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CANCER DU SEIN ET GROSSESSE :
ÉTUDE RÉTROSPECTIVE DE 117 CAS
A Langer, M Mohallem, D Stevens, F Lerebours, R Khayat, H
Berment, F Ferreira, B Benaim, N Babay, P Chérel
Saint Cloud - France
HÔPITAL RENÉ HUGUENIN
Au 1er janvier 2010, le Centre René Huguenin
devient l’Hôpital René Huguenin,
un établissement de soins, d’enseignement
et de recherche de l’Institut Curie
Introduction
Pregnancy associated breast cancer (PABC)
Définition : cancer du sein survenant
Pendant la grossesse ou
Jusqu’à 12 mois après l’accouchement
HÔPITAL RENÉ HUGUENIN
Matériels et méthodes
Étude rétrospective de tous les PABC survenus entre 1993 et 2009
au Centre René Huguenin:
Sur un total de 16555 nouveaux cas de cancers du sein
Parmi lesquels 1958 patientes âgées 20 à 43 ans
117 cas de PABC: pathologie rare
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Matériels et méthodes
117 cas, dont 4 cancers bilatéraux synchrones (113 patientes).
Groupe I : PABC pendant grossesse (22 cas)
Groupe II : PABC moins de 12 mois après un accouchement (95
cas). Nous avons inclus un sous groupe de 9 cas survenus <12
mois après FCS, IVG ou mort fœtale
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Matériels et méthodes
Étude des dossiers informatiques avec analyse :
*Données cliniques
*Imagerie
*Données histologiques
*Traitements
*Évolution (suivi médian 61 mois)
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Résultats : données cliniques
Groupe I pendant la grossesse (22 cas) terme moyen 3.9 mois,
IVG 10 cas (dont 9 pendant 1er trimestre)
Parmi les 95 cas du groupe II, on note que :
22 étaient apparus pendant la grossesse
8 étaient apparus avant la grossesse
Il y a donc un total de 44 lésions apparues pendant une grossesse,
dont la moitié n’a été diagnostiquée qu’après l’accouchement
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Résultats : données cliniques
Groupe II après accouchement/FCS/IVG/mort fœtale (95 cas)
*groupe A 80 cas dg <12 mois après accouchement
*groupe B 6 cas symptômes <12 mois après accouchement
mais retard dg (délai >12 mois)
*groupe C 9 cas après FCS, IVG ou mort fœtale in utero
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Données cliniques
Âge moyen au dg 33.7 ans (24 à 42 ans)
Antécédents familiaux
38% risque intermédiaire ou élevé (comprenant 8/113
patientes (7%) porteuses de mutations BRCA1/2)
62% pas d’antécédent significatif
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Données cliniques
Circonstances de découverte
Masse palpable 101 cas (86.3%)
Découverte radiologique (lésion infra clinique) 13 (11.1%)
Sein inflammatoire 2 (1.7%)
Écoulement mamelonnaire 1 (0.9%)
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Classification TNM
T (%)
N (%)
M (%)
TO
12/112 (10.7)
N0
57/108 (52.8)
MO 110/117 (94)
T1
20/112 (17.9)
N1
42/108 (38.9)
M1 7/117 (6)
T2
39/112 (34.8)
N2
8/108 (7.4)
T3
27/112 (24.1)
N3
1/108 (0.9)
T4
14/112 (12.5)
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Données cliniques
Classification TNM, on note la fréquence de :
*très grandes tumeurs (T3+T4 = 36.6% cas)
*atteinte ganglionnaire clinique (N1+N2+N3 = 47.2% cas)
*atteinte inflammatoire (Pev2+Pev3 = 10.1% cas)
Fréquence des lésions multifocales (7.7%) et des seins pris en
masse (11.1%)
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Délai dg
Délai dg moyen 5.9 mois
Causes du retard dg (quand connues, 31 cas)
clinique considérée bénigne (3 cas)
imagerie considérée bénigne (13 cas)
cytoponction négative (7cas)
biopsie négative (1 cas)
négligence patiente et/ou médecin (7 cas)
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Mammographie
MAMMOGRAPHIE
89 cas
Normale
13.5%
Micros isolées
16.9%
Opacité isolée
31.5%
Opacité+micros
38.2%
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Mammographie
Type d’opacités
masse (77%)
asymétrie de densité (14.5%)
distorsion (8.1%)
Densité seins faible 46.4% (types 1+2), forte 53.6% (types 3+4)
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Mammographie
Classification ACR mammo connue dans 94 cas
ACR1+2+3 = 21.3% faux négatifs
ACR4+5 =78.7% vrais positifs
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Échographie
Échographie (78 cas)
Normale 9%
Masse 85.9%
Zone atténuante ou déstructurée 5.1%
Classification ACR écho connue dans 75 cas
ACR1+2+3= 22.7% faux négatifs
ACR4+5= 77.3% vrais positifs
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Imagerie
L’existence de micros (55% cas) oriente fortement le dg
L’écho est très sensible mais pas toujours spécifique (14.3% des
masses étaient classées ACR3)
Complémentarité mammo/écho
Parmi 20 faux négatifs mammo, 9 avaient écho ACR4/5
Parmi 17 faux négatifs écho, 5 avaient mammo ACR4/5
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Imagerie
Faux négatifs mammo et écho (8 cas) dg par IRM, ponction ou
chirurgie
IRM/TDM : 21 cas (après accouchement), tous positifs
Il existe aussi faux négatifs (bénin/insuffisant) pour ponctions (5.6%)
et biopsies percutanées (7.9%)
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Cas 1. Femme de 29 ans, accouchement il y a 11 mois, pas
d’antécédent. Masse QSEG depuis 1 mois. Clinique T2N1Pev0
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Cas 1 Mammo type 2, micros ACR5, écho masse ACR5
Biopsie échoguidée CCI grade II, RH-,
Her2+. Ponction gg +
Chimio néoadjuvante puis mastectomie,
curage axillaire (résidu tumoral, N+)
Radiothérapie, Herceptine
Reconstruction secondaire
En rémission 2 ans et 9 mois après.
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Cas 2 Femme 38 ans, 6 mois de grossesse gémellaire
Masse palpable du sein D, T2N0Pev1. Un antécédent familial (cousine à 40 ans)
Mammo sein type 4 asymétrie de densité
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Cas 2 écho masse de contours microlobulés, halo
hyperéchogène, renforcement postérieur
Microbiopsie échoguidée : CCI grade III,
RO-RP+, Her2Chimio néoadjuvante, 6 cures dont 2
pendant grossesse (accouchement à 8
mois par césarienne)
Puis tumorectomie CA (résidu tumoral,
N-), radiothérapie, curiethérapie et
Tamoxifène
En rémission 2 ans et 9 mois après
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Cas 3 Femme 25 ans, sans ATCD
Accouchement il y a 12 mois
Apparition en cours de grossesse d’une
masse du QSEG. Mammo non faite.
Écho considérée normale (‘tissu
glandulaire’).
Majoration de la masse après
accouchement :T3 N1 Pev1. Retard au
dg (dg fait 14 mois après symptômes)
Mammo : opacité spiculée+micros.
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Cas 3 Femme 25 ans, sans ATCD
Accouchement il y a 12 mois
Biopsie : CCI grade III avec CCIS,
RH+, Her2-, ponction gg +
Chimio néo adjuvante puis mastectomie
CA (résidu tumoral, N+ microscopique)
puis chimio adjuvante, radiothérapie,
hormonothérapie. Reconstruction 2°
En rémission 6 ans après
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Cas 4 Femme de 27 ans, accouchement il y a 8 mois
Mammo+ écho systématiques en raison des
ATCD familiaux+++ (sœur 30 ans, mère 49 ans)
Mammo écho masse QSED ronde 7mm ACR3
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Cas 4 IRM masse, contours un peu irréguliers, PDC intense
plateau
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Cas 4 Femme de 27 ans, accouchement il y a 8 mois
Microbiopsie échoguidée CCI grade III, triple négatif
Tumorectomie+ CA (12mm, N-), chimiothérapie et radiothérapie
Va bien 3 ans après. Enquête génétique secondaire : mutation BRCA1.
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Cas 5 Femme de 35 ans, sans ATCD, 1er mois de grossesse
Masse palpable T3N0Pev1
Mammo densité type 3, asymétrie
densité avec convergence+micros.
Écho masse de contours irréguliers,
absorbante, ACR5
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Cas 5 Biopsie CCI grade II, RH+, Her2-
Interruption thérapeutique de grossesse (à 6 SA)
IRM lésion multifocale fortement rehaussée
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Cas 5 Femme de 35 ans, sans ATCD, 1er mois de grossesse
Chimio néo adjuvante 8 cures, puis mastectomie CA (résidu
tumoral étendu, N-)
Radiothérapie et hormonothérapie
En rémission deux ans et 8 mois après
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Cas 6 Femme de 39 ans, sans ATCD
Apparition en fin de grossesse d’un sein D inflammatoire
Diagnostic clinique ‘mastite’, traitement par Parlodel.
A l’arrivée au Centre René Huguenin, 1 mois après l’accouchement
T4dN1Pev3M1 (gg sus-clav).
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Cas 6 Mammo sein D inflammatoire
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Cas 6 Scanner (avant et après IV)
volumineuse masse sein D + signes I°+ ganglions ax
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Cas 6 Gg chaîne mammaire int D +sus clav D
Écho métastases hépatiques
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Cas 6 Femme de 39 ans, sein inflammatoire
Biopsie : CCI grade III, RH-, Her2+, poncion gg axD et sus-clavD +
Pet-scanner : masse sein D, gg ax D, gg sus-clav D, métas os et foie
Chimio 1° avec Herceptine, puis radiothérapie locorégionale
Nombreuses rechutes locorégionales et métastatiques (os, foie, poumon)
En vie 6 ans et 7 mois après, asymptomatique sous 5° ligne chimio
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Résultats histologiques
Ceux-ci sont fournis dans leur totalité et avec deux sous-groupes
62 cas de chirurgie première (résultats sur pièces op.)
55 cas de chimio néo adjuvante (résultats sur biopsies)
Les % sont détaillés ainsi que les nombres (<117 car certaines
données n’étaient pas renseignées, ou ne s’appliquent pas)
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Résultats comparatifs
Type de cancer
Total (%)
Cas chirurgie 1°
(%)
Cas chimio
néoadj (%)
Infiltrant +/-CCIS
95/113 (84.1)
47/62 (75.8)
48/51 (94.1)
CCIS+
micro invasion
14/113 (12.4)
11/62 (17.7)
3/51 (5.9)
CCIS pur
4/113 (3.5)
4/62 (6.5)
0
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Résultats comparatifs
Type histo
infiltrant
Total (%)
Cas chirurgie
1°(%)
Cas chimio
néoadj (%)
CCI
73/93 (78.5)
38/47 (80.8)
35/46 (76.1)
Indifférencié
12/93 (12.9)
5/47 (10.6)
7/46 (15.2)
CLI
4/93 (4.3)
2/47 (4.3)
2/46 (4.3)
Autres
4/93 (4.3)
2/47 (4.3)
2/46 (4.3)
CCI=carcinome canalaire infiltrant
CLI=carcinome lobulaire infiltrant
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Résultats comparatifs
Grade
composante
infiltrante (%)
Grade (%)
Cas chirurgie 1°
(%)
Cas chimio
néoadj (%)
Grade 1
4/95 (4.2)
3/44 (6.8)
1/51 (2)
Grade 2
31/95 (32.6)
17/44 (38.6)
14/51 (27.5)
Grade 3
60/95 (63.2)
24/44 (54.5)
36/51 (70.5)
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Résultats comparatifs
Grade In Situ (%) Grade (%)
Cas chirurgie 1°
(%)
Cas chimio
néoadj (%)
Bas grade
0
0
0
Grade
intermédiaire
15/56 (26.8)
13/40 (32.5)
2/16 (12.5)
Haut grade
41/56 (73.2)
27/40 (67.5)
14/16 (87.5)
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Résultats comparatifs
Total (%)
Chir 1° (%)
Chimio néoadj (%)
N-
53/110 (48.2)
39/60 (65)
14/50 (28)
N+
57/110 (51.8)
21/60 (35)
36/50 (72)
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Résultats comparatifs
Total (%)
Chir 1° (%)
Chimio néoadj (%)
RH-
39/85 (45.9)
19/42 (45.2)
20/43 (46.5)
RH+
46/85 (54.1)
23/42 (54.8)
23/43 (53.5)
Her2+
24/62 (38.7)
14/29 (48.3)
10/33 (30.3)
Récepteurs négatifs = RO- et RPRécepteurs positifs=RO+ et/ou RP+
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Résultats comparatifs
Types de cancer : très faible proportion de CCIS pur (3.5%)
Type histo infiltrant
*Majorité de CCI (78.5%) idem autres études
*Proportion importante de lésions indifférenciées dans
notre étude (12.9%)
*Rareté des CLI dans notre étude (4.3%)
Grade élevé majoritaire : grade 3 (infiltrant), haut grade (in situ)
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Résultats comparatifs
Atteinte ganglionnaire fréquente (51.8%) idem autres études
Récepteurs hormonaux fréquemment négatifs (45.9%) idem
Fréquence HER2+ (38.7%) dépend des groupes mais faible effectif
Tous ces éléments sont plus péjoratifs dans le groupe de chimio
néo adjuvante ↔ groupe cancers ainsi traités car plus agressifs
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Type de chirurgie
70
60
50
40
tumorectomie
mastectomie
30
20
10
0
chirurgie première
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après chimio néoadj
Chirurgie
Après chimio néo-adjuvante
Résidu tumoral invasif 75.6%,
Pas de résidu tumoral invasif 24.4%
Tous groupes compris tumorectomie 38.3% et mastectomie 61.7%
Pas de chirurgie 10/117 (8.6%)
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Traitement
Principaux schémas thérapeutiques
Chimio néoadjuvante –chirurgie –radiothérapie 29.9%
Chirurgie –chimio adjuvante –radiothérapie 28.2%
Chirurgie –radiothérapie 11.1%
Chirurgie seule 8.6%
Chimio – radiothérapie 8.6%
Autres 13.6%
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Traitement
Radiothérapie sein ou paroi seul 14.9%
sein ou paroi + aires gg 69.3%
pas de radiothérapie 15.8%
curiethérapie associée 9.4%
Traitements associés : hormonothérapies, herceptine, autres
Suivi médian 61 mois (6-211 mois)
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Suivi
Survie globale
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N (%)
Survie à 1 an
[IC 95%]
Survie à 5 ans
[IC 95%]
21 décès/112 (18.8)
98.2 [95.8;100]
81.8 [74.2;90.1]
Suivi
Survie globale 81.8% à 5 ans
Événement 47/112 (42%)
Récidive locorégionale (sein, paroi, axillaire) 26 cas (23.2%)
Métastase 29 cas (25.9%)
NB : total > 47 car parfois récidive locale et métastases
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Suivi
Survie spécifique à 5 ans en mois [IC 95%]
Sans événement 56.5 [47.1;67.7]
Sans récidive locorégionale 74.4 [65.7;84.3]
Sans métastases 72.5 [63.8;82.3]
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Discussion, données de la littérature
Particularités des PABC pendant la grossesse
Pathologie rare (~1/3000 grossesses)
Risque pour la mère : sous traitement ou délai au traitement+++
Risque pour l’enfant : prématurité et ses conséquences
Prise en charge multidisciplinaire rapide indispensable
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Discussion
Particularités des PABC pendant la grossesse
IVG rarement préconisée, n’améliore pas le pronostic maternel
Chirurgie possible à tout moment
Chimio possible à partir du 2°trim. (effets long terme mal connus)
Radiothérapie et hormonothérapie contre-indiquées
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Discussion
La plupart des études soulignent
1.les difficultés du dg
2.le retard dg fréquent
3.la fréquence des lésions avancées et agressives
Ces données sont retrouvées dans notre étude
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Raisons des difficultés cliniques
Examen clinique non systématique
Dg non envisagé (période considérée normale, jeune âge)
Seins fermes, nodulaires, hypertrophiés: masse parfois difficile à palper
Quand palpée souvent attribuée à des modifications physiologiques ou
pathologies inflammatoires ou infectieuses (↔ majorité des anomalies
mammaires à cette période) et examens complémentaires non demandés
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Modifications physiologiques de l’imagerie
Pendant grossesse :
seins denses (mammo)
hypoéchogènes homogènes
Pendant allaitement :
Seins denses
Hyperéchogènes, réseau galactophore dilaté, vascularité ↑
IRM : rehaussement intense et précoce du parenchyme (peut ↓
sensibilité), hypersignal diffus en T2.
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Mammographie
Pas toujours demandée car
1.Crainte effets des rayons X sur le fœtus pendant grossesse.
Mais irradiation au fœtus avec protection plombée très faible (<0.5mGy)
2.Crainte qu’elle ne soit pas contributive (densité seins).
Mais sensibilité ~75-80% (86.5% dans notre étude), et même si masse non
visible, il y a souvent des signes indirects orientant dg : distorsion,
asymétrie de densité, micros+++ (40-55%des cas)
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Échographie
Sensibilité très élevée ~ 90-99% (91% dans notre étude)
Spécificité moins bonne (~75%) car PABC ont parfois un aspect
faussement rassurant. Fréquence de : renforcement postérieur,
composante liquidienne, orientation parallèle → faux négatifs (ACR3)
sources de retards dg
Mammo et écho sont complémentaires
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Dg différentiel d’une masse
(grossesse/post-partum)
*Galactocèle
*Adénome lactant
*Fibroadénome (modifications fréquentes ↑ taille, hétérogénéité,
si doute biopsier)
*Pathologie kystique
*Abcès
*Hamartome (peut se modifier ↑taille, hétérogénéité)
*Mastite puerpérale (pendant l’allaitement): si pas d’amélioration
rapide sous antibiotiques il faut biopsier
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Diagnostic
Prélèvements indiqués :
Masses solides
Kystes complexes
Micros indéterminées
Signes inflammatoires persistants
Masse palpable sans anomalie mammo/écho
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Diagnostic
Cytoponction
Risques faux positifs et faux négatifs
Cytologiste expérimenté et averti de grossesse/post-partum
Biopsie plus fiable, à préférer
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Caractéristiques des PABC
Dans la plupart des études, lésions révélées par masse palpable 85-90%
cas. Dans notre étude on note aussi 10% de lésions infra cliniques.
Lésions souvent agressives
Taille importante
Fréquence de l’atteinte ganglionnaire
Grade élevé (des composantes infiltrante et in situ)
Récepteurs hormonaux fréquemment négatifs
Her2 plus fréquemment positif
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Pronostic
Nombreux facteurs de mauvais pronostic
Jeune âge
Caractéristiques tumorales (cf. ci-dessus)
Délai au dg souvent important ~5mois
Pronostic à âge et stade égal (PABC/non PABC) : controversé, pour la
plupart des études il est similaire, pour certaines il est moins bon.
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Conclusion
PABC pendant grossesse : pluridisciplinarité nécessaire
*prenant en compte l’embryon/fœtus qu’il faut surveiller
*sans sous-traiter ni retarder le traitement de la mère
*examens autorisés : mammo, écho, ponction, biopsie
*traitements : chirurgie (à tout moment), chimio (2°, 3°trim)
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Conclusion
PABC : lésions souvent évoluées (taille, Pev, N), avec facteurs
histo péjoratifs (grade élevé, RH -, HER2+) et retard dg fréquent.
Malgré la densité mammaire, la mammographie est souvent
contributive et doit être réalisée (micros ~ 50% cas)
Échographie nécessaire mais parfois faussement rassurante.
Quand on associe mammo et écho la spécificité est meilleure.
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