Traitements anticancéreux (Nicolas Clere)

30/10/14
Cas pratique n°1
Principaux traitements anticancéreux
disponibles dans le circuit officinal
Madame Martin,
habituée de l’officine,
sans antécédent
particulier se présente à
l’officine avec une
ordonnance…
Docteur Hubert HAUSSMAN
Oncologue
18 rue des Charpentes
49250 Osseu
N° ADELI 470987
Mme MARTIN
52 ans
Le 12/10/2014
Tamoxifène 10 mg : 1 cp/jour
pendant 1 mois
Nicolas Clere
[email protected]
Dr HAUSSMAN
Journée de formation des maîtres de stage
4 novembre 2014
Cas pratique n°1
Cas pratique n°1
Quelle attitude adoptez-vous?
1 – Je prends le temps de rassurer Mme Martin et je lui conseille
la prise de magnésium pour calmer ses angoisses
2 – Je propose à Mme Martin de rejoindre mon bureau pour
échanger avec elle et trouver une solution adaptée à cette
situation
3 – Je rassure Mme Martin et je l’invite à prendre contact avec
son médecin traitant et/ou son gynécologue
Quelle attitude adoptez-vous?
- 
- 
- 
- 
- 
- 
Ecoute
Dialogue
Empathie
Discrétion
Éventuellement mise à l’écart
Prendre le temps
4 – J’oriente Mme Martin vers mes collaborateurs plus à même
d’échanger avec elle sur ces problèmes
1
30/10/14
Cas pratique n°1
Que vous demandez-vous?
Cancer du sein
Que vous demandez-vous?
1 – Le suivi de cette patiente sera majoritairement hospitalier,
mon rôle est donc limité dans cette prise en charge
2 – Il s’agit vraisemblablement d’un cancer du sein et je vais me
documenter sur sa prise en charge thérapeutique
3 – Un suivi de cette patiente est nécessaire, j’informe l’équipe
officinale
•  48 763 nouveaux cas (31,5% des cancers féminins);
•  11 886 décès (18,8% des décès)
Données INCa 2013
•  Facteurs génétiques (antécédents familiaux: RR: 1.5 – 4)
Plusieurs gènes favorisants identifiés: BRCA1 et BRCA2 (65 % des
formes familiales; mutations du gène p53 (suppresseur de
tumeurs);
•  Relation claire avec l'imprégnation oestrogénique mais pas de
relation prouvée avec la contraception orale
4 – Le tamoxifène ne présente pas d’effets indésirables
majeurs, inutile d’angoisser Mme Martin
Certaines femmes ont besoin d’être rassurées et conseillées avant de réaliser une mammographie de
dépistage. Il est donc important que vous puissiez les informer et les orienter en fonction des situations.
Conseiller
Certaines femmes pensent qu’il faut attendre un symptôme pour se faire dépister.
Le dépistage est justement destiné aux femmes ne présentant pas de symptôme particulier.
Par ailleurs, au-delà du dépistage, certains symptômes peuvent faire évoquer un cancer du sein : tuméfaction,
rétraction cutanée ou mamelonnaire, inflammation, écoulement mamelonnaire, eczéma du mamelon,
adénopathie axillaire. Dans ce cas, une mammographie de diagnostic est indiquée.
Que vous demandez-vous?
Que vous demandez-vous?
Certaines femmes disent que le dépistage du cancer du sein est angoissant, désagréable et douloureux*.
Il faut donc les rassurer et les accompagner dans leur démarche de dépistage. Ce dépistage est réalisé
par des radiologues agréés qui ont suivi une formation spécifique ; les équipes qui réalisent ces examens
Importance du dépistage
•  Importance du dépistage (palpation, mammographie tous les 2
ans…);
•  Importance du diagnostic précoce et de la caractérisation
complète du type de tumeur;
•  Importance de la prévention à Pharmacien d’officine
craintes et les appréhensions des femmes. Le dépliant d’information pourra également leur
DÉPISTAGE ORGANISÉ DU CANCER DU connaissent
SEINdesleséléments
apporter
d’information plus précis.
Certaines femmes peuvent s’interroger sur leur risque personnel de cancer du sein.
Il existe des formes héréditaires de cancer du sein qui introduisent un risque très élevé de cancer du sein
chez les femmes d’une même famille. Par ailleurs, certaines pathologies mammaires (antécédent personnel
de cancer du sein, néoplasies lobulaires, hyperplasie épithéliale atypique) constituent un risque élevé de
cancer du sein. Le suivi doit, dans ce cas, être adapté. Le médecin ou le gynécologue saura conseiller et
orienter les femmes concernées.
Professionnel de santé de proximité, vos conseils de prévention sont essentiels.
CONSEILLER - ORIENTER
Les conseils de prévention du pharmacien
Certaines femmes ont besoin d’être rassurées et conseillées avant de réaliser une mammographie de
dépistage. Il est donc important que vous puissiez les informer et les orienter en fonction des situations.
Certaines femmes peuvent être amenées à vous poser des questions sur le dépistage organisé duCertaines
cancer dufemmes attendent tout simplement, pour réaliser ce dépistage, qu’un professionnel de santé leur
en parle.
sein. Ce document vous apporte les éléments nécessaires pour y répondre.
Qui doit se faire dépister ?
Pourquoi se faire dépister ?
Proposition: Mise en place d’une campagne de sensibilisation
Conseiller
Vos conseils peuvent
donc les aider dans leur démarche de dépistage.
Certaines femmes pensent qu’il faut attendre un symptôme pour se faire dépister.
Le dépistage est justement destiné aux femmes ne présentant pas de symptôme particulier.
Orienter
Le dépistage organisé du cancer du sein s’adresse aux femmes de 50 à 74 ans, ne présentant pas
de risque
Par ailleurs, au-delà du dépistage, certains symptômes peuvent faire évoquer un cancer du sein : tuméfaction,
particulier, ni de symptôme.
En fonction des questions
se posent
les patientes inflammation,
et afin de faciliter
leur accès
au dépistage
organisé,
rétraction que
cutanée
ou mamelonnaire,
écoulement
mamelonnaire,
eczéma
du mamelon,
Les patientes à risque particulier de cancer du sein (image anormale lors de la dernière mammographie,
adénopathie
axillaire.
ce cas, une mammographie de diagnostic est indiquée.
pouvez orienter
les femmes
versDans
:
antécédent personnel de cancer du sein, suspicion d’une forme héréditaire de cancer du sein,vous
existence
d’une néoplasie lobulaire, d’une hyperplasie épithéliale atypique) relèvent de modalités de surveillance ou
Certaines femmes disent que le dépistage du cancer du sein est angoissant, désagréable et douloureux*.
de dépistage adaptées.
Il faut donc les rassurer et les accompagner dans leur démarche de dépistage. Ce dépistage est réalisé
- Il viendra conforter votre discours auprès des femmes qui hésitent à se faire dépister.
Le médecin traitant
par des radiologues agréés qui ont suivi une formation spécifique ; les équipes qui réalisent ces examens
ou le gynécologue :
- Il les orientera en fonction de leur niveau de risque personnel de cancer du sein.
Pratiqué régulièrement, le dépistage organisé du cancer du sein permet de détecter des cancers de très
petite taille, à un stade précoce et présentant de plus grandes chances de guérison.
Les femmes dont le cancer du sein a été diagnostiqué avec une taille inférieure à 1 cm sans envahissement
ganglionnaire, présentent un taux de survie à 5 ans de 90%. Ce taux est de 55% si trois ganglions
sont
La structure
atteints.
de gestion du
connaissent les craintes et les appréhensions des femmes. Le dépliant d’information pourra également leur
apporter des éléments d’information plus précis.
- Elle adresse les courriers d’invitation dans le cadre du dépistage organisé.
CertainesSifemmes
peuventas’interroger
leuret
risque
personnel
de cancer
dupeut
sein.contacter
une patiente
entre 50 et sur
74 ans
n’a pas
son invitation,
elle
Il existe des formes héréditaires de cancer du sein qui introduisent un risque très élevé de cancer du sein
cette structure qui lui en adressera une.
chez les femmes d’une même famille. Par ailleurs, certaines pathologies mammaires (antécédent personnel
diffuse
la liste des
centreshyperplasie
de radiologie
agréésatypique)
du département.
de cancer- Elle
du sein,
néoplasies
lobulaires,
épithéliale
constituent un risque élevé de
dépistage des cancer duSisein.
une Le
patiente
ne sait
à quel
peut contacter
suivi doit,
danspas
ce cas,
êtreradiologue
adapté. Les’adresser,
médecin ouelle
le gynécologue
saura conseiller et
Le dépistage organisé en pratique
cancers de votreorienter les
femmes
concernées.
cette
structure.
département
Tous les deux ans, les femmes reçoivent de la structure de gestion du dépistage des cancers un
courrier :
Certaines femmes
attendent
tout simplement,
pour réaliser
ce dépistage,
qu’un professionnel
de santé leur
A Les
coordonnées
des structures
de gestion
du dépistage
des
d’invitation à leur domicile, les invitant à prendre rendez-vous chez un radiologue agréé pour un examen de
en parle.
cancers
sont
disponibles
sur
le
site
e-cancer.fr
ou
en
téléphonant
dépistage.
Vos conseils peuvent
donc810
les 821
aider
au 0810
. dans leur démarche de dépistage.
Celui-ci consiste en :
t6/&9".&/$-*/*26&%&44&*/4
t6/&."..0(3"1)*&%&%²1*45"(&
$-*$)²41"34&*/
t&5²7&/56&--&.&/54*-&
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%&4&9".&/4$0.1-².&/5"*3&4
²$)0(3"1)*&#*014*&y
Orienter
*Etude Barométrique INCa/BVA «Les Français face au dépistage des cancers» point 1, enquête réalisée auprès de 1013 personnes représentatives de la
Pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie, sans avancepopulation
de frais.française âgée de 25 ans et plus, recueil des données par téléphone du 19 au 23 janvier 2009 et du 20 et 21 février 2009.
En fonction des questions que se posent les patientes et afin de faciliter leur accès au dépistage organisé,
CANCER INFO - 0810 810 821 (prix d’un appel local)
vous pouvez orienter les femmes vers :
Pris en charge par l’Assurance Maladie dans les conditions habituelles
de remboursement
Une double lecture systématique
Dans le cadre du dépistage organisé, lorsqu’une mammographie est jugée normale ou bénigne
par le premier radiologue, elle bénéficie systématiquement d’une nouvelle lecture par un second
radiologue. Plus de 6% des cancers décelés dans le cadre du dépistage organisé le sont grâce à
cette seconde lecture.
Le médecin traitant
ou le gynécologue :
La structure
de gestion du
dépistage des
cancers de votre
département :
- Il viendra conforter votre discours auprès des femmes qui hésitent à se faire dépister.
- Il les orientera en fonction de leur niveau de risque personnel de cancer du sein.
- Elle adresse les courriers d’invitation dans le cadre du dépistage organisé.
Si une patiente a entre 50 et 74 ans et n’a pas son invitation, elle peut contacter
cette structure qui lui en adressera une.
- Elle diffuse la liste des centres de radiologie agréés du département.
Si une patiente ne sait pas à quel radiologue s’adresser, elle peut contacter
cette structure.
A Les coordonnées des structures de gestion du dépistage des
cancers sont disponibles sur le site e-cancer.fr ou en téléphonant
au 0810 810 821.
*Etude Barométrique INCa/BVA «Les Français face au dépistage des cancers» point 1, enquête réalisée auprès de 1013 personnes représentatives de la
population française âgée de 25 ans et plus, recueil des données par téléphone du 19 au 23 janvier 2009 et du 20 et 21 février 2009.
CANCER INFO - 0810 810 821 (prix d’un appel local)
2
30/10/14
Que vous demandez-vous?
Objectif n°1: Comprendre la maladie, les traitements et savoir identifier
les effets indésirables
Que vous demandez-vous?
Objectif n°1: Comprendre la maladie, les traitements et savoir identifier
les effets indésirables
Traitements du cancer du sein non hormono-sensible
Première intention
Chirurgie
- Conservatrice (tumorectomie + curage ganglionnaire axillaire)
- Non conservatrice (mastectomie totale)
Sauf :
Formes métastatiques d’emblée
Chimiothérapie
Formes localement évoluées
Chimiothérapie néo-adjuvante
Que proposez vous?
Prothèse mammaire externe
Que vous demandez-vous?
Principaux effets indésirables
Gel de silicone, enveloppée dans une membrane plastique non allergisante
Liée à la chimiothérapie qu’elle quelle soit:
•  Hématologiques
- leucopénie/neutropénie: risque si < 1G/L
- thrombopénie si plaquettes < 150G/L
- anémie
En pratique, contrôle par NFS et éviter la prise de paracétamol
Non solidaire du corps
Solidaire du corps
3
30/10/14
Que vous demandez-vous?
Que vous demandez-vous?
Principaux effets indésirables
Liée à la chimiothérapie qu’elle quelle soit:
•  Hématologiques (leucopénie, neutropénie,
thrombopénie, anémie)
•  Digestifs (nausées, vomissements)
Prévention des
vomissements
anticipés
Que vous demandez-vous?
Prévention des
vomissements
anticipés
Prévention des
vomissements
aigus
Que vous demandez-vous?
Prévention des
vomissements
anticipés
Prévention des
vomissements
aigus
Prévention des
vomissements
retardés
4
30/10/14
Que vous demandez-vous?
Principaux effets indésirables
Liée à la chimiothérapie qu’elle quelle soit:
•  Hématologiques (leucopénie, neutropénie,
thrombopénie, anémie)
•  Digestifs (nausées, vomissements)
En pratique, adapter l’alimentation, mettre en place un
traitement anti-diarrhéique
Que vous demandez-vous?
Que vous demandez-vous?
Principaux effets indésirables
Liée à la chimiothérapie qu’elle quelle soit:
•  Hématologiques (neutropénie, thrombopénie, anémie)
•  Digestifs (nausées, vomissements)
•  Mucite
En pratique, respecter une hygiène bucco-dentaire stricte (bilan
dentaire avant le traitement) et privilégier une alimentation
froide, liquide et dépourvue d’acidité
Que vous demandez-vous?
Principaux effets indésirables
Traitement
préventif
Liée à la chimiothérapie qu’elle quelle soit:
Recherche de
signes de
gravité
NaCl;
anesthésiques;
antalgiques
•  Hématologiques (neutropénie, thrombopénie, anémie)
•  Digestifs (nausées, vomissements)
•  Stomatites
Spécifique à la molécule administrée:
•  Cardiologique (anthracyclines; anticorps monoclonaux)
•  Neuropathie périphérique
•  Cutanée (rash, syndrome « main-pied »)
5
30/10/14
Guide ALD 30 « Cancer du sein »
Hormonothérapies
L’hormonothérapie ne peut être indiquée qu’en cas de tumeur
hormonosensible (exprimant au moins un des 2 récepteurs
hormonaux). On distingue :
le tamoxifène (SERM) : inhibition compétitive des récepteurs aux
œstrogènes ;
les inhibiteurs de l’aromatase (inhibition de la synthèse des
œstrogènes par blocage de l’enzyme aromatase) stéroïdiens
et non stéroïdiens ;
la suppression de la synthèse ovarienne des œstrogènes chez
les femmes non ménopausées peut être discutée par un
analogue de la LH-RH
(situationles
horstraitements
AMM) voire paret
chirurgie
n°1: Comprendre
la maladie,
savoir
ou irradiation.
Que vous demandez-vous?
Objectif
les effets indésirables
Que vous demandez-vous?
identifier
Le choix de l’hormonothérapie est orienté selon le statut
ménopausique de la patiente. Il n’y a pas d’indication aux inhibiteurs
Traitements
du cancer du sein hormono-sensible
de l’aromatase chez la femme non ménopausée.
Femme non ménopausée
Tamoxifène
Pendant 5 ans
Inhibiteurs de
l’aromatase
Contre-indication
Suppression
de la synthèse
ovarienne des
œstrogènes
Indication discutée au cas par
cas et de préférence par une
technique non définitive
Femme ménopausée
2/3 ans, en alternance
avec un inhibiteur de
l’aromatase pour une
durée totale de
l’hormonothérapie d’un
minimum de 5 ans
ou seul, pendant 5 ans
en cas de contreindication ou
d’intolérance aux
inhibiteurs de
l’aromatase
pendant 5 ans
ou après le tamoxifène
pour une durée totale
d’un minimum de 5 ans
de l’hormonothérapie
non indication
HAS – INCa – Janvier 2010
Il est habituel d’administrer l’hormonothérapie après la chimiothérapie
et la radiothérapie si elles sont indiquées.
HAS – Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades
INCa – Département des recommandations pour les professionnels de santé
Janvier 2010
-23-
Guide ALD 30 « Cancer du sein »
Hormonothérapies
L’hormonothérapie ne peut être indiquée qu’en cas de tumeur
hormonosensible (exprimant au moins un des 2 récepteurs
hormonaux). On distingue :
le tamoxifène (SERM) : inhibition compétitive des récepteurs aux
œstrogènes ;
les inhibiteurs de l’aromatase (inhibition de la synthèse des
œstrogènes par blocage de l’enzyme aromatase) stéroïdiens
et non stéroïdiens ;
la suppression de la synthèse ovarienne des œstrogènes chez
les femmes non ménopausées peut être discutée par un
analoguen°1:
de la Comprendre
LH-RH (situationla
hors
AMM) voire
chirurgie
Objectif
maladie,
lespartraitements
ou irradiation.
Que vous demandez-vous?
les effets indésirables
et savoir identifier
Le choix de l’hormonothérapie est orienté selon le statut
ménopausique de la patiente. Il n’y a pas d’indication aux inhibiteurs
Traitements du cancer du sein hormono-sensible
de l’aromatase chez la femme non ménopausée.
Femme non ménopausée
Tamoxifène
Inhibiteurs de
l’aromatase
Suppression
de la synthèse
ovarienne des
œstrogènes
Pendant 5 ans
Contre-indication
Indication discutée au cas par
cas et de préférence par une
technique non définitive
os
sein
système
cardiovasculaire
utérus
‘SERM’ ‘selective estrogen receptor modulators’ (MoSARE)
Tamoxifene
Femme ménopausée
2/3 ans, en alternance
avec un inhibiteur de
l’aromatase pour une
durée totale de
l’hormonothérapie d’un
minimum de 5 ans
ou seul, pendant 5 ans
en cas de contreindication ou
d’intolérance aux
inhibiteurs de
l’aromatase
pendant 5 ans
ou après le tamoxifène
pour une durée totale
d’un minimum de 5 ans
de l’hormonothérapie
Que vous demandez-vous?
Fulvestrant
Tamoxifène:
agoniste
antagoniste
antagoniste antagoniste
agoniste
antagoniste
agoniste
antagoniste
traitement de certaines formes de cancer du sein
NOLVADEX® utilisation en prévention chez femmes à risque ? pas démontré
Anastrozole (Arimidex®)
Létrozole (Fémara®)
Exemestane (Aromasine®)
non indication
HAS – INCa – Janvier 2010
risque d’apparition de cancer de l’endomètre (surveillance gynéco)
risque faible d’ostéoporose
protection cardiovasculaire ?
Fulvestrant:
traitement du cancer du sein avancé
FASLODEX® Risque d’ostéoporose?
protection cardiovasculaire ?
Il est habituel d’administrer l’hormonothérapie après la chimiothérapie
et la radiothérapie si elles sont indiquées.
HAS – Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades
INCa – Département des recommandations pour les professionnels de santé
Janvier 2010
-23-
6
30/10/14
Que vous demandez-vous?
Objectif n°1: Comprendre la maladie, les traitements et savoir identifier
les effets indésirables
Que vous demandez-vous?
Complication spécifique du cancer du sein: le lymphoedème
Principaux effets indésirables
Comment reconnaître un lymphoedème?
•  Tension ou lourdeur du membre;
•  Différence d’aspect de la peau (plus épaisse);
•  Diminution de la mobilité.
TAMOXIFÈNE
Risque thrombo-embolique et cancer de l’endomètre
(rare)
Comment prévenir un lymphoedème?
INHIBITEURS DE L’AROMATASE
Facteur de risque de l’ostéoporose
Conseiller une ostéodensitométrie
Douleurs articulaires
• 
• 
• 
• 
• 
Protection contre blessures, brûlures;
Evitez d’utiliser le bras impliqué (PA, prise de sang);
Evitez de porter de charges trop lourdes;
Faciliter le drainage lymphatique (kinésithérapeute, médecin);
Pratiquer une activité sportive douce et progressive.
Que conseillez-vous?
•  Objectif n°1: Comprendre la maladie, les traitements et savoir identifier
les effets indésirables afin d’améliorer l’observance;
•  Objectif n°2: Identifier les précautions à prendre en cas de curage
axillaire ou en présence de lymphoedème;
Cas pratique n°2
Monsieur Dupont, 68 ans,
tabagique à 40 PA et HTA
équilibrée;
Constipation depuis 15 jours;
Douleurs abdominales;
Selles noires
Anémie
•  Objectif n°3: Anticiper et accompagner les changements de mode de
vie;
•  Objectif n°4: Comprendre et accepter une prise en charge nutritionnelle
dès le diagnostic de la maladie;
Docteur Paul PAPIN
Oncologue
2, rue Moll
49000 Angers
N° ADELI 470987
M. Dupont
68 ans
Le 12/10/2014
Xeloda (capécitabine): 800 mg/m2 deux fois/jour
pendant 14 jours
Campto (irinotécan): 200 mg/m2 à J1 puis 7 jours
d’arrêt
Cancer colo-rectal
Dr Papin
7
30/10/14
Cas pratique n°2
Que vous demandez-vous?
Cancer colo-rectal
Que vous demandez-vous?
1 – Ce patient est dans un état trop avancé; sa prise en charge
est exclusivement hospitalière
2 – Je suis capable de rassurer Mr Dupont car je connais bien le
cancer colo-rectal et son traitement
•  42 152 nouveaux cas (11,9% des cancers);
•  17 722 décès (11,9% des décès)
Données INCa 2013
•  3ème cancer tous sexes confondus (40% rectum; 60% colon)
3 – L’ordonnance de ce patient est trop complexe pour que je
prenne du temps à expliquer le traitement
4 – L’état de ce patient risque de se dégrader rapidement, je
devrai donc m’informer et renseigner l’équipe officinale sur la
prise en charge à envisager
Nbre moyen de cas incidents chez
l’homme (2008-2010) – INCa 2014
Que vous demandez-vous?
réduction du risque est statistiquement significative (cf. graphique). La réduction de risque est similaire chez les
hommes et les femmes. Parmi les différentes fibres, ce sont les fibres de céréales et les fibres de fruits qui ont
l’effet protecteur le plus net. Enfin, l’effet protecteur des fibres est plus marqué pour le cancer du côlon que pour
Cancer colo-rectal
le cancer du rectum.
Effets bénéfiques de l’alimentation riche en fibres et hypocalorique
Estimation du risque relatif*
Risque relatif (RR) de cancer colorectal selon la consommation de fibres alimentaires
Cohorte EPIC de 1992-1998 selon les pays à 2002
Le risque de cancer colorectal diminue
quand la consommation de fibres augmente.
La courbe pleine indique cette diminution :
un apport en fibres de 35 g par jour en
moyenne correspond à un risque relatif de
0,58 (le risque relatif indiquant ce par quoi
on multiplie la probabilité de développer
dans l’année un cancer colorectal) ; les
courbes en pointillé indiquent les valeurs de
l’intervalle de confiance à 95 % (c’est-à-dire
l’intervalle dans lequel on a 95 % de
chances que se situe la « vraie » valeur du
RR).
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
15
20
25
30
35
Fibres (gram m es/ jour)
40
Nbre moyen de cas incidents chez la
femme (2008-2010) – INCa 2014
Que vous demandez-vous?
Cancer colo-rectal: Facteurs de risque
Maladies inflammatoires du côlon
Maladie de Crohn
-  Augmentation du risque
de cancer après 10 ans;
-  Rigidité et perte de la
fonction intestinale.
Rectocolite hémorragique
-  Augmentation du risque
de cancer de 1% après 10
ans;
-  Étendue de la maladie.
Bingham et coll., 2003, Lancet
Recommandations:
Même
si l’effet bénéfique des aliments riches en fibres a été récemment controversé, on peut aujourd’hui
considérer que leur effet protecteur reste une des bases de la prévention du cancer colorectal. Plusieurs
-  Manger des légumes
mécanismes expliquant cet effet protecteur ont par ailleurs été mis en évidence. Dans l’intestin, les fibres
augmentent
le poids l’apport
des selles, réduisent
le temps de transit, diminuent la concentration de carcinogènes
-  Réduire
calorique
potentiels dans le côlon et stimulent la production de molécules bénéfiques pour l’intestin (produites à partir de
-  Augmenter
la fermentation
bactérienne).l’activité physique
=> Intérêt du dépistage
-  Eviter tabac et alcool
Un effet protecteur qui ne peut être attribué aux seules fibres
Les résultats montrent que la consommation totale de fibres alimentaires est inversement associée au risque de
cancer colorectal. Ils permettent de conclure que même une augmentation modérée de la consommation de
fibres chez les faibles consommateurs dans la plupart des populations aurait un effet bénéfique sur la prévention
du cancer colorectal et confirment les recommandations issues d’études précédentes.
Cependant, dans notre étude, seules les fibres alimentaires ont été étudiées, sans prendre en compte les fibres
prises comme médicament ou complément alimentaire. Or il ne faut pas oublier que les aliments riches en fibres
le sont aussi en de nombreux autres éléments : vitamines, minéraux, et autres micronutriments, dont l’effet
protecteur vis à vis du cancer a été mis en évidence chez l’animal. Par conséquent, on ne peut affirmer que des
compléments alimentaires composés uniquement de fibres auraient le même bénéfice.
Fibres (grammes/jour)
D
an
em
ar
k
Ita
lie
Es
pa
gn
R
oy
e
au
m
e
U
ni
Pa
ys
-B
as
All
em
ag
ne
29
27
25
23
21
19
17
Fr
an
ce
Fibres (grammes/jour)
Consommation moyenne de fibres alimentaires par pays et par âge
Cohorte EPIC 1992-1998 selon les pays à 2002
29
27
25
23
21
19
17
<35
Hommes
35-44
45-54
55-64
65+
Femmes
La consommation de fibres alimentaires est plus importante chez les hommes en Espagne et aux Pays-Bas et
chez les femmes en Espagne et en France. Tous pays confondus, c’est entre 35 et 44 ans qu’on en
consomme le plus tant chez les hommes que chez les femmes.
Pour en savoir plus :
www.E3N.net
8
30/10/14
Que vous demandez-vous?
Que vous demandez-vous?
Traitement du cancer colo-rectal par capécitabine
Cancer colo-rectal: Coloscopie
•  Informer et recueillir l’accord du patient :
-  Risque hémorragique (0,46%)
-  Risque de perforation (0,16%) Eckart 1999, Jentshura 1994, Sieg 2001, Waye
-  Risque de mortalité (0,014%) 1992, Wexner 2001, Nelson 2002, Bowles 2003,
Heldwein 2005
•  Consultation pré-anesthésie plusieurs jours avant l’examen
avec bilan préopératoire (ECG, biologie, coagulation,…);
Carbamate de fluopyrimidine
non cytotoxique
•  Préparation colique très importante:
-  Régime alimentaire
-  Produits de préparation (à base de PEG ou de phosphate
de sodium)
-  Jeûne pré-opératoire
Spécificité d’action tumorale
1g/jour pendant 14 jours
puis pause de 7 jours
Que vous demandez-vous?
Que vous demandez-vous?
Principal effet indésirable de la capécitabine
Grade 1
Grade 2
Principal effet indésirable de la capécitabine
Grade 3
•  Information soins + précautions à prendre
•  Prise en charge précoce +++
•  Prévention:
Engourdissements,
dysesthésies,
œdèmes - érythèmes
N’entravent pas les activités
quotidiennes
Engourdissements,
dysesthésies,
œdèmes-érythèmes
et douleurs
Gênent dans les activités
quotidiennes
Desquamations
ulcérations
bulles douleurs
Empêchent le patient de
travailler ou d’effectuer
ses activités quotidiennes
-
Chaussettes en coton
Semelles absorbant les chocs
Éviter la station debout prolongée
Crème hydratante
Pédicurie douce si hyper kératose préexistante
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30/10/14
Que vous demandez-vous?
Traitement du cancer colo-rectal par irinotécan
• Inhibiteurs de la topoisomérase I (irinotecan, topotécan)
• Inhibiteurs de la topoisomérase II (étoposide)
Que vous demandez-vous?
Principaux effets indésirables
Diarrhée, nausées,
vomissements
Angor, ischémie,
insuffisance cardiaque
Antiémétiques,
antidiarrhéiques
Avis spécialisé
Anémie, neutropénie,
thrombopénie
Activité topoisomérase = introduction
transitoire d’une coupure dans l’ADN
pour permettre la rotation d’un brin
sur l’autre et éviter la torsion de
l’ADN au cours de la réplication.
Les inhibiteurs
pharmacologiques des
topoisomérases empêchent
la religature du brin coupé; il
s’en suit une cassure
définitive de l’ADN.
Prescription G-CSF, EPO, fer
Suivi de T°C
566
ONCOLOGIE
de réserver ces traitements onéreux
aux patients les plus susceptibles
d’en tirer un bénéfice clinique.
Cibler Her1, pourquoi faire ?
L’EGFR est une glycoprotéine
membranaire de la famille des
récepteurs à tyrosines-kinases,
regroupant quatre sous-familles :
Her1, Her2, Her3 et Her4. On estime
que 60 à 80 % des cancers digestifs
expriment le récepteur à l’EGF de
type 1 [25]. L’activation de l’EGFR
va se traduire par l’initialisation de
diverses voies de signalisation
médiées notamment par les protéines RAS/RAF/MAPK, STAT et la
voie PI3K/AKT, aboutissant à la
modulation de divers processus
tumoraux (Fig. 1) incluant prolifération, différenciation, adhésion,
survie, angiogenèse, et migration
[29,40]. Le panitumumab est une
immunoglobuline-G recombinante
(lg-G2) 100 % humaine qui, comme
le cetuximab chimérique, va se lier
spécifiquement au domaine extracellulaire du récepteur Her1 en
lieu et place de ses ligands physiologiques (EGF, TGF-α). Ce faisant,
le panitumumab va empêcher la
dimérisation du récepteur, l’autophosphorylation de la tyrosinekinase et le déclenchement des
voies de signalisation sousjacentes, avec pour effet une
inhibition de la prolifération tumorale avec arrêt en phase G0/G1,
sous réserve d’un statut tumoral
non muté K-Ras chez le patient.
Par ailleurs, au-delà de K-Ras, de
nombreux autres biomarqueurs
sont à prendre en compte pour
espérer atteindre une efficacité
pharmacologique avec les antiHer1, comme l’ont démontré de
nombreux travaux sur cetuximab
[8]. Le statut mutationnel de B-Raf,
le nombre de copies du gène
codant pour EGFR1 (polysomie
du chromosome 7), l’expression
de PTEN, les taux d’épiréguline
et d’amphiréguline sont, à des
degrés divers, autant de marqueurs moléculaires auxquels est
subordonnée en grande partie la
réponse aux anticorps thérapeutiques [3,9,22,37].
que le panitumumab pouvait
déclencher un effet cytotoxique
reposant sur le recrutement de
cellules issues de la lignée myéloïde tels les neutrophiles et monocytes, et non de cellules NK comme
habituellement observées avec les
Ig-G1 [38]. Pour finir, des phénomènes de trogocytose ou nibbling
ont été mis en évidence avec divers
anticorps thérapeutiques incluant le
panitumumab, phénomènes par
lesquels des cellules dendritiques
vont initier la réponse immune
après arrachement et internalisation
du complexe anticorps-EGFR [5,48].
Que vous demandez-vous?
Que vous demandez-vous?
Panitumumab : 100 % humain,
gadget ou progrès ?
Au-delà d’EGFR1, d’autres
mécanismes d’action ?
Le panitumumab est le seul anticorps monoclonal 100 % humain
actuellement disponible en oncoloIl est intéressant de noter que des
gie digestive, le cetuximab étant
taux de réponse, bien que faibles,
pour sa part d’origine chimérique
demeurent observés chez certains
et le bevacizumab une protéine
patients n’exprimant pas ou peu
humanisée. L’obtention d’un antil’EGFR, ou chez des patients mutés
corps monoclonal recombinant
K-Ras [15,47]. Une étude récente
entièrement humain à partir de souconduite in vitro suggère qu’un
ris repose sur le développement de
effet antiprolifératif pouvait être
modèles murins dédiés (Xenoobtenu avec le panitumumab sur
Mouse) hautement spécifiques
des modèles K-Ras mutés via un
[18]. Théoriquement, un anticorps
mécanisme d’autophagie [13]. Une
100 % humain devrait présenter un
autre piste repose sur l’intervention
profil de tolérance accrue comparad’un possible mécanisme de type
tivement aux biothérapies chimériADCC (antibody-dependent cellular
ques (-ximab) ou humanisées
cytoxicity), usuellement rapporté
(-zumab). On sait aujourd’hui que
avec les anticorps de type Ig-G1
du fait de l’ubiquité des récepteurs
comme le cetuximab, mais plus
à l’EGF exprimés notamment dans
rarement avec les Ig-G2. Une
les kératinocytes, les thérapies
étude a ainsi montré récemment
ciblées anti-EGFR se manifestent
fréquemment par des effets secondaires cutanés (rash) et par des
Activation de l’EGFR
troubles digestifs (diarrhées) et
métaboliques (hypomagnésémie)
pouvant parfois atteindre un grade
sévère. Contrairement à ce qu’on
Diffusion
aurait pu croire, le panitumumab
métastatique
présente, en dépit de son humanité,
un profil de toxicité cutanée en tout
Angiogenèse
Survie
point superposable à celui du cetucellulaire
ximab. Selon les schémas posologiques testés, 80 à 100 % des patients
présentent en effet une toxicité
Vaisseau
cutanéomuqueuse,
également préProlifération
sanguin
Ciccolini,
2010, Oncologie
dictive de réponse [4]. Cette similitude n’est pas surprenante dans la
Fig. 1.
mesure où ce type de manifestation
Mécanismes tumoraux en réponse à l’activation des récepteurs à l’EGF. Adapté avec
l’aimable autorisation d’Amgen France
cutanée provient de l’absence
Autres molécules utilisées dans le cancer colo-rectal
Stades non métastatiques
5-FU/capécitabine; irinotécan; oxaliplatine; mitomycine C
Conséquences cancer colo-rectal: les stomies
Abouchement chirurgical (temporaire ou définitif) à la paroi
abdominale antérieure du tube digestif ou de l’appareil urinaire
Stades métastatiques
5-FU/capécitabine; irinotécan; oxaliplatine; mitomycine C
Thérapies ciblées: cétuximab; panitumumab; bévacizumab
Iléostomie
Colostomie gauche
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