Distracteur transpalatin. Dispositif modulaire de traction osseuse
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Distracteur transpalatin. Dispositif modulaire de traction osseuse pour une dilatation palatine rapide assistée chirurgicalement. Technique chirurgicale Cette publication n’est pas destinée à être diffusée aux États-Unis. Instruments et implants approuvés par l’AO Foundation. Contrôle par amplificateur de brillance Avertissement Cette description est insuffisante pour l’utilisation immédiate des produits DePuy Synthes. Il est vivement recommandé de suivre des cours d’introduction à la manipulation de ces produits, dispensés par un chirurgien expérimenté. Reconditionnement, Entretien et Maintenance Pour des instructions générales, la vérification du fonctionnement et le démontage des instruments composés de plusieurs pièces, contacter le réprésentant local Synthes ou se reporter à la page suivante : http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance Pour des informations générales sur le reconditionnement, l’entretien et la maintenance des dispositifs, plateaux et boîtes d’instruments réutilisables Synthes, ainsi que pour le conditionnement des implants non stériles Synthes, consulter la brochure « Informations importantes » (SE_023827) ou se reporter à : http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance Traitement des corps de distracteur transpalatin (04.509.005, 04.509.006, 04.509.007) Les instructions de traitement des corps de distracteur transpalatin (04.509.005, 04.509.006, 04.509.007) changent par rapport aux instructions générales de traitement des implants non stériles. Les instructions spécifiques pour le traitement de ces références de pièce se trouvent dans le mode d’emploi SE_508221. Table des matières Introduction Technique chirurgicale Informations produit Distracteur transpalatin 2 Principes de l’AO, effets indésirables 6 Utilisation prévue, indications, contre-indications, précautions générales, avertissements généraux et informations relatives à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) 7 Planification préopératoire 9 Mise en place du distracteur transpalatin 11 Considérations postopératoires – Protocole de distraction 25 Phase de consolidation 32 Retrait du distracteur transpalatin 33 Implants35 Instruments37 Malettes38 Également disponible Références 39 41 Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 1 Distracteur transpalatin. Dispositif modulaire de traction osseuse pour une dilatation palatine rapide assistée chirurgicalement. Distracteur transpalatin Le distracteur transpalatin est un système de distraction modulaire intraoral disponible en trois largeurs. Plaque de base bleue, droite Corps du distracteur = tige filetée bleue, droite + corps central + tige filetée dorée, gauche 2 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Plaque de base dorée, gauche Caractéristiques et avantages Corps du distracteur transpalatin –– Corps central avec deux tiges filetées télescopiques –– Disponible en trois largeurs –– Alliage de titane Corps de distracteur transpalatin 04.509.005 Longueur en position fermée (mm) 16 Longueur en Allongement position ouverte total du (mm) distracteur (mm) 24 8 04.509.006 20 36 16 04.509.007 24 48 24 Position fermée Trois gravures « L » indiquent le côté gauche du palais. Trois trous filetés pour la vis de blocage. La vis de blocage empêche la rotation du distracteur et transforme le distracteur d’allongeur en fixateur pendant les phases de latence et de consolidation. Position ouverte Bague centrale pour la mise en place centrale et la connexion de l’instrument activateur. Les numéros 1, 2, 3 permettent de contrôler et de surveiller l’écartement du distracteur. Les flèches indiquent le sens de rotation pour l’allongement du distracteur (direction crâniale vers caudale). Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 3 Distracteur transpalatin. Dispositif modulaire de traction osseuse pour une dilatation palatine rapide assistée chirurgicalement. Tiges filetées –– Gauche, dorée –– Droite, bleue –– Comporte un trou de B 0.6 mm pour le fil de sécurité en titane de B 0.4 mm Plaques de base –– Plaque de base gauche dorée à fixer à la broche filetée dorée –– Plaque de base droite bleue à fixer à la broche filetée bleue –– Pour la mise en place horizontale du corps du distracteur : culot incliné 1 –– L’ouverture pratique facilite la connexion avec la broche filetée 2 –– Les bords amincis réduisent les lésions des tissus mous et facilitent le glissement de la plaque de base sous la muqueuse palatine 3 –– La grande surface de contact externe facilite la manipulation avec les instruments 4 –– 2 trous de vis à os de B 2.1 mm, séparés de 8 mm 5 –– 4 pointes sous la plaque pour augmenter l’ancrage dans l’os 6 –– Gravure « L » sur la plaque de base dorée gauche et « R » sur la plaque de base bleue droite, pour une mise en place correcte dans la bouche du patient 7 –– Titane pur 4 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale 1 1 2 4 3 2 3 7 3 2 7 3 6 5 5 Vis de blocage –– Bloque la tige filetée dorée gauche –– Empêche une rotation accidentelle du distracteur –– Alliage de titane Fils de sécurité en titane –– Des fils de sécurité de B 0.4 mm assurent la fixation du distracteur aux dents pendant la phase de traitement –– Longueur 140 mm –– Titane pur Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 5 Principes de l’AO, effets indésirables En 1958, l’AO (Association pour l’étude de l’Ostéosynthèse) a formulé quatre principes de base qui sont devenus les lignes directrices de la fixation interne.1 Réduction anatomique Réduction et fixation de la fracture pour restaurer les relations anatomiques. Fixation stable Fixation de la fracture en assurant une stabilité absolue ou relative, en fonction des spécificités de la fracture, du patient et de la lésion. Préservation de la vascularisation Préservation de la vascularisation des tissus mous et de l’os par une manipulation délicate et des techniques de réduction douces. Mobilisation active précoce Mobilisation sûre et précoce, revalidation de la région lésée et revalidation globale du patient. Effets indésirables généraux Comme pour toute intervention chirurgicale majeure, des risques, des effets indésirables et des effets indésirables sont possibles. Plusieurs réactions potentielles peuvent survenir, mais les réactions suivantes sont parmi les plus courantes : problèmes liés à l’anesthésie et au positionnement du patient (par ex. nausée, vomissement, lésions dentaires, atteintes neurologiques, etc.), thrombose, embolie, infection, lésion de nerf et/ou de racine dentaire, lésion d’autres structures critiques, notamment de vaisseaux sanguins, saignement excessif, lésion de tissus mous, notamment gonflement, formation de tissu cicatriciel anormal, atteinte fonctionnelle du système musculo-squelettique, douleur, gêne ou sensation anormale liée à la présence du dispositif, allergie ou réactions d’hypersensibilité, effets indésirables associé à la saillie du matériel implanté, descellement, flexion ou rupture du dispositif, cal vicieux, pseudarthrose ou retard de consolidation pouvant entraîner une rupture de l’implant, nouvelle intervention chirurgicale. Effets indésirables propres à ce dispositif La morbidité liée aux ostéotomies dans le cadre d’ostéodistractions transpalatines peut nécessiter un traitement médical du patient pour rhinorrhée, saignements de nez, périostites, dermatites, ecchymoses infraorbitales, œdème postopératoire excessif, nécrose des tissus palatins dans la zone du torus palatin, hypoesthésie prolongée de la branche nerveuse V2, hématomes, fractures de la base du crâne, anévrismes, fistules artériocaverneuses, lésions impliquant les nerfs crâniens. Le non-respect des instructions de traitement et de soins postopératoires peut entraîner l’échec du traitement et de l’implantation. Les effets indésirables propres au dispositif comprennent, sans s’y limiter : –– Les risques d’étouffement dus à la présence du distracteur dans la cavité orale, la douleur, les saignements, les hémorragie, le desserrement, les troubles inflammatoires, la déhiscence de la plaie, les lésions tissulaires, les lésions dentaires, les lésions orbitales, les infections, les lésions palatines, le déplacement buccal, l’allongement asymétrique, la rechute. 1 üller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal M Fixation. 3rd edition. Berlin: Springer. 1991. 6 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Utilisation prévue, indications, contre-indications, précautions générales, avertissements généraux et informations relatives à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) Application Le distracteur transpalatin Synthes, installé sur l’os, est conçu pour être utilisé comme dispositif d’allongement et de fixation du maxillaire pour une dilatation palatine rapide assistée chirurgicalement. Le distracteur transpalatin Synthes est destiné exclusivement à un usage unique. Indications Le distracteur transpalatin Synthes est indiqué pour la « surgically assisted, rapid, palatal expansion » (SARPE, dilatation palatine rapide assistée chirurgicalement) afin de corriger les anomalies maxillaires transversales chez les patients dont le squelette est mature. Contre-indications Le traitement avec le distracteur transpalatin est contre-indiqué pour les patients atteints de certaines pathologies. 1. Patients chez qui le distracteur ne peut pas être ancré aux dents avec les fils de sécurité. 2. Patient dont la fente palatine (au niveau du distracteur) est inférieure à 18.6 mm de large. 3. Patients présentant une fente palatine plane et/ou cicatrisée. 4. Patients souffrant de maladies gingivales ou parodontales. 5. Patients dont l’hygiène bucco-dentaire n’est pas satisfaisante. 6. Patients présentant des antécédents d’immunodéficience, de corticothérapie, de troubles de la coagulation, de troubles endocriniens non contrôlés, de maladie rhumatismale, de maladie des os, de problèmes de diabètes ou de cirrhose du foie, ou d’autres maladies systémiques ou aigües. 7. Patients souffrant d’ostéomyélite ou d’une infection active. 8. Patients présentant une allergie aux métaux et une sensibilité aux corps étrangers. 9. Patient ayant subi un traitement de la tête par radiothérapie. 10.Patients avec un apport sanguin limité et une structure osseuse insuffisante (quantité osseuse insuffisante) ou des défauts osseux potentiels (qualité osseuse insuffisante) dans la zone où devra être inséré le distracteur transpalatin. 11.Patients instables physiquement et/ou présentant des troubles mentaux ou neurologiques, ne respectant pas du tout les consignes, et ne voulant pas ou ne pouvant pas respecter les instructions de soins postopératoires. 12.Patients souffrant de troubles psychologiques (dépressions ou autres types de psychopathologies). Précautions générales Irriguer et appliquer une aspiration pour le retrait des débris potentiellement générés lors de l’implantation ou de l’extraction. Avertissements préalables Ces dispositifs peuvent se casser au cours de leur utilisation (lorsqu’ils sont soumis à des forces excessives ou qu’ils ne sont pas utilisés conformément à la technique chirurgicale recommandée). Bien qu’il revienne au chirurgien de prendre la décision finale de retirer ou non le fragment brisé en se basant sur le risque associé à cette intervention, nous recommandons de retirer le fragment brisé chaque fois que cela est possible et réalisable pour le patient. Ne pas oublier que les implants ne sont pas aussi solides que les os d’origine. Les implants soumis à des charges importantes peuvent présenter une défaillance. Les dispositifs médicaux contenant de l’acier inoxydable peuvent induire une réaction allergique chez les patients allergiques au nickel. Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 7 Utilisation prévue, indications, contre-indications, précautions générales, avertissements généraux et informations relatives à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) Informations relatives à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) Couple, déplacement et artefacts conformément aux normes ASTM F 2213-06, ASTM F 2052-06e1 et ASTM F 2119-07 Des essais non cliniques sur la « pire des hypothèses » dans un système IRM de 3 T n’ont pas révélé de couple ni de déplacement significatif de la structure, pour un champ magnétique avec gradient spatial local mesuré expérimentalement à 70.1 T/m. La plus grande image d’artefact s’étendait à environ 55 mm de la structure lorsque celle-ci était scannée en écho de gradient (EG). L’essai a été mené sur un système IRM de 3 T. Augmentation de température liée à la radiofréquence (RF) conformément à la norme ASTM F 2182-11a Les simulations électromagnétiques et thermiques non cliniques de la pire des hypothèses conduisent à des élévations de température de 19.5 °C (1.5 T) et 9.78 °C (3 T) dans des conditions d’IRM employant des bobines RF (débit d’absorption spécifique (DAS) de l’énergie moyenné sur l’ensemble du corps de 2 W/kg pendant 15 minutes). Les essais non cliniques de la pire des hypothèses sur des systèmes IRM à 1.5 T et à 3 T conduisent à des élévations de température de 12.8 °C (1.5 T) et 11.7 °C (3 T) (débit d’absorption spécifique [DAS] de l’énergie moyenné sur l’ensemble du corps de 2 W/kg pendant 15 minutes). L’essai a été mené sur un système IRM GE CVMR 1.5 T et un système IRM GE MR750 3.0 T. Précautions : Le test mentionné ci-dessus est fondé sur des essais non cliniques. L’augmentation de température réelle chez le patient dépendra d’un ensemble de facteurs en plus du DAS et de la durée d’application de la RF. Il est donc recommandé de porter une attention particulière aux points suivants : –– Il est recommandé de surveiller rigoureusement les patients subissant une analyse IRM pour détecter toute sensation de douleur et/ou de chaleur ressentie. –– Les patients présentant des troubles du ressenti de la température ou de la thermorégulation doivent être exclus des procédures d’imagerie par résonance magnétique. –– Il est généralement recommandé d’utiliser un système de résonance magnétique dont l’intensité de champ est faible lorsque des implants conducteurs sont présents. Le débit d’absorption spécifique (DAS) utilisé doit être réduit autant que possible. –– L’utilisation d’un système de ventilation peut contribuer davantage à réduire l’augmentation de température du corps. 8 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Technique chirurgicale Planification préopératoire Instruments 03.509.005 Porte-plaques, coudé, complet 03.509.015 Transpalatal Distractor calibreur, L 16 mm 03.509.016 Transpalatal Distractor calibreur, L 20 mm 03.509.017 Transpalatal Distractor calibreur, L 24 mm Déterminer l’objectif anatomique postdistraction en effectuant une évaluation de la pathologie crânio-faciale, par le biais d’examens cliniques, d’une tomodensitométrie, d’un encéphalogramme de face et/ou d’une radiographie. Des modèles dentaires sont utiles pour la sélection de la longueur de distracteur appropriée, la détermination de l’emplacement des ostéotomie et la mise en place des plaques de base du distracteur. A B A et B : Deux options de mise en place du distracteur transpalatin. Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 9 Technique chirurgicale Planification préopératoire Des calibreurs pour transpalatal distractor sont disponibles pour la planification préopératoire pour chaque taille de position fermée du distracteur : 16, 20 et 24 mm. Les calibreurs peuvent être utilisés pour : –– Sélectionner la taille de distracteur appropriée à la configuration anatomique du patient –– Déterminer l’emplacement des incisions pour les plaques de base –– Déterminer les précautions de mesure disponibles pour l’allongement du distracteur Précautions : Évaluer : –– Les dents du patient afin de s’assurer que le distracteur peut être fixé des deux côtés par des fils de sécurité –– Le vecteur de mouvement désiré et la magnitude de correction du squelette souhaitée –– L’épaisseur de la muqueuse palatine –– L’épaisseur de l’os palatin dans la zone de mise en place des plaques de base. Il faut éviter un os palatin peu épais dans la zone des sinus. L’os palatin de la zone des sinus doit être évité –– La qualité osseuse et les anomalies anatomiques du site de distraction (comme des sinus maxillaires bas), en particulier chez les jeunes patients et les patients présentant une fente palatine ou un maxillaire édenté –– L’espace nécessaire pour la mise en place du distracteur et le mouvement de l’instrument activateur au cours de toute la durée du traitement –– L’accès chirurgical pour l’ostéotomie (proximité avec les incisives, par exemple) Évaluer la coopération du patient quant à son hygiène bucco-dentaire et au processus d’activation du dispositif. Expliquer la procédure de traitement au patient avant l’intervention chirurgicale, notamment les ostéotomies, l’application et les fonctionnalités du distracteur transpalatin et le temps nécessaire aux phases de distraction et de consolidation. Informer le patient de manière claire qu’un diastème apparaîtra entre les incisives et qu’il fera l’objet d’une correction ultérieure par traitement orthodontique. 11 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Technique chirurgicale Mise en place du distracteur transpalatin 1 Pratique des ostéotomies Réaliser les ostéotomies prévues pour un élargissement palatin rapide assisté chirurgicalement.1, 2, 3, 4, 5 * Précautions : –– Le distracteur n’est ni conçu, ni prévu pour casser l’os et/ ou finaliser une ostéotomie. –– Éviter de léser les vaisseaux palatins et les structures critiques lors de la pratique d’une ostéotomie. –– Ne pas compromettre la santé parodontale ni la vitalité dentaire lors de la pratique des ostéotomies. Un espace de 3 à 5 mm entre les apex des dents centrales* est nécessaire pour la pratique, en toute sécurité, d’une ostéotomie interdentaire. Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 11 Technique chirurgicale Mise en place du distracteur transpalatin 2 Assemblage du distracteur transpalatin Instrument 03.509.005 Porte-plaques, coudé, complet Ajuster manuellement la longueur des tiges filetées pour que le distracteur traverse le palais d’un bord à l’autre au niveau du site de mise en place prévu. Laisser 3 mm de chaque côté pour l’épaisseur de la plaque de base. Assembler le corps du distracteur et les deux plaques de base. Fixer la tige filetée bleue à la plaque de base bleue et la tige filetée dorée à la plaque de base dorée. Il est également possible de faire correspondre le côté gauche du corps principal du distracteur à la plaque de base gauche. Précaution : Ne pas toucher aux pointes présentes sous les plaques de base. Manipuler les plaques de base avec le porte-plaque inclus dans le kit. Remarque : Les tiges filetées sont légèrement emboîtées par pression dans le trou hexagonal des plaques de base afin de maintenir l’assemblage des composants. 11 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Assemblage du corps du distracteur avec les plaques de base 3 Mise en place du distracteur transpalatin Instrument 03.509.005 Porte-plaques, coudé, complet Tenir le corps central avec le porte-plaque. Placer le distracteur allongé à l’emplacement prévu. Remarque : Allonger le distracteur de manière symétrique jusqu’à ce que les pointes des plaques de base entrent en contact avec la muqueuse palatine. Mettre les plaques de base en place, les ouvertures d’accès facile étant orientées vers l’avant. Placer la plaque de base dorée gauche (marquée d’un « L ») sur le côté gauche du palais et la plaque de base bleue (marquée d’un « R ») sur le côté droit du palais. Remarque : La position réelle peut varier en fonction de l’état clinique du patient. Prendre en compte les zones où un écartement plus important est nécessaire, avec une dilatation en V ou une dilatation parallèle par exemple. Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 11 Technique chirurgicale Mise en place du distracteur transpalatin Marquer l’emplacement des trous des plaques de base ou du bord inférieur de la plaque de base sur la muqueuse palatine. Ces repères seront utilisés par la suite comme points de référence pour réaliser les lignes d’incision. Retirer le distracteur de la bouche du patient. Précautions : –– Si possible, utiliser les racines dentaires présentes derrière les plaques de base comme renforcement supplémentaire de l’os palatin. –– Positionner les plaques de base l’une en face de l’autre et parallèlement aux dents et à la ligne d’occlusion. –– Évaluer soigneusement la qualité osseuse ainsi que toute anomalie anatomique du site de distraction, en particulier chez les jeunes patients et les patients présentant une fente palatine, des sinus maxillaires surdéveloppés ou un maxillaire édenté. –– Vérifier que la position de la plaque laisse suffisamment de place aux racines dentaires et aux structures vitales lors du forage ou de l’insertion des vis. –– Ne pas toucher aux pointes présentes sous les plaques de base. Manipuler les plaques de base avec le porte-plaque inclus dans le kit. –– Ne pas placer le distracteur là où il interférerait avec l’occlusion des dents du bas. –– Allonger les deux tiges filetées de manière symétrique afin de maintenir le corps central sur la ligne médiane/centrale. –– Vérifier qu’il existe suffisamment d’espace pour la mise en place des plaques de base et pour le mouvement de l’instrument activateur pendant la phase d’activation. Ligne d’occlusion Correct 11 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Ligne d’occlusion Incorrect 4 Incisions pour la mise en place de la plaque de base Marquer les lignes d’incision sur la muqueuse palatine en utilisant les repères précédents comme points de référence. Réaliser les incisions mucopériostées. Pour une incision en croix, utiliser les repères des trous. Pour une incision en T, utiliser le repère du bord de la plaque de base. Incision mucopériostée au niveau de la seconde prémolaire ou de la première molaire Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 11 Technique chirurgicale Mise en place du distracteur transpalatin 5 Fixer les plaques de base à l’os Instruments 311.007 Poignée grande, avec verrouillage hexagonal 03.503.203 Tournevis amovible MatrixMIDFACE, long, autoserrant, longueur 96 mm, avec verrouillage hexagonal 03.509.240 Mèche de B 1.1 mm, longueur 110/16 mm, à deux tranchants, pour mandrin J-Latch 03.509.005 Porte-plaques, coudé, complet Séparer la plaque de base et le corps du distracteur. –– Utiliser le porte-plaque pour saisir la plaque de base. –– Glisser la plaque de base sous le volet mucopériosté, l’ouverture d’accès facile orientée vers les incisives. –– Placer la plaque de base bleue marquée d’un « R » sur le côté droit du palais. –– D’une pression des doigts, pousser les plaques de base dans l’os palatin pour y insérer partiellement les pointes. 11 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Maintenir la plaque de base en place à l’aide du porteplaque et effectuer le forage en passant par le trou antérieur de la plaque de base. Vérifier la longueur de vis. La boîtes graphique est dotée d’une fente avec des marqueurs gravées de longueurs de vis pour faciliter la vérification de la longueur de vis correcte. Choisir une vis pour la fixation de la plaque. Saisir la vis en utilisant le tournevis amovible autoserrant. Placer la vis dans la fente, comme montré sur l’image. S’assurer que la face inférieure de la tête de vis repose contre le fond de la portion fraisée de la jauge de mesure, au niveau de l’extrémité inférieure de la fente. Lire le nombre situé au niveau de la pointe de vis. Insérer la vis dans la plaque de base sans la serrer au maximum, afin d’éviter qu’elle ne se fasse arracher par les forces d’insertion de la deuxième vis. Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 11 Technique chirurgicale Mise en place du distracteur transpalatin Forer le trou postérieur. Le porte-plaque peut être retiré pour améliorer la visibilité. Serrer les vis de manière alternée jusqu’à ce qu’elles soient toutes deux complètement insérées dans l’os. 11 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Répéter les étapes précédentes pour mettre en place la plaque de base dorée marquée d’un « L+ » sur le côté gauche du palais. Précautions : –– Placer une compresse, pour retenir toute pièce du distracteur qui pourrait éventuellement tomber dans la bouche. –– Ne pas toucher aux pointes présentes sous les plaques de base. Manipuler les plaques de base avec le porte-plaque fourni dans le kit. –– Ne pas cintrer les plaques de base. –– Sélectionner les longueurs de vis et les mèches appropriées afin d’éviter toute lésion des structures critiques. –– Vérifier la longueur de vis avant utilisation. –– Vérifier que le positionnement de la plaque laisse suffisamment d’espace pour les racines des dents et les autres structures critiques pendant le forage et la mise en place des vis. –– Ne jamais dépasser une vitesse de forage de 1800 tr/min. Une vitesse supérieure risque de provoquer une nécrose thermique de l’os et la formation d’un trou trop grand. –– Irriguer suffisamment afin d’empêcher la surchauffe de la mèche ou de l’os. –– Toujours utiliser deux vis pour chaque plaque de base afin d’assurer une stabilité adéquate du distracteur. Remarques : –– Le distracteur peut aussi être mis en place assemblé. Néanmoins, ne pas utiliser le distracteur comme dispositif assemblé si la vis postérieure est difficile à insérer. –– Ne pas utiliser le distracteur assemblé si celui-ci bloque le passage ou s’il n’y a pas assez de place pour que l’instrument fore/insère les vis à os. Utiliser le distracteur démonté en ses trois composants (plaques de base séparées du corps du distracteur) s’il manque de place pour la manipulation des instruments à l’intérieur de la bouche du patient. –– Des vis autotaraudantes et automéchantes sont disponibles dans le kit. –– Des vis MatrixORTHOGNATHIC de B 1.85 mm peuvent être utilisées en option. Se reporter à la page 40 pour les vis optionnelles et les mèches de B 1.4 mm correspondantes. Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 11 Technique chirurgicale Mise en place du distracteur transpalatin 6 Mise en place du corps du distracteur Instrument 03.509.005 Porte-plaques, coudé, complet Ajuster manuellement la longueur des tiges filetées en les faisant tourner jusqu’à ce que le corps du distracteur comble la distance entre les ouvertures d’accès facile des deux plaques de base. Tenir le corps central avec le porte-plaque et insérer les tiges filetées dans les plaques de base. Attacher la tige filetée bleue à la plaque de base bleue et la tige filetée dorée à la plaque de base dorée (ou associer le côté « L » du corps du distracteur à la plaque de base « L »). Précautions : –– Tenir le corps central avec l’extrémité antérieure du porteplaque pour éviter d’endommager la muqueuse palatine. –– Mettre en place le nouveau corps de distracteur de manière à ce que les fils de sécurité en titane soient dans une position accessible horizontalement. –– Allonger les deux tiges filetées de manière symétrique afin de maintenir le corps central sur la ligne médiane/centrale. –– Si la muqueuse palatine est très épaisse et recouvre les trous pour fil de sécurité en titane du distracteur, faire passer les fils de sécurité titane dans le distracteur avant d’insérer le corps du distracteur dans les plaques de base. 22 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale 7 Vérification de l’activation du distracteur transpalatin Instruments 03.509.002 Instrument activateur pour Transpalatal Distractor 03.509.003 Instrument du patient pour Transpalatal Distractor Confirmer la stabilité du dispositif en vérifiant que les tiges sont bien insérées dans les plaques de base. Allonger légèrement le distracteur transpalatin afin d’obtenir un élargissement total de 1.5–2 mm au niveau des diastèmes des incisives et vérifier l’indépendance, la symétrique et la mobilité de l’allongement des deux côtés du maxillaire. L’écartement se produit lorsque le corps central du distracteur subit une rotation, passant de la position crâniale à la position caudale, dans le sens indiqué par les flèches gravées sur le corps central. Le distracteur transpalatin doit être remis sur la position de départ. Avertissements : –– Ne pas activer le distracteur avant d’avoir pratiqué les ostéotomies. –– Ne pas activer le distracteur à sa largeur maximale en phase peropératoire. Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 22 Technique chirurgicale Mise en place du distracteur transpalatin 8 Fixation du distracteur transpalatin avec des fils de sécurité en titane Instrument 03.509.005 Porte-plaques, coudé, complet En utilisant le porte-plaque, insérer un fil de sécurité en titane de B 0.4 mm dans chaque trou du col de la tige filetée. Ancrer le distracteur aux dents de chaque côté à l’aide des fils de sécurité en titane. Avertissement : Lorsque le distracteur est dans la bouche du patient, il doit être attaché aux dents des deux côtés à tout moment par les fils de sécurité, ceci afin d’éviter tout risque que le patient ne l’avale et ne s’étouffe. Précaution : Si la muqueuse palatine est très épaisse et recouvre les trous pour fil de sécurité en titane du distracteur, faire passer les fils de sécurité en titane dans les trous avant d’insérer le corps du distracteur dans les plaques de base. 22 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale 9 Verrouillage du distracteur transpalatin Instruments 03.503.203 Tournevis amovible MatrixMIDFACE, long, autoserrant, longueur 96 mm, avec verrouillage hexagonal 311.007 Poignée grande, avec verrouillage hexagonal Retirer la vis de blocage verte de la boîte à l’aide de la lame du tournevis ou de la lame sur douille-pincette. S’assurer que la lame est bien engagée dans l’empreinte de la vis. Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 22 Technique chirurgicale Mise en place du distracteur transpalatin Visser la vis de blocage dans l’un des trois trous du corps central jusqu’à ce qu’elle entre en contact avec la tige filetée, ceci afin d’empêcher toute rotation du corps central pendant la période de latence. Précautions : –– Lors de l’insertion de la vis de blocage, tourner le tournevis amovible du bout des doigts. La poignée du tournevis n’est pas fixée à la tige. Quand la vis de blocage est correctement engagée, monter la poignée du tournevis sur la tige pour continuer le serrage de la vis de blocage. Ne pas serrer la vis de blocage de manière excessive. –– Placer une compresse dans la bouche pour éviter toute ingestion dans le cas où la vis de blocage se détacherait de la lame du tournevis. –– Il est recommandé de commencer la distraction cinq à sept jours après la mise en place du distracteur. Remarques : –– Conserver une bonne visualisation du trou. –– Placer la vis de blocage perpendiculairement au distracteur. 22 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Technique chirurgicale Considérations postopératoires – Protocole de distraction 1 Retrait de la vis de blocage Instruments 03.503.206 Tournevis amovible MatrixMIDFACE, long, avec douille-pincette, longueur 95 mm, avec verrouillage hexagonal 311.007 Poignée grande, avec verrouillage hexagonal Après la période de latence, retirer la vis de blocage verte du corps central du distracteur à l’aide du tournevis. Précaution : Placer une compresse dans la bouche pour éviter toute ingestion dans le cas où la vis de blocage se détacherait de la lame du tournevis. Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 22 Technique chirurgicale Considérations postopératoires – Protocole de distraction 2 Protocole de distraction proposé Instrument 03.509.002 Instrument activateur pour Transpalatal Distractor Instrument facultatif 03.509.003 Instrument du patient pour Transpalatal Distractor Il est recommandé d’activer le dispositif de 0.33 mm par jour (2 mouvements de l’instrument activateur) après la période de latence. Afin d’ouvrir le distracteur de 0.33 mm, le corps central doit subir une rotation dans la direction indiquée par les flèches (de la position crâniale à la position caudale), en passant d’un chiffre au suivant (par exemple, en passant de 1 à 2, de 2 à 3 ou de 3 à 1). Suivre les étapes ci-dessous pour allonger le distracteur de 0.33 mm. 22 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Deux activations par l’instrument, décrites ci-dessous, sont nécessaires pour allonger le distracteur de 0.33 mm. La face antérieure du corps central du distracteur porte un numéro. Tenir l’instrument activateur par sa poignée et pousser sa tête pivotante vers l’avant. Centrer et engager complètement l’extrémité supérieure sur le corps central du distracteur. La tête de l’instrument comporte une fente qui doit s’accoupler à la bague centrale du corps central 1. 1 Avancer la poignée de l’instrument activateur le long d’un plan horizontal 2 3, jusqu’à ce que sa tête atteigne la butée 4. La tête de l’instrument et le corps central du distracteur pivotent ensemble de 60°, exposant la face du distracteur 5 suivant. 2 Glisser délicatement l’instrument activateur vers le bas pour le dégager du corps central du distracteur et sortir l’instrument de la bouche. Après cette première séquence d’activation, une nouvelle face du distracteur devient visible à l’avant. Cette face ne présente pas de numéro. Répéter les étapes ci-dessus pour pivoter le corps central du distracteur et exposer la face qui comporte le numéro suivant (par ex. de 1 à 2, de 2 à 3 ou de 3 à 1). 5 Le numéro suivant doit être visible sur la face antérieure du distracteur. 4 3 Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 22 Technique chirurgicale Considérations postopératoires – Protocole de distraction Précautions : –– Planifier soigneusement la vitesse et la fréquence de la distraction, afin d’éviter toute lésion des structures neurovasculaires importantes pouvant être causée par les forces associées à l’écartement du maxillaire. –– Ne pas pratiquer de distraction supérieure à 0.33 mm par séance. Cela pourrait nuire à la santé du patient et aux résultats du traitement. –– Ne pas forcer l’instrument après le contact avec la butée. Sa tête pourrait glisser hors du corps central du distracteur et endommager les tissus mous de la bouche. –– Ne pas activer le corps central du distracteur en sens inverse pendant la distraction palatine. –– Au cours des premiers jours du processus de distraction, le chirurgien peut juger nécessaire de verrouiller le distracteur à l’aide des vis de blocage, chaque jour après l’allongement, afin d’éviter que celui-ci ne soit activé par inadvertance. La vis de blocage doit être retirée chaque jour, avant la distraction. Remarques : –– Une rotation complète (à 360°) du corps central allongera le distracteur de 1 mm (par exemple, lorsque le corps central passe de 1 à 1, de 2 à 2, ou de 3 à 3). –– L’instrument activateur du patient (de type clé) peut également être utilisé en cas d’accès non limité à la bouche. La tête de la clé se retrouve à l’envers après chaque rotation. 3 Patient Care Guide. Transpalatal Distractor. Patient Care Schedule Physician’s Name La progression de la distraction doit être suivie en documentant l’évolution du diastème. Le guide de soins du patient est inclus avec le système pour aider le patient à documenter et surveiller l’activation du distracteur. Ce guide de soins du patient doit lui être remis. 22 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Physician’s Phone Number Patient’s Name Starting Latency Date Next Appointment Starting Distraction Date Next Appointment Next Appointment Next Appointment Next Appointment Starting Consolidation Date Next Appointment Distractor Removal Date Instructions for patient Care should be taken not to accidentally activate the distractor with a toothbrush or your tongue during the distraction time. Fill in the dates from the beginning of the distraction through completion as instructed by your physician. Return your personal patient care schedule to your physician when you have finished distraction. Patient Care Precautions: Accept the transpalatal distractor as a foreign body in your mouth: – Do not tamper with, remove or activate the distractor with the tongue, finger, toothbrush or other foreign objects. Do not tamper with the safety wires. – Observe arrow direction when operating the distractor. – Follow a soft diet during the entire distraction period. – Consider gentle cleaning of the nose. Avoid aggressive nose blowing. – Should you have any nose-bleeding, missing or broken safety wires, redness, drainage, undue pain, questions or concerns, contact your physician immediately. – Maintain daily oral hygiene. – Comply fully with your doctor’s instructions. Regular followup visits are essential for long term clinical success. – Under instructions from your physician, you need to activate the distractor each day. – Please follow the distractor activation steps within the patient guide. Mark your progress on the distraction calender. Dear Patient You have been fitted with a distractor to expand the dental arch and to gain palatal bone. Distraction is an ongoing procedure which requires daily activation of the distractor with a special activation instrument. Under instructions from your physician, you need to activate the distractor each day. Please follow the steps within this guide. Should you have any nose-bleeding, missing or broken safety wires, redness, drainage, undue pain, questions or concerns, contact your physician immediately. Please remember to practice good oral hygiene. Manufacturer: Synthes GmbH Eimattstrasse 3 4436 Oberdorf Switzerland Tel: +41 61 965 61 11 Fax: +41 61 965 66 00 www.depuysynthes.com © DePuy Synthes CMF, a division of Synthes GmbH. 2015. All rights reserved. 036.001.126 DSEM/CMF/0715/0078 07/15 Documentation de la progression du patient 4 Soins du patient Prendre soin de ne pas activer le distracteur par erreur avec la brosse à dents ou la langue pendant la période de distraction. Le patient doit remplir les dates de démarrage et de fin du processus de distraction, comme indiqué, et rendre le calendrier de soins du patient une fois que le traitement de distractions transpalatines est terminé. Le chirurgien doit informer le patient sur le traitement de distraction transpalatine. Précaution : Il faut prévenir le patient qu’il doit signaler tout changement inhabituel dans la région palatine à son chirurgien et qu’il doit faire l’objet d’une surveillance étroite au cas où des modifications asymétriques se produiraient. Précautions à prendre par le patient : Accepter la présence du distracteur transpalatin comme corps étranger dans la bouche : –– Ne pas manipuler, ni retirer, ni activer le distracteur avec la langue, le doigt, une brosse à dents ou d’autres objets. Ne pas toucher aux fils de sécurité. –– Respecter la direction indiquée par la flèche lors de l’utilisation du distracteur. –– Consommer des aliments mous pendant toute la durée de la période de distraction. –– Procéder à un nettoyage doux du nez. Éviter de se moucher trop fort. –– Contacter immédiatement le médecin dans les cas suivants : saignement du nez, fils de sécurité cassés ou absents, rougeur, écoulement, douleur anormale, questions ou inquiétudes. –– Conserver une bonne hygiène bucco-dentaire au quotidien. –– Respecter à la lettre les instructions du médecin. Les visites de suivi régulières sont essentielles pour assurer une réussite clinique sur le long terme. –– Conformément aux instructions du médecin, il faut activer le distracteur tous les jours. –– Suivre les étapes indiquées pour l’activation du distracteur contenues dans le guide de soins du patient. Enregistrer ses progrès dans le calendrier de distraction. Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 22 Technique chirurgicale Considérations postopératoires – Protocole de distraction 5 Facultatif : Remplacement du corps du distracteur pendant la phase de distraction Instruments 03.509.005 Porte-plaques, coudé, complet 03.509.002 Instrument activateur pour Transpalatal Distractor 03.509.003 Instrument du patient pour Transpalatal Distractor Il est possible de remplacer le corps du distracteur pour passer à la taille supérieure, lorsqu’un écartement plus important du maxillaire est souhaité. Retirer la vis de blocage verte du corps central du distracteur, à l’aide du tournevis amovible associée à la douille-pincette et à la poignée. Sélectionner la taille de corps de distracteur suivante. Préparer les nouveaux fils de sécurité. Avant le retrait du distracteur, vérifier la propreté des tiges filetées dorée et bleues. Couper les fils de sécurité autour des dents et les retirer de la bouche. Retirer le corps du distracteur de la bouche du patient. Faire pivoter le corps central du distracteur à l’envers (dans le sens opposé aux flèches) à l’aide du porte-plaque ou de l’instrument du patient, passant de la position caudale à la position crâniale, jusqu’à ce que les tiges filetées se détachent des plaques de base. Répéter les étapes 6 à 8 de placement du distracteur transpalatin, des pages 20 à 22, pour placer et fixer le distracteur de taille supérieure dans la bouche du patient. Suivre les étapes de distraction conformément au protocole de distraction de taille supérieure. Avertissement : À tout moment quand le distracteur est dans la bouche du patient, les deux côtés du distracteur doivent être attachés aux dents par des fils de sécurité. 33 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Précautions : –– Pendant le retrait de la tige filetée de l’emboîtage de la plaque de base, appuyer le porte-plaque contre la plaque de base afin d’éviter d’arracher les vis à os. –– Pendant la rotation du corps central, le maintenir à l’aide de l’extrémité antérieure du porte-plaque pour éviter d’endommager la muqueuse palatine. –– Mettre en place le corps de distracteur de manière à ce que les fils de sécurité en titane soient dans une position accessible horizontalement. –– Allonger les deux tiges filetées de manière symétrique afin de maintenir le corps central sur la ligne médiane/centrale. –– Si la muqueuse palatine est très épaisse et recouvre les trous pour fil de sécurité en titane du distracteur, faire passer les fils de sécurité en titane dans les trous avant d’insérer le corps du distracteur dans les plaques de base. Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 33 Technique chirurgicale Phase de consolidation Instruments 311.007 Poignée grande, avec verrouillage hexagonal 03.503.206 Tournevis amovible MatrixMIDFACE, long, avec douille-pincette, longueur 95 mm, avec verrouillage hexagonal Une fois l’élargissement planifié obtenu, il faut laisser suffisamment de temps au nouvel os pour se consolider. Bloquer le distracteur avec la vis de blocage verte à l’aide de la lame du tournevis, associée à la douille-pincette et à la poignée. La vis de blocage doit être en contact avec la tige filetée pour éviter toute rotation du corps central, au cours de la période de consolidation. Précautions : –– Laisser l’os se consolider pendant 12 semaines. Cette période peut varier selon l’âge du patient et l’allongement palatin accompli et doit être déterminée par un examen clinique et radiographique ou par des signes tomodensitométriques de consolidation osseuse. –– La durée de consolidation doit être prolongée pour permettre à l’os de se minéraliser et devenir suffisamment solide pour résister aux contraintes élevées exercées par les os crâniens et les tissus mous sous tension. Remarque : Un traitement orthodontique actif peut éventuellement commencer au bout de six semaines. 33 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Technique chirurgicale Retrait du distracteur transpalatin Instruments 311.007 Poignée, grande, avec verrouillage hexagonal 03.503.206 Tournevis amovible MatrixMIDFACE, long, avec douille-pincette, longueur 95 mm, avec verrouillage hexagonal 03.503.203 Tournevis amovible MatrixMIDFACE, long, autoserrant, longueur 96 mm, avec verrouillage hexagonal 03.509.003 Instrument du patient pour Transpalatal Distractor 03.509.002 Instrument activateur pour Transpalatal Distractor 03.509.005 Porte-plaques, coudé, complet Nettoyer les tiges filetées dorée et bleues. Retirer la vis de blocage verte du corps central du distracteur, à l’aide du tournevis amovible associé à la douille-pincette et à la poignée. Couper les fils de sécurité en titane autour des dents et les retirer de la bouche. Retirer le corps du distracteur. Faire pivoter le corps central dans le sens contraire des aiguilles d’une montre à l’aide du porte-plaque ou de l’instrument activateur/du patient, jusqu’à ce qu’au moins une des tiges filetées se détache des deux plaques de base. Séparer le distracteur de la seconde plaque de base et le retirer de la bouche. Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 33 Technique chirurgicale Retrait du distracteur transpalatin Pour retirer les deux plaques de base, inciser la muqueuse palatine, exposer les plaques de base et retirer les quatre vis à os à l’aide du tournevis amovible autoserrant associée à sa poigné. Précautions : –– Pendant la rotation du corps central, le maintenir à l’aide de l’extrémité antérieure du porte-plaque pour éviter d’endommager la muqueuse palatine. –– Le moment du retrait du distracteur doit être déterminé par un examen clinique et des signes radiographiques ou tomodensitométriques de consolidation osseuse. 33 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Implants Composants du distracteur 04.509.008 Vis de blocage pour implant, pour Transpalatal Distractor 04.509.001 Plaque de base, droite, pour Transpalatal Distractor 04.509.002 Plaque de base, gauche, pour Transpalatal Distractor 04.509.010.02 Fil en titane, de B 0.4 mm, L 140 mm, paquet de 2 unités 04.509.005 Corps de distracteur transpalatin, 16–24 mm 04.509.006 Corps de distracteur transpalatin, 20–36 mm 04.509.007 Corps de distracteur transpalatin, 24–48 mm Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 33 Implants Vis Vis MatrixMIDFACE de B 1.5 mm, automéchante, alliage de titane (TAN), paquet de 4 unités dans Clip* 04.503.225.04C longueur 5 mm 04.503.226.04C longueur 6 mm 04.503.228.04C longueur 8 mm Vis MatrixMIDFACE de B 1.5 mm, autotaraudante, alliage de titane (TAN), paquet de 4 unités dans Clip* 04.503.205.04C longueur 5 mm 04.503.206.04C longueur 6 mm 04.503.208.04C longueur 8 mm Vis d’urgence MatrixMIDFACE de B 1.8 mm, autotaraudante, alliage de titane (TAN), paquet de 1 unité dans Clip 04.503.235.01C longueur 5 mm 04.503.236.01C longueur 6 mm 04.503.238.01C longueur 8 mm * Également disponible en paquets de 1 vis dans Clip. Pour la commande, remplacer 04C par 01C dans la référence de l’article. 33 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Instruments 311.007Poignée grande, avec verrouillage hexagonal 03.503.203 Tournevis amovible MatrixMIDFACE, long, autoserrant, longueur 96 mm, avec verrouillage hexagonal 03.503.206 Tournevis amovible MatrixMIDFACE, long, avec douille-pincette, longueur 95 mm, avec verrouillage hexagonal 03.509.002 Instrument activateur pour Transpalatal Distractor 03.509.003 Instrument du patient pour Transpalatal Distractor 03.509.240 Mèche de B 1.1 mm, longueur 110/16 mm, à deux tranchants, pour mandrin J-Latch 03.509.280 Mèche de B 1.1 mm, longueur 110/16 mm, à deux tranchants, pour embout à verrouillage rapide 03.503.248 Mèche de B 1.1 mm avec butée de profondeur, longueur 44.5/8 mm, pour mandrin J-Latch 03.503.288 Mèche de B 1.1 mm avec butée de profondeur, longueur 44.5/8 mm, pour mandrin type dentaire Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 33 Instruments 03.509.015 Transpalatal Distractor calibreur, L 16 mm 03.509.016 Transpalatal Distractor calibreur, L 20 mm 03.509.017 Transpalatal Distractor calibreur, L 24 mm 03.509.005 Porte-plaques, coudé, complet Malettes 68.509.001Module pour Transpalatal Distractor System, 2/3, avec couvercle, sans contenu 01.509.001 Transpalatal Distractor System 33 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Également disponible Vis Vis Matrix de B 1.85 mm, autotaraudante, alliage de titane (TAN), paquet de 4 unités dans Clip* 04.511.205.04C longueur 5 mm 04.511.206.04C longueur 6 mm 04.511.208.04C longueur 8 mm Vis Matrix de B 1.85 mm, automéchante, alliage de titane (TAN), paquet de 4 unités dans Clip* 04.511.225.04C longueur 5 mm 04.511.226.04C longueur 6 mm 04.511.228.04C longueur 8 mm Vis Matrix de B 2.1 mm, autotaraudante, alliage de titane (TAN), paquet de 1 unité dans Clip 04.511.235.01C longueur 5 mm 04.511.236.01C longueur 6 mm 04.511.238.01C longueur 8 mm * Également disponible en paquets de 1 vis dans Clip. Pour la commande, remplacer 04C par 01C dans la référence de l’article. Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 33 Également disponible Mèches Mèches Matrix de B 1.4 mm, pour mandrin J-Latch 03.511.244 Mèche avec butée de profondeur, longueur 44.5/4 mm 03.511.246 Mèche avec butée de profondeur, longueur 44.5/6 mm 03.511.248 Mèche avec butée de profondeur, longueur 44.5/8 mm Mèches Matrix de B 1.4 mm, pour mandrin type dentaire 03.511.284 Mèche avec butée de profondeur, longueur 44.5/4 mm 03.511.286 Mèche avec butée de profondeur, longueur 44.5/6 mm 03.511.288 Mèche avec butée de profondeur, longueur 44.5/8 mm 44 DePuy Synthes Distracteur transpalatin Technique chirurgicale Références 1. Mommaerts MY. “Transpalatal distraction as a method of maxillary expansion.” Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 37 (4) (1999):268-72. 2. Pinto PX, MY Mommaerts, G Wreakes, and WV Jacobs, “Immediate postexpansion changes following the use of the transpalatal distractor.” J. Oral Maxillofac. Surg. 59 (9) (2001):994-1000. 3. Matteini C, MY Mommaerts. “Posterior transpalatal ­distraction with pterygoid disjunction: a short-term model study.” Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 120 (5) (2001):498-502. 4. Koudstaal MJ, LJ Poort, KG van der Wal, EB Wolvius, B Prahl-Andersen, A J Schulten. “Surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME): a review of the literature.” Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 34 (7) (2005):709-14. 5. Suri L, P Taneja. “Surgically assisted rapid palatal expansion: a literature review.” Am. J. Orthod. Dentofacial ­Orthop. 133 (2) (2008): 290-302. Distracteur transpalatin Technique chirurgicale DePuy Synthes 44 Cette publication n’est pas destinée à être diffusée aux USA. Toutes les techniques chirurgicales sont disponibles en format PDF à l’adresse www.depuysynthes.com/ifu 0123 © DePuy Synthes CMF, une filiale de Synthes GmbH. 2016. 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