immédiat de la
procédure, ni dans le suivi.
En particulier, aucune complication neurologique, infectieuse ou
hémorragique.
Le résultat de notre série montre un succès de 80% .
8 patients présentent une diminution de plus de 70% de l’EVA
initiale avec arrêt complet du traitement médical.
7 d’entre-eux ont repris leur activité professionnelle normale, le
dernier, retraité, a repris ses occupations habituelles.
Résultats (2):
Un patient a présenté une nette amélioration initiale avec chute de
l’EVA à plus de 80% puis une récidive des douleurs radiculaires non
calmées par un traitement médical antalgique et nécessitant à J14
une intervention chirurgicale.
Une relecture de l’imagerie pré-nucléotomie laissait suspecter une
hernie transligamentaire.
Un patient a eu une diminution initiale de la douleur puis une
recrudescence à 1 mois calmée par un traitement antalgique
simple.
Discussion
Le traitement des hernies discales lombaires a
beaucoup évolué ces dernières années, une alternative
à la chirurgie moins invasive et moins radicale
s’imposait .
De nombreuses équipes ont étudié la pathologie discale
et ont proposé à leur tour des techniques de
nucléotomie peu invasives.
La première est la chémonucléolyse à la papaïne
apparue dans les année 1970 avec LYMAN SMITH
(5).Ce traitement très efficace a été retiré du marché en
raison de chocs anaphylactiques fatals décrits.
Discussion (2)
En 1975, HIJIKATA(6) introduit la première sonde de nucléotomie
manuelle, ONIK (7)en 1985 mettait au point une sonde automatisée
avec un système de succion et section du nucleus pulposus au
centre du disque.
En 1987 une autre technique de nucléotomie par vaporisation du
disque à l’aide d’une fibre laser est proposée par CHOY (8).
Toutes ces évolutions techniques montrent une réelle recherche
d’alternative à la chirurgie classique.
Discussion (3)
Ce nouveau type de procédure par décompression à la sonde de
minidiscectomie (DEKOMPRESSOR*) semble présenter de
nombreux avantages :
L’épaisseur maximale de la sonde est de 16 gauges soit 1,5 mm, ce
faible diamètre diminue le risque de lésion du ligament vertébral
commun postérieur et de l’annulus et permet un passage transcanalaire si nécessaire.
La sonde de décompression et le trocart d’introduction peuvent être
précourbés pour des abords plus difficiles.
Le système rotatif permet une aspiration du nucléus aussi bien au
niveau médian, latéro-médian mais aussi foraminal et extraforaminal.
Ainsi les hernies foraminales peuvent bénéficier d’une
décompression efficace en limitant les risques de lésion nerveuse.
Discussion (4)
Le retrait de quelques centimètres cubes permet une diminution
importante de la pression discale en périphérie et lève le conflit
disco-radiculaire.
Une sélection rigoureuse des patients s’impose, un disque
d’hydratation et de volume conservés est obligatoire pour que le
changement de volume du nucléus entraîne la diminution de
pression périphérique escomptée.
Cette étude préliminaire est encourageante mais doit être confirmée
par une étude multicentrique avec une cohorte de patients plus
importante .
Les critères d’inclusion et d’exclusion doivent être rigoureusement
respectés pour un résultat clinique satisfaisant.
Conclusion
La
nucléotomie
per-cutanée
par
sonde
de
décompression (DEKOMPRESSOR*) sous contrôle
scannographique et scopique est une technique fiable,
efficace et peu invasive.
Une sélection rigoureuse des patients est primordiale
pour un résultat optimal.
Cette étude préliminaire montre des résultats
encourageants devant être confirmés par une série plus
importante .
Références
1. Stolke D, Sollmann WP, Seifert V (1989) Intra- and postoperative complications in
lumbar disc surgery. Spine 14:56-9
2. Ramirez LF, Thisted R (1989) Complications and demographic characteristics of
patients undergoing lumbar discectomy in community hospitals. Neurosurgery
25:226-30
3. Ramirez LF, Thisted R (1989) Using a national health care data base to determine
surgical complications in community hospitals: lumbar discectomy as an
example. Neurosurgery 25:218-25
4. Kenneth M, Robert E (2004) Percutaneous Lumbar Discectomy: Clinical Response
in an Initial Cohort of Fifty Consecutive Patients With Chronic Radicular Pain.
Pain Practice 4:19-27
5. Smith L, Garvin PJ, Gesler RM, Jennings RB (1963) Enzyme dissolution of the
nucleus pulposus. Nature 198:1311-12.
6. Hijikata S (1989) Percutaneous nucleotomy. A new concept technique and 12
years' experience. Clin Orthop 238:9-23
7. Onik G, Helms CA, Ginsburg L, Hoaglund FT, Morris J (1985). Percutaneous
lumbar diskectomy using a new aspiration probe. Am J Roentgenol 144:113740
8. Choy DS (1985) Percutaneous laser disc decompression (PLDD): 352 cases with
an 8 1/2-year follow-up. J Clin Laser Med Surg 13:17-21