COMMANDE d’ANALYSE(s) d’échantillon(s) de bois (A IMPRIMER ET JOINDRE AVEC VOS ECHANTILLONS et votre règlement) Cadre réservé Date de prélèvement / Date réception Date d’envoi /2017 / /2017 / Date réponse / 2017 / / 2017 1 - Je suis : Un Professionnel (Architecte, expert, diagnostiqueur …) ► Votre adresse complète ou votre tampon : Société : Un Particulier ► Votre adresse complète : Prix par analyse Nom : Insecte ou champignon Adresse : 78,33 € ht 94,00 € ttc Téléphone : Nom du technicien : Prénom : Adresse : Téléphone : Réf de votre dossier : ► Je souhaite recevoir les résultats par mail, le voici (écrire en majuscules) : .……………………..……………………..@............................................ 2 - Mon lieu de prélèvement : ► J’ai prélevé à cette adresse : (adresse complète de l’immeuble) Rue ou quartier : Code postal et Ville : Date approximative de la construction ? Type de construction ? (pierre, bois, parpaings…) L’immeuble comporte combien d’étages ? Bois prélevé à quel étage ? Quel type de bois et essence ? (plinthe, huisserie, poteau, charpente…) ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ Autres précisions : 3 - Mon échantillon : ► Je souhaite être informé de la nature de l’altérations biologique correspondant à : + 16 € CHAMPIGNONS, (94,00€ttc) dans ce cas je soupçonne la présence de mérule OUI NON INSECTES, (94,00€ttc) dans ce cas je soupçonne la présence de termites souterrain OUI NON pour identification insectes & champignons 4 - Le prix de mon analyse en microscopie optique : ► Il est de 94,00 € ttc (78,33 € ht) pour demande identification insectes OU champignons par échantillon. ► Il est de 110,00 € ttc (91,66 € ht) pour demande identification insectes ET champignons par échantillon. Résultats sous forme d’un rapport écrit avec photos et facturation adressés par mail sous 48h en moyenne. La présente demande d’analyse est à joindre avec votre échantillon (10 x 5 cm env.) ainsi que vos photos éventuelles par mail et votre règlement à l’ordre de Daniel DUC. Adressez l’ensemble à : DUC EXPERTISES SAS, Expert près la Cour d’Appel de Nîmes, La Castane – 84830 SERIGNAN DU COMTAT. Téléphone : 04 90 34 72 46 – 06 86 88 40 13 Mail [email protected] - APE 7120B Siret : 82203457500016