abc revue générale Ann Biol Clin 2003, 61 : 533-40 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Les dosages hormonaux dans la prise en charge et le monitorage des cycles d’assistance médicale à la procréation : intérêt et difficultés de réalisation J. Taieb C. Benattar C. Poüs Service de biochimie et d’hormonologie, Hôpital Antoine Béclère, Clamart [email protected] Résumé. Le dosage des hormones de la reproduction tient une place très importante au cours des différents protocoles d’assistance médicale à la procréation (AMP). Avant la prise en charge des patientes, un bilan hormonal comprenant un dosage de FSH, estradiol, LH, et inhibine B est réalisé au début d’un cycle menstruel normal. Il est défini pour chacun de ces paramètres un seuil décisionnel qui permet d’évaluer la qualité de la réserve folliculaire ovarienne et de prévoir le résultat de la tentative d’AMP. Par ailleurs, au cours des différents protocoles d’AMP, des dosages sériés d’estradiol, progestérone et LH permettent d’évaluer le recrutement et la croissance folliculaire, d’ajuster quotidiennement le traitement de chaque patiente et de programmer le déclenchement de l’ovulation. Nous analysons ici l’intérêt de chacun de ces paramètres et discutons les difficultés d’interprétation des résultats résultant de la mauvaise standardisation des techniques de dosages. Mots clés : endocrinologie de la reproduction, estradiol, progestérone, LH, FSH, inhibine B, AMH Summary. In assisted reproductive technology (ART), serum levels of several key hormones are used to evaluate ovarian follicular reserve and to monitor gonadotropin-stimulated follicle growth. Currently, serum estradiol, FSH, LH and inhibin B levels are examined and combined at the beginning of the menstrual cycle to evaluate the functional status of the ovaries, providing information for appropriate ovarian stimulation treatment and prognosis for in vitro fertilization (IVF) outcome. In women undergoing in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET), ovulation stimulation is monitored by serial measurements of estradiol, progesterone and LH to monitor follicular growth, evaluate the progression of stimulation, adjust daily gonadotropin therapy for each patient, and predict the optimal day for the induction of ovulation. We analyze the importance of each hormone and discuss the discrepancies frequently reported resulting from differences in methods. Article reçu le 4 novembre 2002, accepté le 21 février 2003 Key words: reproductive endocrinology, estradiol, progesterone, LH, FSH, inhibin B, AMH Au cours des cycles d’assistance médicale à la procréation (AMP), les dosages hormonaux jouent un rôle prépondérant. Avant la prise en charge en AMP ils permettent d’évaluer la réserve folliculaire ovarienne et de proposer aux Tirés à part : J. Taieb Ann Biol Clin, vol. 61, n° 5, septembre-octobre 2003 patientes la meilleure alternative, c’est-à-dire celle qui donnera le meilleur résultat. Actuellement, les principales hormones qui rendent compte du potentiel ovarien sont la FSH (follicle stimulating hormone), l’estradiol, la LH (luteinizing hormone), l’inhibine B et l’AMH (hormone antimüllérienne). Par ailleurs, au cours des différents protocoles d’AMP les dosages hormonaux sont utilisés pour 533 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. revue générale évaluer le recrutement et la croissance folliculaire, ajuster quotidiennement le traitement de chaque patiente et programmer le déclenchement de l’ovulation. En effet, le monitorage de l’ovulation est important, au cours des cycles sans ponction d’ovocyte (programmation d’une insémination intra-utérine, de relations sexuelles ou du replacement d’un embryon cryopréservé) et au cours des cycles stimulés (qui associent aux inducteurs de l’ovulation un agoniste ou un antagoniste de la GnRH (gonadotropin releasing hormone) dans le cadre de la fécondation in vitro et transfert d’embryon (Fivete). Les différentes hormones nécessaires à ces évaluations sont l’estradiol, la progestérone et la LH. Nous proposons dans cette revue de définir l’intérêt de chacun de ces paramètres et de discuter les difficultés d’interprétation des résultats. Ces problèmes sont essentiellement liés à la multiplication des techniques de dosage et à leur manque de standardisation. Évaluation de la réserve ovarienne Différentes approches peuvent permettre d’évaluer la réserve folliculaire ovarienne de la patiente de manière à prévoir la qualité ovocytaire [1]. L’échographie Effectuée au début du cycle menstruel, elle permet de visualiser le nombre de follicules antraux susceptibles d’être recrutés au cours de la stimulation [2]. Le bilan hormonal Le but du bilan hormonal est d’essayer de classer les patientes afin de choisir le protocole d’AMP le plus approprié. Cependant, seule la réponse ou non à la stimulation confirmera ensuite la pertinence du choix. Il est réalisé au tout début de la phase folliculaire d’un cycle menstruel (j3 ou j4). Il comprend actuellement le dosage de quatre hormones : FSH, estradiol, LH et inhibine B. Les concentrations obtenues sont plus discriminantes que l’âge de la patiente [3-5]. Une autre molécule, l’AMH, peut également rendre compte de la réserve folliculaire ovarienne. FSH Une élévation de la FSH, malgré la présence de cycles réguliers, est connue en péri-ménopause et chez les patientes ayant des échecs répétés en FIV. Elle est associée à une diminution du taux de grossesses évolutives [1, 6]. Sa concentration à j3 du cycle menstruel semble bien refléter l’âge physiologique des ovaires [3] ; elle est fortement corrélée au nombre de follicules antraux visibles à l’échographie (r = 0,29 ; p < 0,001) [7]. Cependant, le dosage de la FSH pose un certain nombre de problèmes liés aux fluctuations observées d’un cycle à l’autre chez une même patiente [6, 8], à la complexité structurale des glycoprotéi534 nes, à l’existence d’un important polymorphisme physiologique (pour la FSH il existe au moins vingt isoformes circulantes différentes) et à la spécificité des immunodosages qui sont tous de type sandwich, avec au moins un anticorps monoclonal (et parfois deux) reconnaissant tout ou partie de la FSH circulante. Enfin, les discordances entre techniques [9] peuvent résulter également de problèmes d’étalonnage, car malgré l’existence d’un étalon international de FSH, les réactifs sont calibrés avec des étalons secondaires dont la concentration est corrélée à l’étalon international, et des facteurs de correction permettent le calcul des résultats. Cette variabilité peut être illustrée par les résultats des différents contrôles nationaux de qualité français dont un exemple est présenté dans la figure 1 [10]. Par ailleurs, une étude réalisée dans une population de femmes jeunes et fertiles désireuses de participer au programme de don d’ovocytes de notre centre d’AMP, nous a permis de montrer que les résultats obtenus, pour le dosage de la FSH à j3 du cycle, par six techniques de dosage, sont statistiquement différents [11]. Le tableau I présente les méthodes de dosage étudiées, le nombre d’échantillons analysé et les résultats obtenus. Estradiol L’équipe de Licciardi a été la première à s’intéresser à la valeur prédictive de l’estradiol au troisième jour du cycle. Elle montre qu’une concentration > 220 pmol/L (> 60 pg/mL) est associée à une diminution du nombre d’ovocytes et que, quel que soit l’âge de la patiente, il n’y a pas de grossesse quand l’estradiolémie à j3 est > 275 pmol/L (> 75 ng/mL) [4]. Ce dosage est aujourd’hui réalisé par différentes techniques directes et automatisées assez mal corrélées entre elles [12-14] et pour lesquelles on observe une importante dispersion des résultats (figure 1). Elles ont été mises au point pour le suivi des Tableau I. Comparaison des moyennes et des écarts-types (DS) pour la FSH à j3 du cycle menstruel dosée chez une population de femmes jeunes et fertiles, par six méthodes d’immunoanalyse (d’après [11]) Méthode Elecsys 2010 (Roche Diagnostics) FSH Coatria 125I (Bio-Mérieux) Advia-Centaur (Bayer Diagnostics) Architect i2000 (Abbott Laboratories) Vitros Eci (Ortho-Clinical Diagnostics) ACS-180 (Bayer Diagnostics) n Plage de concentration (mUI/mL) Moyenne (DS) (mUI/mL) 77 82 99 129 3,2-17,4 3,1-15,8 3,4-18,4 3,6-21,5 8,8 a 6,5 a 6,8 b 8,2 b 133 2,8-19,8 6,9 b (3,0) 215 3,4-20,8 7,6 a, b (3,0) (3,0) (2,2) (2,7) (3,3) Le test de t-apparié de Student a été effectué entre ACS-180/Coatria 125I, ACS180/Elecsys 2010, Coatria 125I/Elecsys 20010 ; a < 0,001 et ACS-180/Vitros ECi, ACS180/Architect i2000, ACS-180/Advia-Centaur, Vitros Eci/Architect i2000, AdviaCentaur/Architect i2000 ; b < 0,001. Ann Biol Clin, vol. 61, n° 5, septembre-octobre 2003 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Dosages hormonaux et AMP cycles stimulés (concentrations élevées). Elles présentent généralement une bonne linéarité mais manquent de sensibilité [15] pour le dosage des concentrations basses. En effet, la limite de détection analytique, généralement fournie par le fabricant, est définie dans les conditions idéales du dosage en dosant plusieurs fois le calibrant zéro (moyenne des signaux obtenus plus deux écarts- types). Elle est souvent utilisée par les biologistes mais elle ne correspond pas à la véritable limite de quantification des dosages. Cette dernière, appelée sensibilité fonctionnelle, est déterminée à partir du profil de précision de la technique comme étant la plus petite concentration qui donne un coefficient de variation inter-série égal à 20 % [16]. Nous avons réalisé un travail comparant les limites de détection analytiques et les sensibilités fonctionnelles de neuf techniques de dosage directes de l’estradiol [15]. Les résultats obtenus sont présentés dans le tableau II. Ils montrent qu’il existe une importante différence entre les deux limites. En conséquence, il peut être nécessaire de définir les seuils décisionnels à j3 du cycle, car ils peuvent être très différents d’une technique à l’autre [13, 14]. Cette différence peut être illustrée par une étude concernant l’évaluation du dosage de l’estradiol sur l’Architect i2000, le nouvel automate d’immunoanalyse commercialisé par la FSH IA26 : toutes techniques société Abbott, qui nous a permis de montrer que la valeur pour le seuil décisionnel à j3 du cycle est < 405 pmol/L (< 110 pg/mL) et non pas < 220 pmol/L (< 60 pg/mL) comme définie pour la technique de dosage que nous utilisons en routine dans notre laboratoire [17]. LH Dans ce bilan, l’intérêt du dosage de la LH est de mettre en évidence, soit une concentration élevée (avec un rapport LH/FSH supérieur à 2), qui signe une dystrophie ovarienne plurifolliculaire, soit une concentration très basse (< 1 mUI/mL) qui est un facteur prédictif d’insuffisance ovarienne [18]. Le dosage de cette hormone est soumis aux mêmes difficultés que celles évoquées cidessus pour le dosage de la FSH (complexité structurale, polymorphisme physiologique avec plus de trente isoformes circulantes, spécificité et calibration des immunodosages) La variabilité inter technique est illustrée par un exemple de contrôle national de qualité présenté dans la figure 1. Pour éviter d’éventuels problèmes d’interprétation des résultats, il est conseillé d’utiliser pour le dosage de la LH et de la FSH des techniques commercialisées par un même fabricant. LH IA26 : toutes techniques UI / L UI / L Estradiol IA26 : toutes techniques Progestérone IA26 : toutes techniques pmol/L Figure 1. Histogrammes des résultats du contrôle national de qualité pour des valeurs basses de FSH, LH, estradiol et progestérone (Annales du contrôle national de qualité 1999 ; 16 : 76-82). Ann Biol Clin, vol. 61, n° 5, septembre-octobre 2003 535 revue générale Tableau II. Limites de détection et sensibilités fonctionnelles déterminées pour neuf dosages d’estradiol (E2) et huit dosages de progestérone (P) (d’après [15]) ACS180 E2 : limite de détection pmol/L (pg/mL) E2 : sensibilité fonctionnelle pmol/L (pg/mL) P : limite de détection nmol/L (ng/mL) Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. P : sensibilité fonctionnelle nmol/L (ng/mL) 33 (9) 110 (30) 0,48 (0,15) 1,43 (0,45) Advia- Architect Axsym Centaur i2000 33 (9) 110 (30) 0,32 (0,10) 1,27 (0,40) 77 (25) 169 (46) < 0,32 (< 0,1) 0,64 (0,20) ND ND 0,54 (0,17) 0,80 (0,25) Coatria 125 I Elecsys 2010 Immuno-1 IMX Kryptor Vitros ECi 26 (7) 73 (20) 0,16 (0,05) 0,48 (0,15) 37 (10) 62 (17) ND 33 (9) 55 (15) 0,32 (0,10) 0,57 (0,18) 73 (20) 144 (40) ND 11 (3) 20 (5,5) 0,19 (0,06) 0,32 (0,10) 48 (13) 59 (16) 0,48 (0,15) 1,11 (0,35) ND ND ND : non déterminé ; E2 : facteur de conversion en unités internationales ; × 3,67 ; P : facteur de conversion en unités internationales ; × 3,18. Inhibine B Dans l’ovaire, cette hormone essentiellement produite par les cellules de la granulosa des follicules non lutéinisés, est un inhibiteur de la production de FSH qui joue un rôle essentiel dans la régulation de la sélection folliculaire. Son dosage en début de cycle permet d’évaluer la capacité sécrétoire ovarienne [19-21]. Sa concentration est fortement corrélée au nombre de follicules antraux (r = 0,29 ; p < 0,001) [7]. Une concentration basse (< 45 pg/mL) est associée à une mauvaise réponse à la stimulation et à une diminution des taux de grossesses. À l’inverse, une concentration > 45 pg/mL signe une bonne réserve ovarienne et permet de prévoir une bonne réponse à la stimulation [22]. Pour le dosage spécifique de cette hormone, il n’existe qu’une seule technique commercialisée [23]. Il s’agit d’une technique manuelle de type Elisa. Cela soulève le problème du monopole mais présente l’avantage de disposer d’un seul seuil décisionnel. En résumé, le tableau III présente les différents types de profil et les pronostics associés en fonction des résultats des dosages de FSH, estradiol, inhibine B, LH obtenus à j3 du cycle menstruel [26]. Par ailleurs, pour pallier les fluctuations observées au cours de différents cycles chez une même patiente, ce bilan est souvent réalisé au cours de plusieurs cycles successifs [6, 8]. En effet, nous avons pu mettre en évidence, chez une cinquantaine de patientes prélevées au cours de trois cycles successifs, des fluctuations inter-cycles voisines de 40 % pour l’estradiol, 18 % pour la FSH et 13 % pour l’inhibine B (données non publiées). Enfin, ce bilan peut être complété par des dosages de prolactine, testostérone, androstènedione et TSH. L’AMH L’AMH (hormone antimüllérienne) appelée MIS (Müllerian inhibiting substance) par les Anglo-Saxons, est produite par les cellules de la granulosa ovarienne des follicules immatures. Très récemment, il a été montré que cette hormone peut rendre compte de la réserve folliculaire ovarienne. Elle pourrait prochainement prendre une place prépondérante dans le bilan hormonal de pré-inclusion en AMP. En effet, il a été récemment montré que sa concentration à j3 du cycle, est très fortement corrélée (r > 0,70 ; p < 0,0001) au nombre de follicules antraux visibles à l’échographie [7] et qui seront recrutés au cours de la stimulation [24]. De plus, la concentration d’AMH à j3 du cycle diminue avec l’âge de la patiente [25]. Le dosage de cette hormone est réalisé par une technique Elisa ultrasensible (commercialisée par la société Beckman-Coulter) dont les qualités analytiques (notamment la sensibilité fonctionnelle) permettent l’utilisation de ce marqueur pour l’évaluation de la réserve folliculaire ovarienne. Cependant, aucune étude n’a actuellement défini de seuil décisionnel à j3 du cycle. Tableau III. Bilan hormonal à j3 du cycle menstruel, pronostic de la réponse à une stimulation ovarienne et profil de la patiente (d’après [26]) 536 En conclusion, l’interprétation du bilan hormonal, réalisé avant la prise en charge des patientes en AMP, soulève des problèmes liés à la variabilité des techniques de dosage. FSH LH E2 Inhibine B (mUI/L) (mUI/L) (pmol/L) (pg/mL) <5 <6 < 165 > 45 > 10 >6 > 220 < 45 > 10 <6 < 165 > 45 > 10 <6 > 165 < 45 < 10 <6 > 275 < 45 <5 >6 > 165 > 45 <5 >6 > 165 < 45 Réponse à la stimulation, profil de la patiente Bonne réponse, patiente « normo-répondeuse » Mauvaise ou non-réponse, patiente en péri-ménopause Réponse si stimulation adaptée, patiente en insuffisance ovarienne débutante Non-réponse, patiente en insuffisance ovarienne sévère Non-réponse, patiente en insuffisance ovarienne sévère Bonne réponse, patiente présentant un syndrome d’ovaire plurifolliculaire, de bon pronostic Non-réponse, patiente présentant un syndrome d’ovaire plurifolliculaire, de mauvais pronostic Ann Biol Clin, vol. 61, n° 5, septembre-octobre 2003 Dosages hormonaux et AMP Tableau IV. Monitorage de l’ovulation : les différents types de cycles, les traitements et la surveillance hormonale But Traitement ou stimulation Déclenchement de l’ovulation Surveillance hormonale Dans certains cas : hCG exogèneg (5 000 UI) Estradiol # LH # (ovulation spontanée) ou normale (déclenchement) Dans certains cas : hCG exogèneg (5 000 UI) Estradiol # LH # (ovulation spontanée) ou normale (déclenchement) Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Cycle sans ponction d’ovocyte Insémination intra-utérine Repérer ou déclencher le pic de LH Rapports sexuels programmés Repérer ou déclencher le pic de LH Replacement embryon cryopréservé Préparer la muqueuse utérine au transfert Citrate de Clomiphènea FSH recombinanteb FSH purifiéec HMGd Citrate de Clomiphènea FSH recombinanteb FSH purifiéec HMGd Estradiol exogènee Progestérone exogènef Estradiol #, LH Normale ou # Progestérone # Cycle avec ponction d’ovocyte (Fivete) : désensibilisation + stimulation + déclenchement + FIV + transfert Agoniste de la GnRH : protocole long Agoniste de la GnRH : protocole court Antagoniste de la GnRH : cycle spontané Antagoniste de la GnRH : cycle stimulé Récupérer des ovocytes matures Agoniste de la GnRHh puis FSH recombinanteb Récupérer des ovocytes Agoniste de la GnRHh et FSH recombinanteb matures Récupérer un ovocyte mature Antagoniste de la GnRHi Récupérer des ovocytes matures FSH recombinanteb puis antagoniste de la GnRHi hCG exogèneg (5 000 ou 10 000 UI) hCG exogèneg (5 000 UI) hCG exogèneg (5 000 UI) hCG exogèneg (5 000 UI) a Clomid® ; b Gonal F® ou Puregon® ; c Metrodin® ou Fertiline® ; d Menopur® ; e Progynova® ou Provames® ; f Utrogestan® ou Estima® ; Profasi® ; h Décapeptyl® ou Enanthone® ou Lucrin® ou Suprefact® ; i Cetrotide® ou Orgalutran®. Chaque laboratoire doit donc définir, pour ses dosages de FSH, d’estradiol et de LH, les seuils décisionnels à utiliser à j3 du cycle menstruel. Les tests de stimulation Il s’agit de tests de « réserve ovarienne » qui permettent de quantifier la réponse ovarienne obtenue durant un laps de temps très court, après l’administration d’un inducteur de l’ovulation (mesure de l’estradiolémie et/ou de la FSH et/ou de l’inhibine B avant et après l’administration de l’inducteur). Plusieurs molécules peuvent être employées : le citrate de clomiphène [27], les agonistes de la GnRH [28] ou la FSH [29]. Ces tests sont assez peu utilisés pour exclure certaines patientes du cadre de l’AMP, mais ils constituent un argument pronostique intéressant pour juger de l’opportunité de la poursuite des traitements. En revanche, l’analyse de la réponse à une stimulation précédente (nombre d’ampoules d’inducteur utilisé, durée de la stimulation pour l’obtention des critères de déclenchement, concentration d’estradiol le jour du déclenchement) constitue un bon moyen d’évaluer la réserve ovarienne. Monitorage de l’ovulation Dans les cycles d’AMP, les dosages hormonaux sont très importants pour le monitorage de l’ovulation. Ils sont utiAnn Biol Clin, vol. 61, n° 5, septembre-octobre 2003 g Estradiol # Progestérone ne doit pas augmenter Estradiol #, LH & Progestérone ne doit pas # Estradiol # LH et progestérone ne doivent pas # Estradiol # LH et progestérone ne doivent pas # Gonadotrophine Chorionique Endo® ou les pour la programmation d’une insémination intrautérine, de relations sexuelles ou pour le replacement d’un embryon cryopréservé. Ce monitorage, réalisé sans ponction d’ovocyte, peut être effectué au cours d’un cycle spontané, stimulé (inducteurs de l’ovulation) ou supplémenté par des hormones exogènes. Les dosages hormonaux sont également nécessaires en Fivete, c’est-à-dire au cours des cycles stimulés selon différents protocoles associant l’utilisation d’inducteurs de l’ovulation à un agoniste ou à un antagoniste de la GnRH [26, 30] (tableau IV). Ils sont couplés à une surveillance échographique régulière, qui permet de visualiser le nombre et la taille des follicules recrutés au cours de la stimulation. Au cours de ces différents cycles, les trois hormones importantes sont l’estradiol, la progestérone et la LH. Les dosages de stéroïdes sont réalisés par des techniques directes et le plus souvent automatisées (systèmes fermés) car les résultats doivent être exploitables dans la demi-journée par les cliniciens pour moduler le traitement qui est administré quotidiennement aux patientes. Il est donc impossible de mettre en place des techniques d’extraction et/ou de chromatographie pour isoler les différents stéroïdes à doser. Le choix des techniques de dosage doit cependant tenir compte de l’ensemble des situations rencontrées au cours des différents protocoles cliniques. 537 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. revue générale Estradiol Avant la stimulation, l’estradiolémie permet de vérifier la désensibilisation de l’axe hypothalamo-hypophysaire lorsque l’on utilise un protocole long sous agoniste de la GnRH. Au cours de la stimulation, l’estradiolémie est le reflet de la maturation folliculaire. Elle permet de moduler l’administration quotidienne des inducteurs de l’ovulation et est corrélée à l’analyse échographique du nombre et de la taille des follicules, permettant ainsi de décider du moment du déclenchement de l’ovulation (injection d’hCG exogène). Pour pouvoir répondre à ces différentes situations, il faut une technique de dosage capable de mesurer à la fois des concentrations basses, pour vérifier la mise au repos de l’axe hypothalamo-hypophysaire et des concentrations fortes obtenues au cours de la stimulation. Il faut également définir pour la technique utilisée le seuil d’estradiol nécessaire par follicule mature pour décider du déclenchement. Il est donc nécessaire d’utiliser une technique de dosage qui soit à la fois sensible et reproductible à des niveaux voisins de 90 à 110 pmol/L (25 à 30 pg/mL), mais aussi linéaire jusqu’à au moins 11 000 pmol/L (3 000 pg/mL). Comme nous l’avons vu précédemment, les difficultés sont le plus souvent rencontrées pour le dosage des concentrations basses, car la sensibilité des techniques est souvent mal définie. Ainsi, pour vérifier la désensibilisation de l’axe hypothalamo-hypophysaire, on estime que l’estradiolémie doit être inférieure à 184 pmol/L (50 pg/mL). Cependant, ce seuil est fonction de la sensibilité et de la précision de la technique utilisée ; il est par exemple de 147 pmol/L (40 pg/mL) pour les radio-immunodosages [31], et < 220 pmol/L (< 60 pg/mL) pour d’autres techniques [17]. Par ailleurs, les résultats obtenus en cours de stimulation peuvent être très différents selon la technique de dosage utilisée [12-14, 17]. Il peut donc être nécessaire, pour éviter une hyperstimulation ovarienne ou un déclenchement trop précoce de l’ovulation, de définir la quantité d’estradiol à obtenir par follicule mature. Ainsi, à titre d’exemple, la quantité d’estradiol à obtenir par follicule mature est de 1 470 à 1 725 pmol (400 à 470 pg) d’estradiol/follicule de taille > 16 mm pour la méthode Kryptor (Brahms) alors qu’elle n’est que de 920 à 1 100 pmol (250 à 300 pg) pour la méthode ACS-180 (Bayer Diagnostics) [32]. Progestérone Le dosage de la progestérone est utilisé au cours des cycles d’AMP mais son intérêt est fonction du protocole. Ainsi au cours des cycles sans ponction d’ovocytes il est utilisé comme marqueur de l’ovulation (comme le dosage de la LH) alors que pendant la stimulation ovarienne dans le cadre de la Fivete il permet d’objectiver un éventuel décalage de la « fenêtre d’implantation ». En effet, il a été 538 montré qu’il existait une relation entre la concentration de progestérone en fin de phase folliculaire et le taux de grossesse après Fivete. Une élévation prématurée de la progestéronémie avant le déclenchement est corrélée à une diminution du taux de grossesse [33]. Elle est essentiellement délétère chez les patientes mauvaises répondeuses, c’est-à-dire pour lesquelles il est difficile d’obtenir une stimulation correcte (stimulation longue). L’endomètre est alors exposé trop précocement à la progestérone, avec pour conséquence un décalage de la « fenêtre d’implantation » au moment du transfert [33]. Cette élévation prématurée de la progestéronémie est définie par un seuil de 2,85 nmol/L (0,9 ng/mL), obtenu par des techniques de dosage radio-immunologiques directes [33]. Pour mesurer ce niveau de concentration il faut donc une méthode qui soit extrêmement sensible et reproductible pour des valeurs de 1,6 à 3,18 nmol/L (0,5 à 1 ng/mL). Comme le montre l’étude de Boudou et al. qui compare 12 techniques de dosage rapides et directes de la progestérone à la méthode de référence (chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse), aucune technique n’est satisfaisante pour la mesure des concentrations basses [34]. Il faut donc déterminer pour la technique utilisée, le seuil au-delà duquel on ne réimplantera pas les embryons au cours du cycle de stimulation. En effet, pour une grande majorité des méthodes de dosage actuellement commercialisées, ce seuil est voisin de 4,8 nmol/L (1,5 ng/mL), compte tenu des sensibilités fonctionnelles des techniques [15]. LH Le dosage de LH doit permettre de mettre en évidence l’ovulation (nécessaire à la programmation d’une insémination intra-utérine, de relations sexuelles et au replacement d’un embryon cryopréservé) ou un éventuel pic de LH endogène au cours des protocoles utilisant un antagoniste de la GnRH [18]. Il est également nécessaire pour pallier une éventuelle insuffisance en LH endogène qui est observée au cours des protocoles longs associant un agoniste de la GnRH et la FSH recombinante [35]. Il faut une méthode reproductible. On ne rencontre pas de problème particulier quelle que soit la technique de dosage mise en œuvre, à condition de ne pas changer de technique au cours du cycle de stimulation (pour des raisons analogues à celles évoquées ci-dessus pour les dosages de FSH et de LH à j3 du cycle). Conclusion Pour choisir ses techniques de dosages hormonaux dans le cadre de l’AMP, le biologiste doit tenir compte d’une part, de l’évolution des méthodes de dosage (de plus en plus rapides et automatisées sur des systèmes fermés) et de leur Ann Biol Clin, vol. 61, n° 5, septembre-octobre 2003 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Dosages hormonaux et AMP manque de standardisation et, d’autre part, de l’impératif de rendre des résultats dans la demi-journée. Il doit, en fonction des profils cliniques à analyser, maîtriser pour les différents paramètres les performances analytiques, définir les seuils décisionnels et éviter de changer de technique au cours d’un cycle de stimulation. De son côté, le clinicien doit également connaître les différents seuils décisionnels et ne pas changer de laboratoire au cours d’un cycle de stimulation. Pour éviter les problèmes d’interprétation des résultats liés à tous les écueils que nous venons d’évoquer, biologistes et cliniciens doivent travailler en étroite collaboration. Références 1. Scott RT Jr, Hofmann GE. Prognostic assessment of ovarian reserve. Fertil Steril 1995 ; 63 : 1-11. 2. Chang MY, Chiang CH, Hsieh TT, Soong YK, Hsu KH. Use of the antral follicle count to predict the outcome of assisted reproductive technologies. Fertil Steril 1998 ; 69 : 505-10. 3. Creus M, Penarrubia J, Fabregues F, et al. Day 3 serum inhibin B and FSH and age as predictors of assisted reproduction treatment outcome. Hum Reprod 2000 ; 15 : 2341-6. 4. Licciardi FL, Liu HC, Rosenwaks Z. Day 3 estradiol serum concentrations as prognosticators of ovarian stimulation response and pregnancy outcome in patients undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 1995 ; 64 : 991-4. 5. Welt CK, Mc Nicholl DJ, Taylor AE, Hall JE. Female reproductive aging is marked by decreased secretion of dimeric inhibin. J Clin Endocrinol Metab 1999 ; 84 : 105-11. 6. Martin JS, Nisker JA, Tummon IS, Daniel SA, Auckland JL, Feyles V. Future in vitro fertilization pregnancy potential of women with variably elevated day 3 follicle-stimulating hormone levels. Fertil Steril 1996 ; 65 : 1238-40. 7. Fanchin R, Schonäuer LM, Righini C, Guibourdenche J, Frydman R, Taieb J. Serum müllerian-inhibiting hormone is more strongly related to ovarian follicular status than serum inhibin B, estradiol, FSH and LH on day 3. Hum Reprod 2003 ; 18 : 323-7. 8. Scott RT, Hofmann GE, Oehninger S, Muasher SJ. Intercycle variability of day 3 follicle-stimulating hormone levels and its effect on stimulation quality in in vitro fertilization. Fertil Steril 1990 ; 53 : 297-302. 9. Hershlag A, Lesser M, Montefusco D, et al. Inter institutional variability of follicle-stimulating hormone and estradiol levels. Fertil Steril 1992 ; 58 : 1123-6. 10. République française, ministère de l’Emploi et de la Solidarité, secrétariat d’État à la Santé, Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Annales du contrôle national de qualité 1999 ; 16 : 78-82. 11. Taieb J, Olivennes F, Birr AS, et al. Comparison of day 3 FSH serum values as determined by six different immunoassays. Hum Reprod 2002 ; 17 : 926-8. 12. Taieb J, Benattar C, Chalas J, Messaoudi C, Lindenbaum A. Comparaison de cinq techniques de dosage direct du 17b estradiol. Immunoanal Biol Spec 1997 ; 12 : 267-74. Ann Biol Clin, vol. 61, n° 5, septembre-octobre 2003 13. Tummon I, Stemp J, Rose C, et al. Precision and method bias of two assays for oestradiol: consequences for decisions in assisted reproduction. Hum Reprod 1999 ; 14 : 1175-7. 14. Lee CS, Smith NM, Kahn SN. Analytical variability and clinical significance of different assays for serum estradiol. J Reprod Med 1991 ; 36 : 156-60. 15. Taieb J, Benattar C, Birr AS, Lindenbaum A. Limitations of steroid determination by direct immunoassay. Clin Chem 2002 ; 48 : 583-5. 16. Spencer CA, Takeuchi M, Kararosyan M. Current status and performance goals for serum thyrotropin assays. Clin Chem 1996 ; 42 : 16473. 17. Taieb J, Benattar C, Diop R, Lindenbaum A, Poüs C. Use of the Architect i2000 estradiol immunoassay during in vitro fertilization. Clin Chem 2003 ; 49 : 183-6. 18. Filicori M. The role of luteinizing hormone in folliculogenesis and ovulation induction. Fertil Steril 1999 ; 71 : 405-14 19. Seifer DB, Scott RT Jr, Bergh PA, et al. Women with declining ovarian reserve may demonstrate a decrease in day 3 serum inhibin B before a rise in day 3 follicle-stimulating hormone. Fertil Steril 1999 ; 72 : 63-5. 20. Penarrubia J, Balash J, Fabregues F, et al. Day 5 inhibin B serum concentrations as predictor of assisted reproductive technology outcome in cycles stimulated with gonadotropin-releasing hormone agonistgonadotropin treatment. Hum Reprod 2000 ; 15 : 1499-504. 21. Welt CK. The physiology and pathophysiology of inhibin, activin and follistatin in female reproduction. Curr Opin Obstet Gynecol 2002 ; 14 : 317-23. 22. Seifer DB, Lambert-Messerlian G, Hogan JW, Gardiner AC, Blazar AS, Berk CA. Day 3 serum inhibin-B is predictive of assisted reproductive technologies outcome. Fertil Steril 1997 ; 67 : 110-4. 23. Groome NP, O’Brien M. Immunoassays for inhibin and its subunits. Further applications of the synthetic peptide approach. J Immunol Methods 1993 ; 165 : 167-76. 24. Seifer DB, MacLaughlin DT, Christian BP, Feng B, Shelden RM. Early follicular serum mullerian-inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles. Fertil Steril 2002 ; 77 : 468-71. 25. de Vet A, Laven JS, de Jong FH, Themmen AP, Fauser BC. Antimullerian hormone serum levels: a putative marker for ovarian aging. Fertil Steril 2002 ; 77 : 357-62. 26. Hazout A. Protocole de stimulation, maturation ovocytaire et maturation embryonnaire. In : Ovocyte et embryon de la physiologie à la pathologie. Paris : Ellipses, 1999 : 287-94. 27. Hofmann GE, Danforth DR, Seifer DB. Inhibin B: the physiologic basis of the clomiphene citrate challenge test for ovarian reserve screening. Fertil Steril 1998 ; 69 : 474-7. 28. Ravhon A, Lavery S, Michael S, et al. Dynamic assays for inhibin B and oestradiol following buserelin acetate administration as predictor of ovarian response in IVF. Hum Reprod 2000 ; 15 : 2297-301. 29. Fanchin R, de Ziegler D, Olivennes F, Taieb J, Dzik A, Frydman R. Exogenous follicle stimulating hormone ovarian reserve test (EFORT): a simple and reliable screening test for detecting ‘poor responders’in in vitro fertilization. Hum Reprod 1994 ; 9 : 1607-11. 30. Olivennes F, Harmas A, Rongières-Bertrand C, Fanchin R, Frydman R. Induction de l’ovulation en FIV. Med Tther 1998 ; 1 : 94-104. 539 revue générale 31. Yuzpe AA, Nisker JA, Kaplan BR, Tummon IS, Auckland J. Nafarelin acetate for down regulation in in vitro fertilization. J Reprod Med 1995 ; 40 : 83-8. 32. Taieb J, Sarnel C, Benattar C, Lindenbaum A. Un nouveau dosage du 17b estradiol sur le KryptorR (Cis Bio International) : utilisation au cours des cycles stimulés. Ann Biol Clin 2000 ; 58 : 71-9. 35. Tesarik J, Mendoza C. Effects of exogenous LH administration during ovarian stimulation of pituitary down-regulated young oocyte donors on oocyte yield and developmental competence. Hum Reprod 2002 ; 17 : 3129-37. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. 33. Taieb J, Benattar C, Lindenbaum A. Intérêt du dosage de la progestérone en phase folliculaire au cours des cycles de fécondation in vitro et transfert d’embryon (Fivete). Immunoanal Biol Spéc 1997 ; 12 : 312-5. 34. Boudou P, Taieb J, Mathian B, et al. Comparison of twelve progesterone non-isotopic immunoassays with gas chromatography/mass spectrometry in human serum. J Steroid Biochem Mol Biol 2001 ; 78 : 97-104. 540 Ann Biol Clin, vol. 61, n° 5, septembre-octobre 2003