La dimension de care dans la relation médecin

UNIVERSITE Victor Segalen
(Bordeaux 2)
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE 2011
THESE
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
N°29
LA COMPETENCE RELATIONNELLE
DANS LE SOIN
EN MEDECINE GENERALE
ENQUETE ETHNOGRAPHIQUE: POUR UNE ETHIQUE SITUEE
DE LA DIMENSION DE CARE
Par
Camille ISNARD
Né le 05 mai 1979 à Mauriac (Cantal)
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 11 mai 2011
Directeur de thèse: Dr Alain Chaperon, Médecine générale, MCU
Codirecteur de thèse: Dr Frédéric Le Marcis, Anthropologie, MCU
Remerciements
Au Dr Chaperon pour sa direction patiente et impliquée mais surtout son soutien global dans
ce projet aventureux.
Au Dr Le Marcis, pour son exigence et l‟ouverture à l‟univers passionnant de l‟anthropologie.
A Monsieur le Professeur Demeaux qui me fait l‟honneur de présider ce jury et d‟apporter sa
précieuse expertise de praticien.
Au Dr Gayraud, pour sa disponibilité, son accessibilité et sa toute aussi grande expertise de
praticien.
A Messieurs les Professeurs Bauduer et Bouvard qui me font l‟honneur d‟apporter le point de
vue de leurs disciplines respectives.
A Monsieur le Professeur Gay pour ce qu‟il apporte à la médecine générale, avec patience et
ténacité.
Au Dr Neuffer, « Maître parmi les Maîtres », qui m‟a ouvert les yeux sur la dimension de
Care par son humanisme et a su réveiller une vocation assoupie.
Aux médecins généralistes qu‟ils soient praticiens, enseignants et professeurs, pour leur
humilité, leur accessibilité, leur enseignement de cette profession complexe, mais surtout leur
travail quotidien et discret à l‟amélioration de la « condition humaine » !
Au Dr Fainzang pour sa relecture « anthropologique » et pour ses travaux ayant inspirés ce
travail.
Aux Drs. Vadrouille et Guitare, qui se reconnaîtront !! Je vous remercie d‟avoir accepté ma
présence pesante et mes écrits parfois peu complaisants.
A Loïc, pour ton soutien inconditionnel dans mes errances professionnelles et pour tout ce que
ta personnalité exceptionnelle m‟apporte quotidiennement.
A mes parents pour m‟avoir transmis la curiosité et l‟envie d‟aller au bout de ce que
j‟entreprenais.
A Guillaume et sa bientôt grande famille pour m‟avoir soutenue et supportée toutes ces
années…ce n‟est pas fini !!
A mes amis et ma famille, pour tous leurs encouragements, leur soutien et leur écoute
(surtout !), nécessaires pendant ces longues années.
Aux patients qui m‟ont fait confiance, et à tous ceux qui auraient dû être là.
2
« La santé est un état précaire qui ne laisse présager rien de bon »
Jules Romains
Extrait de Knock ou le triomphe de la médecine
3
SOMMAIRE
1.
INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 7
2.
LA MÉDECINE GÉNÉRALE EN FRANCE : ETAT DES LIEUX ..................................................... 10
2.1.
PRÉCISIONS SÉMANTIQUES ................................................................................................................ 10
2.1.1. La médecine générale ................................................................................................................... 10
2.1.2. Premier recours et soins primaires .............................................................................................. 10
2.1.3. Accès et recours aux soins ........................................................................................................... 11
2.1.3.1.
2.1.3.2.
2.1.4.
Accès aux soins.................................................................................................................................... 11
Recours aux soins ................................................................................................................................ 11
Soins et santé ................................................................................................................................ 12
2.1.4.1.
2.1.4.2.
Qu’est-ce que le Care ? ....................................................................................................................... 12
Le soin en santé publique .................................................................................................................... 13
2.2.
UN MALAISE PROFESSIONNEL. .......................................................................................................... 15
2.2.1. Une formation initiale contestée .................................................................................................. 15
2.2.2. L'adaptation des généralistes confirmés : une identité confuse et une négociation médicoéconomique ................................................................................................................................................. 18
2.2.2.1.
Une pratique socio dépendante, hétérogène et dévalorisée ................................................................. 18
2.2.2.2.
Les revendications syndicales : une revalorisation concrète............................................................... 20

Officialisation du rôle et C=CS ................................................................................................................ 20

Mode de rémunération : l’apparition du CAPI......................................................................................... 21
2.3.
UNE CRISE SOCIO- POLITIQUE .......................................................................................................... 23
2.3.1. Les devoirs des médecins et les droits des patients ...................................................................... 23
2.3.1.1.
2.3.1.2.
2.3.2.
2.3.3.
3.
Historique ............................................................................................................................................ 23
Une démocratie ou un marché sanitaire ?........................................................................................... 24
La médicalisation de la vie et la déresponsabilisation individuelle ............................................ 25
La démographie médicale stigmatisée responsable des inégalités de santé ................................ 26
MÉTHODOLOGIE ................................................................................................................................... 30
3.1.
LE CHOIX DE L’OBSERVATION DIRECTE ........................................................................................... 30
3.2.
L’IMMERSION PARTICIPANTE : L’ÉLABORATION DE L’OBJET ET DU TERRAIN. .............................. 32
3.2.1. Le choix des informateurs ............................................................................................................ 32
3.2.2. Le temps d’observation ................................................................................................................. 34
3.2.3. Notre présentation d’observatrice et les conditions de recueil .................................................... 34
3.2.4. Les données recueillies et leur traitement ................................................................................... 35
4.
RÉSULTATS ............................................................................................................................................. 38
4.1.
MONOGRAPHIES DES INFORMATEURS .............................................................................................. 38
4.1.1. Les déclarations et l’organisation du travail des informateurs .................................................. 38
4.1.2. L’observation ................................................................................................................................ 40
4.2.
LES CONSULTATIONS......................................................................................................................... 45
4.2.1. Eléments quantitatifs .................................................................................................................... 45
4.2.2. Le raisonnement médical observé ................................................................................................ 46
4.2.2.1.
4.2.2.2.
La démarche diagnostique................................................................................................................... 46
La démarche thérapeutique ................................................................................................................. 48
Une application littérale des recommandations de bonne pratique: la consultation biomédicale
simple .......................................................................................................................................................... 49
4.2.3. ............................................................................................................................................................ 49
Les motifs ........................................................................................................................................................... 49
L’entretien et son objet ..................................................................................................................................... 49
L’examen clinique ............................................................................................................................................. 50
La forme de la relation ...................................................................................................................................... 51
4.2.4.
Mais aussi des consultations complexes ...................................................................................... 52
4.2.4.1.
Leurs points communs ......................................................................................................................... 53
4.2.4.2.
Complexité diagnostique : le « sens clinique » .................................................................................... 54
Les motifs ........................................................................................................................................................... 55
4
La démarche diagnostique ................................................................................................................................ 56
Les connaissances mobilisées ............................................................................................................................ 56
L’examen clinique ............................................................................................................................................. 58
4.2.4.3.
Complexité thérapeutique : « le bon sens » ......................................................................................... 58
Les motifs ........................................................................................................................................................... 62
Les connaissances mobilisées ............................................................................................................................ 63
L’examen clinique ............................................................................................................................................. 64
4.2.5. Et des consultations non biomédicales d’apparence biomédicale : entre médicalisation de la vie
et professionnalisation d'un discours profane. .......................................................................................... 64
Les motifs ................................................................................................................................................................ 67
Les connaissances mobilisées ................................................................................................................................. 67
L’examen clinique .................................................................................................................................................. 68
4.2.6.
le savoir être : une proximité utilitaire ........................................................................................ 69
4.2.6.1.
4.2.6.2.
4.2.6.3.
4.2.6.4.
4.2.7.
4.2.8.
4.2.9.
5.
Le lieu et l’organisation ...................................................................................................................... 69
La présentation .................................................................................................................................... 70
La disponibilité, le temps et l’argent. .................................................................................................. 72
Le réseau professionnel : l’entretien et le renforcement de la proximité............................................. 73
Les spécialistes ......................................................................................................................................... 73
Les professions « paramédicales » (kinésithérapeutes, infirmières, dentistes, podologues) ..................... 75
La sécurité sociale .................................................................................................................................... 76
Les échecs thérapeutiques observés ............................................................................................. 78
L’échange ou le contre pouvoir économique .............................................................................. 81
Synthèse ........................................................................................................................................ 82
DISCUSSION ............................................................................................................................................. 84
5.1.
LES BIAIS MÉTHODOLOGIQUES ......................................................................................................... 84
5.1.1. La validité des informations ......................................................................................................... 84
5.1.1.1.
5.1.1.2.
5.1.2.
Les médecins sélectionnés ................................................................................................................... 84
Le nombre de consultations ................................................................................................................. 87
La double distance ........................................................................................................................ 87
5.1.2.1.
5.1.2.2.
La distance par rapport à l’objet......................................................................................................... 87
La distance par rapport aux informateurs ........................................................................................... 89
5.1.3. Un enregistrement à l’insu des patients ....................................................................................... 90
5.2.
DISCUSSION ....................................................................................................................................... 91
5.2.1. Comment expliquer le maintien du cure dans la pratique de médecine générale ? ................... 91
5.2.1.1.
Le terrain de formation : une conception verticale et fragmentée du parcours thérapeutique ............ 91
5.2.1.2.
Les modalités d’évaluation dans la formation initiale : apprendre à diagnostiquer n’est pas
apprendre à soigner. ................................................................................................................................................ 93
5.2.1.3.
Les recommandations de bonne pratique : une compétence relationnelle implicite. ........................... 94
5.2.2. Le « soin médical situé » peut-il être plus efficace que le soin global et l’efficacité de la
consultation est-elle superposable à l’efficacité thérapeutique ? .............................................................. 96
5.2.2.1.
L’influence du clientélisme et de la qualité du recours sur le cure ..................................................... 97
5.2.2.2.
L’influence du modèle législatif sur le cure ......................................................................................... 98

La théorie : le respect de l’autonomie du patient et une obligation de moyens, non pas le respect de sa
volonté et une obligation de résultat ................................................................................................................. 100

Le renversement de la charge de la preuve et le devoir d’information : la dérive « prudentielle » et la
négation de l’incertitude ................................................................................................................................... 101

La loi HPST et les revendications actuelles: des modifications de forme ............................................... 102
5.2.3.
Une modification des paradigmes du soin pour une réponse pertinente aux besoins des patients
103
5.2.3.1.
Le modèle Rogérien comme compétence relationnelle du care: « l’approche centrée sur la personne »
et la relation d’aide. ............................................................................................................................................... 105
5.3.
PROPOSITIONS ................................................................................................................................. 111
5.3.1. La formation initiale .................................................................................................................. 111
5.3.2. L’exercice ................................................................................................................................... 113
6.
CONCLUSION ........................................................................................................................................ 115
7.
ANNEXES ................................................................................................................................................ 118
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
DÉFINITION EUROPÉENNE DE LA MÉDECINE GÉNÉRALE- MEDECINE DE FAMILLE : EXTRAITS ... 118
CODE DE DÉONTOLOGIE : EXTRAITS .............................................................................................. 120
COMPTE RENDU BILAN DE SANTÉ CPAM ....................................................................................... 121
PRATIQUE PRUDENTIELLE .............................................................................................................. 122
VERBATIM CONSULTATIONS ........................................................................................................... 122
5
7.5.1.
Consultations biomédicales simple ............................................................................................ 122
7.5.1.1.
7.5.1.2.
7.5.1.3.
7.5.1.4.
7.5.1.5.
7.5.2.
La distance comme protection. ....................................................................................................... 122
La thérapie comme atténuation des symptômes ........................................................................... 125
De la consultation comme légitimation : l’arrêt de travail. .......................................................... 126
Du recours aux soins immédiat comme dû. ................................................................................... 128
Du diagnostic profane et de la diversion professionnelle.............................................................. 129
Consultations biomédicales complexes ...................................................................................... 130
7.5.2.1.
Complexité thérapeutique ............................................................................................................... 130
La multi pathologie et les limites de la médecine allopathique ......................................................... 130
Le patient autonome ............................................................................................................................. 132
Les encouragements et l’entretien motivationnel : ............................................................................ 134
7.5.2.2.
Complexité diagnostique :............................................................................................................... 135
Le diagnostic superficiel ...................................................................................................................... 136
Mr Safran, un homme malade en bonne santé !................................................................................. 138
Qui fait quoi ? ....................................................................................................................................... 141
7.5.3.
Consultations non biomédicale .................................................................................................. 143
7.5.3.1.
7.5.3.2.
La dépression réactionnelle et ses conséquences ........................................................................... 143
Les réveils pathologiques du nourrisson… .................................................................................... 146
8.
LISTE DES ABRÉVIATIONS ............................................................................................................... 148
9.
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................. 149
9.1.
9.2.
BIBLIOGRAPHIE NUMÉROTÉE .........................................................................................................
BIBLIOGRAPHIE THÉMATIQUE ........................................................................................................
149
156
6
1. INTRODUCTION
La médecine générale est aujourd‟hui acculée à une mutation, imposée par le manque
d‟intérêt des étudiants à son égard59, 61 et l‟évolution des problèmes de santé1, 81. Couronnée
pivot du système de soins par le dispositif médecin traitant en 2004, elle doit prendre en
charge les problèmes de santé de premier recours par une production de « soins », si possible
efficaces, dans le temps de la consultation.
La confrontation à la pratique nous a fait entrevoir la polysémie du soin, que la formation
initiale ne nous a semblé préciser :
ni dans son application : la thérapeutique,
ni dans son dessein, indécis et subjectif : rétablir la santé.
Si traiter les maladies par l‟allopathie médicamenteuse reste le fer de lance de la
biomédecine15, 40, 56, 64, force est de constater que ces « maladies » ont évoluées ainsi que leurs
représentations. Aujourd‟hui, les causes de décès sont représentées par les décompensations
de pathologies évolutives et chroniques, elles-mêmes causées par des comportements dits à
risque, pour la résolution desquelles la prévention et l‟éducation à la santé sont présentées
comme les disciplines clefs
81
, rendant obsolète le modèle thérapeutique exclusivement
allopathique médicamenteux et autoritaire.
Ce constat s‟impose particulièrement au médecin généraliste en tant que premier recours du
système de soins et officiellement dédié à ces missions par la récente loi HPST, ainsi que par
la définition européenne de la WONCA.
Ainsi, en dehors des connaissances médicales limitées aux maladies connues et
diagnostiquées, nous chercherons à définir les savoirs qui permettent au généraliste de passer
du savoir au savoir faire dans le face à face médecin-patient, autrement dit, sa « compétence
relationnelle », dans la gestion des plaintes hétérogènes qu‟il reçoit.
Celle-ci est déjà décrite par la sociologie des professions21,55 comme la compétence
permettant de passer de la théorie à la pratique quand celle-ci implique une interaction, par le
biais d‟inférences « activées par le professionnel à sa convenance », non superposables à
7
l‟application mécanique de connaissances théoriques, et aboutissant aux « normes pratiques »,
ou « routines ».
D‟une part, alors qu‟aucun travail n‟existe sur sa qualité ni son contenu dans notre discipline1,
les représentants des enseignants de médecine générale revendiquent pourtant une « prise en
charge globale, biopsychosociale et centrée sur le patient », qui serait leur spécificité par
rapport aux autres spécialités médicales, tout en restant attachés à l‟EBM, gage de la
scientificité de leur pratique. On parle de « sens clinique » ou de « bon sens », sans interroger
ce qui fait qu'un professionnel en a plus ou moins, alors que ces notions sont la condition sine
qua non d'une démarche diagnostique de qualité, elle-même condition nécessaire à
l'établissement d'une mesure thérapeutique adaptée.
D‟autre part, si les sciences sociales semblent s‟intéresser de plus en plus à la médecine
générale7,
11
, nous n‟avons pas non plus trouvé de travaux spécifiques à ce sujet, l‟hôpital
demeurant le terrain d‟enquête privilégié et/ou les enquêtes quantitatives l‟approche de
prédilection2,19, 33 ,91.
C‟est donc ce caractère allant de soi que nous souhaitons interroger :
Comment applique-t-on une donnée biostatistique, dite « scientifique » à un cas
singulier, humain, sans réifier le sujet et par là-même fouler aux pieds les principes
déontologiques?
Si nous sommes pleinement conscients de la complexité de mise en pratique, quels
sont les normes la permettant et quelle en est l‟éthique?
Ainsi, notre objectif sera de définir de quels savoirs cette compétence est composée, dans un
soin considéré comme care76, comme le sous-entendent la législation et la définition de la
WONCA (cf. Annexes 8.1.), ceci impliquant que le résultat de la rencontre soit thérapeutique
au sens étymologique2 du terme.
Pour cela, dans un premier temps, nous nous positionnerons sémantiquement et tenterons de
resituer la médecine générale dans son contexte social et politico-économique, l‟activité étant
1
Aucun article ne répond aux mots clefs « compétence relationnelle » et « médecine générale » dans les moteurs
de recherche classique (Pubmed, CISMEF, et Cairn.info pour les sciences humaines)
2
« l'art de prendre soin ».
8
encadrée par des lois, soumise au clientélisme et inscrite dans une culture mouvante. Ceci
nous permettra de définir l‟atmosphère et les conditions de production de savoirs des
praticiens, sans privilégier une approche vis-à-vis d‟une autre.
Notre enquête ethnographique visera ensuite à observer et déterminer cette compétence dans
les consultations de deux médecins sélectionnés afin de comprendre les logiques et stratégies
sous-tendant leurs routines.
Les résultats montrant une compétence relationnelle relevant de savoirs exclusivement
personnels et de préjugés socioculturels dont l‟efficacité est aléatoire, nous envisagerons des
manières de la professionnaliser pour l‟améliorer et l‟homogénéiser. Ceci mettra en évidence
la nécessité de repenser la formation initiale dans cette discipline dont la gestion de
l‟incertitude semble bien être une des spécificités.
9
2. LA MEDECINE GENERALE EN FRANCE : ETAT DES
LIEUX
2.1. PRECISIONS SEMANTIQUES
2.1.1. La médecine générale
On retrouve aujourd‟hui plusieurs équivalents d'usage de l‟expression « médecine générale »
que nous préciserons dans un souci de clarté :
La « médecine ambulatoire » ou « de ville » recouvre toutes les activités de soins
pouvant être réalisées en une journée au même endroit -sans « hospitalisation »(consultations de spécialistes par exemple, mais aussi actes de chirurgie), réduisant la
discipline à une définition spatiotemporelle qu‟elle partage avec d‟autres;
La « médecine libérale » identifie le modèle économique majoritaire dans cette
discipline mais non exclusif24 (seulement un médecin sur dix s‟installe en libéral
aujourd‟hui) et potentiellement évolutif. Elle le partage aussi avec d‟autres disciplines
médicales.
la « médecine de campagne » semble désigner un mode de travail idéalisé chez les
patients et dans le discours des généralistes42, 101, par la disponibilité et le dévouement
qu‟elle évoque, mais plutôt péjoratif chez les étudiants en médecine par le désintérêt
qu‟ils manifestent à son encontre, la considérant comme trop contraignante59.
La « médecine de famille », terme utilisé dans la définition de la WONCA (cf.
annexe), met l‟accent sur le contenu et l‟aspect global et intime de l‟activité, la
médecine générale y étant aussi définie comme une discipline holiste, et le soin
comme care. Cette définition est issue d‟un consensus de collèges d‟enseignants de
médecine générale en Europe (EURACT), c‟est elle qui est sensée délimiter le champ
des compétences.
La « médecine de soins primaires » et celle « de premier recours » mettent l‟accent
sur le contenu d'activités que nous allons préciser.
2.1.2. Premier recours et soins primaires
10
Les soins primaires sont définis par l‟OMS comme :
« des soins de santé essentiels rendus universellement accessibles aux individus et aux
familles au sein de leur communauté par des moyens acceptables pour eux et à un
coût que les communautés et le pays puissent assumer. Ils font partie intégrante tant
du système de santé national, dont ils sont la cheville ouvrière, que du développement
économique et social d'ensemble de la communauté »81.
Les soins de premier recours ont été récemment définis par voie législative suite aux EGOS1
comme :
« la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ; la
dispensation et l’administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux
ainsi que le conseil pharmaceutique ; l’orientation dans le système de soins et le
secteur médicosocial; l’éducation pour la santé. » (Article L1411-11 Modifié par Loi
n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 36).
En théorie, ces définitions se superposent en France dans la mesure où tout citoyen a un droit
aux soins pour quelque problème que ce soit, et où la prévention et l‟éducation à la santé font
partie des rôles du médecin généraliste. En pratique, cela nous amène à préciser l‟accès et le
recours aux soins.
2.1.3. Accès et recours aux soins
2.1.3.1. Accès aux soins
Il consiste à définir dans une zone donnée (en général, le département) un ratio nombre de
médecins/habitants sensé garantir une offre de soin minimale, c‟est une définition de santé
publique39,
60, 83
. Elle sous entend que l‟offre de soin répond à une demande rationnelle,
identique sur tout le territoire. Promettre un accès aux soins égalitaire demeure conforme à
notre constitution et le cheval de bataille de tout programme politique. Mais si on peut par
exemple offrir un service de vaccinations gratuit, cela ne signifie pas que les patients se feront
vacciner, ce qui nous amène sur le terrain du recours aux soins, non superposable à l‟accès
aux soins.
2.1.3.2.Recours aux soins
1
Ces États Généraux ont eu lieu en 2008 suite au mouvement de grève des internes de médecine.
11
Largement étudié par les sciences sociales, il tient compte des besoins des patients et consiste
non seulement en un exercice de « géolocalisation », mais surtout en une activité individuelle
irrationnelle, présupposant un besoin ressenti, conditionné par le niveau socioculturel, les
diverses représentations de santé et maladie, dans des références profanes2. D‟après les
sciences sociales, les inégalités en santé ne sont aujourd‟hui pas liées à une carence médicale
mais bien aux inégalités sociales intervenant avant le recours médical2, 37, 81, 86.
.
2.1.4. Soins et santé
2.1.4.1.Qu’est-ce que le Care ?
Différemment des anglo-saxons, dans notre langue, soigner ramène à une définition
polysémique :
le soin technique, le Cure, traduit par « guérir » ou « remède », répondant à
« disease », diagnostic médical construit par la médecine (l‟antibiotique répondant à la
coqueluche par exemple).
et le souci de l‟autre, le Care, traduit encore par « prendre soin », répondant au
« sickness », vécu authentique de la maladie (toux insomniante et douleurs costales,
angoisse), et « illness », répercussion sociale de celle-ci (difficulté d‟assurer son
travail et risque de contamination des collègues) nécessitant de l‟empathie.
Le Care désigne la sensibilité, la capacité à percevoir et à répondre aux problèmes des
autres76, qualité indispensable à l'exercice de la médecine, par ailleurs revendiquée dans le
serment d'Hippocrate, symbole de « l'engagement moral» à prendre soin.
Cette notion de care est explorée depuis plusieurs décennies par les sciences humaines Anglosaxonnes -notamment dans les travaux de Carol Gilligan et de Joan Tronto- et a été
récemment synthétisée dans un ouvrage collectif francophone la définissant comme cette «
activité caractéristique de l'espèce humaine qui inclut tout ce que nous faisons en vue de
maintenir, de continuer ou de réparer notre monde de telle sorte que nous puissions y vivre
aussi bien que possible. Ce monde inclut nos corps, nos individualités et notre environnement,
que nous cherchons à tisser ensemble dans un maillage complexe qui soutient la vie »76. Le
soin analysé y est celui des soignants non médecins (infirmières, aides soignantes,
gouvernantes, femme de ménage…etc.) et le concept y est approché :
par l'abord du genre : ces activités sont une préoccupation spécifiquement féminine,
12
puis par celui de la division sociale du travail : l'activité de care est réservée dans nos
sociétés occidentales aux catégories subalternes (migrants, femmes).
Ce sont des approches sociopolitiques montrant l‟importance de cette dimension dans la vie
quotidienne malgré sa dévalorisation, l‟urgence de la considérer comme essentielle à
l‟équilibre humain, et sa non superposition au seul soin médical.
Dans notre discipline, nous n‟avons pas trouvé de travail dédié à cette notion quand bien
même elle se revendique d‟une médecine holiste par le biais de ses collèges d‟enseignants, le
sous-titre « World family doctors caring for people », accompagnant l‟acronyme WONCA,
ne laissant pas de doute sur le sens que souhaitent donner au soin ses praticiens. Nous
constatons pourtant que le système de soins officiel élude cette dimension dans son
évaluation.
2.1.4.2.Le soin en santé publique
En santé publique, le soin est en effet essentiellement défini dans ce qu‟il sous-tend
économiquement et objectivement par des indicateurs médico-économique (le volume d‟actes
objectivables) composant les dépenses courantes de santé (11.7 % du PIB pour les DCS et
9.2% pour la CSBM) et apportant une photographie des postes de dépenses, non de
l‟efficacité du système.
En 2009, la médecine ambulatoire représente 22.1% de la CSBM en termes de dépense tout
en assurant le plus grand nombre de consultations (d‟actes) ; alors que les soins hospitaliers,
de recours secondaires ou tertiaires, en représentent 78%60.
En termes de contenus, malgré le fait que l‟acte soit « muet », l‟activité de soins primaires est
confrontée à un tiers de plaintes somatiques inexpliquées biomédicalement17, nécessitant
pourtant une prise en charge thérapeutique.
De plus, au-delà des maladies chroniques nécessitant soutien et prévention, les problèmes de
« santé mentale » représentent aujourd‟hui 3 à 4% du PIB, avec une multiplication par trois en
trente ans du pourcentage de français se déclarant atteints de « dépressivité » (20%, dont 5 à
7.8% disant avoir souffert d‟épisode dépressif majeur). Le médecin généraliste demeure dans
ces cas le premier professionnel consulté, la surconsommation de psychotropes dénonçant une
approche médicocentrée des problèmes psychosociaux86.
Enfin, si les techniques dites «parallèles » ou les psychothérapeutes sont désormais tolérés et
13
leurs soins parfois pris en charge par des assurances complémentaires privées 1, elles ne sont
pas pour autant comptabilisées dans les dépenses courantes de santé et par ce biais non
évaluées en terme de contribution à un meilleur état de santé. Ils produisent pourtant
assurément des « soins » au sens large, tout comme l'existence de structures offrant des
activités sociales diverses2, privées comme publiques, ainsi que les aidants naturels requis
dans les suites d'hospitalisation ou prises en charge à domicile de pathologies chroniques, ou
tout simplement l'humain aidé lors de situations de vulnérabilités (que ce soit par le biais de
personnes identifiées officiellement comme aidantes ou par le biais de l‟entourage).
Ainsi, si l‟on sait qui est malade, de quoi l‟on meurt et ce que l‟on risque, on ne sait pas qui
est en bonne santé, les indicateurs de santé étant les négatifs des indicateurs de maladie.
L'OMS en 1945 a pourtant défini idéalement la santé comme un « état de complet bien être
physique, mental et social » et non une seule absence de maladie physique, la considérant
comme un état subjectif et non universel. En 1994, elle est allée plus loin en définissant la
qualité de vie par « la perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le
contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses
objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. Il s’agit d’un large champ conceptuel,
englobant de manière complexe la santé physique de la personne, son état psychologique, son
niveau d’indépendance, ses relations sociales, ses croyances personnelles et sa relation avec
les spécificités de son environnement »; cette définition met l'accent sur le caractère subjectif
et multidimensionnel du concept, ainsi que sur la nécessité d'envisager les différents points de
vue, ceux d'un professionnel médical pouvant différer de celui du sociologue ou du
psychologue, rendant les orientations des politiques publiques complexes. Le rapport de la
commission Stiglitz23 a d‟ailleurs fait apparaître une « nouvelle » préoccupation politique :
mesurer le bien être d‟une population, au-delà des indicateurs classiques de santé (espérance
de vie, niveau de vie, prévalence et incidence des maladies…etc.). Quant à l‟OMS encore, son
rapport sur la santé dans le monde en 2008 insiste sur la nécessité de repenser les soins de
santé primaires notamment en se centrant sur la personne et en construisant des politiques
publiques axées sur la santé dans tous les secteurs d‟activités (industrie, éducation…etc.), par
une prévention et une éducation intégrées, non par un seul système de santé individualisé et
médical81.
1
2
Ostéopathie et naturopathie par exemple.
Associations de patients, de consommateurs, infrastructures sportives, travailleurs sociaux...etc.
14
Ainsi, « Système de soins » et « système de santé » sont indifféremment utilisés dans les
rapports officiels à commencer par les textes législatifs, laissant penser que les médecins
savent répondre à tout problème de santé.
Si cet emploi peut s‟apparenter à un banal abus de langage, ceci est vecteur d'ambiguïtés dans
la compréhension des politiques de « santé publique » :
Si le système de soins participe au système de santé, il ne peut s'y superposer sans
nuances;
et si le système de soins est « facilement » matérialisable dans ce qu'il sous-tend
économiquement (le cure), le système de santé ne peut aujourd‟hui pas être délimité
de manière universelle.
Le seul accès aux soins tel qu'il existe ne peut assurer la santé. Le droit aux soins qui a une
réalité juridique n'est pas le droit à la santé qui n'en a aucune (le médecin ayant d‟autre part
une obligation de moyen non de résultat) 7, 44, ce dernier ne devant pas non plus être confondu
au droit de la santé. Ces précisions sémantiques nous permettent de situer et justifier notre
postulat de départ considérant la médecine générale comme profession de care et la
pertinence de notre interrogation dans un système de soins n‟évaluant que le cure.
Abordons maintenant la fabrication des praticiens et leur adaptation au contexte socioéconomique afin de comprendre les conditions de production de leurs savoirs.
2.2. UN MALAISE PROFESSIONNEL.
La médecine générale apparaît régulièrement cible de débats entre médecins, citoyens et
politiques, laissant sourdre un malaise quasi-pathognomonique de cette discipline souvent mal
compris par l'opinion publique.
2.2.1. Une formation initiale contestée
La définition de la WONCA, « décrit les compétences essentielles requises pour un médecin
généraliste » et « fournit une représentation officielle sur les services que les médecins
généralistes - médecins de famille devraient fournir aux patients en Europe afin que la prise
15
en charge de ceux-ci soit efficiente et d’excellente qualité. Les définitions de ce document
permettent le développement de programmes de formation, de recherche et d’assurance de
qualité pour s’assurer que la médecine générale - médecine de famille se développera et
couvrira les besoins en soins de santé de la population du 21e siècle ».
Elle doit développer une « approche centrée sur la personne dans ses dimensions
individuelles, familiales, et communautaires », la démarche diagnostique étant « basée sur la
probabilité alimentée par la connaissance de la patientèle et de la communauté », « les
dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle » étant intégrées dans
les modalités de négociation de la prise en charge avec les patients.
Depuis la création des Centre Hospitalo-universitaires (CHU) par les ordonnances Debré en
1958, alors que plus de la moitié seront formés pour être médecins généralistes, la
configuration des études médicales laisse les étudiants se former:
•
Auprès de pathologies de recours secondaire et tertiaire, valorisant les pathologies
physiques (visualisables et identifiables comme peuvent en témoigner les sujets de
l‟Examen National Classant (ENC)), les soins techniques et l‟hyperspécialisation. Les
premières années sont marquées par l‟enseignement de la description toujours plus
microscopique du « corps » humain43, 56, les travaux pratiques de dissection en étant le
premier contact pour les plus chanceux1 !
•
Auprès de patients exclus de leur milieu de vie et morcelés en organe et système. La
formation initiale est essentiellement hospitalière proposant actuellement 2 semestres de
formation en médecine générale sur 9 ans d'étude, avec possibilité dans certaines
universités de rencontrer brièvement la discipline en second cycle (souvent basée sur le
volontariat des étudiants). Il a d'ailleurs fallu attendre 1984 pour qu‟elle se dote d'un
troisième cycle alors appelé “résidanat”, exclusivement hospitalier, ouvert à tout étudiant
de second cycle validé sans avoir passé le concours d'internat... Jusqu‟alors, la médecine
générale était donc considérée comme une somme de connaissances de base de chaque
spécialité. Depuis 2004, elle est une spécialité soumise aux mêmes contraintes que les
autres : les mêmes conditions d‟accès (examen national classant) et de sortie (mémoire et
thèse), la possibilité d‟être chef de clinique, mais le contenu de la formation n‟ayant en
revanche pas été modifié.
1
En 1997 à Clermont Ferrand, nous étions 20 à pouvoir prétendre participer aux TP de dissection selon nos
notes de concours en anatomie générale, en raison de la « pénurie de cadavres »...
16
Le Collège des Enseignants de Médecine Générale dans son ouvrage collectif « Médecine
générale, concepts et pratiques », se sert du Carré de White pour revendiquer la non
pertinence du terrain de la formation actuelle. Ce schéma suggère que dans une population de
1000 adultes, durant un mois «moyen », 750 d‟entre eux rapportent un trouble de santé, 250
consultent un médecin, 9 sont hospitalisés, 5 sont adressés à un autre médecin, et 1 seul est
référé à un centre médical universitaire. Cela met en évidence que l‟étudiant apprend à voir et
à traiter la maladie quand elle est présente, non à la découvrir parmi une multitude de
possibilités à une phase ne rentrant dans aucun cadre nosologique. C‟est le corps pathologique
–par opposition au corps normal, non dans sa continuité16- qui est enseigné et observé, son
passage à cet état demeurant théorique et son vécu éludé.
Figure 1: Carré de White
Si les sciences humaines sont présentes64, les modalités d‟évaluation sont quant à elles peu
propices à une réflexion individuelle (QCM, QROC, questions rédactionnelles avec correction
aux mots clefs), l‟étudiant étant poussé à apprendre plus qu‟à comprendre et critiquer.
En troisième cycle, la supervision dominante des tâches techniques (prescription, étude de
dossiers et cas cliniques « papiers », présentation orale s‟adressant au professeur ou aux
membres de la visite) le pousse à « improviser » la relation, utilisant ses valeurs morales
personnelles et/ou le mimétisme9,
22, 33, 46
.Seule la phase de supervision directe en stage
praticien de niveau 1 permet cette évaluation, moyennant une formation adéquate des
17
enseignants1.
C‟est la maladie et donc le diagnostic qui monopolisent la réflexion, la thérapeutique étant un
truisme si diagnostic il y a, et selon le principe invariablement allopathique. La compétence
relationnelle paraît donc ramenée à une compétence « innée » ou « acquise par un seul
statut », dans la mesure où la formation et l'évaluation la rendent implicite.
Ces constats déjà analysés par les sciences sociales43 permettent dans le cas de la médecine
générale de conclure que malgré neuf années d‟études, c‟est vers une activité quasi absconse
que les étudiants se dirigent, et dans le secteur d‟activités (ambulatoire et libéral majoritaire),
et dans le champ d‟activités (premier recours) mais aussi dans la manière d‟appréhender le
patient et son problème de santé (compétence relationnelle, modèle biopsychosocial et
épistémologie de la médecine). Bon an mal an, certains s‟orientent vers cette profession par
choix positif, c‟est leur adaptation que nous allons appréhender dans la partie suivante.
2.2.2. L'adaptation des généralistes confirmés : une identité confuse et une
négociation médico-économique
2.2.2.1. Une pratique socio dépendante, hétérogène et dévalorisée
Au delà de la légitimité donnée par les différentes institutions (diplôme par la faculté, droit de
s'installer par le conseil de l'ordre, et solvabilité des « clients » par la sécurité sociale), c'est
l'échec de la prise en charge par un « système référentiel profane » (patient lui-même, famille,
amis, pharmaciens) qui appuierait l'autorité pratique du médecin.
Le patient/client vient voir le médecin car la communauté profane ne peut répondre à son
besoin : par une hiérarchisation des compétences, le médecin généraliste se retrouve le
premier professionnel (appartenant à un système référentiel professionnel) à être consulté.
Au delà des droits des uns et devoirs des autres, dans un modèle « libéral » (majoritaire en
France même si particularité de l‟assurance maladie rendant la clientèle solvable), il ne peut y
avoir exercice de la médecine sans client.
Freidson21, sociologue interactionniste américain, a montré que pour des patients citadins, la
première visite à un médecin était souvent expérimentale. Les critères faisant qu'ils
1
Dans notre expérience personnelle, un seul de nos trois maîtres de stage a réalisé cette phase, lui-même faisant
partie d‟un groupe Balint à l‟époque.
18
retournaient le voir et la qualité des rapports à venir sont en effet plus déterminés par des
normes culturelles extra-professionnelles, les connaissances médicales passant pour
ésotériques et interdisant un jugement de valeur au patient.
Si le patient n'est pas que client, il est néanmoins évident qu'il reviendra en priorité voir un
médecin correspondant à l'idée qu'il se fait d'un « bon » médecin. Que le but du médecin soit
de guérir ses patients et/ou de survivre professionnellement, il est poussé par ce processus à
s'adapter à ce qu'attendent les patients, « profanes », allant parfois jusqu'à modifier ses
pratiques en abandonnant une thérapie impopulaire, en s'ouvrant à d'autres techniques…S.
Fainzang, anthropologue de la santé, évoque que l‟homéopathie aurait pris de l‟ampleur par ce
phénomène d‟adaptation au système profane32.
Freidson appelle cette pratique « indépendante » du monde médical, dans la mesure où le
médecin est soumis avant tout au jugement de ses malades et où il doit répondre aux besoins
ressentis par les membres du « système référentiel profane », tout en étant à la charnière des
deux systèmes.
En effet, en termes de contenu d'activité, si certains peuvent être définis par un organe
(cardiologie), une technique (radiologie), un âge (pédiatrie, gériatrie), un genre (gynécologie),
une préoccupation (médecine du sport, sexologie, médecine scolaire, du travail), le champ
d'activités de la médecine générale est sans cesse « enrichi » par les évolutions sociales et
politiques, en plus des connaissances proprement médicales qui auraient tendance à
l'appauvrir en « hyperspécialisant » les spécialistes1. La médecine est donc générale dans ce
qu‟elle sous tend de non proprement spécialisé et de non proprement pathologique, et par ce
biais pourquoi pas dans ce qu‟elle sous-tend de non proprement médical?
Si on lui ôte certains rôles en vertu d'une logique sécuritaire et d‟un seuil sans cesse abaissé
d‟acceptation du risque: accouchement, petits actes chirurgicaux par exemple (excision de
panaris, thrombose hémorroïdaire...); d'autres lui sont attribués par l'émergence et/ou
« l'invention sociale » de nouvelles maladies dont les répercussions peuvent être coûteuses
économiquement parlant.
Nous évoquons ici les pathologies dites « comportementales », « de société » (tabagisme,
obésité, alcoolisme, harcèlement moral, syndrome d‟épuisement professionnel) pour
1
Il existe aujourd‟hui des cardiologues “généralistes”, et d‟autres “rythmologues” ou “interventionnels”. Ou
s‟arrête donc la prise en charge de médecine générale, ou débute celle du cardiologue généraliste et du
rythmologues?
19
lesquelles les conséquences pathologiques physiques éventuelles (cancer, dépression majeure,
maladies cardiovasculaires, arthrose, trouble musculo-squelettique…) sont confondues avec le
comportement lui-même (fumer, être en arrêt de travail, être « gros »), considéré comme
pathologique par le coût qu'il est susceptible d'engendrer, et stigmatisé comme tel.
Ces « pathologies » ne trouvent par ailleurs pas de solutions efficaces dans la science
biomédicale exclusive -résultant d'une dynamique complexe- mais leur résolution sollicite
pourtant majoritairement le généraliste17, 81, 86 pour la prise en charge initiale comme le suivi :
c‟est la médicalisation de la vie.
Cependant, le médecin généraliste reste libre de « choisir » ce qui lui semble relever de ses
compétences et/ou de faire évoluer ces dernières vers une direction spécifique (éducation
thérapeutique, addictologie, psychothérapie, nutrition, médecine esthétique, ostéopathie,
homéopathie, médecine anti-âge...etc.).
Ainsi, il peut orienter la prise en charge d'un patient vers le système de soins officiel (soins
participant à la consommation médicale totale), et il y est enjoint par la loi (Art. L. 4130-1.
CSP : « il doit veiller à l'application des recommandations et protocoles ») mais aussi vers
d'autres voies qu'il considère efficaces, en accord avec le patient (homéopathie, acupuncture,
sophrologie, cours de sport, nutrition...etc.), sans se livrer au « charlatanisme », ces autres
techniques ne bénéficiant que d‟une faible voire aucune reconnaissance biomédicale
officielle, bien que des diplômes aient “pignons sur université”1... Il peut encore « gérer » seul
le problème ou nécessiter un avis, voire passer la main entièrement à un tiers, sans que les
frontières de chaque intervention ne soient officiellement définies69, 98, 99.
2.2.2.2.Les revendications syndicales : une revalorisation concrète.
 Officialisation du rôle et C=CS
Cette identité floue engendre des revendications diverses, les syndicats professionnels
(CSMF, MG France, Union généraliste, SML) considérant unanimement que la discipline
doive être revalorisée pour attirer. La formulation officielle de leur rôle dans le système de
soins ainsi que l‟augmentation du tarif de la consultation à 23 euros afin d‟accéder au statut de
spécialiste de manière concrète ont été leurs revendications forces depuis 2004. Notons
1
Le département de médecines complémentaires et de médecine intégrative à Bobigny est un exemple de cette
ouverture à d'autres approches médicales proposant des diplômes universitaires d‟homéopathie, auriculothérapie,
ostéopathie, phytothérapie, acupuncture, médecine traditionnelle chinoise.
20
cependant que moins de 25% des médecins généralistes sont aujourd‟hui syndiqués, ceci
manifestant le manque de cohésion de cette communauté professionnelle et les difficultés
pour les pouvoirs publics de désigner un interlocuteur représentatif. Notons d‟autre part que la
médecine hors conventionnée est possible, dérogeant aux mêmes règles déontologiques mais
ne donnant pas lieu aux remboursements des patients par la sécurité sociale. Moins de 3% des
médecins libéraux sont aujourd‟hui dans ce cas24, le système conventionnel apportant donc
probablement plus d‟avantages que d‟inconvénients.
Toutefois, en réponse à ces revendications syndicales, le médecin généraliste a été couronné
« pivot du système de santé », par le dispositif médecin traitant en 2004 ainsi que la
formalisation de son rôle d‟effecteur des soins de premier recours avec une insistance
particulière sur l‟éducation à la santé et la prévention dans la loi HPST, suivant les
recommandations de l‟OMS, sans modifier les modalités d‟exercice ni la formation. Sa
consultation est désormais équivalente à celle des spécialistes : C=Cs= 23 euros.
 Mode de rémunération : l’apparition du CAPI
D‟autres syndicats (MG France) ont essentiellement mis en avant la modification du mode de
rémunération évoquant la possibilité de mixer une rémunération forfaitaire au paiement à
l‟acte afin de gagner du temps, ce dernier étant considéré comme gage de qualité. Ce
paiement à l‟acte « muet » est en effet considéré comme inadapté aux types de consultations
rencontrées, ces dernières pouvant relever de pathologies simples et bénignes jusqu‟à des
pathologies chroniques et complexes.
D‟autre part, sa dérive dénoncée est « l‟inflation » : plus un médecin voit de patients, plus ses
revenus augmentent, ce qui peut le pousser à se rendre « corvéable » aux dépens de la qualité
des soins, ce d‟autant que la clientèle est solvable et qu‟elle a tendance à définir le bon
médecin comme celui qui a une grosse patientèle et est disponible pour eux. Ces
revendications sous-entendent que les médecins estiment devoir garder un niveau de vie
élevé, correspondant d‟après eux à leur niveau d‟études et de responsabilités.
Pour répondre à cette revendication, on a vu apparaître le Contrat d'Amélioration des
Pratiques Individuelles (CAPI), entre le médecin et sa caisse de sécurité de sociale. Ce contrat
est celui d'un engagement individuel à faire diminuer les dépenses de santé, en « faisant
appliquer » les recommandations scientifiques (celles de la HAS) aux médecins (et donc aux
patients), en contre partie de quoi le médecin est récompensé financièrement. Ainsi, au delà
21
de mettre en doute le fait même que les médecins tentent de faire appliquer les
recommandations, de rationaliser le soin dans une logique plus comptable que sanitaire, et
d'ajouter des tâches administratives, il ne répond pas aux demandes des syndicats : avoir plus
de temps pour améliorer la qualité des soins tout en maintenant leur niveau de vie.
En décembre 2009, 12600 médecins avaient signé ce contrat, soit 30% des médecins
concernés, alors que tous les syndicats de manière pourtant unanime rejetaient le concept sous
cette forme. Seulement 42600 médecins sont effectivement « éligibles » à la prime, car pour
ce faire, « leur activité doit atteindre, pour chaque indicateur, un seuil minimal permettant de
le calculer. Il s'agit soit d'un nombre minimal de patients [...], soit d'une quantité minimale de
boîtes de médicaments prescrites et remboursées »5. Cette clause laissant sur le carreau les
médecins n‟ayant pas une clientèle suffisante et montrant l‟impertinence de la mesure à des
fins thérapeutiques. Les démarches éducatives et préventives ne peuvent en effet se réduire à
des réalisations d'examens complémentaires (la prévention n‟est pas le dépistage) ou à la
prescription de médicaments (elle-même différente de l' « observance »), sauf vision
bureaucratique assimilant l'application des « bonnes » pratiques par les médecins à celle par
les patients, et l'amélioration éventuelle des indicateurs de santé à un meilleur état de
santé…Pour l‟instant, ce contrat est toutefois maintenu, le nombre de signatures lui conférant
une valeur positive.
Malgré l'appartenance à une communauté abstraite-la profession médicale- le malaise
professionnel semble donc découler d‟une « non identité professionnelle » allant du
subordonné aigri, au marathonien de l'actes, en passant par l'expérimentateur de savoir-faire
controversés ou le chercheur autoproclamé, mais laissant peu entendre d‟échos positifs, si ce
n‟est dans les visions « nostalgiques » du médecin de famille dévoué, dont on ne sait plus s‟il
s‟agit d‟un fantasme ou de la réalité.
Evidemment, ce phénomène s‟inscrit dans un climat social particulier, pouvant attiser ce
malaise professionnel dans la mesure où les inégalités de santé se creusent et les pouvoirs
publics jugent l‟inégale répartition des médecins sur le territoire en partie responsable de ce
phénomène, l‟accès aux soins égalitaire devenant garant de la santé, alors que les sciences
sociales et les rapports de l‟OMS attirent l‟attention sur le fait que les inégalités de santé sont
avant tout sociales, en amont du système de soins tel qu‟il existe.
22
2.3. UNE CRISE SOCIO- POLITIQUE
2.3.1. Les devoirs des médecins et les droits des patients
2.3.1.1.Historique
L‟exercice médical est encadré par le Code de La Santé Publique, reprenant le code de
Déontologie en intégralité, lui-même inspiré du serment d‟Hippocrate. Ces textes font
idéologiquement du soin médical un soin de l‟humain dans sa globalité, en insistant sur le
caractère intègre et altruiste du professionnel. Les éléments les plus importants sont :
Premièrement, ne pas nuire (article 8 du CD)
L‟obligation de moyens non de résultats, sauf pour l‟information.
La neutralité bienveillante et le secret médical.
Force est de constater à la lecture des articles (cf. annexes) que le médecin fait office de
surhomme, les qualités « humaines » se révélant indispensables à l'exercice de la médecine,
au-delà des connaissances proprement médicales.
Si avant de s'inscrire à l‟Ordre des médecins, il est obligatoire de s'engager à avoir lu et
respecté le code de déontologie, et si pour avoir le droit d'exercer une fois la thèse passée, il
est obligatoire de s'inscrire au Conseil de l'Ordre, on peut conclure par un syllogisme candide
que tout médecin est un être moral et juste. Or, les actualités comme la pratique quotidienne le
montrent régulièrement, il n'en est rien, cette vision réifiant et idéalisant les protagonistes. Si
tout médecin « connaît » les règles théoriques, il n'en va pas de même pour l'éthique pratique.
Le texte, ponctué de nombreux termes suggestifs (« réellement », « insuffisamment »,
« circonspection », « appropriés », « le plus grand soin », « tact et mesure »…) montre que
soigner implique de percevoir chez le patient ce qui est signifiant pour lui en sachant lui
restituer de manière adaptée, un savoir-faire et un savoir-être que les recommandations
scientifiques et l‟EBM tiennent pour acquis.
Si le médecin généraliste jouit d‟une réputation favorable aux yeux des citoyens20, 65, ce n‟est
pas le cas du système de soins en général. Suite à des crises sanitaires successives (sang
contaminé, « vache folle », Canicule, SIDA, campagnes de vaccination…etc.), on a vu
apparaître des associations de patients militant pour leur participation dans les débats de santé.
Le postulat de base étant le manque de confiance des patients vis-à-vis du « système » de
soins, diverses mesures ont été adoptées visant une meilleure protection de la personne dans
les cas extrêmes:
23
La déclaration des droits de l'homme en 1945 et le code de Nuremberg en 1947
signant le début du “choix libre et informé” dans le contexte particulier des crimes
nazis,
La charte du patient hospitalisé en 1975,
La loi Huriet de Bioéthiques en 1988 traitant de la recherche biomédicale et des
techniques médicales les plus avancées (transplantation, PMA),
Le principe de présomption de faute pour les infections nosocomiales (1988)
engageant la responsabilité du service public en matière médicale,
Le principe de responsabilité sans faute pour les aléas médicaux les plus graves
(1993),
L'obligation de l'information du patient quant aux risques encourus et l'inversion de la
charge de la preuve en la matière (1997)...
Les lois du 4 mars 2002 –dites lois Kouchner- ont été l'aboutissement et la concrétisation de
ce processus suite aux États Généraux de la Santé de 1998 et 1999 dont l'objectif visait à
rétablir la confiance, à garantir la qualité des soins, et à poser les bases d'une « démocratie
sanitaire » par le biais d‟une meilleure « information »97. La confiance ébranlée dans le
système de soins est donc assimilée par les pouvoirs publics en manque de confiance vis-à-vis
du professionnel de soins.
Par cette loi, les devoirs des médecins ont trouvé en miroir un droit des malades, ces droits
devant garantir l'autonomie du patient (c'est-à-dire la faculté de se déterminer par soi-même)
et la qualité de l'acte médical.
Toutefois, les devoirs des patients ne sont pas redéfinis-leur droits s'accompagnant de
« responsabilité de nature à garantir la pérennité du système de santé et les principes sur
lesquels il repose » (l‟article L. 1111-1 du CSP) et l‟évolution leur donne raison dans la
méfiance à adopter vis-à-vis du soignant.
2.3.1.2.Une démocratie ou un marché sanitaire ?
Les éléments à retenir sont aussi l'apparition prophétique du terme « usagers du système de
soins », donnant un ton dénué de toute humanité à l'appréhension de ce qu'est « être
souffrant » et de ce qu'est « le soin ». Ceci sous-entend :
que le recours aux soins puisse s‟envisager comme un acte de consommation courante, et
24
dans une société de surconsommation doublée d'individualisme, nous faire douter de la
pérennité d'un système pour lequel la solidarité et la responsabilité de chacun sont la base,
le marché de la santé étant par ailleurs inépuisable et omniprésent 79, 100.
que la technique seule, le cure, par des recettes standards et des produits miracles92, puisse
réparer l'expérience subjective de la souffrance.
Le corps est traité comme outil externe à l‟humain, dont l‟entretien reviendrait au médecin
comme celui de sa voiture au mécanicien, rendant le professionnel responsable de la
défaillance et de son évolution et le patient victime passive mais exigeante, fort de ses
informations multiples et tout venant.
C‟est une conception utilitariste et mécaniste de l‟être humain en bonne santé, plus perçue
comme un état permettant une intégration sociale et professionnelle -le but étant la
productivité- que comme une perception individuelle de bien-être. Si René Leriche a défini
“la santé comme la vie dans le silence des organes”, on peut étendre cette définition à la vie
dans la discrétion sociale et au moindre coût pour la collectivité15.
Cette évolution rapide du cadre législatif élude la compétence relationnelle en rationnalisant
les acteurs (la conception « scientifique » poussant à le considérer comme tel), mais en
conservant des exigences déontologiques fortes et unilatérales. Dans la loi HPST, Le médecin
doit en effet « veiller à l’application individualisée des protocoles et recommandations » ce
qui tout en contredisant le respect de l‟autonomie met la compétence relationnelle au cœur de
l‟activité.
2.3.2. La médicalisation de la vie et la déresponsabilisation individuelle
D‟après les rapports de l‟OMS, dans nos pays « civilisés », c‟est aujourd‟hui le mode de vie sous-tendu par l‟emploi, les revenus, la culture, l‟éducation, les liens sociaux, les activités,
l‟alimentation…- par les « stress » qu‟il induit et les inégalités sociales qu‟il produit qui
représente le principal problème de santé publique, ces stress divers étant le lit des problèmes
de santé. Malgré de « bons indicateurs de santé », nous évoluons dans une société inégalitaire
qui fait appel à la médecine pour en résoudre les conséquences1, 49, 81, 88.
Les évolutions législatives et l‟identification de la médecine comme moyen exclusif de
restauration de la santé impliquent une médicalisation de la vie. Ceci tend à rendre tout
événement individuel déstabilisant « pathologique » (les problèmes de couple sont des
conjugopathies, les trop longs deuils des deuils pathologiques, la sexualité un risque de
25
maladie et de grossesse, et nombreux pourraient être les autres exemples...), et en dernière
extrémité, opère un glissement de la médecine vers la justice, un criminel expertisé “fou”
devenant non responsable de ce qu‟il fait, manifestation lumineuse de la déresponsabilisation
individuelle par la médicalisation et de la confusion morale et justice.
Régulièrement dénoncée par quelques médias généralistes88 , critiquée par les sciences
sociales36, 37, 49 ainsi que des médecins94, 99, cette dépendance au système de soins s‟aggravant
par une perte de savoirs populaires alors même que le respect de l‟autonomie est promû
comme obligation légale du soin, elle représente toutefois une manne monétaire inépuisable
matérialisée par l‟explosion du marché de produits à allégation santé, « pilules miracles »,
ainsi que de médias « spécialisés » en santé.
2.3.3. La démographie médicale stigmatisée responsable des inégalités de santé
Les indicateurs de santé sont des éléments participant à définir « la richesse » d‟un pays et
promettre un système de santé égalitaire est un principe de notre constitution au-delà d‟une
rhétorique politicienne.
Aujourd'hui, les médecins généralistes ne s'installent plus et fuient la discipline, rendant
l'accès aux soins théorique inégal sur le territoire et l'avenir même dans les zones
normalement dotées incertain24, 61, 70.
Nous constatons cependant que la désertification dite « médicale » suit un mouvement social
global d‟urbanisation, de féminisation professionnelle et diminution du temps de travail :
Notre société est majoritairement urbaine, arguant une plus grande offre de services et
surtout d'emplois. L‟offre de soins secondaires et tertiaires est d‟ailleurs centralisée
dans les pôles urbains par les pouvoirs publics dans un objectif économique,
aboutissant à une inégalité qualitative de l‟accès aux soins68. Les étudiants en
médecine sont majoritairement issus de milieu citadin et y reste pendant leurs années
d‟étude67.
Les médecins généralistes sont ensuite souvent en couple avec une personne diplômée
et/ou active (46% des médecins actifs ont un conjoint cadre supérieur/professions
libérales, médecin dans 50% des cas) 72, sont de plus en plus souvent une femme
n'ayant plus la charge entière d'une famille, et ne souhaitant pas forcément « travailler
plus pour gagner plus ».
26
En 1999, 81% des jeunes médecins généralistes disaient en effet vouloir tenir compte
d‟éléments privés (famille, cadre de vie et activité professionnelle du conjoint) pour leur lieu
d‟installation24…Le rapport 2009 du CNOM sur la démographie médicale montre par ailleurs
que le genre ne modifie pas l'attirance pour le mode de rémunération salariée ni les
remplacements, offrant des revenus souvent moindres mais une flexibilité plus importante et
une charge administrative allégée1. La thèse d'Anne Laure Samson en économie de la santé,
de manière assez subversive à une époque où la réussite sociale serait avant tout financière,
montre d‟ailleurs que les médecins « pauvres » (1,5 fois le SMIC) le sont par choix, dans une
optique de mieux concilier vie privée/vie professionnelle (elle suppose qu‟ils préfèrent le
loisir, ce qui est une extrapolation assez simpliste)89. Il convient donc d'appréhender la
conciliation vie privée/vie professionnelle comme l'un des « nouveaux » paradigmes de
l'activité professionnelle, quels que soient le genre et la profession12, 29, 86.
Enfin, soulignons que les besoins de santé ne sont nullement définis à l'échelon local, que la
liberté d‟installation est un principe lié au modèle libéral, et que les médecins installés en
zones dites sur-dotées répondent à une demande (qu‟ils la créent ou qu‟elle pré- existe).
Suivant la loi du marché, si le manque à
gagner (économiquement comme
professionnellement et personnellement) à y travailler était supérieur aux bénéfices, les
médecins s'installeraient en zones « sous-dotées ». Ces zones avant d'être sous-dotées en offre
de soins de premier recours, le sont en matière de tout service et notamment de second
recours, cet état de fait préexistant à la désertification médicale et l‟expliquant en partie, le
médecin étant un citoyen animé d‟aspirations non spécifiques à la communauté médicale.
Cette situation a évidemment engendré des négociations, et face à l‟échec des incitations
financières à l‟installation (Délimitation de zone de revitalisation rurale, zone franche urbaine,
bourses des collectivités territoriales…) -l‟âge moyen d‟installation restant aux alentours de
39 ans et l‟année 2007 n‟ayant vu que 400 installations en libéral24- nombreux élus évoquent
les possibilités de « coercition » ou plutôt de « non incitation » (déconventionnement partiel
en zone surdotée par exemple).
Les jeunes médecins, par le biais de leurs représentants (ISNAR-IMG et SNJMG),
1
Cependant, être remplaçant implique que des médecins s‟installent pour leur « offrir » l‟outil de travail, ce
phénomène pouvant créer une fracture générationnelle au sein de la profession, les remplaçants se comportant
parfois comme de véritables « mercenaires », n‟hésitant pas à faire jouer la concurrence, à négocier la
rétrocession ou à juger sévèrement leurs pairs, tout comme annuler des remplacements au dernier moment.
27
revendiquent pouvoir exercer dans des conditions plus confortables que leurs aînés et
bénéficier d‟une offre de soins complémentaire dans leur environnement proche (plateau
technique, professions paramédicales, spécialistes…) au-delà de conserver leur liberté
d‟installation.
Si les EGOS (acronyme ayant été indifféremment transcrit par États Généraux de
l‟Organisation de la Santé ou de l‟Offre de Soins) en 2008 semblaient centrés sur les soins
primaires et ces dernières revendications, en devant aboutir initialement à une loi « Patients
Santé Territoire »; nous l‟avons vu se transformer en « Loi Hôpitaux, Patients, Santé,
Territoire » et les médias la restituer d‟un point de vue hospitalo et médicocentrée. Il est
d'ailleurs frappant de constater qu'en 2010 (à peine deux ans après les EGOS) le
gouvernement appelle « la médecine libérale »(sic) à se réformer en réclamant un rapport au
CNOM et à Mme Hubert alors qu'ont été auditionnés tous les acteurs du soin en 2008: des
différents effecteurs du soin primaire, du second recours, aux associations de patients en
passant par les associations de maires de France et autres représentants d'élus, que le rapport
ministériel d'Yvon Berland sur la démographie médicale et celui de Gérard de Pouvourville
sur l‟état des lieux de la recherche en médecine générale1 offrent non seulement un
« diagnostic » mais aussi des pistes concrètes de réflexions. Il est aussi surprenant que « la
médecine libérale » englobe premier et second recours, niant les offres alternatives de premier
recours (Centres de santé, Protection Maternelle et Infantile, planning familial par exemple
mais aussi parcours thérapeutique « non officiels ») ainsi que ses spécificités dans le système
de soins/santé. Il est enfin surprenant qu‟on puisse imaginer remplacer le second recours
délocalisé en pôle urbain par un premier recours, si « télé-médicalisé » soit-il.
Ainsi, la démographie médicale n‟est que la conséquence d‟un choix de société, non la cause
exclusive d‟une inégalité de santé, elle aussi conséquence d‟un choix de société.
La contextualisation politico-économique et sociale de l‟activité de médecine générale permet
de comprendre que la dimension de care est implicite, angle mort, et le système de soins en
mutation forcée, ce qui conforte l‟intérêt de notre analyse. Comme le conclut Gérard de
Pouvourville dans son état des lieux de la recherche en médecine générale2, « sans formation
structurée de base, sans environnement scientifique suffisant, on ne peut que se féliciter que
malgré tout, la communauté des médecins généralistes se soit efforcée de produire des
travaux visant à améliorer leurs pratiques et la prise en charge de leurs patients »…Reste
1
2
Datant respectivement de 2005 et 2006, sous le mandat de Mr le ministre Xavier Bertrand.
Rapport effectué en 2006 à la demande Mr Le Ministre X. Bertrand.
28
maintenant à observer comment cette volonté d‟amélioration se matérialise dans la pratique.
29
3. METHODOLOGIE
Nous avons choisi de traiter notre objet par une approche qualitative, outil privilégié de
l‟anthropologie et seule capable à nos yeux d‟enrichir les débats sur la qualité des soins en
médecine générale.
Si les terrains d‟enquête de cette discipline étaient initialement les peuples dits primitifs
(l‟ethnologie), dans le but de déterminer la continuité et l‟universalité de l‟homme, elle
s‟empare aujourd‟hui des terrains de la sociologie, l‟acculturation découlant de l‟hégémonie
occidentale tendant vers une uniformisation des modes de vie4, 50, 52,57.
La sociologie, par ses méthodes quantitatives, s‟intéresse plutôt aux discontinuités et
différences humaines en les catégorisant au risque de les stigmatiser (les toxicomanes, les
migrants...etc.), dans le but de comprendre les mécanismes sociaux ; le fait social y est
considéré comme déterminant l‟action individuelle. Ces catégorisations niant l‟individu dans
sa complexité la pousse à utiliser des méthodes qualitatives afin de gagner en finesse sans
pour autant en modifier l‟épistémologie.
La première s‟empare donc des terrains de la seconde, et la seconde des méthodes de la
première, bien qu‟elles demeurent deux disciplines distinctes.
Aujourd‟hui, bien que la sociologie ne se résume pas au quantitatif, la recherche en
biomédecine s‟en rapproche, les (bio)-statistiques étant leur méthode commune. Or, la
pratique médicale, même si la rencontre médecin-patient est un fait social incorporé et
conditionné, dans la mesure où les protagonistes « satisfont à la nécessité pratique du début,
de la poursuite et de la conclusion des échanges sans que les critères de ces interventions
aient été explicitement discutés »19, est une interaction individu-individu, raison pour laquelle
l‟approche qualitative et phénoménologique nous est apparue incontournable.
3.1. LE CHOIX DE L’OBSERVATION DIRECTE
Ce que nous souhaitions observer dans ce travail est le contenu des savoirs mobilisés dans la
compétence relationnelle chez des médecins se considérant professionnel de l‟aide, conscients
de la qualité du recours. Il n‟est donc pas question ici de contrôler les connaissances en
30
matière de prescriptions médicales mais de conférer une valeur aux stratégies utilisées dans la
relation de soin.
Dans cette perspective, plusieurs méthodes qualitatives ou semi-qualitatives de recueil étaient
possibles :
Les questionnaires nous auraient permis de recueillir des déclarations écrites et non
spontanées mais d‟accéder à un grand nombre de médecins, la représentativité nous
semblant difficile à définir dans cette situation tout comme l‟authenticité des
témoignages27.
Les entretiens dirigés ou semi dirigés nous auraient permis de recueillir des
déclarations spontanées mais dont l‟authenticité dans cette problématique de relation
médecin-patient et de « qualité » des soins prodigués aurait pu être discutée10.
La relation de soin ayant été l‟objet de débats multiples dans lesquels les médecins ont été
malmenés, la communauté entretient une attitude défensive et a appris à contourner
discursivement les points névralgiques3, 33. Les informateurs auraient pu facilement anticiper
ce qui flattait nos oreilles. Ces méthodes n‟auraient donc pas pu apporter d‟éléments valides
quant au contenu des pratiques, quand bien même en répétant les entretiens afin de sortir des
discours formatés, mais tout au plus quant au positionnement idéologique des médecins vis-àvis de cette dimension de care, ce qui aurait aussi un réel intérêt.
Ainsi, seule l‟observation directe et les entretiens informels pouvaient permettre de conférer
une valeur aux normes pratiques, ce d‟autant que les cadres officiels sont sujets à
interprétation voire contradictoires (le CAPI n‟a pas pour objectif d‟adapter les soins au
patient mais de faire appliquer les recommandations, ce qui contredit le respect de
l‟autonomie tout en ne nous renseignant pas sur les modalités pratiques).
Plusieurs problématiques naissaient de cette décision :
Trouver le terrain adapté, définir un temps d‟observation suffisant, définir une
représentativité des informations, réfléchir à notre présentation en anticipant les
difficultés méthodologiques liées à notre condition.
Recueillir et traiter les données.
31
3.2.
L’IMMERSION PARTICIPANTE : L’ELABORATION DE L’OBJET ET DU TERRAIN.
C‟est la prise de conscience de l‟inadéquation entre l‟objet de la médecine théorique (le corps)
et celui de la pratique (l‟individu) par le prisme des plaintes récurrentes de patients quant à la
« déshumanisation » des soins et l‟inefficacité régulière des seuls traitements médicamenteux
qui a initialement motivé ce travail ; cette réalité nous semblant doublée d‟une attitude
paradoxalement arrogante de la médecine, se servant parfois de sa scientificité pour se
dédouaner d‟une réflexivité (cf. annexes 8.3).
Depuis deux ans, notre activité se divise en deux pôles:
un
remplacement
régulier
(plus
de
30
semaines/an)
dans
une
structure
pluridisciplinaire libérale,
des vacations dans un centre de santé (2 jours par semaine), salariée à la journée.
Nous avons par ailleurs pu réaliser des remplacements dans des cabinets urbains, périurbains,
ruraux et insulaires, tout comme dans des cabinets de groupe ou isolés, mono ou
pluridisciplinaires, associatifs ou exclusivement libéraux (12 médecins différents, 5 femmes et
7 hommes, tous ayant plus de 40 ans).
Cette immersion participante et la revue systématique de la presse médicale ainsi qu‟un
investissement syndical nous ont permis d‟appréhender le milieu de la médecine générale et
de définir le terrain qui serait le plus représentatif de notre objet.
Durant cette période et une fois l‟objet élaboré, les discussions informelles touchant la santé et
les relations avec les médecins, que ce soit avec des patients, des amis ou des confrères ont été
écoutées avec une oreille d‟observateur et colligées le cas échéant3.
3.2.1. Le choix des informateurs
Les médecins observés devaient déclarer une pratique répondant à la définition de la WONCA
tout en n‟étant pas dans une pratique atypique. C‟est la représentativité des routines observées
au sein d‟une pratique de care revendiquée qui est ici ciblée, non celle d‟une pratique de care
au sein des pratiques de médecine générale. Nous n‟avons pas cherché à observer non
plus « l‟efficacité thérapeutique », mais ce que les médecins pensaient être thérapeutique et
sur quels arguments.
32
Si le genre, l‟expérience, le lieu d‟installation, les connaissances d‟arrière plan ou tout autre
critère pouvant définir l‟exercice d‟un médecin sont autant d‟éléments pouvant avoir une
influence sur l‟interaction, ce n‟est donc pas ici l‟objet de la thèse. Il conviendra cependant de
les identifier dans les monographies, afin de situer les interactions.
Ainsi, nous avons exclu des possibles informateurs :
les médecins revendiquant une pratique prudentielle (cf. annexes 8.3.), gageant, vue la
démographie, que ces médecins tendent à fuir la pratique libérale et/ou de médecine
générale pour un exercice plus conforme à leur formation, en hospitalier (urgentiste,
gérontologie) et/ou salariés (centres de santé, planification, collectivités territoriales).
les médecins salariés, souhaitant analyser l‟impact de l‟échange dans le face à face
médecin-patient, absent du terrain de la formation et majoritaire dans le mode
d‟exercice.
les médecins « atypiques », à savoir les médecins exerçant une médecine dite « non
conventionnelle » comme activité principale (acupuncture, ostéopathie…etc.), la
plupart du temps en dépassements d‟honoraires ou hors convention avec une clientèle
sélectionnée et un affranchissement partiel du modèle académique, guidés par des
convictions personnelles. S‟ils se revendiquent de care, ces médecins n‟appartiennent
plus au parcours conventionnel.
En revanche, nous souhaitions :
des périodes exemptes d‟épidémies, les motifs de consultations dans ces cas étant
uniformes et relevant essentiellement du modèle cure/disease;
la présence d'un secrétariat physique afin de ne pas surcharger l'analyse d‟influences
négatives extérieures, évidemment démultipliées sans cet outil.
des médecins issus d‟un milieu social homogène à la communauté médicale, soit un
milieu aisé13, 65. Si cela semble peu signifiant dans la problématique que nous voulons
aborder, des médecins très « atypiques » auraient pu quant à eux entraîner un biais
dans l‟interprétation des données.
Deux médecins (le Dr Guitare et Le Dr Vadrouille, dont nous avons changé les noms dans le
but d‟anonymat) ont répondu favorablement à notre requête, acceptant les conditions en
intégralité et correspondant à nos impératifs. Ils nous ont aussi été imposés par l'exigence
33
temporelle et le refus des autres (6 ont refusé, un septième avait accepté mais ne correspondait
pas à nos disponibilités), nous tournant vers eux en présumant leur accord, alors que cette
solution semblait initialement trop complexe méthodologiquement comme personnellement,
partageant des relations amicales avec les deux et professionnelles avec l‟un.
Nous pouvons facilement imaginer le malaise qu‟il y a à être scruté par un confrère, et aussi
imaginer qu‟une présence physique supplémentaire pour les patients habitués au “colloque
singulier”, qui plus est dans un but de recherche, puisse se répercuter sur la qualité des soins
et la réputation du médecin, donc sur son équilibre économique. C‟est un exercice
probablement plus difficile pour l‟observé que pour l‟observateur. L‟ouverture d‟esprit des
médecins et patients ayant accepté est donc plus à « féliciter » que la prudence des autres à
juger.
3.2.2. Le temps d’observation
Pour des raisons économiques évidentes, il était impossible de rester en observation de
manière prolongée, les revenus du médecin libéral n‟existant que s‟il travaille et la présence
prolongée d‟un observateur étant une pression supplémentaire inconfortable pour l‟observé.
Nous avions prévu d‟observer 5 jours consécutifs chaque médecin, soit une semaine de
travail, cette durée nous semblant suffisante en raison de la connaissance du milieu et des
informateurs.
3.2.3. Notre présentation d’observatrice et les conditions de recueil
Nous étions présentées par le médecin comme étudiante en observation, prenant des notes. Le
dictaphone était posé sur le bureau du médecin, l‟allumer émettant une sonnerie discrète
n‟ayant éveillé aucune question ni aucune mimique gênée, ce que les deux médecins auraient
refusé. Les noms des médecins et patients ainsi que les situations identifiables ont été
modifiés (des lieux, des noms, des situations particulières). Lorsque les patients souhaitaient
en savoir plus, il était précisé par le médecin que le travail portait sur la relation médecinpatient, soulevant régulièrement l‟enthousiasme.
L‟un comme l‟autre ayant déjà reçu des étudiants en formation, les patients semblaient
habitués voire fiers pour leur médecin, « auréolé » de la fonction d‟enseignant ou de modèle.
Dans la mesure où nous souhaitions observer les pratiques du médecin dans la dimension de
34
care, nous devions avoir une visibilité du patient afin de transcrire sa gestuelle et ses
mimiques, tout en interagissant le moins possible avec les praticiens. Mettant à profit nos
relations, il nous était possible sans être en face d‟eux de reconnaitre leurs attitudes. Ainsi,
nous étions à côté du médecin, un peu en retrait, le voyant de profil pendant l‟entretien et face
à la table d‟examen durant ce dernier. Comme eux, nous étions en tenue civile, tenue que l‟on
peut qualifier de « neutre » (pas de signes ostentatoires ni de négligence, ni « d‟élégance ») :
pantalons de toile et chemise3, 31, 32,
33
.
Pour ce qui concerne les monographies des deux médecins, nous avons recueilli les
informations lors d‟échanges informels3 (des conversations lors des pauses, des repas, des
coups de fil…etc.) sans enregistrement (sauf pour quelques remarques entourant les
consultations) et sans qu‟une grille de questions ne soient rédigées, mais avec une trame
d‟éléments à recueillir.
3.2.4. Les données recueillies et leur traitement
Le traitement de l‟information18,
57
a donc été réalisé en deux temps, l‟observation et la
réécoute. Toutes n‟ont pas été retranscrites mais les plus significatives sont disponibles en
annexe, et des extraits seront fournis tout au long du travail.
Pour les monographies, nous avons cherché à connaître :
si le choix de la médecine générale était positif, dans un mouvement allocentrique au
premier plan.
si l‟activité déclarée répondait à la définition de la WONCA, sur le point précis du
soin global. Il s‟agissait de repréciser la norme avec les informateurs et de comprendre
comment elle était appliquée, le but n‟était donc pas de les coincer mais de
comprendre les conditions de production de savoirs.
si l‟objectif déclaré de qualité des soins prodigués était au premier plan, matérialisable
par l‟organisation de l‟activité et l‟implication personnelle.
si l‟influence du clientélisme était secondaire, de même pour la dérive prudentielle.
S‟il paraît logique qu‟un médecin présente ces caractéristiques pour exercer, dans la mesure
où nous avons rencontré des praticiens en désaccord sur plusieurs points (choix par défaut,
et/ou se voyant comme ingénieur, et/ou exigeant un niveau de revenus peu compatible avec
une qualité de soins et/ou effrayé par les responsabilités), cela nécessite de ne pas l‟envisager
35
comme postulat ; c‟est pourquoi nous avons sélectionné les informateurs selon ces
caractéristiques.
Pour les consultations, la trame d‟observation a porté dans un premier temps sur la
communication non verbale :
Les caractéristiques physiques et socioculturelles des protagonistes, notamment
présence d‟un handicap visible et/ou d‟un stigmate socioculturel (accent, origine
ethnique…).
Les éventuelles odeurs, agréables ou non.
Les divers échanges : tactiles (lors de l‟examen clinique mais aussi en dehors : main
sur l‟épaule par exemple) et mimiques (sourire, regards, moues, soupirs)
le comportement : posture, regards, mouvements.
L‟intonation et la tonalité des discours (froideur, douceur…).
La vitesse d‟exécution des gestes et d‟élocution ainsi que le rythme et la fluidité des
échanges.
La perceptibilité du discours, les mimiques durant les silences.
Les stratégies physiques de diversion.
Si nous avons pu approfondir certains de ces paramètres lors des réécoutes, celles-ci ont
surtout servi à trouver des récurrences et tenter de typer les consultations en réalisant une
analyse du fond par la sémantique19, ainsi que de la forme des interactions.
Au niveau du contenu, nous avons insisté sur :
Les référentiels linguistiques : profanes, professionnels mais aussi neutres ou
émotionnels.
Les temps grammaticaux.
l‟utilisation d‟éventuels déictiques marquant la connivence ainsi que l‟utilisation du
tutoiement/vouvoiement.
les paraphrases et périphrases.
les coupures de parole ou phrases inachevées.
la cohérence des séquences questions/réponses
la technique de l‟interrogatoire : fermé ou ouvert
le motif premier et explicite, la cible de l‟entretien et de la prescription finale (centré
sur le motif ou sur le patient).
les thèmes abordés.
36
le raisonnement observable.
les stratégies verbales de diversion.
Au niveau formel, nous avons insisté sur :
la durée des consultations
les différentes phases et leur proportion
la proportion des temps de parole, les silences.
Les événements déclenchant des émotions positives comme négatives lors de l‟observation
ont été annotés d‟une couleur différente afin de nous permettre une nouvelle analyse en tenant
compte lors des réécoutes. Nous avons aussi noté des éléments de discussion hors
consultations permettant de situer celles-ci : histoire de la relation relatée par le médecin ou le
patient, éventuel lien affectif déclaré par l‟un ou l‟autre, « débriefing » avec le médecin…etc.
qui bien souvent permettaient d‟éclairer la situation et d‟en comprendre les logiques.
37
4. RESULTATS
Dans un premier temps, nous rendrons compte des deux monographies permettant de valider
le choix de ces informateurs. Ensuite, l‟observation ayant permis de relever plusieurs types de
consultations, nous en exposerons les principes et le contenu, approchant la compétence
relationnelle dans le savoir faire.
L‟atmosphère, l‟organisation des interactions et les comportements et discussions des
protagonistes aborderont plus spécifiquement la compétence relationnelle dans le savoir être.
4.1. MONOGRAPHIES DES INFORMATEURS
4.1.1. Les déclarations et l’organisation du travail des informateurs
Ces médecins mettaient en évidence dans leurs déclarations et leur mode de travail des
éléments matérialisant une culture professionnelle « de service », laissant transparaître leur
volonté de soin global et individualisé :
La présence d‟un secrétariat physique personnalisait l‟accueil en l‟entourant d‟une
présence humaine et chaleureuse.
les deux médecins engageaient systématiquement un remplacement, et si possible le
même, lors de leurs absences, respectant la continuité des soins. Ils disaient se sentir
coupables de leur absence.
Ils ne répondaient pas aux stéréotypes45,
101
que leur génération respective
véhicule sans pour autant être « marginaux » :
o le Dr Guitare s‟est installé dans un département sous doté en zone dotée, en
cabinet monodisciplinaire libéral, quatre mois après la fin de son internat à
l‟âge de 28 ans, il ne touche pas de subventions publiques.
o Le Dr Vadrouille quant à lui, âgé de 57 ans, a débuté sa carrière avec une
activité concomitante de consultant en diabétologie, créant dans les années 80
une structure pluridisciplinaire alors même que le Conseil de l'Ordre s'y
opposait pour des raisons de concurrence déloyale1. Ce projet était ancré dans
1
En vertu de l‟article 50 du code de déontologie : « L'exercice de la profession médicale doit se dérouler dans le
cadre d'une concurrence loyale entre confrères. Toute attraction, détournement ou tentative de détournement de
38
une réflexion politique d'offre de soins, la structure bénéficiant aujourd‟hui de
subventions de l‟ARS et se situant en zone dite surdotée.
Ils cherchaient à améliorer leurs compétences :
o
le Dr Guitare est en formation d‟ostéopathie et de capacité de médecine
d‟urgences.
o Le Dr Vadrouille quant à lui est « promoteur » de sa pratique puisqu'ayant
participé à la rédaction de plusieurs ouvrages sur l'éducation thérapeutique et
l‟enseignant en formation continue.
Ils étaient impliqués dans l‟enseignement: ils reçoivent ou ont reçu tous les deux des
étudiants et le Dr Vadrouille forme des médecins à l‟éducation thérapeutique.
Ils considéraient la désertification médicale comme synonyme de refus partiel des
responsabilités incombant à cette profession et un souhait de travailler moins tout en
tentant de gagner plus. Bien qu'étant loin d‟une vision irénique de la situation, dans
une balance opposant revendications et épanouissement dans le travail, ils semblaient
avoir choisi ce dernier.
Ils entretenaient un rapport à l‟argent ne les faisant ni céder aux sirènes du CAPI (le
Dr Vadrouille déclarant « comme quoi, les médecins sont prêts à tout pour avoir plus
d’argent », le Dr Guitare quant à lui « c’est n’importe quoi ce contrat, je ne vois pas
en quoi ça va améliorer la santé des gens… de la paperasserie inutile! »), ni à celles
de la demande :
o
Le Dr Guitare ne recevait plus de nouveaux patients ayant défini un seuil audelà duquel il estimait ne pouvoir répondre correctement aux sollicitations,
o le Dr Vadrouille bien qu‟en secteur 2 appliquait des tarifs « raisonnables » et
acceptait les CMU et AME, il ne surchargeait pas non plus son activité (en
moyenne 3 patients/heure) et pouvait travailler ainsi en raison de l‟offre
importante alentour.
Leur activité professionnelle se répercutait émotionnellement sur leur vie personnelle
(le Dr Guitare avait l‟habitude de s‟isoler après ces journées de travail, semblant
« hermétique » à toute communication).
Ils déclaraient un temps de consultation entre 15 et 20 minutes, ce qui est considéré
comme un temps propice à la qualité des soins62.
clientèle, toute concurrence déloyale, tout compérage ou monopole constituent des fautes graves. La bonne
entente entre médecins ne doit pas devenir une connivence au détriment du malade. Tout pool d'Honoraires
instauré au sein d'un établissement de soins, doit comprendre exclusivement des confrères de la même
spécialité. »
39
Ils disaient « s’intéresser aux gens » et « aimer les gens », ce qu‟ils revendiquent être
primordial dans cette profession.
Ces médecins sont donc des médecins que l‟on peut qualifier d‟engagés, dans ce
métier par vocation, ce qui est particulièrement intéressant pour notre objectif, quand
bien même ils ne seraient pas représentatifs de la population médicale.
4.1.2. L’observation
Au-delà de ces informations tirées des discussions, nous avons pu retrouver cette dimension
de service dans la pratique, confirmant leur place dans l‟altruisme et l‟exigence. Ceci était
matérialisé par :
Des actes gratuits pour « leur » patient : vaccination, certificats de non contre
indication à la pratique sportive.
Des avis téléphoniques et « dépannages » d‟ordonnances sans protestation.
Une optimisation des consultations répondant à plusieurs motifs et ne faisant pas
revenir les patients systématiquement pour des résultats d‟examen mais s‟assurant de
cette nécessité.
Une part de consultations non programmées (sans rendez-vous) quotidienne,
s‟adaptant au recours « irrationnel ».
Un rapport à l‟argent ne l‟érigeant pas en maître.
En revanche, sous cette pratique de service, les Dr Guitare et Vadrouille n'avaient pas la
même expérience :
La réputation du Dr Guitare le précédait, plusieurs patients évoquant sa « douceur » et
son « professionnalisme1 », l‟une que « tout le monde le voulait comme médecin ». Ses
parents étant médecins dans la même agglomération, et ayant réalisé une partie de son
internat à l‟hôpital de la commune, il semblait reconnu tant des spécialistes et
professions de santé que des patients...Les offres de second recours étant limitées dans
le temps et l‟espace, il gérait des problèmes de santé légers aux pathologies chroniques
lourdes et à domicile. Se formant à une technique manuelle (l'ostéopathie) ainsi qu'à
des techniques biomédicales ciblées (la capacité de médecine d'urgence), il expliquait
cette orientation dans la possibilité :
1
Ici, professionnalisme recouvre le fait que le Dr Guitare réalise des examens cliniques consciencieux et collige
tous les éléments dans son logiciel informatique.
40
o de répondre lui-même à certains troubles physiques utilisant une alternative à
l‟allopathie (il disait « en avoir marre de prescrire des médicaments »).
o de mieux maîtriser le recours aux soins sur des plages limitées (ostéopathie),
o de s'ouvrir des possibilités d'exercice mixte (médecin urgentiste pour une part
de salariat et d‟activité « plus reposante » et diversifiée), l‟exercice libéral lui
paraissant plus éprouvant que l‟exercice salarié.
Dans son rapport au patient, il tendait vers le « maternage », dans la « contagion
émotionnelle », se sentant responsable non seulement des soins mais aussi de leur
santé, faisant preuve d‟une conscience professionnelle prononcée appréciée des
patients.
Diagnostiquer était pour lui un acte exclusivement médical, l‟hégémonie de la
médecine sur la santé n‟étant pas problématique. Il avait une vision mécaniste de
l‟humain, le champ lexical utilisé en relevant : « on va vérifier la pression des
pneus » « Est-ce que le moteur fonctionne ? »…
Le Dr Vadrouille, de par sa spécificité, recevait aussi des patients de second recours,
mais était le médecin traitant de la majorité de sa patientèle. Il maîtrisait relativement
les motifs de consultation grâce à sa compétence spécifique ainsi que par son secteur
conventionnel, il se décrivait dans sa phase de « lune de miel »: il lui restait ses
patients fidèles et de nouveaux qui le consultaient par le bouche à oreille, le Dr
Vadrouille semblant jouir d‟une réputation positive. Ses patients présentaient tous une
pathologie ou un déséquilibre chronique pour laquelle l‟offre de second recours est
pléthorique ne posant guère de souci en termes d‟accès aux soins, lui-même
s‟occupant de l‟adaptation des traitements pour le diabète et autres troubles
endocriniens.
Il fait la promotion de l‟éducation thérapeutique, concept défini et promu par l‟OMS
depuis 1998, objectif de santé publique dans notre pays. Ces connaissances d'arrièreplan répondaient à une idéologie selon laquelle le patient doit pouvoir gérer seul sa
maladie chronique en l'aidant à s'émanciper de « l'emprise » médicale tout en
cherchant à atteindre des objectifs fixés par la biomédecine, elles consistaient en une
transmission
de
savoirs
et
savoir
faire,
s‟appropriant
des
techniques
psychopédagogiques, soit une compétence relationnelle.
Protestant, il comparait la médecine à la religion et déclarait l‟autorité de certains
médecins et la soumission de certains patients conformes à la culture catholique, la
41
culpabilité et la honte étant d‟après lui perpétuée dans le soin médical.
L‟information qu‟il transmettait se voulait didactique, intellectualisée, considérant que
le patient doive connaître son problème en terme physiologique pour pouvoir mieux se
soigner : pour ce faire, il utilisait des dessins et explications imagées, aussi dans une
conception mécaniste, le fonctionnement de la thyroïde étant par exemple comparé à
celui d‟un « starter » de voiture.
Son secteur conventionnel lui a été accordé en raison de son expérience hospitalière, et
lui permettait de passer plus de temps avec les patients, revendiquant cet élément
comme une valeur ajoutée à la prise en charge, le tarif s‟en trouvant relevé avec une
moyenne de 27 euros par consultation (un maximum de 35 euros).
S‟il est courant d‟entendre dans le milieu que « l’on a la patientèle qu’on mérite », et que cela
est largement observable durant l‟activité de remplacement (des patients dépendants chez des
médecins autoritaires, des patients matérialistes et consuméristes chez des médecins
clientélistes…etc.), nous ne saurions décrire les patientèles de ces médecins par manque de
distance, sauf par le biais des secrétaires, premier contact des patients et en absorbant les
plaintes :
Celle du Dr Guitare déclarait des patients « gentils » et « bien éduqués » par rapport à
ceux de son confrère travaillant sans rendez-vous et « acceptant toute demande » (« à
côté, c’est de l’abattage » dit-elle), tout en pondérant dans sa barbe, par un
encourageant « mais ça ne va pas durer…vous verrez »…
Celle du Dr Vadrouille leur reprochait leur exigence en profitant de sa disponibilité et
de ses qualités d‟écoute. Pour avoir soigné une partie de ses patients, nous pouvons les
qualifier d‟autonomes, venant chercher des conseils plus qu‟une solution toute faite,
mais nous ne sommes pas le Dr Vadrouille. En revanche, si certains voient dans sa
pratique éducative une possibilité d‟accéder à une plus grande autonomie par une
relation détendue et ouverte, d‟autres nous ont semblé la considérer comme une
faiblesse et l‟utilisaient par une sorte de chantage affectif.
Au total, ils étaient en pratique des médecins attentionnés et émus par les problèmes de
leurs patients, ce qui correspond à leur fonctionnement dans ce que nous pouvons
percevoir dans nos relations amicales et/ou professionnelles. Ils partagent en revanche une
certaine pudeur, voire une sensibilité extrême, entraînant une froideur de protection
pouvant passer pour du désintérêt dans certaines situations éprouvantes (cf. annexes 8.5.1.
42
I).
43
Age
Age d’installation
Mode de rémunération
Mode d’organisation du cabinet
Nombre de ½ journées travaillées
au cabinet
Mode
d’organisation
des
consultations
Temps déclaré/ patient1
Temps effectivement dédié2
Formations complémentaires
Zone d’installation
Secteur conventionnel
Milieu socioculturel d’origine
Religion
Profession du conjoint
Revenus bruts
Charges
Modèle thérapeutique revendiqué
Aides financières publiques
Adhésion au CAPI
Logiciel commun
Choix de la médecine générale
Création de cabinet
Offre de second recours locale
(spécialistes,
professions
paramédicales)
CHU
Offre « alternative » (ostéopathes,
psychologues…)
Participation à la PDS
Dr Guitare
31
28 (4 mois après la fin de son
internat)
Libéral
Association monodisciplinaire
Secrétaire physique
9+ accueils d'étudiants de deuxième
cycle
Sur RDV avec plage libre pour le
non programmé (1h/jour)
15 minutes
14 minutes et 45 secondes
ostéopathie, capacité médecine
d‟urgence en cours
Département sous doté, zone
urbaine (préfecture)
Agglomération : env. 60 000 hab.
Département : env. 340 000 hab.
1
Parents médecins généralistes, l‟un
étant désormais médecin conseil
afin de mieux concilier vie
privée/vie professionnelle
Athée
IDE salariée
?
?
Aucun
Non
Non
Non
Oui
Non
Partielle sur place, totale à l'échelle
de la région (dans la localité: 4
psychiatres, 3 rhumatologues, pas
d'endocrinologue)
100 km
Existante: dans le département, 15
psychologues,
276
kinésithérapeutes
dont
56
ostéopathes
Oui
Dr Vadrouille
57
Dans les années 80, =26 environ
Mixte (libéral+ salariat d‟un réseau)
Association pluridisciplinaire
Secrétaire physique
6+
travail
en
réseau
et
enseignement
de
l'éducation
thérapeutique
Sur RDV exclusif+ non programmé
éventuel
15 à 20 minutes
18 minutes 30
Éducation
thérapeutique,
diabétologie
Département Sur doté, zone urbaine
Arrondissement env. 90 000 hab.
Département env. 2000000 hab.
2 (tarif moyen 27 euros)
professions libérales
Protestant
Secrétaire médicale salariée
?
?
« j’essaie de trouver un accord »
Oui (pour la structure et des
missions de santé publique)
Non
Oui
Oui
Oui
Totale dans un rayon de moins de
5km
Moins de 5 km
Importante : dans un rayon de 2km,
41 psychologues, 19 ostéopathes.
58 kinésithérapeutes.
Accessible en transports en
commun ou à pieds
Non
Tableau 1: Le Dr Guitare et le Dr Vadrouille
1
2
Temps relevé sur le cahier de rendez vous, pour Dr Guitare, 3 à 4 patients/ heure, pour Dr Vadrouille, 3/heure.
Moyenne des consultations observées.
44
4.2. LES CONSULTATIONS
4.2.1. Eléments quantitatifs
L‟observation nous a permis d‟analyser 136 consultations.
Nous avons passé quatre journées au sein du cabinet du Dr Guitare, tout en vivant la semaine
entière à son domicile et partageant son quotidien. Sur 108 consultations observées, seulement
92 ont été analysées, les 16 supplémentaires n‟ayant pas été enregistrées ou mal pour des
raisons matérielles (erreur de manipulation ou oubli du dictaphone pour des visites ou
batteries trop faibles, erreur méthodologique) empêchant une exploitation complète et valide.
Dans ces consultations, étaient représentés :
Tous les âges (nourrissons, enfants, adolescents, adultes, personnes âgées) et les deux
genres.
Tous les motifs (douleur, anomalie physique, pathologie chronique, problème
psychologique et social, prévention, administratif…)
Tous les degrés de gravité (du « normal » à l‟hospitalisation en urgence)
Pour le Dr Vadrouille, le nombre de consultations observées s‟est arrêtée à 44, son activité
appelant des motifs de consultation répétitifs. Les consultations de suivi de polypathologies
chroniques (adaptation des traitements et décompensation aigue) sont l‟essentiel de son
activité et pour les autres motifs, les observations étaient redondantes avec celles du Dr
Guitare sur les principes3, 18.
Chez le Dr Guitare, 2 patients ont refusé notre présence en raison de problèmes
psychologiques qu‟ils ne souhaitaient pas exposer à un tiers (une jeune fille anorexique et une
autre dépressive).
Chez le Dr Vadrouille, un patient lui a reproché notre présence alors qu‟il évoquait un
problème d‟addiction à l‟alcool en fin de consultation.
Nous n‟avons quant à nous pas voulu observer une de ses consultations pour un patient que
nous avions déjà eu l‟occasion de soigner et pour lequel nous avions refusé de répondre à une
demande inacceptable, attitude l‟ayant irrité.1
1
Ce patient souhaitait en effet se voir prolonger son arrêt de travail sur la durée du week-end alors qu‟il ne
travaillait pas, mon refus l‟ayant poussé « à dépenser 22 euros de plus pour se faire prolonger par un autre
45
4.2.2. Le raisonnement médical observé
4.2.2.1.La démarche diagnostique
Exemple
Mr Belcoup, adolescent de 17 ans, sans antécédents médicaux particuliers, consulte le Dr
Guitare. Celui-ci mène un interrogatoire fermé et un examen clinique orienté dans le but
d‟éliminer l‟angine bactérienne, seul diagnostic nécessitant un traitement antibiotique
dans les hypothèses possibles (rhinopharyngite, trachéite, angine virale, bronchite):
Dr Guitare : « Alors, qu’est ce qui t’arrive ?
Mr Belcoup : euh, j’ai mal à la gorge et je mouche.
Dr G. : d’accord, et depuis quand tout çà ?
Mr B. : euh, dimanche ? (soit deux jours)
Dr G. : d’accord, pas de fièvre ?
Mr B. : euh, j’pense pas, par contre ça me fait une douleur là, ici (montrant le cou).
Dr G.: (silence, regarde son écran d’ordinateur) tu les a quand tes 19 ans, là? Fin d’année?
Mr B. : mmh.
Dr G. : (après avoir colligé le motif dans le dossier) Viens, on va regarder!
Mr B.: (se lève et suit le Dr Guitare vers la table d’examen, interruption par téléphone pour un
patient qui souhaite venir en urgences le matin alors que le Dr Guitare a déjà dû reporter ses
visites de la veille et n’a plus de possibilités entraînant un refus) Alors, (il prend un abaisse
langue et fait signe au patient de faire « aahh »)
C’est bien rouge dis donc, ça te fait mal à chaque fois que tu avales ? (il palpe la région
cervicale et sous mandibulaire à la recherche d’adénopathies)
Mr B. : euh, non.
Dr G. (se préparant à faire un strepta test) : je t’ai déjà fait çà ? Tu as déjà vu les experts ?
Mr B. rires: …
Dr G. : respire bien par le nez, lève la tète, voilà. On va attendre quelques minutes c’est pour
voir s’il y a un microbe en fait.
Mr B. : mmh...
Dr G.: pas de douleur au ventre ?
Mr B.: non.
Dr G.: tu as mal à la tête là ?
Mr B.: non.
Dr G. : (prise de tensions) onze et demi six.
MrB. : (toux irritative)
Dr G.: tu as pas mal aux oreilles ?
Mr B. : non.
Dr G. : bon, ça ressemble à une bonne rhinopharyngite, on va r’garder, je ne pense pas qu’il y
ait besoin d’antibio, j’ai fait le petit test.
Nous entendrons par « raisonnement médical » les inférences successives des médecins ayant
médecin ». Depuis, lorsqu‟il souhaite un rendez-vous, il demande expressément à ce que ce ne soit pas « la
remplaçante ».
46
permis la résolution du problème qu‟ils identifiaient chez le patient.
En pratique, nous utiliserons « démarche diagnostique » en synonyme dans la mesure où elle
s‟est révélée l‟essence de l‟activité des deux informateurs, ce processus ayant été observé
dans toutes leurs consultations.
Le Dr Vadrouille décrivait d„ailleurs la consultation comme une courbe sinusoïdale dont
l‟ordonnée représentait « la concentration », l‟abscisse « le déroulement de la consultation en
temps» et dont le point culminant correspondait à la synthèse diagnostique pour redescendre
et éventuellement recroître au moment de l‟échange. La courbe n‟est pas exponentielle et
maximale au moment de la thérapeutique.
La « démarche diagnostique » consistait à recueillir dans ce qui était offert par le récit du
patient ce que le médecin pouvait reconnaitre médicalement, afin :
d‟éliminer premièrement « l‟évolution critique évitable », soit le pronostic vital
engagé à court ou moyen terme, l‟urgence vitale.
et dans un second temps, d‟étayer et d‟orienter le raisonnement pour parvenir à un
diagnostic le plus fin possible, cela pouvant s‟étaler sur plusieurs consultations et à
une fréquence déterminée tout en nécessitant l‟intervention éventuelle de tiers.
Ce cheminement visait :
à préciser le caractère normal ou pathologique de la situation,
par des hypothèses que l‟entretien et l‟examen clinique confirmaient ou infirmaient,
permettant de resserrer l‟étau vers un diagnostic d‟exclusion ou d‟inclusion d‟un
tableau nosologique connu.
La plainte était localisatrice, appelant l‟examen clinique du système correspondant (un trouble
du transit ou une douleur abdominale amenait une palpation abdominale).
Une plainte globale (« je suis fatigué » par exemple) entraînait d‟abord l‟élimination des
diagnostics simples et graves, biomédicaux, avant de s‟orienter vers une dimension non
biomédicale : c‟est ce qui était appelé le « diagnostic d‟élimination ». Celui-ci était
diversement pris en charge. Nous avons remarqué enfin que l‟examen clinique ne pouvait être
opérant qu‟après un interrogatoire pertinent, le motif étant exposé par la parole.
47
4.2.2.2. La démarche thérapeutique
La thérapeutique était envisagée selon la qualité du diagnostic, et invariablement comme
allopathique1 et « symptomatique »:
A la certitude du caractère pathologique répondait un traitement selon les
recommandations « scientifiques » : le problème du patient correspondait à un tableau
nosologique, le traitement était donc évident, bien que possiblement négociable.
C‟était un traitement majoritairement médicamenteux.
à l‟incertitude diagnostique répondait une proposition thérapeutique inédite, fruit
d‟une réflexion sur le champ, mais consistant en des prescriptions globales (conseils,
suggestions, médicaments, examens complémentaires, arrêt de travail) guidées par le
dit « sens clinique ».
A la certitude de la normalité biomédicale répondait une prise en charge elle aussi
inédite, cette normalité médicale ne correspondant pas toujours à une absence de
souffrance, ce qui modifiait l‟objet du soin. Il était question d‟une prise en charge
déclarée de soutien ou accompagnement, passant par la prescription de conseils et
suggestions dits de « bons sens ».
Dans tous les cas, nous avons observé que les médecins s‟efforçaient de faire disparaître
l‟incertitude par le biais de différentes stratégies, la compétence relationnelle étant
particulièrement analysable dans les situations d‟incertitude résiduelle.
Le patient était considéré comme un potentiel « malade » : la finalité des consultations était
« le diagnostic médical», qui d‟après le Dr Vadrouille permet de proposer des solutions, et qui
pour les deux permet de nommer, donc de soigner.
Certains patients semblaient avoir incorporé cette notion dans l‟insistance avec laquelle ils
souhaitaient « savoir » ce qui les frappait en n‟envisageant pas l‟éventuelle impossibilité (sic)
d‟un diagnostic biomédical. La notion de diagnostic global correspondait donc à un diagnostic
médical pondéré par le vécu et les répercussions, non l‟inverse.
Ce raisonnement aboutissait à une consultation chronologiquement ritualisée : l‟entretien
précédait l‟examen clinique, auquel succédaient la synthèse diagnostique et la proposition
1
Qui combat le symptôme par des procédés allant contre les symptômes, contrairement à l‟homéopathie.
48
thérapeutique pour finir par l‟échange commercial.
Toutes les consultations ont donné lieu à une prescription écrite en échange du paiement ou
du passage de la carte vitale en cas de tiers payant.
Détaillons maintenant les différents types de consultation, selon le niveau d‟incertitude,
matérialisé par la complexité relationnelle.
4.2.3. Une application littérale des recommandations de bonne pratique: la
consultation biomédicale simple
Dans ce type de consultation (cf. annexe), la simplicité correspondait à l‟absence de
négociation médecin/patient observable, soit une fluidité et une complémentarité des
interactions, si artificielles soient-elles.
Quantitativement, elles représentaient 41% des consultations du Dr Guitare et 23% des
consultations du Dr Vadrouille (cf. tableau 2). Leur durée était toujours inférieure à 15
minutes, et elles représentaient toutes les consultations de moins de 5 minutes.
Les motifs
En termes de motif, elles recouvraient :
Des tableaux cliniques typiques, graves ou bénins, aigus ou chroniques.
Des tableaux partiellement typiques dont des signes spécifiques, « l‟intuition » ou des
circonstances particulières permettaient au médecin d‟extrapoler à des tableaux
typiques, que ce soit exact ou non.
L’entretien et son objet
Cela faisait appel à une culture biomédicale académique, l‟entretien relevant le plus souvent
d‟une technique d‟interrogatoire fermé (cf. consultation p. 42) permettant de confirmer les
hypothèses successives du médecin. Si le diagnostic et le traitement étaient connus, le
traitement médical (cure) était considéré comme équivalent du soin global.
Une fois le diagnostic posé, l‟attention était portée sur le soulagement des symptômes par une
prescription médicamenteuse ou de conseils, selon le modèle allopathique1.
1
traitement qui produit des effets contraires à ceux que produit la maladie, contrairement à l‟homéopathie.
49
Ainsi, le médecin prescrivait ce qui répondait au tableau clinique supposé mais pas à une
demande explicite du patient, d‟après le préjugé selon lequel les patients voudraient à tout
prix que les symptômes cèdent sans aucun effort.
Si les traitements de « confort » sont aujourd‟hui stigmatisés dans ce qu‟ils représentent de
dépenses jugées « inutiles » -d‟ailleurs régulièrement « déremboursés » pour « service
médical rendu » insuffisant- ils apparaissaient comme un moyen de prêter attention à la
plainte du patient et d‟y répondre (sirop antitussif, collutoires, anti diarrhéiques…).
Proportionnellement à la gravité du diagnostic et/ou l‟intensité de la plainte, les médecins
déclaraient mobiliser l‟empathie.
En pratique, cela consistait en de la sympathie et de la contagion émotionnelle, dénotant
d‟une gestion difficile de la dynamique transfert/contre transfert :
Nous avons remarqué du favoritisme (Cf. annexes 8.4.1.III) pour les patients
particulièrement appréciés du médecin. Dans ces cas, la discussion était centrée sur le
vécu, notamment dans les répercussions sociales des plaintes (une facilité accrue à
penser et délivrer un arrêt de travail, à apporter des traitements de confort plus adaptés
à l‟expérience du patient, à écouter les plaintes présentées comme annexes).
A contrario, les patients non appréciés du médecin ou les situations émotionnellement
éprouvantes avaient tendance à recevoir un traitement stéréotypé (cf. annexe 8.4.1. I),
« froid » et centré sur le tableau nosologique. Dans les cas où le patient faisait preuve
d‟irrespect aux yeux du médecin, que ce soit juste ou non, nous avons observé une
tendance aux représailles dans le traitement : le patient n‟était pas maltraité mais
moins bien soigné.
L’examen clinique
L‟examen clinique semblait revêtir une place symbolique essentielle : quand le médecin
faisait passer le patient sur la table d‟examen, c‟était pour « regarder » (confirmer) si son
hypothèse était bonne, non pour trouver dans l‟examen clinique intrinsèque un élément
orientant le diagnostic.
Comme ont pu en témoigner les patients, une consultation médicale n‟est pourtant pleine que
s‟il existe : « vous vous rendez compte, il ne m’a même pas examinée » « il n’est pas très
sérieux, il examine à peine » « il a juste posé son stéthoscope, comme çà » « vous me
prendrez la tension quand même », l‟examen clinique dans les cas cités étant discutable.
50
La forme de la relation
Le patient incarnait ici le patient « idéal » : croyant et passif.
Il s‟en remettait au discours du médecin qui conjurait le mal en nommant la maladie ou en
certifiant la normalité. Ces consultations mimaient la confession :
la souffrance remplaçant le péché,
les formules rituelles (examen clinique, diagnostic, ordonnance) permettant de conjurer la
maladie,
et le patient repartant apparemment soulagé et satisfait. Il n‟a pas été rare d‟en entendre
soupirer de soulagement ou déclarer leur mieux être alors même que les symptômes
étaient toujours présents, comme s‟ils étaient devenus supportables, voire nécessaires, le
médecin ayant « pris en charge » la souffrance en accordant « l‟absolution ».
Le « paternalisme » était majoritaire, ou caché sous une forme de « fausse codécision », ce
mode de relation étant considérée par les informateurs comme thérapeutique en soi et donc
utilisé dans une optique de care : un médecin confiant est supposé rassurant.
Ces médecins ayant intégré paradoxalement l‟inconvenance sociale de la posture paternaliste,
nous avons remarqué des stratégies d‟atténuation de l‟« autorité », prenant la forme d‟une
« main de fer dans un gant de velours » :
La prescription était pondérée par :
Des adverbes : « vous prendrez éventuellement »,
l‟insertion d‟une possibilité de choix « vous pouvez prendre ».
Il n‟était pas rare de les entendre reprendre leur phrase : « vous ferez, enfin, je
pense qu’il faut faire » marquant la difficulté d‟envisager le soin type autrement
que par le biais du paternalisme. L‟impératif était d‟ailleurs plus utilisé par les
patients que par les médecins.
L‟utilisation de la première personne jouait sur l‟affectivité et la proximité pour
faire accepter un traitement : « Je vous le dis parce qu’on est obligé, mais moi, ce
que je fais », « ce que j’aime bien » « il y a une pommade que j’aime bien »,
l‟utilisation du « on » et autres expressions impersonnelles recouvrant les études
scientifiques ou les autres professionnels, la pertinence de la prescription n‟étant
donc pas discutable : « on dit maintenant un frottis tous les trois ans » « on ne
commence pas les mammographies avant 40 ans »…
51
A contrario, l‟évocation de ces mêmes études scientifiques pouvait venir accentuer
la distance de la théorie vis-à-vis de la pratique, de l‟impersonnel vis-à-vis du
personnel individualisé: « il y en a qui font…mais, moi je… » « oui, les études
disent çà mais c’est la théorie, et la pratique est bien différente », le médecin s‟en
servant pour mettre en avant ses habitudes qu‟il disait hors consultation adaptées à
la « vraie vie », son expérience prévalant alors sur la science, en raison de succès
passés.
L‟argumentation par une expérience passée réussie chez un autre patient : « je
trouve que çà marche bien » « çà, c’est efficace ».
L‟anticipation d‟une justification de prescription qu‟il estimait partiellement
inadaptée passant par l‟euphémisation ou l‟exagération ainsi que l‟utilisation de
périphrases :

« une petite pommade (au sujet d‟un dermocorticoïde) »,

« un petit traitement pour vous aider à remonter la pente (au sujet
d‟antidépresseurs)» « on va mettre un traitement de cheval, là, il y a une bonne
grosse bronchite (au sujet d‟antibiotiques associés aux corticoïdes)»

« un petit fibrome »,

et pouvant aller jusqu‟au mensonge partiel : « ce n’est pas vraiment des
corticoïdes » « oui, c’est plus fort que le propofan® (au sujet du
paracétamol) »
Ces anticipations étaient la possibilité pour le médecin de « gagner » du temps sur un éventuel
retard accumulé. Il faut en effet replacer ceci dans le contexte de journées où les problèmes se
suivaient sans se ressembler, où la proportion de consultations simples tend à se réduire et où
la demande sait se faire pressante.
Ainsi, la négociation, invisible dans les interactions, apparaissait dans les opérations de
traduction interne au médecin, perceptible dans les approximations évoquées de son discours
(euphémisations, exagérations, diversion, hésitations) ces stratégies apparaissant comme la
démonstration du médecin à lui-même du bien fondé de sa décision d‟assumer la
responsabilité de l‟incertitude résiduelle et incompressible, autrement dit d‟assumer son pari.
4.2.4. Mais aussi des consultations complexes
La complexité était envisagée sous l‟angle relationnel, quelque soit par ailleurs l‟exactitude du
52
diagnostic. Nous avons analysé les interactions dans ce qu‟elles mettaient en évidence de
« négociation » et avons cherché à définir quel type de savoir permettait de parvenir à la
résolution apparente du problème, soit à un compromis.
Il ne s‟agissait donc pas de la prouesse diagnostique d‟un point de vue biomédical : nous
n‟évaluions pas la capacité d‟un médecin à penser à la thrombose veineuse cérébrale chez une
jeune fille céphalalgique sous contraception oestro-progestative: cela fait partie du savoir. En
revanche, comprendre comment un médecin était amené face à une jeune fille plus que face à
une autre à aller jusqu‟à l‟éliminer et notamment quels réflexes l‟y poussaient faisaient partie
des éléments observés (cf. annexes 8.4.2.).
Bien que nous ne soyons pas dans une approche quantitative, le tableau 2 permettra d‟avoir
une idée de la répartition des types de consultations dans les deux pratiques observées. Celleci ne tient pas compte du nombre de motifs par consultation, mais de celui qui requérait le
plus de temps, les différents motifs pouvant aussi recouvrir le même motif auquel cas ils
étaient considérés comme motif unique. Les consultations à complexité diagnostique et
thérapeutique pouvaient coexister, nous les avons classées alors dans l‟une ou l‟autre des
catégories selon le temps dédié à chaque phase : si la phase thérapeutique était plus longue, la
consultation était considérée comme à complexité thérapeutique.
Dr Guitare
Consultations biomédicales
37 (41%)
simples
Complexité diagnostique
16 (17%)
Complexité thérapeutique
Consultations
biomédicales
Total
non
Dr Vadrouille
10 (23%)
8 (18%)
25 (27%)
16 (36%)
14 (15%)
10 (23%)
92 (100%)
44 (100%)
Tableau 2 : Répartition des types de consultations
4.2.4.1.Leurs points communs
53
Ces consultations présentaient plusieurs points communs:
l‟existence d‟une incertitude visible que le médecin cherchait à éliminer par des
stratégies différentes selon son niveau et son degré.
un soin paternaliste se cachant sous différentes formes, reprenant les stratégies
évoquées lors des consultations simples.
un objet de discussion mobile (disease/illness/sickness) mais un soin centré sur la
maladie et son symptôme physique (cure)
un traitement allopathique, que ce soit par le biais de médicaments, conseils,
suggestions, exhortations ou explications intellectualisées.
4.2.4.2.Complexité diagnostique : le « sens clinique »
Exemples
I. Mr Safran (cf. annexe) consulte pour faire état d‟un épisode d‟hospitalisation ayant
donné lieu à une prescription qu‟il n‟a pas suivie en raison d‟un manque de confiance
envers ce qui lui a été dit. Ce patient est diabétique hypertendu, équilibré sur le plan
biologique, et a présenté une sensation d‟agueusie et paresthésie au niveau des
muqueuses jugale et linguale ainsi qu‟une hypoesthésie d‟une partie du visage. Sa fille
médecin l‟a fait hospitaliser par peur d‟un accident vasculaire cérébral. Après
réalisation d‟un scanner, d‟un écho doppler des artères du cou et d‟un bilan biologique,
on lui annonce qu‟il doit rester 4 jours de plus dans l‟attente d‟une IRM, les autres
examens étant « normaux ». Les signes physiques quant à eux s‟étant atténués, Mr
Safran propose de sortir pour passer l‟IRM en ville. On lui demande alors de signer une
décharge et on lui donne un traitement couvrant l‟hypothèse d‟un AVC (vasten®), tout
en lui expliquant qu‟il y a un risque (de ?) tant qu‟on ne connaît pas le diagnostic.
« Sortant quand même vivant de l’hôpital », Mr Safran parvient à passer son IRM le
lendemain en ville revenant sans anomalie, ce qui le pousse à ne pas prendre le
traitement et à se diriger vers le Dr Vadrouille pour une mise au point. Alors que cette
expérience a conforté chez Mr Safran l‟idée qu‟il ne présentait aucune pathologie
nécessitant un tel traitement (les examens sont normaux, il va bien, les signes
diminuent sans prendre le traitement), le Dr Vadrouille lui suggère de consulter un
neurologue dans l‟hypothèse d‟une mononévrite liée à son diabète, « pour avoir une
idée » de ce qu‟il a pu faire. Alors que le médecin est exposé à un problème diagnostic,
le patient est déjà passé à la phase thérapeutique, demandant la confirmation de la non
pertinence du traitement prescrit à l‟hôpital. Ici, le patient veut savoir s‟il est en bonne
santé alors que le médecin suspecte un processus pathologique. Nous avons donc à faire
à une dimension de « cure forcée », l‟objet du soin restant le corps biologique et
54
l‟obligation de moyens étant interprétée comme obligation de diagnostiquer pour « ne
pas passer à côté de ». Le médecin apparaît obnubilé par le diagnostic (négociation
interne) ne prêtant pas attention au discours du patient poussé à répéter ses questions en
vain.
II. A l‟inverse, Melle Papillon, 38 ans, diabétique de type 1, se présente chez le Dr
Vadrouille dans un état de détresse majeure (pleurs et agitation impressionnants) pour
« une probable occlusion intestinale » pour laquelle elle a consulté plusieurs fois en
une semaine le service d‟urgences ainsi que son gastro-entérologue et son psychiatre.
Ayant toujours l‟impression de « déborder de matières fécales » (elle montre le niveau
d‟amoncèlement s‟arrêtant à mi-thorax) malgré plusieurs lavements réalisés aux
urgences, elle vient le voir en soulignant que lui seul peut faire quelque chose : « il n’y
a que vous, avec vos moyens, mais vous, me connaissez ». L‟examen clinique ne révèle
aucun signe en faveur d‟une occlusion, ni même d‟une constipation, la patiente se
voyant pourtant comme déformée ce qui l‟empêche de sortir en public (elle montre son
ventre en mimant un ballon).D‟un point de vue biomédical, le Dr Vadrouille lui signifie
qu‟elle n‟est pas dans l‟état dans lequel elle pense être, mais que son état psychologique
crée cette sensation. Ici, le savoir académique sert à éliminer rapidement l‟entité
pathologique organique, l‟évocation du psychologique étant assimilé au « normal ». Le
savoir mobilisé y est une « psychologisation » de la souffrance sans que l‟origine n‟en
soit cherchée, c‟est le psychiatre qui s‟en occupe, sa personnalité n‟est pas précisée et le
contexte est vaguement évoqué (elle est seule depuis quelques jours alors qu‟elle quitte
rarement sa mère chez qui elle vit) mais la reconnaissance de sa souffrance par un
individu qu‟elle dit « connaître » semble suffire à son soulagement immédiat et c‟est
son médecin traitant qu‟elle identifie comme adapté. L‟empathie déclarée prend la
forme d‟abord d‟une contagion émotionnelle liée à l‟intensité de la détresse, puis d‟une
forme de sympathie, le Dr Vadrouille ayant une réponse « motivationnelle » reposant
sur la proximité affective (il la suit depuis son adolescence). Cela passe par une
intonation calme et posée, un tutoiement et une désignation par son prénom, des
phrases d‟encouragement « allez, on va régler çà, ne t’inquiète pas » « calme-toi ».
Dans ce type de consultation, le médecin avait une hypothèse qu‟il ne pouvait confirmer que :
par investigations complémentaires,
l‟expectative,
aucun des deux,
Et/ou le patient était en demande de diagnostic de certitude, que ce soit normal ou
pathologique, considérant que la médecine puisse toujours répondre de manière précise et
scientifique.
Les motifs
Elles recouvraient plusieurs types de « plaintes »:
55
La plainte atypique faisant craindre une évolution critique évitable. Cette
complexité relevait de l‟incertitude pronostique: l‟impossibilité de trancher
immédiatement sans moyen complémentaire et de la peur du médecin de « passer à
côté » et/ou de celle du patient d‟être atteint d‟un problème mettant en jeu son
pronostic vital à court terme. C‟est le pronostic supposé qui guidait la démarche, la
décision étant prise en fonction :
o de l‟intensité de la plainte,
o de la typicité vis-à-vis d‟un cadre connu ou fréquent, d‟une expérience
passée similaire, ressemblante, ou marquante.
o du lien affectif médecin-patient
o et du second recours possible (délai/distance).
La plainte dite « fonctionnelle », dont les causes sont incertaines, souvent jugée par le
corps médical comme « psychologique », se présentant sous forme de plainte physique
ne trouvant pas de matérialisation dans une atteinte organique visible mais sans signe
de gravité. La colopathie fonctionnelle en est un exemple, diagnostic, s‟il en est,
évoqué dès lors que tous les examens complémentaires sont « normaux » ou sans
recourir aux examens selon le profil « psychologique » du patient. La complexité
résidait dans le fait que le médecin se sentait contraint de proposer un diagnostic, si
approximatif et paraphrasé soit-il par des sollicitations répétées ainsi que le recours à
des tiers (autres médecins, examens complémentaires…), alors qu‟il considérait la
plainte comme biomédicalement « normale ».
La démarche diagnostique
Elle faisait rentrer dans le raisonnement la dimension diachronique et pronostique de la
maladie, une plainte pouvant être passagère et spontanément résolutive, sans signification
biomédicale dans l‟état actuel de nos connaissances, récurrente, ou signe précoce d‟une
pathologie mettant en jeu le pronostic vital à plus ou moins court terme sans traitement
adéquat.
Les connaissances mobilisées
56
« Rassurer le patient » faisait écho à « rassurer le professionnel », la réassurance ne portant
pas sur les mêmes objets, ce qui donnait lieu à des questions/ réponses plus ou moins
cohérentes.
De nombreuses phrases étaient coupées ou non terminées.
Le médecin questionnait le patient en suivant le fil conducteur du savoir médical afin de
résoudre son incertitude diagnostique et/ou sa négociation interne (passer de ce qu‟il
comprend à ce que ça signifie médicalement avant de le restituer) :
quand une hypothèse était évoquée, une série de questions fermées tentaient de le
confirmer,
Quand il n‟y avait pas d‟hypothèse, le patient pouvait exprimer sa plainte dans son
référentiel, les questions du médecin étant absentes ou ouvertes.
Régulièrement, l‟histoire du patient était déviée par les questions fermées que le récit
déclenchait, jusqu‟à ce qu‟il l‟abandonne ou non au profit de la reconstruction médicale.
Il y avait une négociation quant au caractère normal ou pathologique de l‟affection pouvant
intervenir à deux niveaux et faisant rentrer en jeu les conceptions de santé et maladie:
interne au médecin (il percevait un état et en restituait un autre) rendant son discours
incertain, parfois perçu par le patient (il fronçait les sourcils ou répétait des éléments non
pris en compte par le médecin)
et/ou entre le médecin et le patient (l‟un comme l‟autre était sûr de ce qu‟il disait mais
c‟était différent).
Pour pouvoir proposer un traitement, le professionnel était poussé :
à réinterpréter les cases ou en inventer de nouvelles afin d‟y faire rentrer le problème
du patient : la paraphrase « ésotérique », l‟euphémisation, la psychologisation.
ou à réinterpréter ou obvier au discours du patient afin de le faire rentrer malgré lui
dans les cases : le « surdiagnostic », « mieux vaut diagnostiquer par excès que par
défaut ».
à adresser à un tiers, si l‟incertitude lui semblait impossible à assumer seul.
L‟intégrité physiologique du corps apparaissant garante de la santé, une souffrance malgré
cela faisait appel à une attitude déclarée d‟empathie.
En pratique, la souffrance était considérée comme « psychologique » et/ou manifestation
57
annexe d‟une éventuelle maladie. Elle était compréhensible quand elle l‟accompagnait mais
soumise au jugement de valeur quand cette maladie était écartée, ou quand elle semblait
inadaptée à la gravité de l‟atteinte organique, le tout étant modulé par le degré d‟affection
liant le médecin au patient. Il y était donc question de gestion de la dynamique transfert/contre
transfert et de jugement de valeur. La connaissance mutuelle, la sympathie et des notions de
psychologie clinique (elle est « fonctionnelle », elle « somatise », « encore une hystérique »,
« une fibromyalgique… »…etc.) permettaient une « efficacité » sur le champ, soit mettre fin à
la consultation dans un climat le plus serein possible et dans un temps compatible avec les
contraintes organisationnelles (cf. Melle Papillon).
Dans les cas où le patient se sentait en bonne santé (cf. Mr Safran) alors que le médecin
suspectait une pathologie et/ou appréciait particulièrement le patient, nous avons observé la
volonté de « collusion de l‟anonymat », termes empruntés à Balint6, à savoir un besoin pour le
médecin de partager son doute avec un autre professionnel dans le but de se rassurer en ne
portant pas la responsabilité entière tout en répondant matériellement à ce qu‟il pense être son
obligation de moyens (par un examen complémentaire clinique spécialisé ou paraclinique).
Ici, c‟était le médecin qui voulait « savoir ce qui se passe », « avoir une idée de ce que vous
avez eu », le patient ne semblant pas inquiet et acceptant cela de manière diverse sur le
moment (du « si vous voulez » au « je ne vois pas l’intérêt »).
L’examen clinique
Il servait ici à orienter l‟hypothèse diagnostique, d‟abord centré sur la plainte localisatrice
puis étendu aux systèmes, principalement dans un but d‟exclusion. Il ne servait donc pas à
confirmer une hypothèse mais plutôt à infirmer celles qui nécessiteraient des soins médicaux
urgents.
4.2.4.3.Complexité thérapeutique : « le bon sens »
Exemples (cf. annexes 8.4.2. II)
Pour illustrer l‟éducation thérapeutique, voyons en parallèle des consultations de prise en
charge de patients diabétiques du Dr Guitare et du Dr Vadrouille.
Un patient de 19 ans, l‟air timide et gêné et donnant l‟impression de vouloir être « gratifié »
comme un bon élève qui maîtriserait les techniques de soin, consulte le Dr Guitare :
58
[…] « Dr Guitare (regardant le dossier sur son logiciel, absorbé par le suivi du diabète) : Je ne t’ai
pas vu depuis quand là, ça fait un moment ? Tu vois toujours le Docteur Stévia (diabétologue à plus
de 40 km)? Tu l’as vu quand la dernière fois ?
P : …Il y a un mois ?
Dr Guitare : Il a pas changé ton traitement ?
P : Non.
Dr Guitare : Et tu as toujours la pompe ou pas ?
P : Oui, je n’ai plus fait de malaise !
Dr Guitare (détendu, s’adressant au patient comme à un nourrisson savant, sous entendant qu’il
comprenait tous les termes): Plus d’hyper, plus d’hypo, tu arrives à bien régler des débits de base,
tes bolus ? Et ton denier hémoglobine glycquée, elle tournait à combien de pour cent là ?
P : Je l’ai cherchée il y a une semaine ou deux…mais je l’ai pas retrouvée dans les papiers, je sais
plus, je crois que je l’avais prise pour le Dr Stévia, euh, mais je vais en refaire une bientôt ! (l’air de
dire, ne vous inquiétez pas !) […]
Dr Guitare : Tu changes de site d’injection un peu ?
P : Oui, ben là, je dois le changer ce soir. […]
Dr Guitare (indécis) : Alors, bon, l’insuline parfois, çà fait baisser le potassium et çà peut donner
des crampes, alors il va falloir faire une petite prise de sang…Donc à la limite, on va mettre
l’HbA1C, quitte à faire une prise de sang, d’accord ?
P : Oui, normalement, ça devrait être tous les deux mois ?
Dr Guitare : Normalement c’est tous les 3 mois.
P : Parce que lui, il m’en fait une tous les 4 à 6 mois !!
Dr Guitare : On peut refaire à deux mois si c’est vraiment déséquilibré, mais c’est tous les 3 mois.
P (reprenant le motif): Alors parfois j’ai les pieds froids, et des petits picotements aussi, oui…
Dr Guitare : Bon alors, tu vas fermer les yeux et me faire oui quand tu sens que ça touche
(Silence, le patient sens tout parfaitement) Quand ça fait des crampes c’est très très douloureux ?
P : Oui ! […]
Dr Guitare : Tu as mangé ce matin ? Je vais t’enquiquiner un peu (sortant un lecteur glycémique et
une lancette) Au niveau du sport, ça va, tu arrives à préparer tes efforts ?
P : Oui, ça va.
Dr Guitare : Qu’est ce que tu fais comme sport ?
P : Au lycée, on fait du basket, ça pose pas de problème. Ce matin, j’ai fait un début d’hypo, pas si
bas que çà, mais à 0,80 !
Dr Guitare (ne relève pas): Tiens, je te laisse te piquer si tu veux (attente du résultat, patient
semblant anxieux) 2,88 quand même là !! Bon, c’est pas tip top tip top, c’est pas top top, tu avais
fait un bolus ?
P : Oui, mais vue que j’ai eu une petite hypo, euh, ben j’ai pas mal mangé (gêné, visage fermé et
yeux baissés : coupable)…
Dr Guitare : D’accord, je te laisse te rhabiller, on va voir çà à coté. Tu as besoin de quelque chose,
la même (sous entendu, l’ordonnance habituelle)?
P : Euh oui, il me faut la novorapid® et les bandelettes, j’ai changé…
Dr Guitare : C’est plus l’accuchek® ?
P : Non, c’est optium® plus !
Dr Guitare : Ah oui, ils sont bien !
P : Il me faudrait juste les lancettes.
Dr Guitare : Et les bandelettes ?
P : Ouais…
(« Ça fait un peu polyneuropathie son truc là, ça fait 10 ans qu’il a son diabète » marmonne-t-il en
s’occupant de l’ordonnance pendant que le patient se rhabille)
Dr Guitare : Est-ce que tu as ta carte vitale ? Merci…C’est l’optium® hein, c’est çà ?
P : Oui, il fait les deux celui là, l’acétone aussi, mais pour çà j’ai ce qu’il faut !
(Silence, le médecin cherche sur son logiciel le nom du lecteur, parle à voix haute)
J’en apporterai une boite la prochaine fois !
Dr Guitare : Oui, que je regarde ce que c’est.
P : Il change beaucoup par rapport aux autres quand même…
Dr Guitare (ne répond pas à une sollicitation): Alors bandelettes, tu en fais combien par jour ?
P : 3 à 6 par jour, plutôt 4/ jour, souvent deux à midi…
Dr Guitare : Tiens, tu as besoin d’autres choses sinon ? Tu as essayé de prendre un doliprane® ou
quelque chose comme çà pour les douleurs ?
59
P : Euh non, j’ai mis de la pommade, ben, pour les muscles…
Dr Guitare : Bon, là, tu vas au moins prendre du paracétamol, çà c’est bien, et puis on va faire une
prise de sang, tu vas aller la faire où tu veux mais il faut quand même la faire, on va refaire
HbA1C, potassium, magnésium, le rein…Tu m’as dit 64 kgs le poids hein ?...
Si ça persiste en fin de semaine, faudra se revoir…et j’aimerais bien que tu fasses la prise de
sang…
P : Je peux la faire dans la semaine ?
Dr Guitare : Demain matin je pense, si c’est un manque de potassium, ce serait con de souffrir
toute la semaine pour rien, fais la demain matin à jeun, hein ? Et puis tu vas où tu veux, l’essentiel
c’est que j’ai les résultats…Elle est bien à jour ta carte ? […].
Le Dr Guitare réalise ici une glycémie capillaire néfaste d‟un point de vue thérapeutique dans
la mesure où le patient sait qu‟il est déséquilibré (il dit avoir fait une hypo et avoir mangé du
sucre pour compenser) et que cela entraîne chez lui une nécessité de se justifier ainsi qu‟une
culpabilité (il baisse les yeux comme s‟il avait fait une bêtise). La discussion porte d‟autre
part sur la partie technique de son traitement (les bolus, les hypo, les hyper, les sites
d‟injection, le lecteur), non sur les mesures hygiéno-diététiques (ce que le patient fait, mange
et comment il vit son diabète) ou le vécu, le ton est assez dur, le patient est considéré comme
expert profane, la maladie semblant être une entité abstraite dont ils débattent sur la table du
bureau. Nous ne savons pas quelle est la qualité du suivi du diabétologue et le jeune homme
semble chercher une gratification en démontrant qu‟il connaît bien les modalités techniques
de son traitement, ce qui n‟est pas repris.
Voyons désormais une consultation médicale « d‟éducation thérapeutique » (Dr Vadrouille):
P : « Je devais vous amener une prise de sang et je me suis fait voler ma voiture avec tout dedans…
Dr Vadrouille : Quand ?
P : Il y trois jours…
Dr Vadrouille : Ah, trois jours ?
P : Oui.
Dr Vadrouille : Ah…mais on n’a pas encore reçu ceux du labo…vous vous souvenez des résultats ?
P : Ça a pas bougé hein…
Dr Vadrouille : Ça n’a pas bougé ?
P : Non.
Dr Vadrouille : Bon, c'est-à-dire, vous avez toujours les glycémies qui traînent autour des 2
grammes ou un peu moins ?
P : Moins.
Dr Vadrouille : L’HBA1C c’est 8, c’est çà ? On s’était vu en juin, les yeux ça allait bien, le
traitement c’était januvia®, stagid® et daonil®, simvastatine®, ok ?
P : Mm…
Dr Vadrouille : Et le poids ? Toujours 90 kg ?
P : Non, je suis autour de 87 kg…
Dr Vadrouille : C’est le ramadan, vous le faites ?
P : Non.
Dr Vadrouille : 87 kg, vous pouvez descendre encore ?
P : J’aimerais bien oui.
Dr Vadrouille : Les médicaments vous les prenez ?
P : Oui.
Dr Vadrouille : Vous les oubliez pas tellement ?
P : Non, non, pas du tout !
Dr Vadrouille : Et vous bougez, vous marchez ? Ouais ?
P : Oui, je marche.
Dr Vadrouille : Le stagid vous supportez bien ? Ca vous donne mal au ventre ?
P : Un peu…
Dr Vadrouille : Donc si j’augmente, ça va vous déranger…oui, c’est vrai, vous supportez mal la
metformine… (Silence de 20 secondes) Le dernier poids que vous faites, venez, montez sur la
balance (pesée) 95 !!Vous n’êtes pas à 83 ni 87 hé !!
60
P : La dernière fois je faisais du 44, là je fais du 46…
Dr Vadrouille : Héééé !!
P : Oui…
Dr Vadrouille (mesurant son périmètre abdominal): Moui, 108 de tour de ventre…Oui, oui…
monsieur, soyons clairs, il n’y a pas 50 solutions…hum, les médicaments que vous prenez ont une
efficacité qui aide mais qui n’est pas l’efficacité principale. L’efficacité principale, c’est de perdre
du poids…Moi je suis coincé sur le plan médicamenteux, d’accord ? La tendance si les glycémies
sont un peu élevées, c’est de rajouter encore des médicaments, le problème c’est que là on est
presque au maximum, ça va pas changer grand-chose…
P : Il faut maigrir de combien ? 10 kgs ?
Dr Vadrouille : Noon !!! Moins ! 3 ou 4 kgs, ça peut fonctionner !
P : A 85 ?
Dr Vadrouille : Entre 85 et 90 réellement, oui, ce serait bien.
P : Faire un régime alors…
Dr Vadrouille : C’est la seule solution.
P : Et du sport, je peux ?
Dr Vadrouille : Vous faites ce que vous voulez, vous avez un cœur qui fonctionne bien, l’épreuve
d’effort, elle est normale.
P : D’accord…
Dr Vadrouille : Vous pouvez bouger, ça fait tourner le moteur, ça pompe du sucre, ça contribue à
vous aider à maigrir forcément, et puis la bouffe quoi…
P : D’accord, là je vais aller en salle !
Dr Vadrouille : Faire le lapin quoi, manger comme les lapins, de la salade…lapin de mer : de la
salade et du poisson !
P : J’aime bien le poisson, d’accord, ok…
Dr Vadrouille : Il n’y a que çà.
P : Ok, on va faire un régime, ok…
Dr Vadrouille : J’vous assure, c’est mieux. Les médicaments, on est quasiment au maximum, alors
on va en prendre un, en mettre un autre…
P : Ok.
Dr Vadrouille : Voili, voilà… 95 kg pour 1.77 mètre … vous commencez à vous sentir un peu lourd
non ?
P : Oui, c’est vrai, je vais maigrir…
Dr Vadrouille : Bon, et le moral est mieux ?
P : Ça va…
Dr Vadrouille : Vous vous baladez toujours ?
P : Non je suis là, dans le commerce, toujours…de vêtement, çà va, tout va bien !
Dr Vadrouille : Ok, alors vous faites régime ?
P : Oui.
DR Vadrouille : Bon, çà, on se remet de quoi faire l’hémoglobine glycquée pour la prochaine fois.
Vous revenez me voir d’ici deux mois à 90 kgs, pas en dessous, il faut pas non plus fondre sur place
hein…
P : Non, non, ok !
Dr Vadrouille : Le but c’est que ce soit durable…voilà monsieur !
P : Merci.
Dr Vadrouille : Allez, courage ! »
Nous remarquons ici que le Dr Vadrouille tente de clarifier la situation en s‟intéressant
directement à la thérapeutique : dans un premier temps, il s‟assure que le patient prend son
traitement, puis s‟enquiert de savoir s‟il mange à peu près correctement (prise de poids) et
s‟il a une activité physique régulière (marche), habitus essentiels pour l‟amélioration du
métabolisme des glucides. Dans la mesure où ces éléments ne sont pas évidents, il met le
patient face aux réalités (pesée, périmètre abdominal) : pour être équilibré, la seule solution
est de faire un régime (exercice et alimentation). Il le laisse ensuite se motiver tout en mettant
61
en évidence les avantages de la proposition (« j’vous assure c’est mieux ! ») et validant ses
décisions par des questions fermées (« alors, vous faites régime ? ») en fixant des objectifs
qu‟il juge réalistes (3 ou 4 kgs, marche) et en créant une surtension émotionnelle positive.
Nous avons en fin de consultation un consensus clair sur l‟objectif et une complémentarité
des discours.
Les motifs
La complexité thérapeutique recouvrait plusieurs types de motifs :
La complexité diagnostique puisque le raisonnement observé suivait la logique du
« pas de traitement sans diagnostic ».
Les pathologies nécessitant d‟un point de vue biomédical une modification du mode
de vie, en sus d‟éventuels traitements médicamenteux (diabète, HTA, obésité,
dépression réactionnelle, lombalgie chronique…), impliquait la collaboration du
patient, et donc une modification de l‟objet du soin : c‟est le comportement qui était
ciblé. Ceci nécessitait aussi la présence d'une offre de soins complémentaire,
transversale comme verticale, non présente localement chez le Dr Guitare, l‟obligeant
à adapter les « recommandations » en fonction des possibilités de recours (délai
comme distance), et permettant au Dr Vadrouille d'évoluer avec plus d'aisance (second
recours facile). Evidemment, ceci impliquait du temps pour le médecin et le patient.
La « iatrogénie » au sens large, les traitements pouvant être non seulement inefficaces
mais parfois néfastes ou jugés comme tels par les patients (effet nocebo), entraînait
une « inobservance » et/ou une nécessité de réévaluation thérapeutique même après
épuisement des recommandations de bonne pratique.
L‟autodiagnostic : l‟information des patients pouvait aboutir à une demande de
médication, le patient ayant réalisé lui-même son diagnostic, s‟appropriant le
vocabulaire médical en le transposant dans son référentiel, mais ce diagnostic ne
correspondant pas à une réalité biomédicale.
La conception allopathique du modèle thérapeutique occidentale, qu‟il soit
additif/soustractif ou exorcistique, qui impliquait une action extérieure contrant le
processus pathologique, non compatible avec le pouvoir du médecin pour les
problèmes de santé actuels.
62
Les recommandations scientifiques se bornant aux maladies identifiées et rationalisant
l‟individu porteur dans des situations où à la fois le diagnostic peut être impossible et les
traitements conventionnels inefficaces, on ne percevait que peu les connaissances médicales
dans ces consultations.
Toutefois, l‟éducation thérapeutique « revisite » la pratique médicale pour le suivi des
pathologies chroniques fait aujourd‟hui l‟objet de recommandations, définissant une
compétence relationnelle. D‟après le Dr Vadrouille, « elle intègre la dimension de temporalité
nécessaire à la collaboration du patient » ainsi que des techniques psychopédagogiques
visant à l‟amener vers la « normalité » physiologique. Si cette méthode fait cas du patient en
tant qu‟individu « actif » et « social », elle est centrée sur la maladie, manipulant l‟individu
dans son intérêt supposé pour atteindre la normalité biomédicale, c‟est un soin paternaliste.
L‟échec n‟est en revanche plus vu comme imputable au seul patient ou aux médicaments mais
partagé par le professionnel, cette compétence relationnelle ayant pour principe de « mettre à
l’index la culpabilité » tout en valorisant les efforts « positifs ». On peut la résumer à du
« coaching », dans la mesure où le but est d‟opérer un changement de comportement du
patient par le transfert de savoirs et de savoir-faire41, 93.
Les connaissances mobilisées
En pratique, les consultations du Dr Vadrouille, formateur en la matière, mettaient en
évidence un temps de parole des patients régulièrement plus important que le sien, ainsi que
l‟utilisation fréquente de questions ouvertes. L‟avis des patients quant aux propositions
thérapeutiques était sollicité et pesait dans la balance d‟une décision finale, quitte à reporter
ou modifier la proposition médicale initiale.
Le patient pouvait exposer ses initiatives, les positives étant encouragées (« c’est bien çà »),
les négatives étant abordées de façon détendue dans un but de déculpabilisation82, tout en
expliquant pourquoi elles l‟étaient (Valorisation du changement de chaussures d‟un patient
diabétique présentant un mal perforant plantaire, mais explication de la pointure inadaptée
ayant aggravé la plaie).
Dans les deux cas :
les patients avaient l‟occasion de s‟exprimer dans un climat détendu (il arrive au Dr
Vadrouille de boire le thé pendant la consultation), l‟humour étant régulièrement
63
utilisé, certains profitant de cette liberté pour renverser l‟asymétrie classique à leur
« avantage » en utilisant par exemple l‟impératif (« mettez moi çà », « n’oubliez pas
çà ») et un ton très autoritaire.
Le lien affectif facilitait la résolution de la négociation, nous remarquions alors une
complémentarité des discours aboutissant à un consensus ou un compromis25, dans la
majorité des cas à une efficacité de la consultation.
L’examen clinique
Il pouvait servir à justifier le traitement par exclusion ou inclusion d‟un tableau nosologique,
ou être absent ou symbolique (prise de tension) dans le cas où la consultation avait pour seul
objectif le suivi thérapeutique.
4.2.5. Et des consultations non biomédicales d’apparence biomédicale : entre
médicalisation de la vie et professionnalisation d'un discours profane.
Exemples
I. Un jeune père de famille1 (voir annexe), dont le plus grand garçon âgé de 4 ans a fait ses nuits
très rapidement alors que le benjamin, âgé d‟un mois et une semaine ne les fait toujours pas,
consulte dans l‟espoir que le médecin, par ailleurs une connaissance partageant le même
réseau d‟amis, trouve une solution. Les parents ont émis l‟hypothèse que l‟enfant dormirait
mieux s‟il était nourri le soir à l‟aide d‟un lait épaissi, ce qui médicalement n‟a pas de sens
mais qui est justifié par le fait « qu’une amie à eux en donne à son petit » (pour quelles
raisons ?). D‟autre part, les parents fixent un délai (15 jours) au-delà duquel ils estiment ne
plus pouvoir « tenir », sans qu‟on sache ce que signifie tenir dans ce contexte ni pourquoi ce
délai. Répondre à cette offre telle quelle relève de la médicalisation de la vie, une autre
solution, non exclusive, serait de soutenir ce couple, éprouvé par leur nouvelle charge de
parent, voire de répondre que l‟enfant est normal et ne pas donner de crédit à cette plainte.
Toutes ces solutions peuvent être envisagées voire coexister. Ici, la réponse est floue, notre
présence ayant probablement modifié le choix initial, le Dr Guitare connaissant nos
convictions rétives à la médicalisation de la vie. Quoiqu‟il en soit, la consultation donne lieu à
une discussion où sont exposées les craintes du patient. Un terrain d‟entente est trouvé, le
médecin ayant fait entendre que l‟enfant était normal mais que les parents pouvaient tenter
une modification de son apport alimentaire en fréquence et quantité, tout en réfutant
partiellement l‟idée première d‟introduction de lait épaissi en usant des recommandations
scientifiques et des habitudes actuelles pour faire comprendre que son utilisation n‟était pas
justifiée (recourant encore au « on n’en donne plus trop aujourd’hui»). La consultation a été
1
Cf. Annexe : les réveils pathologiques du nourrisson.
64
centrée sur les réveils de l‟enfant, la proposition thérapeutique en découlant visant donc à les
éliminer. Les savoirs mobilisés sont revendiqués par le Dr Guitare comme de « bon sens ». A
n‟en pas douter, une mère ayant eu l‟expérience de cette situation aurait tout aussi bien pu
conseiller ce couple, le discours relevant alors du profane, perdant en valeur pour qui « croit »
en la médecine. Par ailleurs, le comportement et les déclarations de ce patient laissaient
transparaître une volonté de médicaliser par principe, cette croyance atteignant ici son
paroxysme : cet enfant, à un mois et une semaine, était « suivi » par un pédiatre, un
ostéopathe et le Dr Guitare alors qu‟il ne présentait aucune anomalie de développement. Il y a
donc une médicalisation de l‟enfance et une professionnalisation d‟un conseil de « bon sens »,
le rituel de la consultation semblant opérer.
II. Un patient d‟une trentaine d‟années, effrayé et à bout, consulte le Dr Vadrouille dans le but de
bénéficier d‟un arrêt de travail dans le cadre d‟agressions physiques récurrentes sur son lieu
de travail par des mineurs que la police ne peut « neutraliser », et pour lequel l‟employeur ne
peut proposer de changement de lieu de travail. Rien de pathologique chez le patient ne
permet de donner une suite positive à cette requête, et y répondre ne réglera pas le problème,
récurrent et éminemment social…Il lui est proposé outre un arrêt de quelques jours, un
traitement anxiolytique de courte durée non demandé mais que le Dr Vadrouille juge
indispensable pour dormir (« dans ces cas là, dormir vous fera du bien », ce à quoi le patient
a répondu en faisant les gros yeux mais sans refuser, ce que le médecin n‟a pas vu).
III. Mr Rouge, 47 ans, sous curatelle, bénéficiaire de la CMU, a perdu son emploi en raison d‟un
éthylisme chronique qu‟il déclare ne pas vouloir « sevrer », ni accompagner par une aide
psychologique, cette addiction l‟ayant peu à peu isolé socialement. Le Dr Guitare le reçoit
pour rédiger un certificat d‟aptitude au travail, une activité professionnelle étant
recommandée par le médecin conseil. Le patient à cette occasion fait la demande explicite au
Dr Guitare d‟inscrire qu‟il ne pouvait pas travailler assis dans la mesure où « assis, il
s’ennuie » ; ce qui éveille chez le Dr Guitare un soupir d‟exaspération, et une colère post
consultation dirigée contre le système, lui imposant de prendre en charge ces problèmes
sociaux sans en donner les moyens.
IV. Cette patiente du Dr Guitare, Mme Moulu, accuse son patron de harcèlement moral1 car il lui
impose de travailler au froid (elle a toujours travaillé dans une chambre froide, rayonneuse
dans un commerce de moyenne surface) alors qu‟elle présente a priori une maladie de
Raynaud en cours d‟investigation qui lui imposerait un réaménagement de son poste, cela
n‟étant toujours pas acté par la médecine du travail. Depuis lors, elle manifeste un tableau de
détresse psychologique se « chronicisant », cause de cette difficulté professionnelle. Elle le dit
elle-même : « elle aimait son travail, mais maintenant… », la souffrance modifiant sa vision
de l‟environnement. Un premier arrêt de travail lui avait été prescrit, lui permettant de sortir la
tête de l‟eau, mais la reprise la faisant replonger. Une procédure via l‟inspection du travail est
en cours, une collègue à elle présentant des difficultés de communication avec le patron. Le
médecin du travail quant à lui, ne semble pas en accord avec l‟accusation de la patiente quant
au harcèlement et ne peut imposer au patron un réaménagement de poste pour l‟instant. Ainsi,
la demande explicite de la patiente est un arrêt de travail, insistant sur les difficultés de
communication et apportant « la preuve » par la production d‟un certificat médical attestant
du harcèlement professionnel dont serait victime sa collègue (un médecin ayant rédigé un tel
1
Cf. Annexes
65
papier, ce qui est illégal), plaçant le médecin en juge. A aucun moment la patiente ne
demande une prise en charge psychologique, mais nous observons que le médecin,
initialement réfractaire à sa requête mais percevant son mal être et voulant éviter le conflit,
tente d‟intégrer la détresse psychologique dans un syndrome dépressif caractérisé afin de
justifier l‟arrêt de travail. L‟entretien a permis de relever les critères suffisant au diagnostic de
dépression (insomnie, pleurs, aboulie, anorexie depuis plus de 15 jours) et de proposer un
traitement antidépresseur ainsi que le soutien d‟un psychiatre que la discussion lui a même
fait proposer elle-même. L‟objet de la consultation est ici la répercussion sociale de la
maladie (ne veut plus travailler), l‟imputabilité de son syndrome de Raynaud probable sur son
état n‟étant pas clarifiée, l‟objet de la réponse thérapeutique étant son vécu de la situation (un
syndrome dépressif « réactionnel »). Le médecin évoque bien l‟insuffisance du traitement
qu‟il propose- il ne va pas changer son patron- tout en signifiant que ça pourra l‟aider à mieux
vivre et en la confortant dans sa vision du problème, se présentant alors comme partial dans
une situation qu‟il ne doit pas juger. Tout opère comme si le médecin confirmait le
harcèlement professionnel, la déresponsabilisant et l‟empêchant de chercher une solution par
elle-même tout en l‟aidant. C‟est une démarche de médicalisation d‟un problème
psychosocial, aboutissant à une thérapeutique médicamenteuse et permettant de répondre
positivement à la patiente vis-à-vis de son souhait initial (l‟arrêt de travail), et de clore la
consultation efficacement.
Cet item peut paraître redondant avec les précédents, or, si des plaintes mimaient la
« pathologie » par un symptôme localisé, les patients évoquaient d‟emblée leur lien avec des
problématiques psychosociales pour lesquelles les médecins avaient le « choix » de répondre
avec les moyens biomédicaux ou d‟autres qu‟ils qualifiaient de « bon sens ».
Ils pouvaient :
intégrer l‟offre du patient telle quelle et lui conférer une valeur médicale en
prescrivant des médicaments,
tenter d‟approfondir dans un autre domaine,
la refuser s‟il l‟estimait ne pas répondre à leurs compétences.
Ainsi, la consultation prenait la forme « rituelle », mettant pourtant en œuvre des savoirs
relevant de la culture personnelle, quand bien même ils pouvaient découler de formation
continue.
Si aucun motif explicite n‟a été refusé, d‟autres que le médecin déclaraient a posteriori avoir
ressenti, tout comme nous1, ont été évités, en raison d‟indisponibilité intellectuelle et
émotionnelle corrélés à des jugements de valeur :
1
Nous avons, forte de notre place d‟observatrice, pu ressentir des motifs que les médecins n‟ont pas ressenti sur
le coup.
66
« J’ai jamais compris pourquoi elle venait celle là, à cette heure ci, on va pas faire
dans la dentelle, c’est pas la peine de l’enregistrer celle là, ahah ! » (au sujet d‟une
patiente consultant une fois par an, ayant des difficultés à expliciter son motif, le
même chaque année d‟après le Dr Vadrouille, une vague toux de temps en temps, tout
en présentant un air étonnamment détaché et absent, le tout à 19h30)
« elle se plaint tout le temps, moi ma mère m’a élevé en travaillant, elle, elle n’a que
çà à faire ! » (Au sujet d‟une patiente mère au foyer de deux enfants en bas âge,
manifestement éreintée, prétextant un rhume chez ses enfants pour consulter, le
médecin se contentant de répondre à ce rhume).
Dans ces cas, le médecin se contentait de prendre en charge le motif explicite renvoyant la
consultation à une consultation biomédicale simple alors qu‟il ressentait un motif implicite
non « biomédical ».
Les motifs
Les thèmes de ces plaintes non biomédicales étaient essentiellement liés à des situations de
vulnérabilité psychosociale médicalisée (l‟accompagnement de la parentalité depuis la
grossesse, les problèmes de couple, ceux liés au travail…), prenant la forme de détresses
psychologiques, plaintes imprécises, générales et fluctuantes au cours de la consultation,
révélant un « un mal être global » (« ça va pas en ce moment » « là, j’en peux plus »).
Les plaintes relevaient aussi du « dernier » recours, des patients se trouvant en situation de
détresse sociale majeure pour laquelle aucune solution alternative ne semblait possible, les
solutions du médecin, « symptomatiques » au sens large, sonnant alors comme « cataplasme
d‟argile sur jambe de bois », mais permettant l‟efficacité de la consultation en satisfaisant la
volonté du patient et l‟organisation du praticien.
La plainte initiale et explicite restait toutefois régulièrement somatique, ceci semblant
légitimer la consultation.
Les connaissances mobilisées
L‟entretien cherchait malgré tout à identifier un problème médical permettant au médecin
d‟évoluer en terrain connu, sans incertitude, afin de proposer une solution. Cela passait par
des entretiens non structurés, la plupart du temps ouverts, où se superposaient les deux
67
discours.
L‟objet n‟était plus le corps biologique mais d‟emblée l‟individu dans sa globalité, quand bien
même secondairement le médecin pouvait trouver une signification biomédicale au discours
du patient (médicalisation).
La prise en charge de ces souffrances nécessitait un ajustement de l‟objet du soin, qui en
pratique n‟était qu‟un ajustement du discours, passant du corps au vécu, le caractère
« normal » ou pathologique » devenant « bon » ou « mauvais », voire « bien » ou « mal », ce
qui mobilisait les valeurs morales.
Ces différentes plaintes sans substrat « organique » visible apparaissaient encore plus
complexes quand elles donnaient droits à des compensations financières, parfois seule
motivation des patients, ceci mettant le praticien dans une configuration proche de celle du
travailleur social en mobilisant essentiellement la notion de justice distributive et de
responsabilité morale dans un système collectif déficitaire. Par exemple, le patient obèse qui
mangeait mal était jugé moins responsable et plus coupable que celui de poids normal qui
mangeait mal, idem pour le patient éthylique au chômage versus le buveur d‟eau au
chômage...etc. Il y avait donc une notion de patient plus ou moins « méritant ».
Ce qui opérait était le jugement de valeur par la mobilisation de représentations profanes (« il
ne souhaite pas « se soigner », il ne veut pas aller mieux, il n’y a pas de raisons que ce soit la
collectivité qui paye ») corrélées aux impératifs économiques individuels et collectifs. Les
médecins ne semblaient pas savoir ce qu‟il traitait, ni comment il devait le faire mais visait
l‟efficacité de la consultation en accédant à la volonté du patient ou en expliquant qu‟il ne le
pouvait par l‟évocation de la loi et du système. En pratique, responsables de la redistribution
des ressources, ils pouvaient en faire bénéficier illégitimement quelqu‟un quand ils le
jugeaient méritant par un mécanisme de compassion.
L’examen clinique
Le rituel de la consultation n‟était pas modifié par la qualité de la plainte, l‟examen clinique
étant ou absent ou de principe (se réduisant alors la plupart du temps à une prise de tension),
mais toujours évoqué au moment habituel par le médecin qui pouvait en justifier l‟absence ou
par le patient qui pouvait le demander (« et vous ne me prenez pas ma tension ? » « Prenezmoi ma tension quand même, parce que je suis fatiguée »).
68
4.2.6. le savoir être : une proximité utilitaire
La proximité des deux médecins avec « leurs » patients était frappante, les patients « fidèles »,
définissant la « patientèle », synonyme convenu de clientèle. Le libre choix du médecin par
les patients et le clientélisme conditionnant évidemment cette constatation.
Alors que les informateurs déclaraient l‟empathie et la neutralité bienveillante comme l‟un
des principes essentiels du savoir être, les patients évoquaient des succès thérapeutiques
antérieurs ou des notions de « bon diagnostic » renforçant leur confiance au fur et à mesure
des consultations, mais surtout la notion de « gentillesse », de disponibilité et d‟écoute.
Si la compétence technique était peu discutée, la mauvaise qualité de la relation médecinpatient était souvent évoquée par le récit de l‟effet nocebo d‟autres consultations de mauvaise
qualité relationnelle, signifiant l‟importance de la confiance pour accepter le discours du
médecin et agir éventuellement dans son sens. Cependant, les termes employés ne relevaient
pas d‟un champ lexical de connaissances mais de qualités innées (« gentillesse »,
« attentionné », « sympa »), sonnant comme valeur ajoutée à la compétence technique exigée,
non comme compétence médicale universelle due.
4.2.6.1.Le lieu et l’organisation
Avant la consultation, le rapport des patients à la structure était le plus représentatif de cette
proximité : la secrétaire dans les deux cas accueillait de manière personnalisée les patients
« réguliers », ceux-ci les identifiant par leur prénom et échangeant des discussions diverses.
Elles les situaient par ailleurs socialement, voire connaissaient leurs problèmes de santé, et
semblaient avoir un rôle thérapeutique par cette seule reconnaissance ainsi que dans la
possibilité d‟accorder des « passe-droits » (donner un rendez-vous plus rapide, passer le
médecin directement au téléphone, proposer de passer « entre deux »).
La secrétaire du Dr Vadrouille discutait avec des « vieux » patients autour d‟une boisson,
aidait les personnes âgées à s‟asseoir, leur appelait un taxi, ou était saluée par des patients se
promenant proche du cabinet.
Dans les deux cas, elles travaillaient là depuis plusieurs années, conférant une « âme » au
cabinet, voire un côté « maternant ». Nous avons observé une patiente utilisant la secrétaire du
Dr Vadrouille comme « soignante » trouvant de manière informelle autour d‟un thé à la
69
menthe une oreille attentive et thérapeutique, d‟après la patiente (« ça m’a fait du bien »).
Elles apparaissaient donc comme opératrices du care, une sorte de prolongement synergique
du médecin à qui l‟on peut tout dire et qui pourra transmettre le cas échéant.
Les deux salles d‟attente quant à elles, faisaient ressortir une atmosphère chaleureuse, propre
et achalandée en revues de toute sorte et jouets pour les enfants, celle du Dr Vadrouille
ouvrant sur un patio fleuri par ses soins. Les deux recevaient les patients autour d‟une grande
table basse, couverte de revues en tout genre. Le cabinet du Dr Vadrouille recevant des
subventions publiques, des brochures et affiches de prévention et éducation étaient en plus
disponibles, positionnant les soins de premier recours dans une dimension médicale et
utilisant ce moment d‟attente comme possibilité supplémentaire d‟influencer le patient.
La différence générationnelle se ressentait cependant. Si le cabinet du Dr Vadrouille rappelait
ceux « d‟antan » par un mur recouvert de moquette marron et deux épaisseurs de rideaux,
celui du Dr Guitare offrait une ambiance assez « moderne » et très colorée, aseptisée, les murs
blancs recevant des tableaux et autres éléments de couleur vive (orange, rouge, jaune), le tout
étant orienté volontairement vers les enfants.
Dans les deux cas, des étagères recevaient les livres médicaux, témoins des connaissances
(« ça fait sérieux »), rarement utilisés.
4.2.6.2.La présentation
Cette phase d‟accueil passée, la proximité était matérialisée par plusieurs éléments :
une tenue vestimentaire civile et neutre sans ostentation ni négligence.
des contacts physiques : main sur l‟épaule, tapotements d‟encouragement.
un ton décontracté et de fréquents traits d‟humour et sourires, désamorçant
d‟éventuels conflits ou angoisses latents et « permettant de passer un bon moment »
(le Dr Vadrouille déclarait cet élément comme un objectif de ses consultations)
Lors de récit par les patients de recours aux soins spécialisés ou d‟hospitalisation, en
opposition avec leur déshumanisation : « vous me connaissez, vous », « je vous fais
confiance, vous me connaissez » « il n’y a que vous avec vos moyens, parce que vous
me connaissez » ;
Dans la capacité du médecin à interpréter des non-dits ou des attitudes propres au
70
patient : « vous, je commence à vous connaître, quelque chose ne va pas…»,
déclenchant régulièrement des décharges émotionnelles chez le patient (larmes,
confidences)
les thèmes de discussions : la famille, les loisirs…
le rappel d‟événements antérieurs, renforçant la connivence, le secret médical laissant
le seul médecin dépositaire de ces expériences.
Tout ceci passait par l‟utilisation de déictiques manifestant l‟exclusivité de la relation mais
aussi la non redéfinition des motifs potentiellement évolutifs et initialement équivoques.
Exemple
« […] P : Oui, bien sûr.
Dr Guitare : Mais c’est relativement bien fait, c’est assez scientifique quand même ? Il y a des
passages, euh…
P : Oui, il est très bien.
Dr Guitare : Oui…
P : Si vous voulez, je peux vous l’offrir, (rires) c’est vrai qu’il est costaud. J’ai pris ce que j’avais
envie de prendre, c'est-à-dire, les choses…par exemple le magnésium, enfin les aliments qui étaient
susceptibles d’apporter des trucs quoi ! Par exemple, les amandes, c’est important !
Dr Guitare : Oui, il y a plein de choses, on le retrouve…Il y a les naturopathes et les diététiciens,
c’est à cheval, c’est…
P : Si vous avez de quoi le présenter à des copains, (rires) il n’y a pas de soucis !
Dr Guitare : Bon, il sera dans la bibliothèque, si vous voulez le consulter.
P : Oui, oui, y a pas de souci.
Dr Guitare : ben c’est gentil…Alors, sinon ?
P : oups, et bien, je retousse hein…depuis dimanche.
Dr Guitare : Et est-ce que ça allait mieux avec le traitement ?
P : Oui, tout à fait…Non mais…
Dr Guitare : Il y a quand même eu une nette différence ?
P : oh, mais même là quand même…alors si vous voulez, je prends une à deux…Je tousse, je tousse
un peu…bon, c’est pas exagéré quoi…finalement…alors est-ce que c’est un terrain à décaper ? Et
puis il y a un autre problème quand même dont je voulais vous parler, j’ai un chat angora… […]
Dr Guitare (rires): Vous avez pris quelque chose en peu contre la toux ?
P : Ben vous m’aviez donné du muco quelque chose…
Dr Guitare : vous l’avez pris ?
P : Un peu mais pas tout le temps, et puis bon, voilà…non, j’ai pas pris !
Dr Guitare : Mais c’est très productif ?
P : oui, mais si vous voulez, c’est quand même très fluide hein…
Dr Guitare : éventuellement…
P : Mais ça n’a rien à voir avec la dernière fois, mais vous rendez compte, j’ai pris 3 kgs, parce que
quand ça va pas dans le corps, ça va pas dans la tête non plus (rires), il faut que je reprenne le
moral pour maigrir quoi ! »
Dans cet exemple, sans savoir que la patiente avait prêté un livre de nutrition au médecin et
toussait depuis plusieurs mois, il est difficile de comprendre de quoi il s‟agit. Cependant,
même si le médecin suit cette patiente, la clarification du motif est imparfaite, ce qui se
71
répercute sur la suite de la consultation puisque nous pouvons imaginer qu‟elle consulte pour
détresse psychologique, la toux étant le prétexte ((« ce n’est pas exagéré quoi…finalement…
[…], non j’ai pas pris ! […] il faut que je reprenne le moral »)…cette hypothèse n‟étant pas
éliminée par l‟entretien.
4.2.6.3.La disponibilité, le temps et l’argent.
Dr Guitare
Dr Vadrouille
T ≤5’
5’ <T<15’
15’≤T<20’
20’≤T<30’
T>30’
8 (9%)
39 (42%)
24 (26%)
18 (20%)
3 (3%)
1 (2%)
9 (21%)
15 (34%)
16 (36%)
3 (7%)
Tableau 3: Répartition des consultations en fonction du temps
Nous avons précisé dans la méthodologie que la présence d‟une secrétaire nous semblait
indispensable pour analyser cette dimension de care, il nous faut cependant souligner que
celle-ci est un luxe que peu de médecins peuvent ou consentent à s‟offrir. Ici, d‟après les
discussions, dans les deux cas, le poste de dépense secrétariat représentait environ 1400
euros/mois/médecin des structures respectives.
Nous avons pu noter qu‟elle était une valeur ajoutée aux soins comme opératrice du care, et
comme moyen efficace de retour sur les soins prodigués.
Aujourd‟hui, il est d‟usage de considérer un temps de consultation, compromis
qualité/rentabilité, d‟environ 15 minutes (4 patients/heure), correspondant à l‟activité des
médecins observés63.
Pour le Dr Guitare, sur les quatre premiers jours de la semaine1, son temps de travail était de
36 heures avec « seulement » 27 heures de consultations, le reste étant dédié aux papiers,
1
Officiellement ses journées commencent à 8h00 ou 8h30 selon les visites, repas entre 12h30 et 13h ou 13h30
puis consultations jusqu‟à 19h, tous les jours sauf le week-end et le jeudi où il ne travaille que de 8h à 14h.
72
trajets pour les visites, coups de téléphone professionnels, vérification de la comptabilité,
toilettes, une seule pause café de 5 minutes le mardi matin, soit 25% du temps de travail non
consacré aux soins alors que la secrétaire, en plus du ménage, participait à l‟administratif
(ouverture et tri des courriers) et qu‟il nous paraissait très organisé (c‟était une semaine type
voire avec plus de consultations ayant été absent la semaine précédente pour sa semaine de
stage CAMU et les patients préférant généralement attendre le retour de « leur » médecin pour
consulter).
Pour le Dr Vadrouille, son activité étant décousue alternant sur une même journée le réseau et
le cabinet et sa compagne réalisant une grande part des tâches administratives, nous n‟avons
pas pu quantifier exactement son temps de travail.
Quoiqu‟il en soit, le temps total de présence au travail d‟un médecin (comme des professions
indépendantes en général) n‟est donc pas rémunéré, et être présent sur le lieu de travail ne
signifie pas nécessairement être disponible émotionnellement et intellectuellement.
Cette disponibilité étant présentée comme qualité chez un médecin généraliste –c‟est le
médecin de proximité71-, nous avons pu observer des demandes oppressantes et éprouvantes
usant de chantages parfois déplacés (Pression directe par une présentation au cabinet sans
rendez-vous, « non assistance à personne en danger » pour des infections saisonnières
bénignes par exemple, ou « vous êtes obligé de me voir ») dénotant d‟une « maltraitance » du
praticien.
Malgré le secrétariat en limitant l‟impact, nous avons vu les deux médecins devenir absents
lors de « stress » extérieurs (mauvaise nouvelle tel le décès d‟un patient, retard accumulé,
patients qui râlent en salle d‟attente, téléphone qui sonne, fatigue, travail administratif), se
contentant alors du minimum « syndical », à savoir l‟application mécanique de
recommandations sans l‟individualisation déclarée, les médecins n‟en étant pas toujours
conscients et les patients cherchant parfois eux-mêmes à les soulager (« et vos malades, ça va,
pas trop malades ? », « Allez-y, prenez le temps, ce ne doit pas tous les jours être facile, mon
pauvre Docteur »).
4.2.6.4.Le réseau professionnel : l’entretien et le renforcement de la proximité
Les spécialistes
Pour le Dr Vadrouille, sur 46 consultations, 13 patients abordaient un rapport avec les
73
spécialistes dont 12 étaient négatifs.
Pour le Dr Guitare, sur 9 les évoquant, 8 étaient négatifs (le moindre rapport aux spécialistes
étant explicables par leur moindre présence locale et le nombre de patients le nécessitant
moins important).
Dans ces cas, les patients décrivaient ces professionnels par des traits de caractère dépréciatifs
(« il est pas sympa ! » « Un peu ours mais bon… » « Il est complètement caractériel ») leur
faisant douter des compétences si la relation n‟était pas considérée comme « humaine », allant
jusqu‟à l‟inobservance du traitement avant l‟avis du médecin traitant, jusqu‟au rejet du
diagnostic posé, évoquant le fait de ne pas avoir été entendus. Le médecin traitant avait donc
un rôle de traduction et de réassurance, le patient semblant oser lui exposer ses
préoccupations.
Ainsi, le médecin pouvait :
ou désamorcer la situation conflictuelle en trouvant des circonstances atténuantes à
son confrère et en « rattrapant le coup » ; c‟est la « confraternité ».
ou consolider le sentiment négatif du patient en allant dans son sens, ce d‟autant que
l‟avis du spécialiste était discutable, se faisant alors défenseur du patient, ce qu‟il doit
aussi être.
Dans tous les cas, cela apparaissait comme un moyen plus ou moins conscient de renforcer la
proximité médecin/patient en scellant l‟union par le partage d‟un « secret ».
Le médecin généraliste apparaissait aussi comme le moyen pour le spécialiste de ne pas
s‟encombrer du côté « psychologique », tout comme du côté administratif (comme cet
orthopédiste qui ré-adresse un patient du Dr Guitare en consultation pour que celui-ci rédige
l‟arrêt de travail), ceci manifestant la méconnaissance des spécialistes du rôle des généralistes
tout comme la négligence du vécu par la biomédecine.
Avant de consulter un spécialiste, les patients observés demandaient systématiquement
conseil au médecin pour l‟orientation vers un « bon » praticien. Si la confraternité est de
rigueur, à aucun moment le médecin conseillait de prendre le premier venu sur les pages
jaunes. Le fait de citer un nom laissait apparaître une préférence, quand elle n‟était pas
explicitement verbalisée.
Si des spécialistes étaient identifiés par leur prénom ou leur titre, d‟autres l‟étaient par leur
nom sans autre distinction, voire par la structure dans laquelle ils travaillaient, marquant une
74
qualité de relation différente, ressentie dans le ton employé :
Le Dr Vadrouille utilisait systématiquement la même formule : « lui, il fait bien son
boulot » ;
le Dr Guitare évoquait quant à lui la personnalité comme valeur ajoutée de ceux qu‟il
appréciait, tout en ne la relevant pas dans le cas contraire. Il n‟y avait donc pas « non
confraternité » mais favoritisme.
Si le médecin traitant a été jugé à son tour par les spécialistes, il n‟en demeurait pas moins le
médecin « du dernier mot », et grâce à cette position avantageuse réussissait dans tous les cas
à renforcer sa proximité pour optimiser l‟efficacité de sa consultation.
Si ces médecins caractérisaient le « lien ville hôpital » par un hiatus (ce qui est régulièrement
dénoncé), ce n‟était pas le cas avec les spécialistes libéraux. Ils envoyaient en effet
rapidement les comptes-rendus voire appelaient directement le généraliste, signant leur
pratique dépendante décrite par Freidson. Cette position permettait une « horizontalisaton » de
rapports verticaux dans la formation initiale, définissant un système (« la ville ») dans le
système (le système de soins global) ; le recours à l‟hôpital, notamment au CHU semblait
exister pour les problèmes complexes hyperspécialisés et/ou dans l‟urgence et/ou lorsqu‟un
confrère était connu personnellement.
Les professions « paramédicales » (kinésithérapeutes, infirmières, dentistes,
podologues)
Pour identifier ces professionnels, les médecins observés utilisaient systématiquement les
prénoms, éventuellement suivi du nom quand ils ne les connaissaient pas personnellement.
Les patients aussi utilisaient essentiellement les prénoms, et relataient des expériences de soin
dans lequel le cure disparaissait au profit de la qualité de la relation, les paramédicaux
représentant eux-aussi des opérateurs du care.
En revanche, si l‟un de ces professionnels évoquait un diagnostic, il n‟était la plupart du
temps pas relevé, voire rejeté, manifestant une hiérarchie et la spécificité médicale de cet acte.
On peut comparer l‟attitude du généraliste vis-à-vis de ces professions à celle des spécialistes
vis-à-vis des généralistes, bien qu‟une partie des paramédicaux (kinésithérapeutes,
infirmières) dépendent aussi économiquement du généraliste par le biais des ordonnances, ou
du monopole médical (ostéopathes par exemple).
Les infirmières de la structure du Dr Vadrouille évoquaient le fait que les patients leur
75
posaient régulièrement les questions qu‟ils n‟avaient pas osé poser aux médecins, ou
prêchaient le faux dans certains cas. Quoiqu‟il en soit, le retour de ces professionnels se
révélait un moyen d‟évaluer sa propre pratique, tout comme le retour de la secrétaire.
La sécurité sociale
Les témoignages
Cette relation triangulaire « médecin-patient-sécu » mettait en évidence un point commun
entre patients et médecins, les plaintes des deux se faisant écho sans recouvrir la même
signification mais en renforçant potentiellement la proximité.
Quoiqu‟il en soit, cette relation impliquait la notion de justice distributive, les médecins
participant à la redistribution individuelle des ressources collectives.
Les deux médecins comme leurs patients déclaraient se retrouver soumis à des tâches
bureaucratiques chronophages et inadaptées, pour un service jugé plutôt « incompétent » :
là où les patients se plaignaient de la diminution des remboursements, de la nécessité
de déclarer un médecin traitant, ou des contrôles lors des arrêts de travail ;
les médecins observés déploraient des procédures administratives et un contrôle qu‟ils
jugeaient abusif et purement théorique, nuisant à l‟autonomie nécessaire pour un
exercice éthique, tout en diminuant le temps de soin.
Les « médecins de la sécu », anonymes, étaient plutôt évoqués négativement. S‟ils contrôlent
les « libéraux » dans un objectif économique pouvant être considéré comme répressif, les
« libéraux » en font en effet souvent un portrait au vitriole.
Le compte rendu d‟un bilan de santé d‟une CPAM (cf. annexe) remis en mains propres à un
patient diabétique et tabagique du Dr Vadrouille mettait en évidence l‟objet du système de
soins : le cure et la maîtrise des dépenses, malgré la volonté affichée (« la CPAM […] se
donne à cœur pour vous). La motivation du patient à consulter le Dr Vadrouille après avoir
subi ce bilan était une profonde angoisse mêlé à de la colère, mais à aucun moment l‟envie de
stopper son tabagisme. Ce patient savait qu‟il devait arrêter le tabac pour statistiquement
bénéficier d‟une survie plus longue, mais cela ne suffisait pas à motiver l‟arrêt d‟une habitude
qui lui procurait du bien-être. Il décrivait comme archaïque et inhumaine cette façon de
procéder.
Ainsi, la sécurité sociale, comme la médecine du travail à moindre échelle, se retrouvaient
dans le discours des patients « opposées » à leurs intérêts : « tout ce qui les intéresse, c’est les
économies » « on ne sait plus ce qui est vrai, ces vaccins, là, par exemple, pour çà, y a de
76
l’argent ! » « On ne sait plus ce qui est médical ou politique »…
Les médecins quant à eux se servaient habilement de cet état de fait pour reporter sur ces
institutions la responsabilité d‟une décision ne convenant pas à la volonté des patient: « c’est
le médecin conseil qui verra, moi je ne peux rien » « vous savez pour les arrêts de travail, j’en
fais déjà plus que la moyenne… » « Ah, çà, c’est pas moi qui décide », se faisant passer pour
victimes d‟un système qui ne leur laissait pas suffisamment d‟autonomie, alors que leur
décision relevait d‟une volonté réfléchie de faire primer dans certains cas la collectivité sur
l‟individu par l‟utilisation de la notion de justice distributive, mais aussi de cette obligation
qu‟ils se faisaient de prescrire une solution à tout problème. Dans ce processus, c‟est encore
les valeurs morales et les préjugés socioculturels qui guidaient leurs décisions.
La pratique
Exemple
Une patiente du Dr Guitare demande une prolongation de son congé maternité parce que la
crèche ne peut recevoir son enfant qu‟une semaine après sa reprise, et qu‟elle ne souhaite pas
déranger son entourage familial pourtant présent pour le garder. Consciente de l‟irrégularité
de sa demande, elle déclare être honnête puisqu‟elle aurait pu feindre la maladie, demandant
donc au médecin de mentir à sa place et d‟en assumer les conséquences. Le médecin lui
suggérant de demander à sa famille de le garder ou de trouver une nounou (ce qu‟elle ne
voulait pas faire car payant), elle se met à utiliser un ton enfantin et désespéré en déclarant le
médecin responsable si elle ne trouvait pas de solutions.
Cette autre jeune fille quémande en fin de consultation pour rhume un faux certificat pour
acheter des lunettes de soleil (« un ami opticien m’a dit que vous pouviez écrire sur un
certificat « pour photophobie » et que ça passait ») et se les faire rembourser par sa mutuelle,
ne comprenant pas le refus en estimant que ce n‟est pas de la fraude (« je donne suffisamment
tous les mois et je ne gagne pas beaucoup d’argent mais vous, vous ne pouvez pas
comprendre »), et faisant mine de ne pas payer sa consultation n‟ayant pas eu ce qu‟elle
souhaitait.
Dans les cas de prestations compensatoires, le médecin se trouvait contraint de prendre des
décisions mettant sa conscience à rude épreuve, ce d‟autant qu‟il était face à une personne
réclamant ce qui était considéré comme son « dû », simulant potentiellement, ou réellement
77
dans le besoin, ce qui dans les deux cas était éprouvant émotionnellement. Nous avons
remarqué « en coulisses » des réactions de colère et d‟énervement dirigées contre le système,
bien que pouvant se répercuter sur la qualité de la relation dans la mobilisation d‟une
discrimination, l‟accord du médecin étant néanmoins indispensable.
Nous avons aussi constaté que de nombreux patients avaient ou voulaient avoir une vision
erronée voire une méconnaissance totale du fonctionnement de la sécurité sociale,
considérant :
o les soins gratuits d‟une part,
o puis comme un dû dans la mesure où ils cotisent (« je cotise, j’y ai droit » « j’ai
suffisamment cotisé et je n’ai jamais pris d’arrêt de travail, je peux bien en avoir
un » « avec tout ce que j’ai donné, ce n’est pas moi qui creuse le trou de la sécu »…),
transformant l‟assurance collective en assurance individuelle, mais ne semblant pas
percevoir l‟éventualité heureuse que leurs cotisations ne servent qu‟aux plus
vulnérables.
Certains encore voyaient le médecin comme leur défenseur inconditionnel dans l‟aisance avec
laquelle ils réclamaient des fausses déclarations ou des services inacceptables faisant une
utilisation très rationnelle du système de soins, la proximité se retournant alors contre le
professionnel. Ces attitudes, bien que rares (les deux exemples sont les seuls explicites des
136 observations), perturbent la pratique durablement par la mobilisation durable d‟émotions
négatives. Alors que le patient demandait au médecin de frauder, c‟est le médecin qui était
discrédité et devait justifier son refus, ceci étant imposé par l‟échange commercial. Il semblait
en effet plus simple sur un plan pratique et économique d‟accepter que de refuser.
4.2.7. Les échecs thérapeutiques observés
Exemple
I. Mr Mutin, diabétique de type 2, déséquilibré depuis plusieurs mois, consulte le Dr
Vadrouille pour son suivi. Face à ce déséquilibre et à un traitement per os maximal, il
lui propose de débuter l‟insuline en ambulatoire, ce que Mr Mutin accepte. La semaine
suivante alors qu‟il devait se présenter chez les infirmières pour débuter les injections,
78
il reconsulte pour lui avouer qu‟il n‟avait pas pris ses traitements depuis plusieurs mois.
Ainsi conclut le Dr Vadrouille : « Là, le couperet tombe », ne pensant pas que ce
patient était « inobservant », celui-ci ayant toujours fait preuve d‟une compréhension
apparente du problème et la relation ayant toujours été ouverte, l‟efficacité de la
consultation ayant toujours été présente.
II. Melle Globe consulte pour la première fois le Dr vadrouille à la suite d‟un examen
qu‟elle a décidé de faire à ses frais puisqu‟ « aucun médecin ne voulait lui prescrire ».
Il s‟agit d‟un examen de recherche d‟allergie alimentaire dont les résultats ne retiennent
qu‟une anomalie non significative vis-à-vis du gluten. Elle est sur la défensive, lève
régulièrement les yeux au ciel en poussant des soupirs à chaque question du Dr
Vadrouille. Elle déclare devoir faire un régime sans gluten et veut « des
médicaments adaptés», car elle sait maintenant ce qu‟elle a (mais elle n‟explicite pas et
désigne le résultat de l‟examen).
Le Dr Vadrouille tente de lui démontrer calmement, pensant la rassurer par un ton
doux, que ces résultats ne témoignent d‟aucune maladie, mais qu‟il serait bon pour elle
de « reconsidérer les causes de ses symptômes », sous-entendant que le problème est
psychologique, ce que la patiente refuse d‟entendre ou ne comprend pas. Dès que
l‟entretien semble se focaliser sur des problématiques psychologiques ou lui demande
d‟apporter plus d‟éléments (notamment les examens complémentaires déjà réalisés et
les praticiens consultés), elle fait diversion en déplorant la façon dont elle a été prise en
charge jusqu‟alors (« les médecins n’écoutent pas » « je ne suis pas folle » « je sais, je
sais que j’ai quelque chose, et c’est écrit là »).
Alors que le Dr Vadrouille lui propose de revenir avec tous les éléments en sa
possession, elle finit par exiger que la consultation se termine, la réglant avec mépris et
ouvrant violemment la porte dans une réplique théâtrale : « sachez que je ne reviendrai
pas vous voir ». Notons que le Dr Vadrouille considérant cette consultation éprouvante
et pouvant moduler ses tarifs, a demandé à cette jeune femme 35 euros, son tarif
maximum, alors qu‟elle est manifestement un échec.
Quantitativement :
79
Dix-neuf patients (20%) revenaient chez le Dr Guitare,
huit (18%) chez le Dr Vadrouille,
Pour un problème récurrent ou persistant malgré une prise en charge antérieure correspondant
aux recommandations de bonnes pratiques, par ces mêmes médecins.
Nous n‟avons pas compté dans ces échecs les consultations qui nous paraissaient inefficaces
mais celles qui l‟étaient déclarées a posteriori, c'est-à-dire l‟inefficacité du traitement sur le
symptôme ou la « non observance » du traitement prescrit (qu‟il soit médicamenteux ou non),
voire sa iatrogénie, suite à une consultation antérieure avec ce médecin.
Ne sont donc pas non plus comptées les échecs liés à des consultations relevant d‟autres
professionnels, ces témoignages étant évoqués dans les rapports avec le réseau professionnel,
avec toute la relativité que cela implique dans « l‟authenticité ».
Les motifs
Ces plaintes concernaient les consultations à complexité thérapeutique ou non biomédicales.
Toutes mettaient en évidence :
une relation affective, qu‟elle soit positive ou négative, soit une mauvaise gestion de
la dynamique transfert/contre transfert et une limite du concept d‟alliance
thérapeutique.
un médecin dans l‟incertitude, les recommandations n‟ayant pas les effets escomptés,
les alternatives n‟existant pas ou n‟étant pas évaluées, et/ou les conseils et suggestions
prescrits n‟ayant pas été appliqués ou n‟étant pas acceptés.
Si la consultation de Mr mutin est un exemple de résistance par complémentarité, celle de
Mme Globe en est un de réactance par symétrie, chacun des deux acteurs restant sur leurs
positions (elle est convaincue qu‟elle a une maladie, le Dr Vadrouille veut lui prouver que
c‟est faux), même si le Dr Vadrouille restait convaincu d‟avoir tout fait pour la calmer.
Les causes de ces échecs thérapeutiques étaient la focalisation du soin sur le diagnostic et la
recherche de certitude corrélées à la difficulté de gestion de la dynamique transfert/contre
transfert mettant en évidence les subtilités de l‟alliance thérapeutique25, la complémentarité du
discours ne signifiant pas que le patient agisse dans la continuité et/ou soit satisfait de la
prestation du professionnel.
80
4.2.8. L’échange ou le contre pouvoir économique
Toutes les consultations ont donné lieu à un échange matériel signant la fin de la consultation:
le médecin donnait une ordonnance, le patient un paiement ou l‟équivalent en cas de tiers
payant.
Si le médecin est « obligé » de soigner, le patient peut ne pas payer sa consultation. Cette
extrémité n‟a pas été observée chez ces médecins, ni même l‟agressivité patente dans
l‟interaction du côté des médecins, même si des situations ont pu déclencher la colère, la
consternation ou une ironie froide dans le discours, voire une forme de « punition » dans la
prise en charge.
La sérénité se dégageant n‟était pas celle habituellement décrite dans les critiques
sociologiques de la relation médecin-patient. L‟effort pour maintenir un climat « pacifique »
était permanent.
Mis à part pour la consultation de Melle Globe, l‟efficacité de la consultation a été
systématique : en un temps limité, le médecin répondait à ce qu‟il pensait être la demande du
patient afin qu‟il reparte apparemment « satisfait ». Dans cette perspective, c‟est l‟échange qui
mettait en évidence cette satisfaction formelle.
En effet, au moment de régler la consultation, des patients évoquaient un nouveau problème
voire verbalisaient le fait de ne pas en avoir eu pour leur argent (« tant que je suis là, j’en
profite » « ah, oui, aussi, je voulais vous dire » « je ne viens pas souvent, alors j’en profite »),
repoussant l‟échange à la résolution du motif suivant.
La sinusoïde décrite par le Dr Vadrouille reprenait son cours, la disponibilité du praticien
s‟amenuisant cependant au fil des plaintes alors que le relâchement de la tension liée à la
consultation augmente chez le patient, l‟autorisant à parler plus librement…Les consultations
des deux professionnels observés ont pu donner lieu à de véritables flots de motifs, certaines
pouvant aller jusqu‟à 6 avant qu‟un holà gêné ne soit mis par le médecin. Leur attitude
décontractée et la proximité entretenue permettaient cette « liberté »-possibilité pour le patient
d‟exercer son pouvoir- mais pouvait aussi mettre en évidence pour le professionnel
l‟incompréhension de la plainte globale et son impuissance à la résoudre avec ses
propositions.
81
Quoiqu‟il en soit, ce « contre-pouvoir économique », au-delà des patients abusant sciemment
de la « faiblesse » du médecin, semblait une possibilité de rectifier la perception du médecin
vis-à-vis du problème soulevé par le récit du patient.
Ce constat mettait aussi en évidence la non définition d‟un acte médical, le C à 23 euros
pouvant recouvrir des consultations complexes, motivées par une souffrance, de 30 minutes à
d‟autres purement administratives de moins de 5 minutes, ces différences permettant
d‟équilibrer en un temps moyen de 15 minutes par patient, compatible avec le maintien
économique de la structure1.
4.2.9. Synthèse
Les résultats étant qualitatifs et dispersés, nous proposons une courte synthèse afin d‟aborder
la discussion de manière plus rigoureuse.
Le soin observé dans ces pratiques déclarées de service relevait du cure, centré sur la maladie
(le diagnostic médical) et selon un modèle relationnel paternaliste, quand bien même
dissimulé.
La thérapie était allopathique au sens large, et plus ou moins autoritaire. Elle consistait en des
prescriptions
médicamenteuses,
conseils,
exhortations,
suggestions,
interprétations
intellectualisées, et « tranquillisations » contrant le processus incriminé.
Dans toutes les consultations, la compétence professionnelle consistait en « un cure
affectif », soit une personnalisation des connaissances médicales mobilisant :
des préjugés socioculturels psychologisés ou médicalisés
la capacité de gestion de la dynamique transfert/ contre transfert.
Dans cette dimension de cure, la compétence relationnelle se confond avec le modèle
académique (les recommandations de bonnes pratiques) lorsque le diagnostic est certain, le
patient passif, et/ou les deux protagonistes partagent les mêmes convictions.
En revanche, nous avons vu qu‟elle devenait complexe dès lors qu‟intervenait une incertitude
1
Nous avons vu que le rapport de Mme Hubert proposait enfin des possibilités d‟échelonnage des tarifs en
fonction des motifs de consultations.
82
en mobilisant des connaissances non systématisées, le modèle académique définissant la seule
trame : distinguer le normal du pathologique par le diagnostic médical et tenter d‟imposer un
traitement statistiquement efficace par un paternalisme dissimulé, la négociation devant
aboutir à un compromis, matérialisé par l‟échange commercial et marquant l‟efficacité de la
consultation.
Au niveau du savoir faire, la compétence relationnelle mobilisait des connaissances pouvant
découler de formations médicales continues (éducation thérapeutique, ostéopathie), mais aussi
de convictions personnelles extra-médicales que le statut permettait de professionnaliser
(psychologisation, redistribution des ressources, conseils…etc.).
Au niveau du savoir être, dans tous les cas et par différentes stratégies conscientes ou
inconscientes, un climat de « séduction » était entretenue pour atteindre l‟efficacité de la
consultation : il s‟agissait d‟une proximité utilitaire semblant imposée par le modèle
économique (clientélisme).
83
5. DISCUSSION
Avoir posé en postulat le soin comme care en médecine générale était basé sur la définition
théorique de la discipline, ses missions légales et les déclarations de ses sociétés savantes. Les
médecins
sélectionnés
correspondaient
à
des
médecins
engagés,
conscients
des
problématiques liées à la médecine générale; malgré cela, les résultats ont montré un soin
situé relevant du « cure », non du care.
Ainsi, après avoir établi que les biais méthodologiques n‟expliquent pas ce décalage, inhérent
à toute application de théorie, plusieurs questions s‟imposent :
Comment expliquer que le soin en médecine générale reste un « soin médical, centré
sur la maladie », alors que l‟une des spécificités revendiquées de cette discipline est le
« soin global, centré sur la personne » ?
Ce « soin médical situé » peut-il être plus efficace que le soin global, et l‟efficacité de
la consultation est-elle superposable à l‟efficacité thérapeutique ?
5.1. LES BIAIS METHODOLOGIQUES
Notre enquête n‟a pas vocation à une généralisation, n'étant pas sociologique et le matériel
n'ayant aucune valeur statistique. Elle n‟a pas non plus la prétention de juger les compétences
médicales des uns et des autres, mais l'ambition de questionner « des gestes en apparence
insignifiants, transmis de génération en génération, et protégés par leur insignifiance
même »1, si tant est qu'il soit possible de parler d‟insignifiance dans ce contexte.
5.1.1. La validité des informations
5.1.1.1.Les médecins sélectionnés
L‟immersion « participante » dans des contextes hétérogènes (remplacements et rencontres de
1
Ceci est extrait de l' "Introduction à l'œuvre de M. Mauss" de Claude Lévi-Strauss, présentée dans Marcel
Mauss; Sociologie et anthropologie, PUF, 1989.
84
professionnels de santé), a été utilisée pour l'élaboration de la problématique et le choix du
terrain approprié comme équivalent de « pré-enquête ». Etre soignant au milieu des soignants
nous a permis d‟échanger de nombreux points de vue sans retenue ni contrôle excessif de
l‟image durant ces trois années. Ceci nous a orientés vers la nécessité de sélectionner les
informateurs, constatant que tous ne considéraient pas cette profession comme relevant du
care, malgré la législation et la définition consensuelle de la discipline. Il semble en effet que
coexistent des médecins considérant cette profession comme une vocation et d‟autres comme
un simple moyen de « gagner sa vie ».
Nous avons rencontré des praticiens parlant d'impuissance voire d‟imposture de la médecine
dans cette partie qualifiée de « clandestine » (non biomédicale) de leur activité, avouant pour
certains leur « improvisation », avec plus ou moins de réussite, d‟humilité, de complexes ou
de bonheur, pour de nombreux motifs de consultation. Si certains considéraient cette partie du
métier comme la plus passionnante et valorisante, constitutive de la discipline, allant parfois
jusqu‟à certifier qu‟ils étaient passés maîtres dans la gestion « des problèmes de vie » en
arborant une « sagesse toute paternelle » ; d‟autres estimaient que cela ne les concernaient
pas, le métier ne consistant ni en celui d‟assistance sociale, ni en celui de psychothérapeute,
ces problèmes étant décrits comme « imaginaires » d‟un point de vue biomédical.
Dans ceux qui étaient conscients de la qualité du recours, certains déclaraient chercher à
améliorer leur “compétence relationnelle”- définie la plupart du temps comme empathie, soit
un simple savoir être- par l'apprentissage de techniques spécifiques (psychothérapie, sciences
pédagogiques) ou la réflexion théorique ; d'autres poursuivaient leur activité, déclarant ne pas
savoir quoi faire et semblant réajuster leur pratique par une réflexivité inconsciente ou
l‟intuition lestée par « l'expérience »1. C'est cette zone nébuleuse, objet de polémique, que
nous avons souhaité éclairer et ces pratiques de care revendiquée questionner.
Nous avons conscience que les sciences sociales ne considèrent pas l‟activité médicale
comme relevant du care, mais constatons qu‟elles assimilent l‟activité médicale à l‟activité de
soin hospitalière, la médecine générale en tant que discipline demeurant le parent pauvre de
leur objet d‟étude. Que les médecins généralistes soient ou non légitimes dans cette dimension
n‟était donc pas l‟objet de l‟analyse. Mais dans la mesure où leurs missions impliquent cette
dimension, il nous est apparu essentiel de comprendre quels savoirs cela mobilisait.
1
Critère d'ailleurs essentiel dans le choix des patients, l'expérience conférant une valeur ajoutée à la compétence
supposée du médecin, comme peuvent en témoigner de nombreuses exclamations:« vous êtes jeune pour un
médecin ».
85
Malgré des résultats inattendus, nous pensons donc que sans être un échantillon représentatif
des médecins généralistes, ils peuvent être représentatifs des médecins engagés :
Leur raisonnement correspond à ce qu‟avait déjà mis en évidence R. Braun14, médecin
autrichien à la fin des années 70, selon le vieil adage « pas de traitement sans
diagnostic », ceci sur plusieurs centaines de ses propres consultations et correspondant
à ce que nous apprenons durant la FMI46.
ils travaillent en libéral comme la majorité des médecins généralistes.
ils ont ou envisagent une formation complémentaire comme 50% des médecins
généralistes95 sans pour autant abandonner le modèle académique au profit d‟un mode
d‟exercice particulier exclusif. Ils croient en la médecine.
ils ont une clientèle suffisante pour atteindre un niveau de vie qu‟ils jugent
satisfaisant, ils disent se situer dans la moyenne des revenus des médecins
généralistes71.
leur patientèle et les discussions partagées avec des confrères opèrent une régulation
de leur activité leur confirmant qu‟ils travaillent de manière habituelle, tout en les
situant dans une pratique impliquée.
Nous savons enfin que se développent des médecines dites « alternatives » comme la
médecine anthroposophique, la médecine par les plantes issues des médecines traditionnelles
asiatiques et de la naturologie…etc. Ces disciplines ont une épistémologie holiste mais
représentent des orientations post-FMI, guidées elles-aussi par des convictions personnelles.
Les étudier spécifiquement ou étudier le parcours thérapeutique des patients y recourant aurait
un réel intérêt quant à leur efficacité thérapeutique (ce qui est réalisé par l‟ethnomédecine et
l‟ethnopharmacologie), mais dans la mesure où elles représentent des pratiques « marginales »
dans la civilisation occidentale, cela aurait été un biais et un parti pris dans une enquête sur
l‟exercice de la médecine générale.
Ainsi, si cette enquête est insuffisante pour conclure que tous les médecins généralistes
travaillent de la même manière, nous pouvons en revanche déduire que la formation initiale
validée, malgré une vocation, ne suffit pas seule à prodiguer un « soin global, par une
approche centrée sur la personne » (care), ceci découlant d‟une conception personnelle, lit de
l‟hétérogénéité des pratiques.
Cette non représentativité relative n‟est donc pas une limite à la validité des informations mais
86
est bien un élément constitutif de l‟analyse, naissant de la non certification des compétences
en médecine générale, les seules compétences professionnelles acquises durant la FMI n‟étant
pas garante d‟une qualité homogène des soins.
5.1.1.2.Le nombre de consultations
Si la durée prévue était de 5 journées, nous avons pu, grâce à notre connaissance du milieu par
une « pré-enquête » et des informateurs réduire cette période à 4 journées pour le Dr Guitare
et 3 pour le Dr Vadrouille.
Pour le premier, nous avons pu partager son quotidien toute la semaine de travail et pu
discuter en aval des observations. Nous le connaissons depuis le début de nos études et avons
toujours entretenus des relations amicales, ce qui nous permet de régulièrement échanger sur
nos pratiques et interrogations professionnelles et personnelles diverses.
Pour le second, nous le remplaçons depuis deux ans à raison d‟une journée par semaine
environ, nous permettant d‟avoir une idée de son activité, de sa réputation et de son
organisation et de réduire la période d‟observation à trois journées. Le fait de remplacer aussi
les autres médecins de la structure nous a donné l‟occasion de travailler ensemble et
d‟échanger régulièrement quant à nos pratiques, au-delà de rencontres extra-professionnelles.
En dehors des consultations mettant en œuvre ses compétences en éducation thérapeutique,
les observations étaient redondantes avec celles du Dr Guitare quant aux principes, il n‟était
donc pas nécessaire de multiplier le nombre au risque de ne pouvoir traiter le matériel
correctement dans le temps qui nous était imparti3, 18.
Ainsi, la situation des consultations étant connue par l‟immersion précédant l‟observation, ce
nombre nous paraît suffisant dans la problématique traitée ou au moins un point de départ
valide à une nouvelle enquête de plus grande envergure ou de réflexions en naissant.
5.1.2. La double distance
5.1.2.1.La distance par rapport à l’objet
Si l'immersion et la proximité sont un truisme dans notre situation, elles nécessitent donc une
mise au point quant à la prise de distance.
Alors que nous avions préparé nos observations en définissant les éléments à consigner, la
première journée a nécessité un recadrage éprouvant dans la mesure où naturellement, nous
nous laissions distraire par les éléments familiers, ne pouvant nous empêcher d'imaginer une
87
prise en charge personnelle et d'émettre inconsciemment un jugement sur ce qui se déroulait
sous nos yeux. Si l'épreuve était incommode dans le fait d'ignorer à bon escient nos
connaissances médicales, en connaître les logiques ainsi qu'avoir accès facilement à des
discussions entre professionnels sans que ceux-ci ne soient sur la défensive nous semble
permettre d'appréhender cette problématique d'un point de vue probablement différent de
celui d'un anthropologue, tout comme de récolter un matériau plus valide si bien interrogé. La
connaissance du milieu ne nous apparaît donc pas plus limitante que sa non connaissance,
l‟une comme l‟autre nécessitant un regard éloigné et affranchi de préjugés.
Nous avons tenté d‟utiliser l‟empathie22 en la travaillant théoriquement et en pratique, celle-ci
étant primordiale dans tout exercice d‟observation quelle que soit la problématique. Dans la
nôtre, il nous semble qu‟un médecin peut plus aisément comprendre les logiques animant un
autre médecin (la peur de se tromper de diagnostic par exemple, l‟incertitude étant la hantise
médicale) sans pour autant tomber dans la complaisance et en faisant l‟effort de
« décortiquer » nos propres réactions face aux siennes.
Sans tomber dans une introspection à vocation thérapeutique, ce travail a nécessité un
réajustement constant de nos émotions et de notre pratique, cherchant à comprendre tous les
points de vue tout en nous focalisant sur ce que nous ne connaissions pas et ce depuis le début
de notre activité de remplacement. Les répercussions de cette posture n‟ont pas été simples à
gérer professionnellement, alternant régulièrement entre malaise de ne pas savoir trouver
d‟attitude « thérapeutique » dans des cas où la biomédecine ne peut rien, et bien-être d‟y
parvenir parfois, sans en comprendre toujours les raisons…Doute quant à la légitimité du
médecin dans ses missions, mais ces mêmes missions permettant de faire évoluer la
profession vers des connaissances interdisciplinaires intellectuellement plus stimulantes.
Evidemment doute confirmé quant à la légitimité de la médecine comme moyen exclusif
d‟accéder à la santé. La lecture d'ouvrages de psychologie6, 8, 9, 22, 48, 54, 82, 87 mais aussi de
socio-anthropologie13,
30, 31, 34, 35, 36, 50,
, tout comme l'engagement passé dans un syndicat
national et l‟inscription récente à un Diplôme Universitaire de pratique médicale de
phytothérapie/nutrithérapie, nous ont permis de replacer la médecine dans son contexte
socioculturel et politique, et de l'appréhender avec plus de recul et de transdisciplinarité. Si la
formation revendique une volonté d'engendrer des esprits scientifiques, la finitude de l'objet
de la biomédecine (le corps physique et la maladie), dans un contexte où la genèse des
phénomènes pathologiques découle du mode de vie « occidental » et des progrès-même de
88
cette discipline1 ne l'étaye pas dans son application.
L‟intérêt pour une amélioration de la compétence relationnelle dans cette discipline nous
paraît le gage d‟une approche interdisciplinaire et d‟un investissement affranchi d‟une trop
grande complaisance. Si ce travail peut néanmoins revêtir l‟habit de l‟apologie maquillée de
la médecine générale vis-à-vis d‟une biomédecine peu sensible à la condition humaine,
l‟évocation de l‟illégitimité partielle de cette profession dans ses missions ouvre un débat plus
ancré sur la réalité de son exercice et une évaluation de celui-ci, plutôt qu‟une énième
description idéaliste et « romantique » du médecin de famille. S‟il peut aussi et a contrario
laisser sourdre des velléités de métamorphose de la médecine générale, nous soulignons que
ces velléités sont étendues à la société entière. Le but de ce travail n‟est donc ni l‟apologie de
la médecine générale ni son réquisitoire. En revanche, il s‟inscrit dans un souhait de
revalorisation sociale des services à la personne et de réhabilitation de la complexité humaine,
quand bien même cela relèverait de naïveté libérale, pour que « 2011, l‟année des patients et
de leurs droits » ne reste pas une vaine formule politicienne. C‟est donc dans un rapport duel à
cette discipline, passionnée par ce qu‟elle recouvre et déçue par les moyens mis en œuvre,
qu‟est née cette entreprise. Nous ne prétendons donc pas à la neutralité parfaite, celle-ci nous
semblant vaine quel que soit l‟état du « chercheur » ; l‟appropriation d‟un sujet de recherche
étant obligatoirement subjective3, 18. Si la démarche peut paraître plus hypothético-déductive
qu‟inductive, nous pensons que cela est lié aux allers-retours permanents entre observation et
pratique, ce travail ayant modifié nos pratiques au fur et à mesure des questions qu‟il
soulevait, mais en aucun cas l‟inverse.
5.1.2.2.La distance par rapport aux informateurs
Le fait d‟observer des médecins dont nous estimons la manière d'envisager leur activité ainsi
que la personnalité semble un nouveau « défi » à la validité scientifique de ce travail.
Le Dr Vadrouille nous avait spontanément proposé son aide, intéressé par tout ce qui peut
bousculer la pratique; quant au Dr Guitare, nous pensons lui avoir forcé la main en insistant
sur le fait que cette observation n‟avait pas pour objectif de juger ses compétences, et usant de
notre relation amicale pour le faire fléchir.
Nous croyions qu‟utiliser des informateurs proches étaient trop complexes, mais à la suite de
réflexions impulsées par le refus des autres, nous avons pu en entrevoir les bénéfices tout en
1
Les bactéries multi-résistantes sont par exemple le fruit d'une utilisation déraisonnable du progrès biomédical.
89
comprenant que cela nous obligerait à faire preuve d‟encore plus de distance.
Dans la mesure où nous n‟envisagions pas d‟observer des médecins qui revendiquaient une
pratique purement académique ou prudentielle, le fait de les connaître personnellement nous
permet de témoigner de l‟authenticité de leur volonté de soigner l‟individu dans sa globalité,
tout comme leur exigence et un allocentrisme importants dans leur vie professionnelle et leur
vie privée. Notre jugement étant inévitable pendant l‟observation, ces choix nous ont imposés
par l‟implication affective de ne pas conclure à l‟emporte pièce en ayant la possibilité
d‟aborder les problématiques sans contrainte. La construction de circonstances atténuantes
éventuelles lors de consultations que nous jugions problématiques, dans la mesure où nous en
discutions ouvertement, nous permettait de rendre compte des inférences effectuées, point
qu‟un étranger, qui plus est non médecin aurait eu plus de difficultés à aborder sous cet angle.
Il nous semblait d‟autre part plus aisé de nous défaire de préjugés positifs que de négatifs le
cas échéant.
Nous servir de discussions informelles a été toutefois un point embarrassant entraînant une
autocensure dans les notes pouvant porter atteinte à l‟intimité des informateurs. Aucun
compte rendu de consultation n'a en revanche été modifié. Présumant de leur compréhension
par l‟intérêt porté à ce sujet et leurs personnalités respectives, le manque de complaisance
dont nous avons pu parfois faire preuve n‟était pas un problème dans la démarche. Il ne s‟agit
pas de juger ni de contrôler mais bien d‟évaluer les savoirs.
Nos convictions convergent sur le point précis d'une volonté de préserver une médecine à
visage humain, revendiquant privilégier les rapports authentiques à des stéréotypes imposés
par des tendances ou statistiques, quand bien même celles-ci seraient un guide. Cependant,
nous ne partageons pas les mêmes conceptions de la santé ou de la maladie, ni même des
politiques de santé publique, entraînant débats ou silences (l‟observation nous a d‟ailleurs
poussé à mettre le moins possible en avant notre perception, dans le but de les laisser
s‟exprimer).
5.1.3. Un enregistrement à l’insu des patients
Nous avons opté pour cette solution, quand bien même elle serait éthiquement discutable d‟un
point de vue méthodologique3.
Les premières consultations ont été l‟occasion de tester les possibilités, et nous avons vite
remarqué qu‟expliquer la raison de notre présence en détail (une consœur qui travaille sur la
90
relation médecin-patient) était chronophage1 et entraînait chez le seul patient pour qui nous
avons tenté, des questions supplémentaires et des réactions perturbant la consultation et
modifiant les informations recueillies (il nous prenait à témoin avec forces clin d‟œil et autres
sourires tout en étant attiré par le dictaphone !).
Grâce à l‟enregistrement à leur insu relatif (le dictaphone étant sous leurs yeux et
l‟information transmise étant que je prenais des notes), les patients ne nous prêtaient pas
attention en nous considérant comme étudiante, les interactions avec le médecin étant par
ailleurs évitées.
Le rythme des consultations (3 à 4/ heure) ne permettait pas de les renseigner précisément,
notre crainte étant qu‟en les informant médiocrement (ce qui peut s‟apparenter à un
mensonge) ils doutent du respect du secret médical et se sentent « cobayes », ceci se
répercutant sur la qualité de la relation et donc du soin en risquant de détourner l‟objet de leur
venue ou en exacerbant leur angoisse potentielle. C‟est la qualité des soins et le confort du
médecin dans sa pratique qui nous ont donc paru ici éthiquement prioritaires, ceci permettant
de plus un matériau plus valide.
5.2. DISCUSSION
5.2.1. Comment expliquer le maintien du cure dans la pratique de médecine
générale ?
5.2.1.1.Le terrain de formation : une conception verticale et fragmentée du
parcours thérapeutique
Le carré de White est utilisé par les enseignants de la discipline pour prouver la non
pertinence du terrain de formation.
Il est vrai que les stages hospitaliers, parfois en services hyperspécialisés, semblent signifier
« qui peut le plus, peut le moins », l‟hyperspécialisation étant la panacée de notre
1
plus de 2 à 3 minutes par consultation équivalant à plus de 7h sur une semaine de travail, ce qui est
difficilement compatible avec le rythme des journées, les patients n‟étant pas accessibles comme dans une
structure hospitalière et souhaitant perdre le moins de temps possible, tout comme le médecin
91
civilisation77, mais ceci niant la qualité du premier recours, profane dépendant, tout en
entretenant une hiérarchie dans la communauté médicale et surtout dans les problèmes de
santé.
Le développement de la filière universitaire de médecine générale, en se calquant sur le
modèle des spécialités d‟organe et en revendiquant son caractère résolument scientifique,
nous semble réduire elle aussi la discipline à un socle de connaissances de base de chaque
spécialité, une plus ou moins « superbobologie » selon l‟étendue des connaissances médicales
du médecin, rendant sa pratique redondante avec celle d‟autres spécialistes et fermant le débat
sur la compétence relationnelle. Dans ce cadre, il est ce que décrivait R. N. Braun dans les
années 70 : un « concierge de la maison médecine »14.
De plus, s‟il s‟agit d‟un simple problème de terrain, elle nécessite donc une multiplication des
maîtres de stage en médecine générale que l‟évolution démographique par rapport à
l‟augmentation du numerus clausus peinera à fournir.
Enfin, si une recherche spécifique semble néanmoins se développer, elle reste confidentielle,
peu visible et ne remet pas en cause l‟épistémologie du soin.
Ce point est d‟ailleurs évoqué par le Dr Vadrouille reprochant aux sociétés savantes et
particulièrement au CNGE de se calquer sur les spécialités en envisageant le recours aux soins
comme vertical tout en se superposant partiellement au second recours :
« La cardiologie pour les généralistes », (sonnant comme la cardiologie pour les nuls !) n’est
à mon avis pas une bonne formulation, le cardiologue est cardiologue, il fait son boulot,
vouloir être meilleur que lui ou gérer à sa place le problème n’a aucun intérêt…par contre,
que le médecin généraliste ait un rôle spécifique dans le suivi cardiologique semblerait plus
pertinent ».
Il envisage notamment la possibilité d‟éducation thérapeutique comme spécifique à la
médecine générale, lui donnant un rôle transversal et continu, non pas premier maillon d‟un
empilement d‟avis toujours plus spécialisés utilisant de façon inconditionnelle le corps du
patient comme objet du soin, et rendant caduque le conseil en amont…Nous objecterons que
l‟éducation thérapeutique permet plus une adaptation du patient à la thérapeutique, intégrant
la temporalité, que l‟inverse, l‟objectif de santé étant défini par la médecine.
Ainsi, ce carré de White tout comme le schéma de la WONCA (en entonnoir) montre surtout
les carences d‟autoévaluation de l‟efficacité des pratiques de la discipline et la mise à l‟écart
par la biomédecine de la souffrance et la vulnérabilité en tant qu‟expérience signifiante et
92
objet de soin, voire son jugement négatif :
Si 500 personnes ne recourent pas au médecin généraliste : Qui sont-elles ? que fontelles et recouvrent-elles spontanément ou à l‟aide d‟un tiers alternatif (automédication,
consultation d‟autres professionnels du soin…etc.) un état de santé jugé positif, et si
oui par qui et comment ?
Si 250 personnes consultent un médecin généraliste à l‟occasion d‟un trouble de santé,
combien recouvrent la santé de façon durable et grâce à cette intervention ? Sinon, par
quels moyens ?
Qui sont les 9 patients admis à l‟hôpital ? Appartiennent-ils à la population non
consultante ou à celle qui a déjà consulté ?
Quels sont les leviers actionnés et les outils utilisés par le médecin pour assurer la
prévention et l‟éducation à la santé ? Déclarer remplir ces missions suffit-il à leur
efficience ?
mais surtout et plus globalement, qui sont les personnes en bonne santé : celles qui
consultent ou celles qui ne consultent pas les médecins généralistes ?
Peut-on dire que les indicateurs de santé sont bons grâce au système de soins ?
5.2.1.2.Les modalités d’évaluation dans la formation initiale : apprendre à
diagnostiquer n’est pas apprendre à soigner.
Au-delà du terrain de formation, les modalités d‟évaluation de l‟étudiant nous semblent ellesaussi participer à cet enfermement dans le cure.
L‟évaluation est en effet réalisée sur la seule restitution du problème perçu (le diagnostic), la
plupart du temps a posteriori (sur dossier ou en débriefing) en en rendant compte à un
professionnel, l‟incertitude diagnostique étant rédhibitoire dans la réussite des examens,
marquant cette éventualité du sceau de l‟incompétence. Or, l‟enseignant n‟est pas un patient 9
et la certitude est impossible en médecine. L‟étudiant apprend donc à diagnostiquer la maladie
quand elle existe, non à soigner ce qui est signifiant pour le patient, sa compétence
relationnelle n‟étant ni évaluée ni contrôlée, ses émotions n‟étant pas prises en compte.
Les cas cliniques d‟ECN sont bien significatifs de ce processus. Dans les énoncés de ceux de
200958, il n‟est pas un patient sans examen complémentaire et dont le raisonnement diagnostic
et thérapeutique ne reposerait que sur la clinique et l‟entretien. Tous les sujets sont brièvement
93
décrits par leur âge, sexe, profession, origine ethnique et éventuel comportement (tabagique,
toxicomane) sans qu‟aucune interaction médecin-patient ne soit rapportée.
L‟un des sujets de 2009 (le dossier 9) met en situation un jeune couple tabagique sans emploi
de niveau socioculturel faible, exposé au décès par mort subite de leur deuxième
enfant…Sans qu‟en soit par ailleurs explicité la raison, probablement indubitable, une des
affirmations est « vous considérez qu’il y a eu négligence parentale », et d‟autre part, il est
discuté dans ce sujet de suspicion de maltraitance physique. Si le milieu socioculturel est à
prendre en compte, faut-il pour autant sombrer dans des stigmatisations simplistes ? Ce serait
sûrement se servir à mauvais escient des études sociologiques ou autres classifications ethnopsychiatriques. Ce n‟est pas parce que l‟on sait qu‟un niveau socioculturel faible est source
d‟inégalité dans l‟accès aux soins et dans l‟état de santé, qu‟il faut assimiler ces groupes à des
personnes irresponsables et incapables de se soigner, tout comme il serait faux d‟assimiler les
classes sociales élevées à des personnes capables de se soigner seuls. Une démarche se
réclamant scientifique doit être rigoureuse, ne laissant pas la place à de tels sophismes sous
peine d‟un discrédit mérité94.
5.2.1.3.Les recommandations de bonne pratique : une compétence relationnelle
implicite.
Pour mettre en évidence l‟angle mort de la compétence relationnelle dans cette conception du
soin, nous nous servirons d‟un exemple de recommandations concernant la plainte fatigue en
médecine générale, plainte globale présente dans environ 20% des motifs de consultation.
Issue de la SSMG, Société Scientifique de Médecine Générale en Belgique, et redondante
avec les recommandations francophones proches disponibles sur le CISMEF et les cours de
deuxième cycle, la HAS programmant quant à elle une publication à ce sujet, elle décrit la
stratégie diagnostique sur six pages, évoquant l‟univers incommensurable des causes
possibles en utilisant une typologie approximative (« psychiques, organiques, physiologiques,
psychosociales, syndrome de fatigue chronique, causes inconnues ») avant de recommander
une approche thérapeutique sur une seule page consistant en « une approche globale
recouvrant les niveaux somatique, psychique et social, une approche spécifique à la médecine
générale.
94
Les moyens dont dispose le généraliste dans ce cadre sont des entretiens et d’éventuelles
médications. Au cours des entretiens, il mettra l’accent sur la nécessité d’une hygiène de vie
saine. Il donnera des informations quant à une alimentation équilibrée, le recours à un repos
suffisant, une information sur les méfaits du tabac et de l’alcool et enfin sur la nécessité d’un
exercice physique régulier. Le praticien aidera le patient à se prendre en charge (Feyen
1994).
L’efficacité thérapeutique repose sur la relation médecin-malade, qu’il convient de préserver
en proposant un suivi régulier. La chronicité de la maladie dépend beaucoup de la
représentation que le patient se fait de sa maladie et du comportement du médecin,
notamment en accordant l’importance nécessaire au facteur temps/évolution. Les entretiens
permettront d’aborder d’autres aspects de la vie du patient pour ne pas se fixer sur le
symptôme prétexte (Michaelis Connus 2001, Horn 2002). Cette attitude thérapeutique n’a pas
été évaluée par des études et relève d’opinions d’experts. (EBM niveau C) » .
L‟évaluation des traitements envisagés révèle entre autres « qu’il n’y a pas non plus de
différence d’efficacité significative entre une prise en charge médicale classique
(accompagnement durant les consultations) et une thérapie comportementale (Ridsdale
2001). (EBM niveau B) ». La conclusion sur les traitements étant :
« • L’importance pour le médecin d’obtenir une relation avec son patient qui soit optimale
dans l’accompagnement, une attitude compréhensive face à la fatigue de son interlocuteur,
• Encourager le patient à adopter un style de vie sain, sommeil en suffisance, régime adéquat
et exercices modérés progressifs, […] »
Le traitement est donc « psychothérapeutique » (entretiens, relation médecin-patient
optimale), et ne correspond à rien de « classique » puisque dépendant de connaissances
personnelles, formalisées ou non. De plus, « recommander une bonne hygiène de vie » n‟est
que le contenu de l‟information (un savoir), non la manière de l‟administrer (un savoir faire),
si « scientifique » soit-elle…savoir qu‟il faille une « bonne hygiène de vie » n‟est pas
suffisant pour l‟acquérir.
Les recommandations de bonne pratique qui se bornent à des stratégies diagnostiques devant
des signes typiques, ou des stratégies thérapeutiques allopathiques face à des tableaux
nosologiques certains96, ne proposent pas de moyens pour ce qui représente la majeure partie
de l‟activité : l‟incertitude, laissant la pratique à la libre interprétation du médecin. De fait, les
techniques thérapeutiques relationnelles exclusives ou complémentaires, voire les techniques
de soin alternatives sont considérés comme accessoires ou acquises par le seul statut
95
autorisant le médecin à professionnaliser ses connaissances personnelles, alors que d‟autres
professionnels pourraient avoir plus de légitimité.
D‟aucuns diront que le métier consiste à informer, et que le patient fait ensuite comme il
veut ; ceci évite habilement la discussion en prônant « l‟autonomie » du patient, mais peu à
peu, limite l‟intérêt de l‟intervention du médecin humain, en rationnalisant le soin et les
protagonistes.
Si le médecin généraliste n‟est pas « assistante sociale », ni « psychologue » -plainte revenant
comme un leitmotiv dans la bouche de professionnels dépassés et irrités par ces problèmes
non valorisants mais semblant plutôt masquer leur impuissance dans ces cas- néanmoins, le
système de soins les place en premier professionnel consulté pour cela, la souffrance
s‟accompagnant inévitablement d‟un vécu et de répercussions sociales, voire de plaintes
physiques légitimant la consultation, ce qui lui impose d‟acquérir des compétences dans ces
domaines ou de les refuser par déontologie (il ne viendrait pas à l‟esprit d‟un plombier
d‟accepter un chantier d‟électricité sous prétexte qu‟on lui demande…sauf s‟il développe en
« bricolant » une compétence répondant convenablement à la demande du client sur le
moment, ou pourquoi pas en faisant passer de la plomberie pour de l‟électricité…)
Malheureusement, les alternatives sont en effet limitées aux « cas » complexes (les sans
domiciles, alcooliques, toxicomanes, psychotiques et autres patients
« inadaptés »
socialement) quant elles existent :
Le travailleur social a l‟image d‟une personne s‟occupant des « assistés » pour ne pas
dire des « rebuts » de la société ;
quant aux psychologues, la résistance à le consulter peut être financière, et lorsque les
soins sont gratuits, culturelle, altérant l‟estime de soi86. Les refus de notre présence
n‟ont d‟ailleurs eu lieu que pour des problèmes psychologiques, manifestant
l‟humiliation qui les accompagne.
5.2.2. Le « soin médical situé » peut-il être plus efficace que le soin global et
l’efficacité
de
la
consultation
est-elle
superposable
à
l’efficacité
thérapeutique ?
96
Si nous ne pouvons conclure à l‟efficacité thérapeutique du « cure personnalisé » par cette
enquête, nous pouvons en revanche discuter les principes sous-tendant les routines observées.
Que le soin soit médical et partial plutôt que global et neutre ne signifie pas en effet qu‟il soit
inefficace ou moins efficace, mais que la consultation soit efficace ne signifie pas que le soin
soit thérapeutique (cf. 5.2.6. Les échecs thérapeutiques)
Médicalement et dans l‟absolu, si soigner peut répondre à « traiter la maladie en tant
qu‟anomalie physique », cette position devient intenable en médecine générale.
En effet, en pratique, la souffrance vécue n‟était pas proportionnelle à la gravité de l‟atteinte
physiologique, voire n‟avait rien en commun (cf. Melle Papillon et Melle Globe). Une lésion
organique n‟est que l‟aboutissement historique d‟un processus pathologique complexe dont la
disparition ne coïncide pas avec un retour ad integrum, rendant la définition du normal et du
pathologique sujette à controverse (sont par ailleurs définis comme « pathologies » des
problèmes sans substrat organique, dont les critères d‟inclusion demeurent essentiellement
subjectifs puisque définissant des comportements sociaux réputés « à risque », évolutifs dans
le temps). Si la maladie peut avoir une définition « scientifique », le soin ne peut pas se suffire
d‟un diagnostic à l‟envers.
Les résultats ont donc pointé du doigt l‟approximation épistémologique du cure à visée
thérapeutique globale dans cette discipline, ce d‟autant que le contexte économique et
législatif l‟influence négativement.
5.2.2.1. L’influence du clientélisme et de la qualité du recours sur le cure
Bien que les résultats de cette enquête corroborent l‟analyse de Freidson21, ils la nuancent. Le
patient consulte en effet parce que le système référentiel profane n‟a pas pu répondre à ses
besoins, mais suivant différentes motivations :
il consulte parce qu‟il souffre, non simplement parce qu‟il n‟a pas su contenir la
maladie par une mesure rationnelle « prémédicale », la vulgarisation médicale
semblant plutôt multiplier les souffrances qu‟en permettre une gestion rationnelle.
C‟est ici la souffrance subjective qui doit être appréhendée quand bien même elle
découle d‟une atteinte physique nécessitant aussi un traitement.
il consulte parce qu‟il a besoin de quelque chose (un renouvellement de traitement, un
arrêt de travail, un certificat médical) que seul le médecin peut lui donner, sans
97
attendre de lui un avis ni souffrir (des patients demandent un renouvellement de
traitement pour leur diabète par téléphone, sans concevoir qu‟une consultation pourrait
les aider à mieux vivre, eux se sentant en bonne santé et croyant à l‟efficacité des seuls
médicaments). Dans ce cas, la consultation est manifestement considérée comme un
acte de consommation courante, le médecin comme technicien/vendeur, la médecine
comme une science dure/commerce. Cela a pu prendre la forme significative d‟une
« liste de commissions » sur laquelle un patient du Dr Guitare a même placé le pain en
première position, suivi des médicaments, pourtant nombreux et révélant une
polypathologie physique (diabète, hypertension artérielle). Ici, le médecin doit
éduquer le patient afin de le rendre conscient de sa responsabilité dans sa santé,
développant son autonomie au-delà de la respecter.
Enfin, il consulte parce qu‟on lui a dit qu‟il le fallait, qu‟il souffre ou non, la recherche
de soins n‟étant donc pas une motivation personnelle ce qui empêche sauf réévaluation
une prise en charge respectant son autonomie et nécessite une éducation.
Le pratique indépendante du référentiel médical est donc caractérisé par l‟incertitude
(diagnostique, pronostique, thérapeutique) et la complexité, s‟opposant au soin médical, dit
« scientifique » (sous entendant vérité et certitude), attaché au traitement allopathique de
maladies identifiées.
Nous avons vérifié que cette incertitude, quand elle n‟engendrait pas de préjudice physique
immédiat, soumise au modèle économique (le clientélisme) poussait à respecter la volonté du
patient non son autonomie et était source de pratiques improvisées non évaluées, ceci
semblant aussi favorisé par les évolutions législatives, fait que nous allons maintenant
évoquer.
5.2.2.2. L’influence du modèle législatif sur le cure
En sciences sociales, seul le travail de Sylvie Fainzang en 2006 dans son ouvrage « La
relation médecins-malades : information et mensonge », a cherché à évaluer sur le terrain les
éventuelles répercussions de la loi Kouchner sur la relation médecin-patient, et notamment sur
la qualité de l‟information transmise. Ainsi, elle a montré que la prise en compte des
personnalités des patients revendiquée par les professionnels observés et imposées par la
98
déontologie n'était que préjugés socioculturels « psychologisés », nos observations allant
également dans ce sens. Dans son enquête, les médecins pensant tenir compte de la
personnalité, confondaient « la capacité du patient à comprendre » avec « sa capacité à
supporter », et considéraient l‟information à transmettre comme celle relevant des
connaissances scientifiques relatives à l‟état du patient non comme celles susceptibles de
l‟aider.
Malheureusement, ce travail a été réalisé dans le cadre de pathologies lourdes au sein de
services hospitaliers, non superposable in extenso à la médecine générale (absence d‟échange
commercial, moindre proximité, pathologie de second recours, patient malade), et ne
concernaient que l‟information transmise, non superposable au soin.
D‟autre part, nous avons pu lire que cette loi semblait « une moindre révolution culturelle »
en médecine générale, « tant il est vrai que les patients sont désormais bien informés sur les
pathologies mineures et/ou banales et qu'ils savent souvent avant même la consultation ce
qu'il convient de faire et ce qu'il leur convient d'avoir ».
Cette
certitude
sociologique,
relevée
dans
un
ouvrage
résultant
d‟un
colloque
97
pluridisciplinaire sur le droit des malades en 2007, sous la direction Mr Tabuteau , élude tout
bonnement et malheureusement les problématiques propres à la médecine générale :
La nature de l'information et sa pertinence en terme thérapeutique : informer n‟est
pas soigner.
Ce qui est entendu par « pathologie banale » : ce terme ne correspond à rien de
médical et hiérarchise les problèmes de santé.
Ceci sous-entend une rationalisation des comportements des patients ainsi qu‟une
répartition photographique des soins (le non grave et peu coûteux en médecine
générale et le grave et coûteux à l‟hôpital) ne correspondant ni à la réalité du
recours ni à celle du parcours thérapeutique.
ceci enfin nie les problèmes que rencontrent les médecins généralistes, de plus en
plus touché par le « burn out ».
Notre enquête, quant à elle, a modestement mis en évidence que ces évolutions semblaient
influencer sournoisement et négativement la pratique médicale dans notre discipline en
poussant les médecins à camoufler l‟asymétrie, alors qu‟elle est le corollaire d‟une relation
d‟aide. Epistémologiquement, le soin médical, dans ce qu‟il sous tend d‟autorité, ne permet
99
pas l‟autonomie du patient85.
 La théorie : le respect de l’autonomie du patient et une obligation de moyens, non
pas le respect de sa volonté et une obligation de résultat
Sémantiquement, l‟autonomie est la faculté de se déterminer par soi même, indépendance et
liberté étant utilisées en synonyme. Limitée par la liberté de l‟Autre, elle impose d‟assumer la
responsabilité d‟actes qui y nuiraient, les lois étant les mêmes pour tout citoyen.
Législativement et déontologiquement, le médecin est responsable de ce qu‟il fait, du soin
mais pas de la santé du patient (sauf s‟il la dégrade volontairement).
Malgré l‟opprobre dont est couvert le paternalisme, nous avons vu qu‟il est le corollaire du
soin médical (cure), l‟objectif thérapeutique étant défini par la médecine pour le bien supposé
du patient, non par le patient avec l‟aide du médecin pour son bien être subjectif. Si cela peut
aboutir à une efficacité thérapeutique pour les pathologies certaines et les « croyants », cela
devient aléatoire pour tout ce qui ne relève pas de la médecine, poussant les protagonistes à
une négociation que seul l‟échange clôturera. L‟autonomie du patient est alors réduite au
choix d‟accepter ou non la prescription, ce qui rend l‟asymétrie négative et crée une
déresponsabilisation individuelle tout en augmentant la responsabilité médicale. De ce fait, la
médicalisation des problèmes psychosociaux n‟est pas conforme au respect de l‟autonomie
car entretient la dépendance du patient plus que sa capacité à prendre des décisions même si
sa volonté est plus ou moins respectée1.
Les résultats ont montré ensuite que l‟obligation de moyen était vécue comme obligation de
diagnostiquer, ce qui au-delà du risque de glissement vers une obligation de résultat, poussait
1
Des patients prenaient la décision de ne pas travailler pour trouble de santé quelconque –rhume, douleur- et
venaient en consultation a posteriori pour faire confirmer leur état, anticipant la demande de l‟employeur. Ce
problème ne concernait pas le médecin mais la relation employeur/employé : c‟est une utilisation délétère du
système positionnant le médecin en juge alors qu‟il n‟est pas nécessairement d‟accord avec la décision du
patient, et permettant à l‟employeur comme à l‟employé de ne prendre aucune responsabilité. Ici, la décision du
patient n‟est pas assumée, et l‟employeur n‟a pas à en prendre tout en pouvant maugréer contre le médecin,
quelle que soit sa décision. Si le médecin accepte, la volonté du patient est respectée mais pas son autonomie
même si ça l‟arrange ; en revanche, l‟autonomie du médecin est bafouée mais sa responsabilité est pleine.
Ces utilisations rationnelles et abusives du système de soins, qu‟elles découlent d‟une utilisation des failles du
système ou d‟une méconnaissance de celui-ci, ont pourtant le même résultat: le bénéfice est immédiat et
individuel, pour l‟un comme pour l‟autre. Et si cela permet au médecin d‟être rémunéré en un minimum de
temps tout en ayant une reconnaissance du patient et sans être sanctionné, cela pointe surtout le fait que la
responsabilité médicale évolue de manière inversement proportionnelle à son autonomie, dans ce système où le
fantasme du procès et la dite paupérisation des généralistes favorise ce processus, opérant la confusion
autonomie/volonté.
100
le médecin à « surdiagnostiquer » en cherchant à faire rentrer par tous les moyens en sa
possession le problème du patient dans un cadre nosologique, quitte à « mentir »33. Ceci avait
déjà été dénoncé par R. N. Braun, qui s‟étonnait qu‟un diagnostic par excès ne soit pas
discrédité14alors qu‟il dénote d‟un mauvais « sens clinique ». Le second recours médical
signifie en effet un soin centré chaque fois plus sur la pathologie supposée qu‟une
réévaluation globale du problème, le tout réduisant les possibilités thérapeutiques à la seule
biomédecine1.
La pression du patient qui veut savoir ce qui le frappe peut participer à ce processus, bien que
nous n‟ayons pu savoir si les patients voulaient vraiment avoir un diagnostic ou s‟ils
relayaient simplement l‟habitude des médecins conditionnés par leur formation.
 Le renversement de la charge de la preuve et le devoir d’information : la dérive
« prudentielle » et la négation de l’incertitude
En renversant la charge de la preuve, les évolutions législatives donnent raison aux patients
dans la méfiance de rigueur face au professionnel du soin. Si le médecin n‟est pas qu‟un être
bienveillant, le patient n‟est pas qu‟une victime impuissante, ces fantasmes dans un domaine
où la confiance est primordiale pouvant être le lit de pratiques prudentielles coûteuses
économiquement et délétères d‟un point de vue thérapeutique, comme peut déjà en témoigner
l‟exemple outre-Atlantique.
Cette tendance « prudentielle » commune à toutes les professions « aidantes » (enseignement,
soignants, travailleurs sociaux) s‟étend actuellement à tout corps de métier entraînant
l‟inquiétant « syndrome d‟épuisement professionnel »87 (le « burn out »). Le caractère humain
des protagonistes, avec leur force et faiblesse ainsi que les tribulations de leur rencontre est
nié par des rationalisations économiques et bureaucratiques, « l‟homme-machine »2 de
Descartes semblant encore bien d‟actualité…
Ainsi, dans le but de respecter ce devoir d‟information, nous avons remarqué que le Dr
1
Cette dimension est sublimée dans le traitement des douleurs chroniques dans les centres anti douleurs : après
épuisement des solutions médicales potentiellement iatrogènes et invasives (infiltrations, effets secondaires des
molécules antalgiques voire chirurgie), le recours aux techniques complémentaires est envisagé, revendiquant in
fine une prise en charge globale de la douleur (ergothérapie, acupuncture, psychothérapie…) mais arrivant
parfois trop tard dans la vie sociale du patient (mise en invalidité, arrêts de travail à répétition…etc.)
2
L‟expression « homme machine » est développée par Julien Offray de La Mettrie dans son ouvrage éponyme
en 1747, mais est issu du mouvement mécaniste cartésien.
101
Vadrouille avait l‟habitude d‟expliquer la physiopathologie à ses patients selon le principe
observé par Sylvie Fainzang, ce que certains semblaient apprécier vivement. Cependant, nous
avons aussi remarqué que ces explications étaient données malgré le refus explicite bien que
timide d‟autres. Le Dr Guitare quant à lui s‟adaptait aux demandes tout en semblant
particulièrement apprécier les patients s‟intéressant physiologiquement à leur problème, les
considérant comme responsables et méritants.
Si on peut penser qu‟il est bien de donner des informations exhaustives sur la maladie et son
traitement, on peut aussi considérer une telle approche plus anxiogène que thérapeutique…
Ainsi, plutôt qu‟imaginer -gouverné par l‟obligation d‟informer ou par ses convictions- ce qui
serait « bon et important» à la place du patient, dans une approche médicale autoritaire, une
solution accordant toutes les valeurs et respectant l‟obligation d‟informer serait de s‟enquérir
des souhaits des patients et d‟y répondre, en laissant la porte ouverte à d‟autres interrogations
ainsi qu‟à une évolution de ses représentations, ce d‟autant que le suivi permet cette
démarche. De plus, quand bien même la loi oblige à la transparence, l‟information ne peut
aujourd‟hui être exhaustive et sauf « divination », la survenue du risque au niveau individuel
ne peut être définie avec certitude si ce n‟est par le biais de sophismes...Le risque
« iatrogène » au sens large, existe pour n'importe quelle thérapie à des degrés divers,
statistiquement significatif ou non, reconnu ou non, ce qui en pratique n‟aide nullement le
patient à se déterminer par lui-même (savoir ne guérit pas) ni le médecin à soigner. Dans ces
conditions, informer relève plus d‟une prophétie servant la décision médicale que d‟une
manière de laisser le patient prendre une décision librement, tout en étant discutable d‟un
point de vue thérapeutique. Un patient peut enfin refuser de savoir en faisant confiance à
l‟institution, en reconnaissant qu‟il ne peut maîtriser les données du problème, le médecin
« étant là pour çà ».
 La loi HPST et les revendications actuelles: des modifications de forme
Alors que la loi Kouchner semble à peine digérée et polémique en application, la loi HPST a
été promulguée notamment pour proposer des solutions à l‟inégale répartition des médecins
généralistes. Au-delà des mesures incitatives jusqu‟à présent inefficaces évoquées dans l‟état
des lieux ; après notre enquête, plusieurs idées forces nous paraissent discutables et de court
terme.
102
En effet, il y est entre autres question de délégations de tâches ou de coopération
interprofessionnelle, dans le but de gagner du « temps médical », ainsi que de faire parler
l‟acte de médecine générale en permettant une palette de tarifs correspondant à la qualité de la
consultation. Il s‟agit donc de mesures structurelles modifiant les compétences des infirmières
et laissant entendre que celles des médecins n‟ont besoin que de temps pour être efficientes,
ce que déclaraient les médecins observés.
Les subventions « structure » sont d‟autres possibilités évoquées permettant elles aussi
d‟optimiser le temps, leitmotiv des revendications. Cela pourrait permettre l‟emploi d‟un
secrétariat physique. En effet, si un employé peut travailler à plein temps sur un tel poste,
c‟est :
d‟une part, que le travail existe (un médecin n‟emploiera pas une personne pour rien,
mais s‟il n‟en emploie pas, c‟est qu‟il effectue ce travail lui-même ou le fait faire par
un télé-secrétariat, moins coûteux mais « non personnalisé»)
et d‟autre part, qu‟il permet au praticien un confort d‟exercice se répercutant a priori
positivement sur la qualité des soins par le temps dégagé et la moindre pression de la
demande, soit la synergie de ce duo (qui auparavant consistait en celui de mari et
femme).
Que toutes ces mesures soient nécessaires, ensemble ou séparément, n‟est pas l‟objet de cette
discussion. Cependant, dans la mesure où l‟hémorragie des médecins généralistes perdure
malgré les mesures prises et le contexte économique pourtant favorable à leur installation, il
nous semble que la question pourrait se poser différemment, considérant l‟approximation
épistémologique du cure dans la pratique de médecine générale en partie responsable des
difficultés de cette discipline sans identité, ce qui rend la pratique inconfortable et fuie et
impliquerait une modification du fond non de la seule forme.
5.2.3. Une modification des paradigmes du soin pour une réponse pertinente aux
besoins des patients
Il est de la responsabilité des médecins généralistes de redéfinir leur pratique pour répondre
aux besoins de santé de la population, non aux seules prouesses diagnostiques dans un objectif
médicolégal ou économique ni à leurs besoins personnels, ceci impliquant d‟affronter
103
l‟incertitude bien caractéristique de leur activité pour qu‟elle devienne une force, non une
faiblesse éludée.
De plus, dans ce contexte de fragilité du système de soins liée aux multiples irrégularités dans
la gestion des politiques de santé publique, naît un engouement pour les médecines dites
« parallèles », manifestation d‟une volonté de transgression de l‟autorité biomédicale,
mouvement de « protestantisme », et manne monétaire convoitée. Ceci ne semble pas un
simple mouvement de mode mais bien une volonté des patients d‟être entendus, dans une
vision holiste en pratique, ce que ne fait pas la médecine, celle-ci ayant trouvé son origine
dans une culture où le corps et l‟esprit sont des notions encore bien duelles.
Le risque d‟un monopole fermé aux autres disciplines, par ailleurs trouvant une efficacité
thérapeutique au moins subjective bien que ne répondant pas aux standards « cartésiens », est
bien de favoriser un tel mouvement dans l‟anarchie la plus complète, alors qu‟il serait
possible d‟encourager la cohabitation d‟un psychologisme et d‟un physiologisme modérés,
dans des approches thérapeutiques complexes et complémentaires fondées sur l‟humanisme,
non en gaspillant l‟énergie pour entretenir des guerres de chapelle. Ceci éviterait sans doute le
développement d‟idéologies extrêmes, se servant “savamment” des échecs médicaux pour
attirer vers elles les vulnérables, mais ne pouvant exister dans notre société que par et grâce à
ces derniers, la référence demeurant dans les faits la biomédecine. L‟interdisciplinarité
permettrait peut-être de proposer des solutions alternatives aux inégalités sociales, ne
consistant pas en de simples compensations financières, mais faisant la promotion de
l‟autonomisation.
Pour reprendre les termes d‟Edgar Morin, cette évolution pourrait éclore d‟une « Faculté de
l‟être humain »9,
77
, dont le versant « professionnalisant » formerait des « soignants de
premier recours », non plus des médecins généralistes. Cela est loin de signifier une négation
des spécialités médicales, des psychothérapeutes, des travailleurs sociaux, des médecins du
travail ou scolaires ni de déprécier les progrès médicaux ou de porter aux nues les approches
complémentaires, mais met en avant la possibilité et la nécessité de définir les problèmes de
santé et d‟y répondre en premier recours autrement que par le prisme exclusif de la
biomédecine, tout en orientant le cas échéant vers les domaines spécialisés avec plus de
pertinence, sans prépondérance de l‟un sur l‟autre et sans fragmentation excessive de la prise
en charge.
104
Ceci imposerait donc un changement de paradigmes dans :
La définition du soin : passer du « cure sympathique » au « care neutre »,
La définition de la relation médecin-patient et la réhabilitation de l‟asymétrie comme
corollaire du soin : passer d‟une relation comme moyen à une relation comme fin en
redéfinissant ce qu‟il sous-entend par responsabilité et autonomie.
Son objectif : passer de la santé physique et du diagnostic médical à la santé au sens de
l‟OMS et une thérapie globale.
Son approche du problème de santé : centrée sur la personne non exclusivement sur la
maladie et ses symptômes.
Les deux premiers items sous entendent une professionnalisation de la compétence
relationnelle, soit un apprentissage de la gestion de la dynamique transfert/contre transfert,
quant aux deux derniers, un affranchissement du modèle médical et l‟acquisition de
connaissances et compétences en sciences humaines, soit une appropriation de ce qui existe et
une recherche thérapeutique interdisciplinaire.
Le tout manifeste l‟éventualité apparemment paradoxale de faire sortir l‟étudiant de la faculté
de médecine et de l‟hôpital pour améliorer ses compétences de soignant et envisager un soin
« humaniste », dans le sens où le progrès technologique et notamment biomédical doive servir
le progrès et l‟épanouissement de l‟homme en société, non soumettre celui-ci à des directives
utilitaristes découlant de problématiques médico-économiques.
5.2.3.1. Le modèle Rogérien comme compétence relationnelle du care:
« l’approche centrée sur la personne » et la relation d’aide.
L‟ambition d‟une telle « proposition » est qu‟elle permette à chaque citoyen d‟avoir une
réflexion individuelle sur ses aspirations pour atteindre un équilibre réaliste, non un idéal
imposé, inaccessible économiquement ni médicalement dans l‟état actuel de nos
connaissances, et source de souffrances et frustrations. C‟est par l‟autonomisation progressive
(prévention et l‟éducation à la santé) et l‟aide (consultation) dans les diverses situations de
vulnérabilité que cet objectif serait atteint. Il n‟est donc ni question d‟accepter les quatre
volontés du patient en en assumant la responsabilité, ni de lui imposer un traitement à son
corps défendant, mais de l‟aider, soit l‟influencer positivement et durablement (prévention,
soutien, éducation), ce qui implique l‟asymétrie.
105
Face à cette réalité, et aux résultats montrant l‟importance de la dynamique transfert/contre
transfert dans l‟élaboration des pratiques observées, nous tourner vers la psychologie était
inévitable. Il n‟est cependant pas non plus question de « psychologiser » les motifs de recours
aux soins mais de les envisager dans une « approche centrée sur la personne et son
développement harmonieux au sein de son environnement »87.
Actuellement, en dehors de la médecine, la psychologie est la seule discipline qui revendique
une théorie scientifique universitaire et une application à visée thérapeutique, son objectif
premier étant le soin de la « souffrance », et cela sans autre outil que l‟interaction humaine.
Eric Bonvin définit la relation thérapeutique comme une « pratique relationnelle de soin
efficace, conduite par un thérapeute et ayant pour effet de soulager la souffrance de la
personne qui y recourt », la relation de soin étant asymétrique par définition.
La formation des psychothérapeutes est cependant dispersée et controversée, renvoyant à de
nombreuses techniques dont les différences sont surtout théoriques et la scientificité toujours
discutée, celle-ci étant plus la cible des critiques que l‟efficacité thérapeutique. Pourtant, elle
existe de manière indiscutable, et si les éléments favorisant la réussite d‟une relation
thérapeutique sont multiples et parfois énigmatiques, il est néanmoins possible de définir les
éléments défavorables et non compatibles avec les obligations législatives et déontologiques
dans un soin en médecine générale9.
Si le manque de temps des praticiens ne favorise pas la réalisation de psychothérapies en
cabinet de médecine générale ; dans la mesure où celles-ci ne sont prises en charge que de
manière marginale, que les plaintes complexes représentent une part importante de l‟activité
de médecine générale, et que le médecin généraliste est le premier consulté, il semble
pertinent de réfléchir à une manière d‟aider efficace, intégrant ces disciplines dans un même
temps de soin.
Nous ne nous intéresserons pas à la cure psychanalytique, cette « technique » étant trop
complexe et controversée pour servir de référence, même si elle semble être la base de
nombreuses théories.
Le premier recours nécessite des possibilités de thérapie « brève » pour des souffrances
accompagnant ou non la pathologie organique, l‟expliquant ou en découlant, fait que Balint
dès les années 50 a évoqué dans son ouvrage « le médecin, son malade et la maladie »6. Il
propose une meilleure prise en compte par les médecins du versant psychologique des plaintes
par un « diagnostic approfondi », devant aboutir à une amélioration de la qualité du soin en se
106
servant de l‟effet thérapeutique intrinsèque de la relation (« remède médecin »), le tout passant
par un temps plus long dédié à la consultation ainsi qu‟à la participation des praticiens à des
groupes de travail menés par un psychanalyste. C‟est une approche biopsychologique dont la
technique vise à optimiser la capacité soignante du praticien en minimisant les artéfacts
émotionnels. Si ceci est un élément nécessaire à une amélioration de la compétence
relationnelle par l‟amélioration de l‟acuité diagnostique et de « l‟outil de travail », cela réside
plus en une psychologisation des consultations qu‟en une approche globale.
Dans le mouvement « d‟autonomie et des droits du patient» comme dans une perspective
d‟application des théories du care, la méthode de Carl Rogers a retenu toute notre attention.
Sa théorie vise en effet « le développement de la personne de manière harmonieuse dans son
environnement, en privilégiant l’initiative personnelle dans le but d’atteindre l’autonomie et
la maturité » ; elle définit une compétence relationnelle en soi autour de laquelle peuvent
s‟articuler des connaissances d‟arrière plan diverses, psychologiques mais aussi médicales ou
sociales.
Psychologue américain, fondateur de cette théorie du « self », dans son ouvrage « la relation
d’aide et la psychothérapie » datant de 1942, il décrit premièrement dans les objectifs de cette
approche les « méthodes en discrédit », montrant qu‟elles sous-tendent l‟idée que le conseiller
en sait le plus, en privilégiant sa compétence dans le choix des buts à atteindre et dans le
système de valeurs par rapport auxquelles ils doivent être définis ; le soin médical
correspondant en tout point à cette définition. Pour cette raison et parce que ces méthodes ont
été celles observées, nous allons les évoquer quand bien même elles paraissent désuètes en
psychologie:
« Donner des ordres et interdire », méthode décrite comme « pièce de musée en
psychothérapie », abandonnée « non en raison de son manque de sentiments
humanitaires mais de son inefficacité ».
« L’exhortation, les engagements et les promesses », inefficace dans le changement
« réel », créant une « surtension émotionnelle positive temporaire » dont la suite
semble la récidive.
« La suggestion » par la « tranquillisation et l’encouragement », entraînant une
négation du problème et des sentiments du patient sur le problème (« ça va mieux
alors ? »).
« Le conseil et les recommandations ». On peut reprocher à cette technique que
107
l‟individu indépendant rejette les suggestions afin de conserver son intégrité
(réactance par symétrie), alors que l‟individu dépendant est plongé dans une
dépendance encore plus profonde en laissant quelqu‟un d‟autre décider à sa place
(résistance par complémentarité). Si ce peut être pertinent pour un problème ponctuel
nécessitant un traitement univoque, cela ne le semble pas pour le développement de la
personne.
« L’interprétation intellectualiste », ou le traitement comme diagnostic à l‟envers.
Cela consiste à penser qu‟il suffit d‟expliquer comment fonctionne le patient pour
qu‟il puisse changer son comportement…Nous avons vu que le contexte législatif
d‟obligation d‟information encourage cette alternative, bien qu‟informer ne soit pas
soigner.
Après ce bref récapitulatif manifestant un hermétisme relatif de la médecine vis-à-vis de la
psychologie -l‟obsolescence de ces méthodes apparaissant comme truisme alors qu‟elles sont
l‟essentiel de ce que nous avons pu observer-, il caractérise les moyens de faire parvenir le
patient à une maturité suffisante pour répondre lui-même à son problème.
Plusieurs éléments la définissent :
Elle s‟appuie sur « le mouvement spontané de l’individu vers la santé, l’adaptation et
la maturité ».
Elle met l‟accent sur le vécu non sur l‟aspect intellectuel (un patient qui fume sait bien
que « fumer tue », …), en se focalisant “sur le sentiment qui a été exprimé » non « au
seul contenu intellectuel de ce qui est dit”, cette démarche pouvant se déplacer de la
psychologie vers la physiologie (ne pas traiter l‟image de la maladie comme fin du
soin).
Elle se concentre sur le présent non sur le passé, même s‟il est important pour la
recherche.
Elle est une expérience de transformation en soi, non une préparation à un
changement de comportement après la consultation.
Il préconise :
une chaleur et une émotion sympathique véhiculées par l’intérêt authentique pour le
patient en tant que personne, tout en limitant l’attachement affectif ;
une permissivité par l’absence de jugements quels qu‟ils soient ;
108
le respect de règles consistant par exemple à ne pas s‟imposer à l‟aidant en vue
d‟obtenir plus de temps que prévu ;
l’absence de toute forme de coercition ou de pression, d‟une part comme de l‟autre.
Il précise bien que cette relation n‟est ni de type parent/enfant, ni maître/élève, ni amicale, ni
même écrit-il « de type médecin/patient avec les caractéristiques du diagnostic médical et le
conseil autoritaire de la part du médecin, l’acceptation soumise et la dépendance de la part
du patient », ceci étant décrit à une époque où les débats sur l‟autonomie du patient en
médecine n‟étaient pas démocratisés (1942), et les pathologies bien différentes, mais où le
soin médical sous-entendait le paternalisme, dans le meilleur des cas.
Tout ceci favorise l‟expression des sentiments de l‟individu en évitant les réactions de
défense, ainsi que de trop grande complaisance : c‟est la possibilité de catharsis, utilisée par
la psychanalyse et dans la confession, libérant l‟individu par la parole. « Même si la
consultation ne va pas plus loin que cette phase d’expression libre, elle est utile et
constructive. C’est ce qui rend le type de psychothérapie décrit ici plus satisfaisant que la
thérapie par un bref contact ».
L‟intérêt de cette méthode en médecine générale est celui de la valeur thérapeutique de la
seule catharsis. Intuitivement, selon notre enquête et nos recherches54,73, 74,82, 84, 90, , face à une
souffrance à traiter en un temps imparti bref, il est de pratique courante d‟être directif, ce qui
laisse le patient quitter la consultation plein de conseils plus ou moins avisés et dictés par
l‟émotion, certains potentiellement inadaptés voire néfastes, avec moins de confiance en lui
dans la mesure où il peut réaliser qu‟il s‟est « trompé » dans ses actes. Les conseils et autres
suggestions font en effet rentrer en jeu le jugement de valeur et le dit « bon sens » qui n‟est
pas fondé sur les mêmes bases pour tous, reflétant plus celui du soignant que du patient,
soient des préjugés socioculturels. Ce réflexe vise l‟efficacité de la consultation, non
l‟efficacité thérapeutique.
Ainsi, à des fins thérapeutiques, l‟approche Rogérienne est non directive afin de permettre
l‟indépendance psychologique de chaque individu ainsi que le maintien de l‟intégrité
psychique. Il démontre que l‟approche directive ne fait que « conférer une haute valeur au
conformisme social et au droit du plus capable à diriger le moins capable », ce qui est en
effet observé dans la relation paternaliste (et peut expliquer le succès de médecins autoritaires
dans un contexte social de déresponsabilisation individuelle).
109
C‟est la capacité du patient à réagir aux problèmes sans souffrance à long terme qui est ici
ciblée, non seulement la résolution d‟un problème ponctuel, celui-ci n‟étant que le symptôme
d‟un fonctionnement que seul le patient peut changer.
Il est évident que conseiller de mieux manger ou de faire plus de sport chez une personne
obèse souhaitant perdre du poids est un principe indiscutable et évident ; mais la manière de
faire parvenir le patient à son souhait ne peut être dictée que par lui-même, en étant certain de
l‟authenticité de ce souhait. L‟inefficacité notoire des recommandations de régimes et autres
consignes hygiéno-diététiques à long terme montre la nécessité de reconsidérer la technique
d‟aide ainsi que ses objectifs, ne pas se centrer sur ce qui est considéré comme pathologique
(l‟obésité) mais sur les répercussions et le vécu (les complexes, la culpabilité…) afin de
l‟améliorer.
Exemple de prises en charge
I. Nous pouvons imaginer une modification de prise en charge des problèmes
biomédicaux simples. Le jeune Mr Belcoup consultant pour douleur de gorge n‟a par
exemple pas pu définir ce qu‟il attendait de la consultation, le médecin prenant la
décision de soulager les symptômes supposés de son angine virale. La démarche
centrée sur la personne ne réside évidemment pas en une psychologisation de l‟angine
ni dans le souhait que le patient établisse son diagnostic et choisisse son traitement,
mais dans la possibilité de définir ce qui nécessite une aide :
l‟échec de l‟automédication et l‟apprentissage d‟une conduite à tenir si récidive
(autonomisation par éducation),
le renforcement de son terrain immunitaire (prévention primaire individuelle)
l‟angoisse de ne pas savoir ce qu‟il a (souffrance morale)
être soulagé immédiatement peu importe le diagnostic (recours consumériste
nécessitant évaluation), le problème étant dans ce cas la déresponsabilisation non
l‟angine.
Ici, le médecin traite les symptômes déclarés et sous-entendus par le diagnostic mais ne
clarifie pas la situation. Cet exemple en est un parmi d‟autres, et si la répercussion d‟un tel
soin est a priori sans incidence, elle est évitable par la simple adoption d‟une attitude
empathique et la redéfinition de l‟objectif du soin par le patient, ceci ne remettant pas en
cause les connaissances médicales, et répondant aux besoins du patient, non aux préjugés du
110
médecin.
II. Revenons maintenant sur le récit de Mr Mutin pour lequel le Dr Vadrouille négocie une
mise sous insuline. Le patient réalisant l‟escalade thérapeutique finit par « avouer » ne
pas avoir pris ses traitements pendant plusieurs mois. Le Dr Vadrouille comprend cette
situation sans la juger et celle-ci implique une remise en question de sa pratique : a-t-il
suffisamment informé le patient, sa technique est-elle valable ? Il conclut « qu’on ne
peut pas toujours plaire » sans modifier ses convictions. En terme psychologique
pourtant, la gestion de la relation peut expliquer cette situation par la résistance du
patient due à une trop grande complémentarité des attitudes, ou par des encouragements
et suggestions ne laissant pas la place à l‟expression des problèmes liés à ce traitement
et à ce syndrome. Cependant, nous pourrions aussi envisager que l‟objectif du patient
ne soit pas celui de la biomédecine, ceci de manière réfléchie et argumentée, l‟entretien
ne nous permettant pas de le savoir.
5.3. PROPOSITIONS
5.3.1. La formation initiale
De façon générale, nous proposons que la formation des futurs soignants de premier recours
corresponde aux besoins de santé -ce qui est sous entendu par l‟OMS- non aux progrès
technologiques, répondant à l‟hyperspécialisation et aux soins tertiaires.
Au-delà des disciplines médicales classiques (biologie, physiologie, anatomie…etc),
indispensables pour une critique éclairée de la recherche, nous proposons lors des deux
premiers cycles:
d‟amplifier les enseignements de sciences humaines, notamment dans les principes
méthodologiques de recherche, l‟épistémologie des méthodes de soin et des sciences,
la psychothérapie et la relation médecin-patient en pratique (atelier interactif par
exemple) basée notamment sur la théorie Rogérienne, elle-même retenue pour les
entretiens de recherche en sciences sociales.
d‟axer la formation sur l‟efficacité thérapeutique et le vécu du patient, pour remettre
au centre de la pratique le sens initial de la fonction du médecin : soulager la
111
souffrance humaine, ce qui permettrait une véritable recherche en thérapeutique,
notamment par l‟intérêt pour les parcours des patients, qu‟ils soient officiels ou non.
Au niveau des modalités d‟évaluation, nous proposons :
d‟ajouter une épreuve orale aux sélections afin de mettre en avant l‟altruisme et la
responsabilité dans les critères indispensables, et de réduire en parallèle les pré-requis
« scientifiques ». Le care nécessite en effet une dimension vocationnelle que les
connaissances théoriques ne suffisent pas à développer.
de permettre une intégration efficiente des connaissances en misant sur la rigueur
intellectuelle et la réflexion individuelle, par des dissertations, des mises en situation
avec supervision directe et interaction, plutôt que par des QCM, QROC, ou questions
rédactionnelles fermées.
Pour le troisième cycle, à l‟autonomisation progressive permettant la transformation de
connaissances en compétences, nous proposons d‟ajouter un travail spécifique et pratique de
la dynamique transfert/ contre transfert (groupes Balint, jeux de rôle par exemple) et
d‟amplifier les phases de supervision directe, pouvant être considéré pour le superviseur
comme une formation continue. Des entretiens avec des patients pourraient aussi représenter
une source de savoirs intéressantes quant à l‟efficacité thérapeutique.
La souffrance étant présente dans toutes les dimensions de la vie, les terrains de stage
pourraient être hors du secteur médical et évolutifs en fonction des problèmes de
santé publique (secteur médical, entreprise, enseignement…etc.). Un équivalent d‟internat
pourrait donc être envisagé consistant :
en des stages avec activité de consultations individuelles
mais aussi des animations supervisées d‟ateliers éducatifs et d‟échange
des enquêtes de terrain pouvant faire l‟objet du mémoire de DES.
Tout ceci permettrait la création d‟un soin, intégration synergique des trois versants de
l‟humain : espèce, individu, société ; non une fragmentation imperméable au risque d‟annuler
les bénéfices de chacun.
112
5.3.2. L’exercice
C‟est probablement en formant des professionnels à leurs tâches réelles (le care) et en
valorisant ces dernières que la médecine générale pourrait redevenir attractive, non en
hiérarchisant les problèmes de santé et donc les professions de santé, ce qui crée un complexe
d‟infériorité chez les praticiens et tend à définir une éligibilité des patients aux soins (les
patients méritants) par la mobilisation de jugements de valeurs.
Ainsi, la modification de l‟exercice ne nous semblerait opérante que par le biais d‟une
modification du fond par une formation appropriée.
Dans ce cas, si l‟activité de consultations basée sur la motivation individuelle du patient est
indispensable à préserver, l‟intervention incarnée du soignant de premier recours dans la
sphère « profane », permettrait la réalisation d‟actions préventives et éducatives collectives et
interactives visant l‟autonomisation pour l‟entretien de la santé, non le seul soin de la maladie
(ce qui est le cas des réseaux aujourd‟hui).
Le modèle économique enfin, nerf de la guerre, sera la conclusion ouverte de ces
propositions.
Si le paiement à l‟acte et le libre choix du médecin favorisent le clientélisme, la disparition de
l‟échange ne nous semble pas une solution favorable à la responsabilisation dans une société
où l‟échelle de valeur est monétaire. Ce clientélisme nous semble même la raison de l‟opinion
favorable des patients à l‟égard du généraliste par la proximité qu‟il engendre, et à la
condition d‟une formation adaptée et du respect de règles et des rôles de chacun, apparaît
favorable à la dimension de care par le contre-pouvoir qu‟il représente.
Dans notre système déficitaire, un déconventionnement, malgré la mauvaise réputation dont il
est victime, pourrait apporter une solution si les tarifs des assurances complémentaires étaient
plafonnés et homogènes, tout comme ceux des praticiens, tout en conservant une couverture
minimum pour les patients les plus vulnérables. Aujourd‟hui, les tarifs des ostéopathes
s‟équilibrent, l‟activité libérale exclusive poussant à l‟homogénéisation et à l‟émulation par la
concurrence. De plus, ce que coûte en charges à la sécurité sociale un médecin conventionné
pourrait être réinvesti dans des moyens « structurels », le poste de secrétariat physique
notamment pour l‟importance qu‟il semble revêtir dans la dimension de care.
La motivation et le comportement des patients et médecins nous semblent en effet plus
difficiles à contrôler que des tarifs, sauf par le biais de lois liberticides et discutables, la
113
dépendance du patient devant être moindre dans le colloque singulier mais la biopolitique la
démultipliant en contrôle social (l‟interdiction de fumer dans les lieux publics en est un
exemple dont l‟efficacité est difficile à évaluer et la logique discutable, les taxes des ventes de
tabac étant versées en intégralité à la sécurité sociale).
114
6. CONCLUSION
Malgré son rôle de pivot du système de soins, l‟assurance d‟une rémunération décente et la
liberté d‟installation, au-delà d‟une réputation positive aux yeux de l‟opinion publique, la
médecine générale est désertée : les étudiants ne la choisissent pas et les diplômés la fuient
malgré diverses mesures formelles visant à la revaloriser. Les installés quant eux, sont de plus
en plus touchés par le « syndrome d‟épuisement professionnel », l‟image renvoyée par leur
pratique semblant négative.
En raison de sa place en premier recours, elle se définit avec la spécificité d‟un soin centré sur
la personne (care) alors que la formation médicale pousse au soin centré sur la maladie (cure).
Les déclarations de confrères, les recherches dans la discipline ainsi que notre courte
expérience ne nous ayant pas suffisamment éclairée pour nous sentir légitime et compétente
dans ce rôle, nous avons souhaité analyser en pratique de quoi était faite cette compétence
spécifique : la « compétence relationnelle » du médecin généraliste dans une dimension de
care.
L‟approche anthropologique et l‟enquête ethnographique nous ont permis d‟analyser des
pratiques in situ et de recueillir un matériel authentique, moyennant une subjectivité
contrôlée.
Cette analyse de terrain, si modeste et imparfaite soit-elle, a :
soulevé des problématiques pratiques souvent tues dans les discours officiels ou évoquées
en lisière de ceux-ci,
pointé les conditions d‟une pratique réaliste, non conclu à la nécessité d‟augmenter les
contraintes par le biais de recommandations descendantes et sécuritaires, basées sur des
déclarations théoriques ou ce qui est pire, corporatistes.
Malgré les déclarations des informateurs sélectionnés, les résultats ont montré une pratique de
cure, la compétence relationnelle se confondant avec les qualités humaines de l‟individumédecin, ce qui aboutissait dans nos observations à un « cure affectif ». Nous supposons que
la popularité d‟un médecin et l‟ampleur de sa patientèle (le clientélisme) peuvent l‟autoriser à
115
croire qu‟il est efficace et fixer ses automatismes sans remise en questions…ou que sa
conscience ou des échecs peuvent le pousser vers des formations complémentaires entraînant
des « bricolages personnels », répondant aux différentes composantes de la plainte (disease,
sickness, illness) et à son idéologie du soin (l‟éducation thérapeutique et l‟ostéopathie chez les
deux médecins observés).
Malheureusement, ce processus, largement dépendant de la gestion de la dynamique
transfert/contre transfert (« On a la patientèle qui nous ressemble ! ») et des qualités
individuelles, ne peut définir une compétence relationnelle homogène « rationnelle et
thérapeutique », et rend la pratique plus « artistique » que scientifique alors que les
contraintes légales s‟alourdissent, niant de plus en plus l‟incertitude et l‟aléa, pourtant
inhérents au soin.
Tout ceci entretient une pratique inconfortable et dévalorisée, comme toutes les professions
de care, pouvant expliquer la fuite de la discipline et le « burn-out ». Refondre la pratique
soignante autrement que formellement et par le prisme des hyper-spécialités médicales semble
donc essentiel non seulement à l‟avenir de cette discipline mais au maintien et au
développement d‟un système de santé, non d‟un seul système de soins.
Nous faisons certainement preuve d‟idéalisme en envisageant un « retour » à la complexité
humaine et à l‟incertitude comme essentiel, mais pensons que cette approche
« interdisciplinaire », plus que pluridisciplinaire (dont le risque est le transfert vertical de
tâches vers d‟autres professions et une non remise en question des pratiques actuelles),
apporterait des réponses progressives et efficaces à des problèmes globaux inévitablement
croissants que les collectivités peineront à assumer financièrement (diabète pour n‟en citer
qu‟un).
Le modèle de « soignant de premier recours » définit et fait la promotion d‟une compétence
professionnelle de care en insistant sur les techniques et la pratique de l‟entretien et en faisant
« paradoxalement » sortir l‟étudiant de l‟hôpital. Ceci nous semble répondre aux
problématiques de la discipline comme aux exigences sociales dans:
L‟adéquation formation/exercice permettant aux professionnels d‟acquérir une
assurance suffisante et d‟assumer sans complexes leurs missions.
Le souhait de « bientraitance » et le respect de l‟autonomie de tout citoyen, y compris
du médecin.
116
La responsabilisation de chacun, corollaire de l‟autonomie, passant par l‟éducation et
la prévention.
Une possibilité d‟offrir un système de soins égalitaire par l‟adaptation du système de
soins aux problèmes existants et signifiants pour les patients et non l‟inverse, ce qui
pourrait le superposer à un système de santé.
Le coût des problèmes de santé et les ressources limitées par une réduction progressive
du recours individuel sans restriction d‟accès ou notion de légitimité de la plainte.
Au total, nous espérons que ce travail met en évidence la nécessité incontournable de redéfinir
cette discipline sur le plan épistémologique, après avoir redonné politiquement un sens global
à la santé et au soin, dans une société qui, en l‟état, annonce une augmentation des inégalités
et des coûts de la santé non supportables par le système actuel. Si le génie humain a su créer
de tels progrès technologiques, il doit pouvoir trouver l‟algorithme permettant de mettre en
adéquation une nouvelle volonté politique réclamée par l‟OMS et les citoyens d‟une part, et
les ressources humaines disponibles, nombreuses, compétentes et dispersées d‟autre part.
117
7. ANNEXES
7.1. DEFINITION EUROPEENNE DE LA MEDECINE GENERALE- MEDECINE DE FAMILLE :
EXTRAITS
1
« La médecine générale - médecine de famille est une discipline scientifique et universitaire,
avec son contenu spécifique de formation, de recherche de pratique clinique, et ses propres
fondements scientifiques. C‟est une spécialité clinique orientée vers les soins primaires.
Les caractéristiques de la discipline de la médecine générale-médecine de famille
A) Elle est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès
ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé,
indépendamment de l‟âge, du sexe, ou de toutes autres caractéristiques de la personne
concernée.
B) Elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des
soins, le travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux
autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient.
C) Elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles,
familiales, et communautaires.
D) Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation
médecin-patient basée sur une communication appropriée.
E) Elle a la responsabilité d‟assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du
patient.
F) Elle base sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l‟incidence des
maladies en soins primaires.
G) Elle gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient.
H) Elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies, qui
pourraient éventuellement requérir une intervention rapide.
I) Elle favorise la promotion et l‟éducation pour la santé par une intervention appropriée et
efficace.
1
http://www.woncaeurope.org/Web%20documents/European%20Definition%20of%20family%20medicine/WO
NCA%20definition%20French%20version.pdf
118
J) Elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté.
K) Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique,
sociale, culturelle et existentielle.
La Spécialité de la Médecine Générale - Médecine de famille :
Les médecins généralistes - médecins de famille sont des médecins spécialistes formés aux
principes de cette discipline. Ils sont le médecin traitant de chaque patient, chargés de
dispenser des soins globaux et continus à tous ceux qui le souhaitent indépendamment de leur
âge, de leur sexe et de leur maladie. Ils soignent les personnes dans leur contexte familial,
communautaire, culturel et toujours dans le respect de leur autonomie. Ils acceptent d‟avoir
également une responsabilité professionnelle de santé publique envers leur communauté.
Dans la négociation des modalités de prise en charge avec leurs patients, ils intègrent les
dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle, mettant à profit la
connaissance et la confiance engendrées par des contacts répétés. Leur activité professionnelle
comprend la promotion de la santé, la prévention des maladies et la prestation de soins à visée
curative et palliative. Ils agissent personnellement ou font appel à d‟autres professionnels
selon les besoins et les ressources disponibles dans la communauté, en facilitant si nécessaire
l‟accès des patients à ces services. Ils ont la responsabilité d‟assurer le développement et le
maintien de leurs compétences professionnelles, de leur équilibre personnel et de leurs valeurs
pour garantir l‟efficacité et la sécurité des soins aux patients.
Les compétences fondamentales de la Médecine Générale - Médecine de famille
La définition de la discipline comme de la spécialité doit mettre en évidence les compétences
fondamentales du médecin généraliste - médecin de famille. « Fondamental » signifie
essentiel à la discipline, indépendamment du système de santé dans lequel ces définitions sont
appliquées.
Les onze caractéristiques centrales qui définissent la discipline se rapportent à des capacités
ou habiletés que chaque médecin de famille spécialisé doit maîtriser. Elles peuvent être
rassemblées en six compétences fondamentales (en référence aux caractéristiques) :
1. La gestion des soins de santé primaires (a,b)
2. Les soins centrés sur la personne (c,d,e)
3. L‟aptitude spécifique à la résolution de problèmes (f,g)
4. L‟approche globale (h,i)
5. L‟orientation communautaire (j)
6. L‟adoption d‟un modèle holistique (k)
Le généraliste applique ces compétences dans trois champs d‟activité :
a) démarche clinique,
b) communication avec les patients,
c) gestion du cabinet médical.
Comme discipline scientifique centrée sur la personne, trois dimensions spécifiques doivent
être considérées comme fondamentales :
a) Contextuelle: utiliser le contexte de la personne, la famille, la communauté et la culture
b) Comportementale: basée sur les capacités professionnelles du médecin, ses valeurs et son
éthique
119
c) Scientifique: adopter une approche critique basée sur la recherche et maintenir cette
approche par une formation continue et une amélioration de la qualité.
L‟interrelation entre les compétences fondamentales, les champs d‟activité et les dimensions
spécifiques caractérise la discipline et souligne la complexité de cette spécialisation.
C‟est cette interrelation complexe des compétences fondamentales qui doit servir de guide et
se retrouver dans le développement des programmes de formation, de recherche et
d‟amélioration de la qualité. »
7.2. CODE DE DEONTOLOGIE : EXTRAITS
« Le médecin doit, en toutes circonstances, respecter les principes de moralité, de probité et
de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine. Article 3 (article R.4127-3 du code
de la santé publique)
Il « s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés
sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers
compétents » (art. 32)
Il « doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps
nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux
adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriés (Article 33 (article R.4127-33 du code de la
santé publique)
Il doit encore « formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur
compréhension par le patient et son entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne
exécution.(Article 34 (article R.4127-34 du code de la santé publique)
Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information
loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout
au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et
veille
à
leur
compréhension.
Toutefois, [...], dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie
en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic
graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de
contamination.
Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être
prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné
les tiers auxquels elle doit être faite (Article 35 (article R.4127-35 du code de la santé
publique)
Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans
danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé.
Toute pratique de charlatanisme est interdite. (Article 39 (article R.4127-39 du code de la
santé publique)
Le médecin doit s'interdire, dans les investigations et interventions qu'il pratique comme dans
les thérapeutiques qu'il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. (Article 40
120
(article R.4127-40 du code de la santé publique)
Le médecin ne doit pas s'immiscer sans raison professionnelle dans les affaires de famille ni
dans la vie privée de ses patients. (Article 51 (article R.4127-51 du code de la santé publique)
Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de
la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières.
Ils ne peuvent être réclamés qu'à l'occasion d'actes réellement effectués. [...] Article 53
(article R.4127-53 du code de la santé publique) »
7.3. COMPTE RENDU BILAN DE SANTE CPAM
121
7.4. PRATIQUE PRUDENTIELLE
Nous citerons à titre d‟exemple un compte-rendu de conversation hautement explicite entre un
médecin et une jeune patiente de 18 ans qui souhaitait faire une vaccination ROR
(Rougeole/Oreillons/Rubéole)1. Après les salutations et la demande de motivation de la
patiente, voilà ce qui s‟ensuivit:
Médecin :”Avez-vous votre carnet de santé pour que je sache s’il faut bien la faire?”
Patiente :”Non, mais c’est mon médecin traitant qui me l’a prescrite”
M. :”Oui, mais moi, je ne suis pas votre médecin traitant, et pour faire cette vaccination, la ROR, çà
implique que vous preniez une contraception...”
P. :”Pourquoi une contraception, je n’ai pas de rapports?”
M. :”Enfin, on ne peut pas en discuter là, il faut une consultation pour que je vous explique tout çà,
et qui me dit que vous n’aurez pas de rapport d’ici trois mois?”
Temps d’hésitation du médecin, mis en difficulté par la réaction justifiée de la patiente, l’un et l’autre
marmonnant derrière l’accueil.
M:”Sinon, je vous prescris la pilule, et vous faites ce que vous voulez, vous la prenez ou pas. En tout
cas c’est la recommandation, c’est comme çà, c’est ma responsabilité, on ne peut pas faire cette
vaccination sans contraception!”
La patiente, interloquée, finit par partir en refusant la consultation et la vaccination.
Nous voyons ici que l‟obligation de se “couvrir” est largement confondue avec l‟obligation
d‟informer, comportement qui n‟a pourtant pas été remis en cause par ce confrère. A sa
décharge, il convient de préciser qu‟il était occupé à une autre tâche et que la patiente n‟avait
pas pris rendez-vous. Ce qu‟il est sorti de la discussion entre nous après cet épisode est un
renforcement de sa position par la recommandation officielle (il n'est pas recommandé de
vacciner une femme enceinte mais la découverte d'une grossesse après vaccination n'entraîne
pas d'interruption de grossesse) ainsi que la justification de son comportement par “une
histoire de chasse” qu‟il tenait de son enseignant au diplôme universitaire de gynécologie (“le
prof qu‟on avait au DU nous a dit qu‟il avait eu un cas un jour”) ainsi que par une sorte de
“punition méritée”, la patiente n‟ayant pas respecté le règlement de la structure (les
consultations certes gratuites sont sur rendez vous, le médecin n‟étant pas soumis au
clientélisme puisque rémunéré à la journée, ce qui minimise le pouvoir du patient).
On note l‟étendue des influences potentielles, la sclérose intellectuelle que peut engendrer un
raisonnement médicolégal exclusif, ainsi que la “catastrophe” thérapeutique en découlant (la
patiente n‟étant pas vaccinée et n‟ayant visiblement pas compris la réaction du médecin, nous
nous trouvons ici loin d‟une relation thérapeutique)
7.5. VERBATIM CONSULTATIONS
7.5.1. Consultations biomédicales simple
7.5.1.1.La distance comme protection.
Le patient est habituellement suivi à domicile pour un cancer évolutif, maladie professionnelle
découverte par le Dr Guitare qui semble l'apprécier. Les infirmières l'appellent le matin pour
1
Situation observée dans un centre de santé dans lequel je suis vacataire et où nous travaillons en collaboration
avec des IDE et une psychologue, l‟accueil des patients est réalisé par la personne qui se trouve là au moment où
ils se présentent et les consultations sont gratuites
122
lui demander conseil, trouvant le site d'injection inflammatoire et n'osant prendre la
responsabilité seules de perfuser le patient au risque de disséminer l'infection du cathéter dont
il est porteur depuis une semaine. Le Dr Guitare est passé chez lui dans la matinée, mais la
maison semble vide. Inquiet de cette absence, il téléphone aux infirmières lui indiquant qu'il
était parti en taxi faire des courses alimentaires. A son retour, le Dr Guitare finit par le joindre
pour lui demander de passer au cabinet tant qu'il n'est pas perfusé afin d'examiner le cathéter.
Le patient passe à 13h30, avant la reprise des consultations sur rendez-vous.
Ne pas perfuser le patient signifie qu'il n'a aucun apport hydrique ni calorique, ce qui met en
danger son pronostic vital à court terme, étant très affaibli par la maladie et les traitements.
Le médecin emploie un ton paternaliste, entourant l'examen clinique de gestes enveloppants.
Il semble mal à l'aise personnellement, la situation étant émotionnellement éprouvante, mais
assuré dans sa prise en charge. Le patient quant à lui est affaibli, s'exprime avec une voix
sourde et lente, le médecin semble représenter une autorité respectable pour lui.
Dr Guitare: « Alors?
P: Ben, je ne pouvais pas bouger de la maison...
Dr Guitare: Et oui, je sais bien, bon, vous avez été libéré des perfs, là. Alors, vous allez me montrer,
effectivement, vous allez vous déshabiller, parce que…c’est où que c’est rouge un petit peu?
P: Il y a le pansement dessus.
Dr Guitare: Mais on va le retirer, c'est pas un problème, çà. Au niveau alimentation, vous arrivez à
prendre un peu là?
P: Ben non...
Dr Guitare: Bon, on va voir, parce que moi, je suis pas tellement d'accord si, euh...vous voulez un
coup de mains? (l'aidant à se hisser sur la table d'examen, le patient étant particulièrement faible)
Vous vous sentez comment? Et la douleur, çà va?
P: J’ ai toujours mal, je ne peux pas manger...
Dr Guitare: Allez, v'nez...enlevez le tee-shirt. Vous avez eu de la fièvre, là?
P: Un petit peu oui, mais ce matin, j'en avais plus. Hier midi, j'en n'avais pas, hier soir, un petit peu.
Dr Guitare (inspection du cathéter) qu'est-ce qu'elle a mis dessus l'infirmière? (se parlant à luimême)
P: Maintenant ça ne fait plus mal, avant on ne pouvait même pas mettre la compresse, j'ai vu le
docteur, il m'a donné des...
Dr Guitare: Des antibiotiques?
P: Oui.
Dr Guitare: A prendre comment d'ailleurs?
P: En gélules, hier soir j'ai pas pu les prendre...
Dr Guitare: Oui, c'est çà (levant les yeux aux ciels, discréditant la prescription de son confrère), vous
avez des frissons ou pas?
P: Non.
Dr Guitare: Non? Parce que là, en fait, il y avait pas, même si l'hydratation... (Pinçant à différents
endroits à la recherche du pli cutané, signe de déshydratation)...mmh, complétement sec là…(Silence)
et vous l'avez vu quand le cancérologue? (plaçant le thermomètre sous le bras du patient)
P: Mardi dernier et mercredi, les deux jours…
Dr Guitare: bon, pas de fièvre, 36,9°C...Bon, c’est pas mal, bon, je pensais que ce serait pire
honnêtement quand elle m'avait raconté çà au téléphone (l'infirmière à domicile)
P: ça s'est amélioré...
Dr Guitare: Oui...
P: exactement.
Dr Guitare: Et là, vous les prenez toujours les...? Les antibio?
P: Oui, oui, jusqu'à mercredi. Ça s'est bien amélioré.
Dr Guitare: Oui, mais bon, soit...soit on...de toutes façons vous avez besoin d'une perf, là, hein, mais
comme vous ne pouvez pas bien vous hydrater, c'est pas tellement sur le plan de l'alimentation,
même si c'est important...euh, on peut pas laisser, oui, faut qu'on la mette, qu'elle passe dans l'après
midi la brancher là hein.
P: Mmh…
(Auscultation cardiaque) vous avez pissé aujourd'hui?
P: Ce matin.
123
Dr Guitare: Mmh, bon, puis on va suivre çà. Parce que sinon, si on peut pas la mettre par là, il faut
la mettre ailleurs, mais elle m'a dit que vous étiez pas tellement d'accord ce matin?
P: Mmh…
Dr Guitare: On sera obligé de trouver un endroit de toutes façons...
P: Mais c'est ce que je voulais vous dire docteur, il la faut?
Dr Guitare: Aah, de toutes façons, je vous dis, on n'a pas le choix!
P: Oui.
Dr Guitare: Vous avez besoin de perfusions. Si vous n'avez pas de perfusions, ça va se finir à
l'hôpital et il faudra la mettre en urgence, donc autant la mettre, euh…
P: Oui, mmh, vaut mieux éviter...
Dr Guitare: (prise de tension) 12/6 encore, la tension va bien encore...
P: C’est pas mal?
Dr Guitare: Oui, ça tient pas mal, oui, et là du coup, c'est sensible encore un peu?
P: Oui, mais c'est vraiment minime là.
Dr Guitare: Asseyez-vous un peu (auscultation pulmonaire), tiens respirez bien par la bouche. (Se
parlant à lui-même) Donner des comprimés alors qu'il pourrait vous donner de l'amoxicilline® en
sachet, avec le même spectre, moi, ça me... (S’adressant de nouveau au patient) par contre, on va
changer d'antibiotiques, là, en sachet dans de l'eau, pour vous ce sera quand même plus facile et
moins douloureux!
P: mmh…
Dr Guitare: ok?
P: Oui, c'est vrai que là, ça me faisait mal.
Dr Guitare: Oui, mais ça va aller mieux! Allez, remettez votre tee-shirt, on va changer çà. Vous
l'avez commencé quand, vendredi?
P: Mercredi.
Dr Guitare: Mmh, moi, je pense qu'elle peut repiquer dedans là, par contre on va poursuivre les
antibio, çà, c'est clair. Et la fièvre, vous en avez eu encore hier soir?
P: Oui, un peu...
Dr Guitare: Est-ce que vous avez amené votre carte vitale, là? (revenant vers le bureau)
P: eh non, j'ai tout à la maison.
Dr Guitare: Vous avez laissé là bas?...vous pesez combien maintenant là?
P: 41, 42?
Dr Guitare: Si je mets un gramme, je serai bien là. Donc éventuellement, là vous l'avez depuis
mercredi, donc 4,5 jours, bon, on va le laisser 6 jours... (Regardant son ordinateur sur lequel il
prépare l'ordonnance alors que le patient est devant lui) Alors, vous préférez comprimé dispersible
sous la langue ou en sachets?
P: Ceux qui fondent sous la langue, c'est bien çà.
Dr Guitare: Oui mais là, le problème, c'est qu'ils sont plus gros, alors je sais pas, si çà pose pas trop
de problème, je préférerais que vous les preniez en sachets, au moins je suis sûr que...
P: ça passera mieux?
Dr Guitare: Oui, ça passera mieux.
P: Oui, moui…
Dr Guitare: (silence) il ne suffit pas de le mettre avec énormément d'eau d'ailleurs, hein...
P: euh?
Dr Guitare: Enfin, il y a pas besoin de beaucoup d'eau.
P: Un fond de verre, du moment que c'est dissout.
Dr Guitare: Est-ce que j'ai le numéro de téléphone des infirmières
P, l'air navré: ah, tout est dans ma sacoche...
Dr Guitare: Allez, c'est pas grave! (Cherche à appeler les infirmières, mais n'y parvient pas, le cabinet
n'ouvrant qu'à 14h) Je lui passerai un petit coup de téléphone pour lui dire pour la perf, ce soir hein,
d'accord? Et puis on change d'antibiotiques, là, mais a priori, euh, on va suivre çà. L'important,
c'est de prendre la fièvre un peu, enfin la température, vous avez un thermomètre à la maison?
P: Non, mais l'infirmière la prend matin et soir.
Dr Guitare: ok, et ce matin, y en avait pas?
P: 37,3°C.
Dr Guitare: Non, c'était hier. Bon (parafe les ordonnances)...
P: Avec le petit pistolet, elle me le prend matin et soir (sourit tristement)
Dr Guitare: Et votre cancérologue, il m'a pas fait un courrier? Quand il vous a vu?
P: Euh, je ne sais pas.
Dr Guitare: Non?
124
P: Il m'a vu mardi matin et mercredi matin, et les résultats des scanner et fibro il vous a...?
Dr Guitare: Mais, çà encore, je les ai, souvent un petit peu en décalé...mais c'est pas grave. Bon si
tout se passe bien, là, vous faites vos six jours d'antibiotiques, en sachet là, tiens, çà c'est pour vous
(lui tendant les ordonnances), diluez le bien, attendez, un petit peu d'eau, c'est très liquide, c'est
liquide, c'est pas la gélule.
P: Je vais doucement, mais j'avale fortimel®.
Dr Guitare: Oui, bon, çà, ça ira mieux, euh, après, euh, ça sera guéri, ça peut arriver des petites
infections des cathéters, tout çà. Bon, vous, ça pose problème parce que vous pouvez pas boire,
euh...et vous avez fait une échographie là-bas de çà?
P: Oui, ils me l'ont fait mercredi.
Dr Guitare: Ok.
P: C'est là qu'ils ont vu qu'il y avait des petits cailloux tout petits petits, et insignifiants, et une
inflammation.
Dr Guitare: Ok, bon, on se tient au courant si ça va pas mieux, je passerai un coup de fil aux
infirmières, allez, (l'accompagne vers la sortie en lui tenant l'épaule) Au revoir monsieur. »
7.5.1.2.La thérapie comme atténuation des symptômes
Mr Belcoup, jeune homme de 19 ans se plaint de rhume et a la gorge rouge :
Dr Guitare : Alors, qu’est ce qui t’arrive ?
P : euh, j’ai mal à la gorge et je mouche.
Dr Guitare : d’accord, et depuis quand tout çà ?
P : euh, dimanche…
Dr Guitare : d’accord, pas de fièvre ?
P : euh, j’pense pas, par contre ça me fait une douleur là, ici (montrant la gorge)
Dr Guitare (silence, regarde son écran d’ordinateur): tu les a quand tes 19 ans, là? Fin d’année?
P : mmh…
Dr Guitare (après avoir colligé le motif dans le dossier): Viens, on va regarder…
P (se lève et suit le Dr Guitare vers la table d’examen, interruption par téléphone pour un patient qui
souhaite venir en urgences le matin alors que le Dr Guitare a déjà du reporter ses visites de la veille):
Alors, (il prend un abaisse langue et fait signe au patient de faire « aahh ») C’est bien rouge dis donc,
ça te fait mal à chaque fois que tu avales ?
P : euh, non…
Dr Guitare (se préparant à faire un strepta test) : je t’ai déjà fait çà ? Tu as déjà vu les experts ?
P rires: …
Dr Guitare : respire bien par le nez, lève la tète, voilà…On va attendre quelques minutes c’est pour
voir s’il y a un microbe en fait.
P : mmh…
Dr Guitare : pas de douleur au ventre ?
P : non.
Dr Guitare : tu as mal à la tête là ?
P : non.
Dr Guitare (prise de tensions): onze et demi six
P (toux irritative)
Dr Guitare : tu as pas mal aux oreilles ?
P : non.
Dr Guitare : bon, ça ressemble à une bonne rhinopharyngite, on va r’garder, je ne pense pas qu’il y
ait besoin d’antibio, j’ai fait le petit test…
P : mmh…
Dr Guitare (aborde le sujet d’un problème de toux chronique pour lequel le patient est adressé chez un
spécialiste après tentative de plusieurs traitements): est-ce que tu as fait quelque chose à la maison
déjà là ?
P : euh, néocodion® pour arrêter de tousser, et rhinofluimucil® pour le nez mais ça brulait !
Dr Guitare : bon, ben je ne vais pas t’en remettre alors, (rires), tu as l’impression que le nez coule
beaucoup ou plutôt que c’est interne ?
P : Hum, un peu des deux…
Dr Guitare : un peu des deux ? Bon je vais te donner quelque chose de plus doux que le
rhinofluimucil®, et puis quelque chose pour que ça dégage le nez et que ça te calme les maux de
125
gorge. Bon et le test ne donne qu’un trait…comme les tests de grossesse, il n’y a pas de microbe,
donc il n’y a pas besoin d’antibio, c’est ce qui me semblait. Par contre ce qu’on va faire,
néocodion®, ça me parait pas le bon plan, là c’est un peu mixte…tu as l’impression que tu craches
quand dans la journée ?
P : ça dépend.
Dr Guitare : En fait, il faut plutôt donner un sirop qui va favoriser, euh…ça va calmer ta toux et
puis ça dégagera, tu cracheras plus facilement. Donc, tu vas prendre un petit peu d’ambroxol®,
matin, midi et soir, éventuellement un peu de rhinadvil®, ça va te décongestionner le nez et comme
il y a un anti inflammatoire, ça va calmer les maux de gorge. Tu as mis quelque chose en spray ou
pas? Pas de collutoire?
P : non.
Dr Guitare : éventuellement, prends un peu d’hexaspray®, et puis ça va passer à mon avis d’ici la
fin de semaine, donc trois jours de traitement à peu près, voilà (Impression des ordonnances en
silence, le patient sort son porte monnaie)
C’est 22 s’il te plait, et puis pour le pneumologue, bon, il va m’envoyer un courrier d’ici une
huitaine, j’espère qu’il va faire avancer les choses quoi…
P : mmh..
Dr Guitare : hop ! Voilà, allez, soigne toi bien !
P : merci, bonne journée (souriant)
7.5.1.3.De la consultation comme légitimation : l’arrêt de travail.
Jeune fille de 28 ans, air abattu en début de consultation :
Dr Guitare : « Alors qu’est ce qui vous arrive ?
P : (voix plaintive) Ben depuis hier j’suis en vrac, maux de tête, de ventre, j’ai pas dormi de la nuit,
j’ai froid tout le temps…donc ce matin, j’ai décidé de rester chez moi, et samedi euh… j’ai essayé de
manger, et, dès que je mange je suis malade quoi !
Dr Guitare : ça fait depuis ce week-end que ça dure ?
P : depuis hier après midi vraiment.
Dr Guitare : vous avez eu de la fièvre ?
P : non.
Dr Guitare : des sensations de froid ?
P : oui.
Dr Guitare : vous vous sentez toujours nauséeuse là ?
P : oui, en permanence !!!
Dr Guitare : ok.
P : et j’ai passé trois jours dehors ce week-end là.
Dr Guitare : qu’est ce que vous avez fait ?
P : ben je suis partie en concours et j’ai campé quoi, dormi dehors, alors…est-ce que j’ai attrapé
froid, j’en sais rien ?
Dr Guitare : d’accord, en concours ? Hippique ?
P : mmh…
Dr Guitare : oui, j’vous avais fait un papier, je crois ?
P : oui.
Dr Guitare : venez voir, on va regarder…alors, vous toussez là ?
P : non.
Dr Guitare : respirez bien fort (auscultant)
P :….
Dr Guitare : ces maux de ventre là, pas de diarrhées ?
P : non.
Dr Guitare : les courbatures et les maux de tête, ça c’est venu dans le week-end ?
P : depuis hier.
Dr Guitare : vous n’avez pas vomi ?
P : non.
Dr Guitare (prise de tension) : 12/6, ok, bon. Vous avez pris quelque chose aujourd’hui ?
P : oui, du doliprane et du spasfon, ce matin.
Dr Guitare prise de température axillaire: 36,7, ok. Bon il n’y a rien de particulier, le nez n’est pas
bouché ?
126
P : non, j’ai eu mal aux jambes ce week-end, mais bon…
Dr Guitare : Bon, vous avez du prendre un coup de froid, un virus…donc il n’y a pas de traitement
à part symptomatique, et du repos !...Je vais vous arrêter, vous bossez bien à la banque d’à coté ?
P : oui, c’est çà.
Dr Guitare (retour vers le bureau) : typiquement, c’est ce qu’on appelle un syndrome pseudo
grippal, les maux de tête, les courbatures, c’est un terme général, il n’y a rien à voir avec une
grippe, c’est une virose quoi…
P (n’écoutant pas et parlant d’une voix claire): j’ai changé d’adresse, est-ce qu’il faut que je mette à
jour ma carte vitale ?
Dr Guitare : est-ce que vous m’avez déclaré comme médecin traitant ?
P (dans la séduction): c’est l’une des premières choses que j’ai faite en arrivant !
Dr Guitare (ne relève pas mais ne répond pas): Bon là, pour vous retaper, il faut bien 48 heures avec
le traitement quoi, donc je vous mets deux jours.
P : ok.
Dr Guitare : vous avez beaucoup de boulot ?
P : Je viens d’avoir un nouveau poste, c’est pas grave, je devais le savoir aujourd’hui mais je n’y
suis pas allée ce matin, mais pas de problème.
Dr Guitare : En fait ce qu’il y a, bon, aujourd’hui, c’est clair…et éventuellement demain, ce ne
serait pas du luxe. Après, si vous voulez, je peux vous le faire pour aujourd’hui…vous pensiez y
retourner demain ?
P : ben, je savais pas trop, ça dépendait de comment j’aurais été quoi, si j’étais vraiment nase ou
si…
Dr Guitare : je pense que vous serez quand même fatiguée demain, ça m’étonnerait que vous pétiez
le feu demain quoi !!
P : Je pourrais faire un concours vendredi ?
Dr Guitare : Il n’y a pas de contre indication avec le sport mais ne reprenez pas froid encore, vous
allez être HS encore une semaine après !...a priori il n’y a pas de souci, vous voulez que je vous
arrête jusqu’à vendredi, hum ? Non ?
P : Ben vendredi, je suis en congés, donc…non, jusqu’à demain…faut quand même que j’y retourne
jeudi quoi…
Dr Guitare : d’accord, euh…(remplissant le formulaire d’arrêt de travail)
P : Je vais changer de contraception aussi, je dois vous le dire aussi ?
Dr Guitare : En fait, sur le plan médical…sur le plan gynécologique, un médecin généraliste doit
être au courant de tout.
P : Donc, je vais passer au stérilet, la pose est prévue dans 15 jours.
Dr Guitare : ça va être quoi ? Mirena®? C’est avec hormone ?
P : je ne sais pas, j’ai l’ordonnance là.
Dr Guitare : C’est un stérilet au cuivre, d’accord, ok. Pourquoi, ça a été décidé ?
P : Parce que j’oubliais la pilule, et j’en avais marre, la pilule du lendemain…et puis pour éviter
d’être trop…chimiquement quoi…
Dr Guitare : ok, vous fumez ?
P : Non, c’est pour être tranquille plus qu’autre chose.
Dr Guitare : Le stérilet il était entre guillemets réservé aux femmes qui avaient eu des enfants, ce
qui était une connerie. C’est plus facile à mettre, c’est sûr, mais bon, ça se fait très bien.
Donc là, vous allez prendre pendant deux à trois jours, spifen 400® pour les douleurs et les
courbatures, vous pouvez prendre du paracétamol® avec…Et si vous etes nauséeuse vous pouvez
prendre du dompéridone® deux comprimés plutôt avant les repas, matin, midi et soir, deux à trois
jours.
P : c’est surtout çà qui m’a empêchée de dormir.
Dr Guitare : vous pouvez prendre du spasfon® aussi si vous en avez.
P : Ca ne m’a pas fait d’effet, ni le lyoc, ni le normal.
Dr Guitare : d’accord…il n’y a pas de risque que vous soyez enceinte ?
P : ben non !
Dr Guitare : Les dernières règles c’était ?
P : Ben le week-end de Pâques justement, puisque on n’avait pas pu le poser justement…
Dr Guitare : vous n’avez plus de pilule là ?
P : si, si !
Dr Guitare : ok, non, je ne veux pas vous faire peur mais j’ai une histoire de chasse avec une
patiente qui était partie dans la nature après avoir loupé son rendez-vous avec la gynéco sans avoir
de contraception entre temps…et avant la pose du stérilet, ben, elle est tombée enceinte !
127
Bon, voilà, je voulais juste m’assurer qu’il n’y avait pas de problème de ce coté là, ben c’est parfait.
Bon, prenez tout çà et reposez vous surtout.
P (rédigeant le chèque) : on est le combien ?
Dr Guitare : le 16.
P : ok, 22, 23 ?
Dr Guitare : 22. Silence
Dr Guitare : merci. Bon, dopez-vous, mangez des fruits aussi, ça ira mieux pour le concours.
Vous en avez très souvent ?
P : Non mais là, il se trouve qu’il y en a deux week-end d’affilée, donc je me suis engagée vendredi
et dimanche, et je travaille le samedi matin.
Dr Guitare : d’accord.
P : Après, j’en ai plus jusqu’à mi-mai donc, euh…
Dr Guitare : bon, vous pourrez vous reposer ! »
7.5.1.4.Du recours aux soins immédiat comme dû.
Jeune homme 18 ans, CMU en vacances scolaires, sans rendez-vous en urgence à 17h30
(créneau réservé au non programmé). Le Dr Guitare est en retard dans son planning, il y 4
personnes qui attendent et râlent dans la salle d‟attente :
Dr Guitare : « Alors, c’est quoi le problème aujourd’hui ?
P : Ca fait quelques semaines que j’ai mal à la gorge comme une angine…j’ai mal au crâne, j’arrive
pas à dormir, ça me fait mal, et puis je tousse.
Dr Guitare : et il y a de la fièvre ?
P : je ne sais pas.
Dr Guitare : viens voir, allongez-vous, hop (prise de température), il y a des frissons ? Pas de
courbature non plus? 36,7 là, ça va…Vous toussez aussi ?
P : Oui, j’ai pris un sirop, hélicidine® mais ça a rien fait.
Dr Guitare : (prise de tension) un peu mal au ventre ?
P : oui, aussi.
Dr Guitare : Héé !Il n’y a plus rien qui va là (rires)? Vous êtes en vacances là non ?
P : oui.
Dr Guitare : Asseyez-vous un petit peu…(pour auscultation pulmonaire) Est-ce que vous fumez ?
P : oui.
Dr Guitare : Respirez bien fort, ok. Vous avez juste pris de l’hélicidine® comme médicament, rien
d’autre ?
P : du paracétamol® aussi.
Dr Guitare : bon, y a une bonne pharyngite, ce qui vous gène le plus, c’est la gorge ? Après, vous
toussez la nuit ou pas ?
P : oui.
Dr Guitare : c’est une toux grasse, c’est sec ?
P : sec.
Dr Guitare : D’accord, le nez coule aussi un petit peu ?
P : moins.
Dr Guitare : ça c’ est calmé ? (Retour vers le bureau) Effectivement je vais vous donner ce qui faut,
ce n’est pas bien méchant. Je vais prendre votre carte vitale. Merci.
Donc là, vous allez prendre de l’ibuprofène 400® pendant deux à trois jours et ça calme aussi au
niveau de la gorge. Et pour la toux quelque chose d’un peu plus costaud, vous avez pris déjà
tussidal®, non ? Çà vous dit rien ?
P : non, ça me dit rien.
Dr Guitare : deux cuillères le soir pour être tranquille la nuit…le nez coule aussi ?
P : non, ça va mieux.
Dr Guitare : bon, c’est une saloperie de virus qui traîne là, voilà (tendant les ordonnances)
Prenez ça dès ce soir, et ça devrait aller nettement mieux, prenez l’ibuprofène® plutôt pendant les
repas.
P : Et sinon, je venais vous voir aussi pour des douleurs aux genoux depuis longtemps…
Dr Guitare : Bon là, je croyais qu’il y avait une urgence, je n’ai pas le temps, je suis très en retard,
alors tu vas prendre rendez-vous et on s’occupera de ces genoux, ok ? Tu es par là pendant ces
vacances ?
P : oui.
128
Dr Guitare : Je veux vous examiner correctement, et là ce n’est pas possible, ok ? (Tout en se
dirigeant vers la sortie et l’accompagnant vers la secrétaire à qui il demande de noter un rendez-vous)
7.5.1.5.Du diagnostic profane et de la diversion professionnelle.
Jeune homme de 16 ans utilisant un référentiel profane. Durée 7 minutes. Le médecin analyse
en premier lieu une anomalie qu‟il connaît (la mycose) sans répondre à la demande du patient
qu‟il ne comprend pas.
Dr Guitare: « Alors?
P : ben, j’ai les ongles des pieds, les gros pouces, qui bleuissent comme si ça me faisait un rat…
Dr Guitare: Et depuis quand, dites-moi ?
P: En fait, y en avait un ça faisait un gros moment, j’pensais qu’j’avais pris un coup au foot et de
l’autre coté, c’est pareil, ça commence pareil, comme un rat.
Dr Guitare (l’air perplexe): Qu’est-ce que tu appelles un rat?
P : ben j’sais pas, comme un rat ?
Dr Guitare : c’est bleu ?
P : ouais…
Dr Guitare : viens me montrer (les deux se dirigent vers la salle d’examen) Sur les deux pieds ?
P : oui.
Dr Guitare : surtout celui là, là ? Tu ne t’es rien pris sur le pied ?
P : non, non, mais je porte des chaussures de sécu, et ça arrive au foot que je me fasse marcher sur
les pieds…
Dr Guitare : il y a peut être une petite mycose sur celui là, par contre je suis pas sûr, enfin…j’ai
l’impression…comme si tu avais eu un hématome en fait, suite à un traumatisme, peut-être au
foot…ça va devenir noir et s’enlever tout seul, mais bon…
P : j’avais surtout peur des champignons en fait, ça m’a…
Dr Guitare : et celui là, je pense un petit peu, mais je pense que çà n’a rien à voir avec le…
P : avec le noir ?
Dr Guitare : oui…
P : oui, c’est possible, hein, j’ai du me faire marcher sur les pieds.
Dr Guitare : Bon, pour l’ongle…ah tiens celui là aussi sur le coté il y en a une petite, mycose, tu les
traiteras aussi.
P : C’est un champignon alors ?
Dr Guitare : Oui, c’est une variété de champignons…
P : Comment ça s’attrape ?
Dr Guitare : Alors, tu portes souvent des baskets ? Ben en fait, euh, ben…c’est une infection qui est
assez fréquente, la transpiration, il suffit d’avoir une transpiration, qui est assez acide, et puis les
baskets, c’est bourré de synthétique, ça fait un milieu de culture, si tu veux… favorable à ce que ce
genre de bébêtes se développe. Alors, il vaut mieux porter des chaussettes en coton, sans synthétique
et éviter de porter tout le temps des baskets en fait.
(Prise de tension pendant laquelle le patient marmonne qu’il ne comprend pas trop d’où ça peut venir)
onze six. Tu as un autre souci ?
P : Non pas spécialement, c’est surtout çà qui m’inquiétait en fait.
Dr Guitare : Bon, tu vas mettre un vernis sur les orteils touchés, d’accord ? Alors c’est assez long à
traiter hein…
P : C’est long ?
Dr Guitare : Oui, c’est assez long mais (retour vers son bureau pendant que le patient se rechausse,
silence, préparation de l’ordonnance) Tu vas traiter çà trois mois, ça devrait suffire, il faut faire
attention à ne pas couper tes ongles à ras non plus (lui dessine un orteil pour lui montrer comment
couper les ongles en évitant de les incarner) Il est joli mon orteil, non ? Superbe…bon, bref, tu
coupes droit à chaque fois, pas dans les angles sinon ça va rentrer dans la chair et ça va te faire
super mal, tu mets du vernis tous les soirs pendant trois mois, ça s’appelle mycoster®
P : Comme du vernis à ongle ?
Dr Guitare : Pareil, et quand tu repasses une couche tu passes un coup de lime à ongle pour enlever
le vieux et remettre le neuf, ok ? Tu as besoin d’autre chose ?
P : Non.
Dr Guitare : Donc mycoster® tous les soirs, et surtout il faut bien se sécher les pieds après la
douche. Bon après si dans trois mois, il y a toujours un bleu ou quelque chose, il faudra regarder.
P : 22 toujours ?
129
Dr Guitare : ouais, je vais prendre votre carte, hop, tiens !
P : (se lève) au revoir ».
7.5.2. Consultations biomédicales complexes
7.5.2.1.Complexité thérapeutique
La multi pathologie et les limites de la médecine allopathique
Le patient, ouvrier manuel en invalidité pour multiples problèmes articulaires liés entre autres
à son travail, présente une hypertension artérielle et diabète de type 2 suivis par le Dr Guitare.
Ce dernier semble l‟apprécier et l‟admirer pour la dignité avec laquelle il supporte ses
problèmes de santé. C‟est pour lui un patient méritant, qui malgré ses problèmes ne se plaint
pas.
Dr Guitare : « Bon !
P (tendant une IRM, souriant): J’vous ai ramené mon corps !
Dr Guitare : Ah, c’est gentil, çà, c’est gentil, y a peu de patientes qui me disent çà (silence et rires).
C’est pour le…çà c’est plutôt pour les images euh…
P : vendredi je passe un arthroscanner, parce que là, ils n’ont pas pu vérifier tout de suite !
Dr Guitare (regardant les images): Y a des parasites sur le…hum…
P (jovial): Y veulent pas me commander des bras neufs !!
Dr Guitare : C’est quand même quelque chose…
P : C’est pénible hein ?
Dr Guitare (rires): C’est pénible
(Lecture du compte rendu) « L’examen est très gêné par les artéfacts opératoires -sur les IRM c’est
clair que c’est un peu embêtant-, on voit toutefois une rupture du sous-épineux à son insertion, se
traduisant par…bon ben là, on verra mieux effectivement sur l’arthroscanner, s’y associe un
épanchement intra-articulaire », (reprenant la discussion avec le patient) mais la droite c’était
pas…la dernière opérée c’était la droite ? C’était quand l’opération déjà ?
P : Euh, le 24 décembre 2008 !
Dr Guitare : 2008 en plus ? Le temps passe vite quand même…
P : Oui, ça passe vite…
Dr Guitare : Bon.
P : Mais depuis 2008, la gauche est pas mieux non plus, j’sais pas comment elle va se retaper non
plus (quelques mots incompréhensibles, non repris) !
Dr Guitare (tendant le compte rendu) : J’laisse les deux, il en gardera un double pour son dossier…il
(l’orthopédiste) me tient au courant, je les ai ses courriers. Bon, vous en êtes où là de votre
traitement ?
P : Faut refaire l’ordonnance !
Dr Guitare : Ok, alors on va regarder tout çà.
P : J’ai pas emmené le carnet (de glycémies), (autres mots marmonnés incompréhensibles)
Dr Guitare : C’est vrai ?...et ce matin vous l’avez fait la glycémie ?
P : Ben ce matin, depuis deux jours, je ne prends plus de cachet à cause du scanner…alors comme
je ne sais pas ce qu’il faut que je prenne, j’ai tout arrêté !
Dr Guitare : Ouh la ! Mais ils ne vous ont pas dit ce qu’il fallait suspendre ?
P : Ben, je me suis pas rappelé de tête, metformine® ?
Dr Guitare : Alors metformine® c’est clair !
P : J’ai janumet® ?
Dr Guitare : Janumet® oui…
P : Tous les autres je peux les prendre ?
Dr Guitare : Oui, il n’y a que janumet® et metformine®. Ce genre de protocoles pour les scanners
injectés, ça change tout le temps, je crois qu’il faut aussi arrêter l’aprovel®… éventuellement
demain et après demain matin, vous ne prendrez pas votre aprovel® ?
130
P : J’ai rien pris ce matin, rien !
Dr Guitare : D’accord, allez venez voir (se dirigent vers la salle d’examen) Bon ces épaules qui ont
été complètement bousillées par son travail (s’adressant à moi) ont été réparées, mais on peut pas
dire que ce soit un franc succès pour l’instant, hein ?
P : Là, oui, c’est un problème, j’ai l’impression que c’est de pire en pire…le soir les cachets pour les
tensions, faut y prendre ou pas ?
Dr Guitare : Ne vous inquiétez pas, je vais vous marquer tout ce qu’il faut (prenant la tension),
d’accord ? Et les glycémies ces derniers temps, c’était à combien ?
P : Ce matin, mais j’avais pas mes comprimés…c’était trois grammes et quelques…
Dr Guitare (surpris) : Ben quand même ?
P (pendant la prise de tension) : Sinon, tout le temps que je prenais mes cachets ça tournait autour
de 2, 2,20 ou 2,30 !
Dr Guitare : Alors là, j’ai 16/8, mais si vous n’avez pas pris vos cachets çà se comprend…(se parlant
à lui-même) J’aime bien les radiologues qui disent d’arrêter tout (poursuivant l’examen) Est-ce que
vous avez pris du poids ?
P : Euh, je me suis pas pesé depuis la dernière fois que je suis venu. Et puis j’ai toujours l’appareil
que vous m’aviez prêté, mais j’ai retrouvé le mien, je vous le ramènerai !
Dr Guitare : Merci (silence), tenez, on va regarder.
P : J’ai pris du café !
Dr Guitare : Oui, mais vous n’avez pas mis de sucre ?
P : Non, des sucrettes…et les biscottes çà joue ?
Dr Guitare : Ben y a un peu de sucres lents (manipulation de glycémie capillaire faite par le médecin),
3,44, moins que tout à l’heure ?
P : Oui, il y avait 3,63 tout à l’heure…enfin bon, j’ai pas trouvé drôle hein !
Dr Guitare : Ah bon ? Et vous pissez pas plus en ce moment, non ?
P : Ben oui, question urine, c’est toujours beaucoup.
Dr Guitare : Et oui…Euh bon, passez votre arthroscanner, et je vais regarder sur votre dossier la
dernière hémoglobine glycosylée…mais… et le poids, venez (vont vers la balance)…98 kgs, oui il me
semble que vous avez pris…mais bon, vous n’avez pas la même activité physique et oui, vous avez
pris hein ! Bon la tension est un peu haute mais si vous n’avez pas pris le traitement c’est un peu
normal.
P : Il faut que je me bouge un peu plus là ?
Dr Guitare : Marchez…pour le dos c’est bien en plus.
P : Mais là, pour bricoler je suis obligé de prendre les cachets contre la douleur autrement je peux
rien faire, c’est pas la peine !
Dr Guitare : Vous prenez toujours l’efferalgan codéiné® ?
P : Oui, et si je le prends pas, c’est foutu, je ne peux rien faire !
Dr Guitare : Le lipanthyl®, hyperium® (marmonnant la suite du traitement en le renouvelant sur
l’ordinateur) Alors si je résume votre traitement : on a toujours la metformine® 1000 à midi en plus
du janumet® matin et soir, d’accord ? Il y a toujours le diamicron® 30 le matin ?
P : Oui.
Dr Guitare : Vous allez en prendre deux là, on peut aller jusqu’à 4, on n’est pas au… (Maximum ?)
Mais ne faites pas l’adaptation tout seul ! Si ça va pas bien, vous revenez me voir et on en
reparle…et vous me montrez votre carnet, d’accord ?
P : Oui, oui !
Dr Guitare : Donc on passe à deux le matin, l’aprovel® 300, un le matin, à reprendre après le
scanner, le reste pour la tension : il y avait hyperium®, je vous remets des bandelettes et des
lancettes, le lipanthyl® et je vous remets de l’efferalgan codéiné®. J’aimerais qu’on se revoie dans
un mois pour un peu qu’on voie où en est le diabète, j’regarde…
P : L’arthroscanner, je le remets à votre secrétaire ?
Dr Guitare : Non, mais vous ramènerez un double éventuellement, de toutes façons je suppose qui
va m’écrire…
P : Par contre, l’aut’con, le médecin conseil de la sécu, une nouvelle, je me demande si c’est son
secteur…elle m’a mis en invalidité et moi je veux contester, vu ce qui me donne de toutes façons, ils
peuvent aller se faire foutre, excusez moi l’expression, mais comme on va me réopérer, j’attends de
voir !
Dr Guitare : Ah oui, çà, l’administratif c’est compliqué !
P : Et puis le jour où elle m’a reçu, elle a juste regardé son écran, elle a rien fait ! Et après, moi,
avec ce qui me donne, une fois mon loyer payé, ben il y a plus rien…
Dr Guitare : Et oui, ils serrent la vis, les dépenses de santé sont trop importantes !
131
P : Et j’en ai vu un autre, avant, pour mes jambes, lui c’était une grande étendue de… je dirais pas
le mot…c’est le genre de docteur, vous êtes convoqué pour savoir si je pouvais reprendre : je lui ai
expliqué que j’étais peintre, et là, il me dit vous êtes apte…et puis il me fait rasseoir et là, on me dit
que finalement mes jambes, elles sont foutues. Alors quand j’en ai parlé à mon ancien docteur, il
m’a dit qu’il était complètement taré, j’étais finalement apte ! Mais il m’aurait mis une claque dans
la figure, çà aurait été pareil, « vos jambes sont foutues ! » comme çà…
Dr Guitare : D’accord (récupérant les ordonnances sortant de l’imprimante), no comment… (Gêné,
tentant de ne pas jeter d’huile sur le feu)
P (attristé et ému) : Ah, je m’en rappellerai toujours, c’était…
Dr Guitare (compatissant) : Ah, y en a des bons !
P : Ah j’ai dit bon dieu ! (silence)
Dr Guitare (reprenant le fil de la consultation) : Tiens, regardez, les médicaments devant lesquels il y
a une croix, c’est ceux que vous devez arrêter pour le scanner. Et dans un mois, par contre, on se
revoit avec l’hémoglobine glycosylée, elle avait redescendu un peu mais là euh, si vous êtes à trois,
ça risque d’être…
P : Ben quand j’ étais à plus de 2 g (taux que le patient considère comme normal), je faisais rien de
plus, c’ est pas que je mangeais moins ou plus, je ne sais pas…
Dr Guitare : Déjà l’autre fois, vous étiez à 8,1%, ça fait une glycémie moyenne élevée !
P : Il faut qu’elle soit à 7 ?
Dr Guitare : Oui, mais là, c’est certain qu’elle va remonter. Ok, allez, on fait comme çà, j’vais vous
rendre votre carte…Vous l’passez à la clinique le scanner ?
P : Oui, ils font tout sur place, c’est pratique.
Dr Guitare : Et voilà (tendant la carte vitale), allez, on se tient au courant…
P : Pas de problème !
Dr Guitare : Bonne journée, au revoir ! »
Le patient autonome
Consultation d‟un homme de 69 ans, ancien chef d‟entreprise, hypertendu, diabétique de type
2 ayant fait un infarctus massif du myocarde quelques années auparavant :
Dr Vadrouille : « Bonjour monsieur ! Asseyez vous je vous en prie. Alors ? Comment êtes-vous ?
P : Çà va…
Dr Vadrouille : Ça va ? Ouais ? Depuis quand on ne s’était pas vus ?
P : Je ne sais pas.
Dr Vadrouille : Vous ne savez pas quand on s’est vu… (Cherchant sur son logiciel) en avril !
(environ 5 mois auparavant)
P : En avril ??
Dr Vadrouille (air connivent): J’crois qu’en juillet, j’ai fait une ordonnance de dépannage…
P (rires): Oui, ah oui
Dr Vadrouille : Et oui, c’était avril.
P : Que le temps passe vite, c’est effrayant, oh lala !!
Dr Vadrouille : Vous reveniez de chez votre fille, non ? Vous étiez allé la voir à l’étranger.
P (semblant gêné, peu causant): Oui, oui, c’est çà, tout à fait, oui, oui, oui, et puis voilà…
Dr Vadrouille : Depuis, çà va ?
P : Ça va à peu près…
Dr Vadrouille : La santé va ?
P : Ça va à peu près, j’perds la vue un peu, je vieillis quoi…
Dr Vadrouille : Vous perdez la vue ? Et votre dernier fond d’œil était au printemps, hein ?
P : Oui, c’est çà.
Dr Vadrouille : Le cardio ?
P : Alors, j’ai pas fait de truc…faudra peut-être que j’aille faire un petit tour chez lui, non ?
Dr Vadrouille : La dernière fois, juillet 2009…vous l’avez revu depuis ?
P : Non.
Dr Vadrouille : Bon, c’est une fois par an dans votre cas !
P : Oui ?
Dr Vadrouille : Oui, ce serait bien…
P (rires): Bon, ben…
132
Dr Vadrouille : Oui, une fois par an, oh oui !
P : Bon, je suis un peu en retard, mais bon, je ne pourrai pas aller le voir avant un bon bout de
temps…parce que je pars ! (Rires) Figurez vous que je n’ai plus d’ascenseur chez moi, et que,
pendant 6 semaines ils le refont !!Et 10, 12 étages, je ne peux pas monter…
Dr Vadrouille : Oui…
P : Tous les jours, c’est euh…trop dur, j’en peux plus, donc, je vais foutre le camp dans ma maison
secondaire, et puis je rentre fin octobre !
Dr Vadrouille : Vous y allez pour la cueillette ?
P : Oui à peu près, c’est plutôt novembre, vers toussaint (le portable du patient sonne)
Et euh, donc, c’est très important, il faut que je prenne rendez vous ?
Dr Vadrouille : Vous ne faites pas du miel vous ? Oui, c’est çà, je savais…
P : Oui, pour ma consommation personnelle.
Dr Vadrouille : C’est bien !
P : Oui, et il est très bon, à l’ancienne, très bon, un vrai luxe quoi ! (Rires) On en fait peu, juste pour
nous et le reste, pour les amis, la distribution…
Dr Vadrouille : Donc vous allez repartir.
P : Oui, alors, j’aurais besoin de faire le plein de médicament, euh, voilà ! Je reviendrai fin octobre,
et je prendrai rendez vous avec le cardio à ce moment là ?!
Dr Vadrouille : Téléphonez maintenant pour avoir un rendez vous début novembre…Je vous donne
un bilan sanguin à faire quand même, oui…
P (prend un air se voulant rassurant pour le médecin, comme si le prise de sang était pour lui) : Oui,
oui !
Dr Vadrouille (rires): Oui…
P : Je m’essouffle un petit peu…
Dr Vadrouille : Vous vous essoufflez ?
P : Oui, depuis quelques temps…
Dr Vadrouille : Cool ! Bon je vous mets le bilan un peu complet à faire ! La dernière fois, je ne sais
plus ce que je vous avais donné…En avril, c’était juste pour le diabète, là on va mettre le cholestérol
et compagnie. Bon, je vais écouter le cœur alors, si vous vous essoufflez…vous avez pris du poids ?
En montant les escaliers, vous n’en avez pas pris ?
P : Attendez, 12 étages, c’est 12 étages, oui 12 étages ! Pff…j’ai pas envie de crever dans les
escaliers (le médecin lui prend alors la tension) !
Dr Vadrouille : Allez, venez…non, çà c’est sur (le dirigeant vers la balance)
P : Faut pas oublier l’pain hein, (rires)
Dr Vadrouille : ou vous faites sans pain !
P : Oui, mais…
Dr : Ça va, vous n’avez pas trop maigri, hein ?
P : Non, j’ai pas bien maigri, j’ai énormément grossi !
Dr Vadrouille : Allongez-vous, on écoute le cœur et les poumons…les jambes ne gonflent pas ?
Non ? (Silence) c’est bon, c’est régulier… (Nouveau contrôle de tension)
P : Vous vous souvenez, on était revenu à un médicament qui…le mot…et depuis, ça c’est, euh…on
avait pris l’amarel®, non, pas l’amarel® ?
Dr Vadrouille : Pour le diabète ?
P : Oui, et depuis que…on a supprimé euh…ça semble revenu à, assez conformément à…
Dr Vadrouille : Hum…16/8 ! (Détachant le brassard) Mettez vous assis, on va écouter
derrière…respirez à fond ! (auscultation) C’est bon (ton ferme).Bon, le poids, là, on est dans les
maximums, là…
P : Ouais…Il faut que je perde 5 kgs ?
Dr Vadrouille : Ben oui, descendre sous le quintal, là !
P : Je vais bouger un peu là…
Dr Vadrouille : Je comprends que vous soyez un peu essoufflé, là, oui, bon…
P : J’ai pris des kilos pendant les vacances, j’ai abusé des bonnes choses !
Dr Vadrouille : Vous étiez à la campagne ?
P : Oui, j’avais de belles tomates chez moi, et des légumes, çà, on en a mangé !
Dr Vadrouille : Tout dépend avec quoi vous les avez arrosés ?
P (rires): Oui, je les ai arrosés, on les a bien arrosés, donc…
Dr Vadrouille : Well…bon…alors, on a dit, je vous ai donné pour les analyses, c’est là.
P : J’ai plus non plus de bandelettes !
Dr Vadrouille : Cardensiel®, coversyl®, lasilix faible®, glucophage® 1000, daonil® 5, c’est çà ?
P : Oui.
133
Dr Vadrouille : Et januvia®. Avec daonil, glucophage et januvia, ça marche mieux pour les
glycémies ?
P : Oui, j’avais émis une hypothèse, mais elle se vérifie…
Dr Vadrouille : Oui ?
P : L’amarel® marchait pas bien pour moi !
Dr Vadrouille : Je vous donne çà pour 3 mois.
P : Oui et j’verrai le cardio, et je reviendrai vous voir après ?
Dr Vadrouille : Ok.
P : En ayant perdu un peu de kilo ?
Dr Vadrouille : Oui, tapez pas dans le raisin, hein ? Çà c’est sucré…
P : Pourtant j’ai une belle treille, une belle treille, magnifique, chargée ! (Rires)
Dr Vadrouille : C’est 15 grains max !
P : Quelle horreur !
Dr Vadrouille : Blague à part, faites attention c’est très sucré…
P : Bon, bon…
Dr Vadrouille : Vous n’avez pas un champ de pastèques ?
P : Non !
Dr Vadrouille : Pastèque, melon, pas très sucré, c’est de l’eau.
P : Ah oui ? Mais les tomates étaient extraordinaires, de la russe, cœur de bœuf, 3 ou 4 variétés
extra, çà c’est le rêve, une tomate comme çà…
Dr Vadrouille : Oui, c’est bien, çà se mange sans rien çà ?
P : Mais bon comme on a réuni toute la famille en juillet, on a fait quelques agapes…
Dr Vadrouille : Bon vous avez la carte vitale ?
P : C’est trente ?
Dr Vadrouille : Oui…Merci…Bon, bon séjour !
P : Oui, ça devrait aller, y a pire…bon, je dois aussi amener la belle mère de 94 ans, mais bon…
(Rires)
Dr Vadrouille (rires) : Allez, bonne journée ! »
Les encouragements et l’entretien motivationnel :
Patient diabétique de type 2, maghrébin, après de rapides salutations en dehors du cabinet, il
s‟excuse de ne pas avoir les éléments nécessaires à la consultation. La consultation dure 10
minutes :
P : « Je devais vous amener une prise de sang et je me suis fait voler ma voiture avec tout dedans…
Dr Vadrouille : Quand ?
P : Il y trois jours…
Dr Vadrouille : Ah, trois jours ?
P : Oui.
Dr Vadrouille : Ah…mais on n’a pas encore reçu ceux du labo…vous vous souvenez des résultats ?
P : Ça a pas bougé hein…
Dr Vadrouille : Ça n’a pas bougé ?
P : Non.
Dr Vadrouille : Bon, c'est-à-dire, vous avez toujours les glycémies qui traînent autour des 2
grammes ou un peu moins ?
P : Moins.
Dr Vadrouille : L’HBA1C c’est 8, c’est çà ? On s’était vu en juin, les yeux ça allait bien, le
traitement c’était januvia®, stagid® et daonil®, simvastatine®, ok ?
P : Mm…
Dr Vadrouille : Et le poids ? Toujours 90 kg ?
P : Non, je suis autour de 87 kg…
Dr Vadrouille : C’est le ramadan, vous le faites ?
P : Non.
Dr Vadrouille : 87 kg, vous pouvez descendre encore ?
P : J’aimerais bien oui.
Dr Vadrouille : Les médicaments vous les prenez ?
134
P : Oui.
Dr Vadrouille : Vous les oubliez pas tellement ?
P : Non, non, pas du tout !
Dr Vadrouille : Et vous bougez, vous marchez ? Ouais ?
P : Oui, je marche.
Dr Vadrouille : Le stagid vous supportez bien ? Ca vous donne mal au ventre ?
P : Un peu…
Dr Vadrouille : Donc si j’augmente, ça va vous déranger…oui, c’est vrai, vous supportez mal la
metformine… (Silence de 20 secondes) Le dernier poids que vous faites, venez, montez sur la
balance (pesée) 95 !!Vous n’êtes pas à 83 ni 87 hé !!
P : La dernière fois je faisais du 44, là je fais du 46…
Dr Vadrouille : Héééé !!
P : Oui…
Dr Vadrouille (mesurant son périmètre abdominal): Moui, 108 de tour de ventre…Oui, oui…
monsieur, soyons clairs, il n’y a pas 50 solutions…hum, les médicaments que vous prenez ont une
efficacité qui aide mais qui n’est pas l’efficacité principale. L’efficacité principale, c’est de perdre
du poids…Moi je suis coincé sur le plan médicamenteux, d’accord ?
La tendance si les glycémies sont un peu élevées, c’est de rajouter encore des médicaments, le
problème c’est que là on est presque au maximum, ça va pas changer grand-chose…
P : Il faut maigrir de combien ? 10 kgs ?
Dr Vadrouille : Noon !!! Moins ! 3 ou 4 kgs, ça peut fonctionner !
P : A 85 ?
Dr Vadrouille : Entre 85 et 90 réellement, oui, ce serait bien.
P : Faire un régime alors…
Dr Vadrouille : C’est la seule solution.
P : Et du sport, je peux ?
Dr Vadrouille : Vous faites ce que vous voulez, vous avez un cœur qui fonctionne bien, l’épreuve
d’effort, elle est normale.
P : D’accord…
Dr Vadrouille : Vous pouvez bouger, ça fait tourner le moteur, ça pompe du sucre, ça contribue à
vous aider à maigrir forcément, et puis la bouffe quoi…
P : D’accord, là je vais aller en salle !
Dr Vadrouille : Faire le lapin quoi, manger comme les lapins, de la salade…lapin de mer : de la
salade et du poisson !
P : J’aime bien le poisson, d’accord, ok…
Dr Vadrouille : Il n’y a que çà.
P : Ok, on va faire un régime, ok…
Dr Vadrouille : J’vous assure, c’est mieux. Les médicaments, on est quasiment au maximum, alors
on va en prendre un, en mettre un autre…
P : Ok.
Dr Vadrouille : Voili, voilà… 95 kg pour 1.77 mètre … vous commencez à vous sentir un peu lourd
non ?
P : Oui, c’est vrai, je vais maigrir…
Dr Vadrouille : Bon, et le moral est mieux ?
P : Ça va…
Dr Vadrouille : Vous vous baladez toujours ?
P : Non je suis là, dans le commerce, toujours…de vêtement, çà va, tout va bien !
Dr Vadrouille : Ok, alors vous faites régime ?
P : Oui.
DR Vadrouille : Bon, çà, on se remet de quoi faire l’hémoglobine glycquée pour la prochaine fois.
Vous revenez me voir d’ici deux mois à 90 kgs, pas en dessous, il faut pas non plus fondre sur place
hein…
P : Non, non, ok !
Dr Vadrouille : Le but c’est que ce soit durable…voilà monsieur !
P : Merci.
Dr Vadrouille : Allez, courage ! »
7.5.2.2.Complexité diagnostique :
135
Le diagnostic superficiel :
Dame, 70 ans, veuve extravertie et logorrhéique, prétextant une toux mais l‟interrogatoire
montrant que cette toux n‟est pas la plainte principale : elle n‟a pas pris les traitements
antérieurs et dit se sentir mal psychologiquement, faits qui ne sont pas relevés, le Dr Guitare
demeurant fixé sur le problème diagnostic de toux.
P : « Bonjour !
Dr Guitare : J’ai sorti votre livre pour vous le rendre…alors, je ne l’ai pas lu hein…la bible, il est
gros ! J’pense qu’il faut…
P : Oui, bien sûr.
Dr Guitare : Mais c’est relativement bien fait, c’est assez scientifique quand même ? Il y a des
passages, euh…
P : Oui, il est très bien.
Dr Guitare : Oui…
P : Si vous voulez, je peux vous l’offrir,(rires) c’est vrai qu’il est costaud. J’ai pris ce que j’avais
envie de prendre, c'est-à-dire, les choses…par exemple le magnésium, enfin les aliments qui étaient
susceptibles d’apporter des trucs quoi ! Par exemple, les amandes, c’est important !
Dr Guitare : Oui, il y a plein de choses, on le retrouve…Il y a les naturopathes et les diététiciens,
c’est à cheval, c’est…
P : Si vous avez de quoi le présenter à de les copains, (rires) il n’y a pas de soucis !
Dr Guitare : Bon, il sera dans la bibliothèque, si vous voulez le consulter.
P : Oui, oui, y a pas de souci.
Dr Guitare : ben c’est gentil…Alors, sinon ?
P : oups, et bien, je retousse hein…depuis dimanche.
Dr Guitare : Et est-ce que ça allait mieux avec le traitement ?
P : Oui, tout à fait…Non mais…
Dr Guitare : Il y a quand même eu une nette différence ?
P : oh, mais même là quand même…alors si vous voulez, je prends une à deux…Je tousse, je tousse
un peu…bon, c’est pas exagéré quoi…finalement…alors est-ce que c’est un terrain à décaper ? Et
puis il y a un autre problème quand même dont je voulais vous parler, j’ai un chat angora…
Dr Guitare : Depuis quand ce chat ?
P : oh, ça fait 6 ans.
Dr Guitare : oh, mais vous ne toussez pas depuis 6 ans ?
P : Ca fait quand même depuis, euh, trois ans !! Il y a des bricoles comme çà finalement, alors avec
l’age est-ce que je ne fais pas une allergie à… ?
Dr Guitare : alors, pff…
P : c’est possible ?
Dr Guitare : je vous avais vu en mars, on avait mis tavanic® 500, solupred®, oui, on avait bien…
(Regardant son dossier) ça revient quand même hyper fréquemment...
P (débute une phrase coupée par le médecin)
Dr Guitare : je vous revois quasi…
P (coupant de nouveau le médecin, celui-ci se taisant alors pour la laisser parler entraînant un
silence) : je suis contente de vous voir, c’est pas ce que je veux dire, mais j’boirais mieux un coup
avec vous…
Dr Guitare : Je sais bien, je sais bien, là ce qu’il y a c’est que ça revient fréquemment, et c’est des
toux productives à chaque fois ?
P : oui, d’emblée, tout à fait, tout à fait, c’est vraiment euh…
Dr Guitare : Il n’y a pas d’éternuement ou de choses comme çà?
P : non, non, non, pas du tout (soupir)
Dr Guitare : allez, venez voir, je vais vous ausculter (se dirigeant vers la salle d’examen)
Mettez vous torse nu.
P : Vous savez faut pas me craindre hein, si vous pensez qu’il faut passer une radio pulmonaire ?
J’ai des antécédents familiaux quand même ? (De quoi ?)
Dr Guitare : J’allais dire qu’il faudrait presque même avec la radio faire une petite exploration
fonctionnelle respiratoire, on souffle dans des tuyaux chez le pneumologue…
P : Oui, d’accord.
136
Dr Guitare : Parce que…il y a ce qu’on appelle les bronchites chroniques…effectivement, et puis
des bronchites obstructives chroniques, c'est-à-dire que c’est, on tousse assez fréquemment comme
çà…en fait c’est qu’il y a une obstruction, c’est très gênant, on est obligé de mettre les antibio, tout
çà…
P : D’accord.
Dr Guitare : Donc, il y a des traitements de fond en plus qui pourraient marcher. Et cet été par
contre, pas de problème ?
P : Ah bien, l’été dernier j’ai craché, j’ai passé mon temps à cracher !
Dr Guitare : respirez bien.
P : l’hiver va être houleux !!!
Dr Guitare : ok, alors, je vous prends la tension et je vous ferai souffler dans deux petits appareils
pour voir où en est le souffle (prise de tension) Et vous n’avez jamais eu d’antécédents personnels
sur le plan respiratoire ? L’asthme, non ?
P : J’ai fait par contre ma primo infection j’avais 7 ans.
Dr Guitare : tuberculose ?
P : non, non !!!Primo-infection ! Je suis même allée en sana hein, 3 mois et puis…
Dr Guitare : parce que quand on parle de primo infection, c’est la primo-infection tuberculeuse…
P : ben si vous voulez, du fait que ma mère était tuberculeuse…
Dr Guitare : vous aviez eu un traitement ou pas ?ou vous étiez juste au sanatorium ?
P : moi j’étais en préventorium ! Ma mère était en sanatorium à la suite de cette primo-infection…
Dr Guitare : change de sujet et lui explique dans un climat détendu le principe du peak-flow en
comparant à une sarbacane, puis le spiromètre, la patiente le comparant à un éthylotest.
Bon, ça ne ventile pas trop mal sur le plan respiratoire…pas de fièvre, pas de maux de gorge.
On va déjà faire un test thérapeutique avec un comprimé anti-allergique !
P : Je n’irai pas voir le spécialiste d’ici parce que j’ai eu des problèmes avec lui, incorrect vis-à-vis
des personnes, me disant que mon mari était perdu par téléphone…Alors je lui ai dit que quand on
devait annoncer à quelqu’un que son conjoint était…on le faisait dans un bureau, on ne dit pas les
choses par téléphone…c’est pas logique si vous voulez, il ne me connaissait pas, je pouvais me foutre
en l’air moi avec cette histoire !! Alors, bon, il s’est excusé, voilà, en disant que c’était un peu,
bon…j’pense que ça l’avait surpris de voir le scanner en étant comme il était quoi…finalement mais
bon, on ne dit pas les choses par téléphone, çà c’est pas logique !
Dr Guitare : Oui, c’est plus correct.
P : Ben, si vous voulez, en plus, vous tombez sur des gens, ben, vous avez des gens qui vont se foutre
dans le puits, hein ?! Parce que vous avez plein de gens qui n’ont pas intégré que la personne peut
être, euh…est en, euh, voilà !!
Dr Guitare : mmh…
P : bon, je pétille alors ?
Dr Guitare : alors 1,68 ?
P (faisant la coquette, dans la séduction): j’ai peut être dégringolé un peu, 1,67 ?
Dr Guitare : Bon, le test est bien…vous vous sentez gênée un peu quand vous respirez ?
P : Non, mais c’est vrai que je suis un peu imprudente, je sors habillée de la même manière que
quand je suis chez moi…mais ce chat, il laisse des poils partout, et angora en plus !!
Dr Guitare : On va faire ce test avec le médicament qui permettra de voir l’hyperréactivité
bronchique, si vous êtes mieux…
P : ben çà veut dire que le chat, à la SPA !!
Dr Guitare (rires): Vous avez pris quelque chose en peu contre la toux ?
P : Ben vous m’aviez donné du muco quelque chose…
Dr Guitare : vous l’avez pris ?
P : Un peu mais pas tout le temps, et puis bon, voilà…non, j’ai pas pris !
Dr Guitare : Mais c’est très productif ?
P : oui, mais si vous voulez, c’est quand même très fluide hein…
Dr Guitare : éventuellement…
P : Mais ça n’a rien à voir avec la dernière fois, mais vous rendez compte, j’ai pris 3 kgs, parce que
quand ça va pas dans le corps, ça va pas dans la tête non plus (rires), il faut que je reprenne le moral
pour maigrir quoi !
Dr Guitare : Bon, on va faire en sorte que, pour dégager un petit peu, il y a un médicament que
j’aime bien, c’est le pneumorel® en sirop, une cuillère à soupe matin, midi et soir pendant trois à
cinq jours, et l’aerius® vous essaierez de le continuer 15 jours.
P : Et puis comme çà je surveillerai quelles sont…les trucs, d’accord…
Dr Guitare : Ok, est-ce que vous aviez besoin d’autre chose ?
137
P : Alors, j’ai besoin, oh oui, oui, oui, ma demande de cure !
Dr Guitare : toujours au même endroit ?
P : Oui, et puis, cette histoire de tousser m’a fait quand même assez mal au dos, est-ce que vous
pourriez me donner quelques trucs de kiné ?
Dr Guitare : oui, bien sur.
P : Ca vous ennuie pas ?
Dr Guitare : non.
P : Parce que là, le jardin arrive…
Dr Guitare : Les beaux jours arrivent…
P : C’est bien le jardin !
Dr Guitare : Ben oui…vous connaissez un kiné ?
P : J’irai voir le même, il est bien…il cause pas beaucoup, mais il est tonique, ça ne me dérange pas,
qu’il parle ou pas, l’important c’est le travail qui fait.
Dr Guitare : voilà le reste, radio, pneumo, et demande de cure, hop !
P : Remarquez, si j’arrive à avoir un rendez vous avec l’autre avant, il y a prescription…j’irai le
voir finalement…ça va crescendo, une puis tout l’hiver. ...
Dr Guitare: Tenez, hop, ok?
P (prépare le cheque en silence): d’accord…voilà…
Dr Guitare : merci bien, et la carte du club !
P : Voilà !... […] »
Mr Safran, un homme malade en bonne santé !
Les salutations ont lieu dans la salle d‟attente, Mr Safran est un homme très élégant,
charismatique, et s‟exprimant avec assurance et facilité. Le Dr Vadrouille est admiratif et
semble beaucoup l‟apprécier pour sa vie pour le moins aventureuse. La consultation dure 29
minutes.
P : « Je viens avec beaucoup de lecture pour vous
Dr Vadrouille (Silence 5 secondes, le temps de resituer l’historique du patient): Alors, oui…ah oui, la
dernière fois c’était le tænia, il est parti ?
P (Rires) : Oui…Alors, ce qui m’est arrivé, c’est que juste au moment où vous partiez en vacances,
j’ai téléphoné ici parce que le matin je me suis levé avec des sensations différentes sur tout un coté
du visage…avec l’impression que ça chauffait…et puis un coté de ma langue, la sensation de
chaleur et de froid était complètement différente de l’autre coté ! On m’a dit que vous étiez toujours
à Paris mais je pensais que c’était sans importance…je suis allé garder les petits enfants, et comme
çà, en racontant à ma fille (médecin elle-même), elle a dit « tout de suite à l’hôpital ! ». Bon, et avec
ma femme, elles ont toutes les deux arrangé pour m’emmener à l’hôpital. Là-bas, il m’ont dit qu’il
faut faire un scan : ils n’ont rien vu…puis IRM…ils m’ont gardé pendant 4 jours sans pouvoir la
faire. Je leur ai dit : « laissez-moi partir, je vais la faire moi-même ! ». Bon, ma femme a une copine
qui est médecin qui fait çà, ce qui m’a permis de le faire rapidement (le lendemain de sa sortie) çà
n’a rien montré non plus. Je vous ai tout amené quoi…ah et je vous ai ramené çà aussi (lui offrant
un présent dont ils avaient déjà parlé)
Dr Vadrouille : Aahhhh !! Merci beaucoup, c’est vachement sympa çà !
P : J’avais oublié, je l’avais laissé sur la table…J’ai vu tellement de médecins, la première nuit, une
femme médecin m’a pris toutes mes insulines et m’a dit : « c’est nous qui nous occupons de çà
maintenant », et elle a failli me tuer…J’ai fait 4 hypoglycémies de 0,3 !!Enfin, je suis sorti quand
même vivant de l’hôpital…
Dr Vadrouille : Vous étiez à l’hôpital X ? C’est épouvantable les retours…
P : C’était épouvantable ! à 4h du matin, je me suis révolté, je leur ai dit que je voulais mes insulines
et que personne ne s’en occupe, je les ai reprise et après, elle n’a plus parlé avec moi
(Rires) ! En tout cas, c’est ce qui arrive…je pense que ce n’est rien du tout.
Dr Vadrouille : alors, attendez, cette histoire, ça a duré combien de temps ?
P : à peu près une semaine, mais ma langue a toujours d’un coté des sensations différentes, quand je
bois le thé le matin, c’est différent pour la chaleur.
Dr V. : le glossopharyngien ?... (Se questionnant lui-même) je ne me souviens plus (interaction entre
nous au sujet de l’anatomie des nerfs crâniens, que je tente la plus courte possible) Vous aviez des
sensations à ce niveau (montrant la joue) ?
P : Oui, c’était un coté
138
Dr Vadrouille : Et là vous avez vu qui ? Le médecin aux urgences, le scanner et l’IRM ?
P : Une nuit ils m’ont laissé aux urgences et ils ne m’ont plus laissé partir, et moi je voulais partir…
Je crois qu’ils ont téléphoné à ma fille et je crois que c’est elle qui leur a dit de me garder.
Dr Vadrouille : C’est normal qu’on ait pris la précaution de savoir si vous aviez fait un accident
vasculaire cérébral !
P : Oui, c’est ce qu’ils m’ont dit.
Dr Vadrouille : Ceci dit, euh, c’est étrange…il n’y a pas eu de paralysie ou quoique ce soit?
P : Non, c’était des sensations…
Dr Vadrouille : Bon, et vous avez vu un neurologue ?
P : Non… Après, on m’a envoyé dans un département de diabétologie et interne, plusieurs, oh, j’ai
vu tellement de médecins, (rires)
Dr Vadrouille (lisant le compte rendu) : Vous étiez chez lui, ah…ce sont des « Docteurs » çà !
P : Mais celui qui m’a injecté trop d’insuline, c’était un interne je crois…alors là, ils m’ont donné
des médicaments en plus, que je n’ai pas pris.
Dr Vadrouille : Qu’est ce qui vous ont donné en plus ? Vasten® ?
P : Oui, et puis, mes examens de sang n’ont rien donné, j’ai rien du tout et notamment pas de
cholestérol, mais ils m’ont quand même donné çà…j’ai pas pris ! (rires)
Dr Vadrouille : Et à l’IRM il n’y a rien du tout ?
P : Non. Alors ils m’ont dit qu’ils allaient vous envoyer un compte rendu à vous et à ma fille, elle n’a
toujours rien reçu elle non plus (l’hospitalisation a eu lieu 15 jours auparavant)
DR Vadrouille : Alors, l’IRM (lisant le compte rendu du radiologue de ville): « pas de signes
d’ischémie récent », bon, rien de nouveau quoi… « Elargissement… », mais çà à 70 ans, ce n’est
pas…
P : Mais c’est sûrement parce que c’était les vacances… les médecins, j’avais l’impression qu’ils
n’étaient pas là, ou les directeurs pour manager le système n’étaient pas là…
Dr Vadrouille : Ah et puis souvent, les jeunes médecins hospitaliers se prennent pour dieu sur
terre…bon par contre, il serait bien de voir un neurologue pour avoir un avis quoi, savoir ce qui
vous est arrivé…
P : Oui, je suis venu pour faire ce que vous me dites.
Superposition de deux discours incompréhensibles
Dr vadrouille : ce serait mieux, je vais vous envoyer voir le Dr Méninj, qui est un neurologue
compétent, qui vous dira ce qu’il pense que ça a été. Voilà, c’est quand même utile d’avoir une idée,
vous n’avez pas fait d’accident vasculaire cérébral visible à l’IRM, tant mieux quoi ! C’est quand
même mieux d’avoir une idée euh…
P : Mais on m’a dit que c’est possible que ce soit un accident, comment vous dites avec trois lettres ?
Dr Vadrouille : AVC, accident vasculaire cérébral.
P : Voilà, et comme dans la famille il y a eu beaucoup…ma mère a eu çà mais dans des
circonstances ! On était allé voir mon père qui était en prison, moi je sortais juste de prison (Mr
safran étant un réfugié politique, ayant fait de la prison dans son pays), elle a fait çà au milieu de la
prison et elle est restée presque toute sa vie paralysée…On n’hérite pas ce genre de chose ? C’est
quand même…
Dr Vadrouille : Vous avez le diabète et l‘hypertension qui sont des facteurs de risque, vous êtes un
peu plus à risque que d’autres…mais ce qui m’importe c’est d’avoir une idée de ce qui vous est
arrivé… Je ne suis pas sûr que ce soit vasculaire, c’est neurologique, mais est-ce que c’est vasculaire
ou est-ce que c’est le nerf aussi ?...Ce qui peut arriver dans le diabète beaucoup plus facilement
c’est une névrite, une inflammation du nerf qui fait qu’il ne donne plus les bonnes informations. Ce
n’est pas la même chose qu’un AVC, hein, et la neurologie peut nous aider à faire le point… Je vous
fais un mot pour lui et puis… (Rédaction de la lettre 4 minutes) Alors, je vous marque l’adresse et le
téléphone…
P : Alors depuis, j’ai quand même un peu plus mal à la tête surtout le matin
Dr Vadrouille : Du coté du problème ?
P : Non.
Dr Vadrouille : Et la tension artérielle, elle est bien ?
P : A l’hôpital c’était un peu élevé, entre 15 et 16 sur 8 ou 9, mais à la maison, c’est normal !! (Rires)
Dr Vadrouille : Venez, on va voir çà.
P (Se dirigeant vers la table d’examen): Et vos vacances ?
Dr Vadrouille : Bien, bien, merci, le soleil et tout… (Prise de tension) impeccable, elle est à 14/7,
c’est bien.
P : Merci bien.
139
Dr Vadrouille : Bon, je pense que c’est du domaine de la mononévrite, un nerf un peu « sidéré »,
mais je préfère avoir la confirmation pour euh…
P : D’accord !
Dr Vadrouille : C’est des épisodes qui passent.
P : Oui, c’est passé presque, presque comme avant, c’est tout.
Dr Vadrouille : Çà fait combien de temps ?
P : Ben, trois semaines !
Dr Vadrouille : Une mononévrite çà peut prendre 6 semaines hein, classiquement…vous êtes plutôt
sur le versant de la récupération…je pense que c’est plutôt çà, bon, et donc il faut que je regarde
l’innervation de la langue…
P : Et puis, je suis un peu fatigué aussi, peut être parce que j’ai beaucoup travaillé probablement…
Dr Vadrouille : Ah oui ?
P : Nous avons acheté un petit studio et avec ma femme nous avons tout fait, la tuyauterie,
l’électricité, tout !
Dr Vadrouille : Ah c’est du boulot çà !
P : Oui, c’est fatigant ! Mais c’est elle qui travaille plus que moi…ben elle a 15 ans de moins que
moi c’est normal !!
Dr Vadrouille : Je vous remarque tous vos médicaments ?
P : Non, j’ai ce qu’il faut, je suis venu pour çà.
Dr Vadrouille : Ok, ça marche.
P : Oui, aussi, je voudrais vous demander pour mes amis…j’ai une amie qui prend du fer dans mon
voisinage au pays, elle m’a demandé si je pouvais lui ramener du fer.
Dr Vadrouille : Du fer ?
P : Alors qu’est ce je dois acheter ? Il faut une ordonnance ou on peut aller n’importe où ?
Dr Vadrouille : Oui, vous pouvez trouver du fer dans les magasins bio.
P : Parce que ma fille retourne là-bas, elle a trouvé un boulot alors qu’elle ne parle pas un mot de
ma langue. Elle s’est fait embauché par un copain à moi, elle s’est bien débrouillée (rires).
Mais je crois que je vais partir avec elle quand même. Elle a les deux passeports elle, donc là-bas,
elle est considérée comme chez elle.
Dr Vadrouille : Elle va faire quoi ?
P : Elle va travailler dans la structure dont j’étais directeur autrefois…et elle va s’occuper de la
publicité. Elle connaît absolument rien de son pays, mais c’est bien, je trouve que c’est très bien, elle
a arrangé tout çà elle-même…
Dr Vadrouille : Et bein, c’est bien !
P: Oui, c’est pas mal ? Elle a besoin d’aller voir ce qu’est ce pays…Mais elle y est déjà allé, ça fait 5
ans qu’elle n’est pas venue…
Dr Vadrouille : Ah oui…
P : Je suis content qu’elle prenne des décisions comme çà.
Dr Vadrouille : Elle est volontaire votre fille, du peu que j’en ai vu, bien…
P : Bon, c’est tout, sauf une chose…ma femme vous fait demander, parce qu’elle n’a pas le temps de
venir vous voir…je vous ai dit, je vous embête toujours ! Quand elle se lève le matin, elle a
l’impression que le sang n’arrive pas au bout de ses mains, c’est pas important çà ?
Dr Vadrouille : Ah, elle a les doigts qui sont gourds ! Comme çà, des deux cotés ou d’un seul ? C’est
parce que vous la faites travailler trop !
P : Il faut bien qu’elle travaille, c’est son boulot !
Dr Vadrouille : Mais normalement, elle travaille du chapeau et pas des mains ! Elle doit avoir le
nerf médian…les doigts qui sont gourds sont les trois premiers mais pas les autres ??
P : Elle dit que c’est froid.
Dr Vadrouille : Oui, c’est çà, probablement, c’est le nerf qui est coincé là, la bande fibreuse
s’épaissit avec l’âge et avec le boulot aussi, c’est depuis qu’elle fait ce boulot là ?
P : Non, ça fait un bout de temps !
Dr Vadrouille : Bon, si ça la gêne trop elle vient me voir !
P : C’est ce que je lui ai dit et elle a dit : « tu demandes » (rires)
Dr Vadrouille : Le message, c’est que vous la faites trop travailler manuellement (rires)
P : Bon merci beaucoup. Alors qu’est ce que je fais avec ce qu’on m’a donné là !?
Dr Vadrouille : Le vasten® ? Il n’y a pas d’indication particulière là…
P : Moi, je ne l’ai pas pris, acheté mais pas pris !
Dr Vadrouille (rires): Ah, ça aurait une indication possible à partir du moment où on est sûr que
c’est un accident vasculaire…on peut dire que les statines, même quand le cholestérol est normal,
c’est un peu anti-inflammatoire…mais ça ne me parait pas évident que ce soit vasculaire, ça fait
140
penser un peu aux mononévrites, c’est le nerf qui se sidère et qui récupère ensuite…maintenant,
vous allez voir le neurologue pour confirmation de tout çà.
P : En tout cas l’hôpital est supposé vous envoyer les comptes-rendus à vous et ma fille. Ma fille, je
ne voulais pas, mais ils m’ont dit non, comme c’est elle qui vous a amené, il faut qu’on lui envoie
aussi…Parce que elle m’embête sans arrêt…
Dr Vadrouille : Elle s’inquiète de vous !
P : Oui sans arrêt, c’est pas parce qu’on est médecin qu’on doit s’inquiéter sans arrêt !
Dr Vadrouille : Aahh, mais c’est parce qu’elle vous aime !
P : Ah, ben moi aussi, je l’aime…mais je ne m’inquiète pas pour elle (Rires)
Dr Vadrouille : Elle a eu peur, voilà, et c’est légitime.
P (Rédaction du chèque) : Vous étiez où pour les vacances ? (silence entre chaque prise de parole)
Dr Vadrouille : En méditerranée, c’était joli, je suis parti naviguer sur l’eau…
P : Ce doit être bien, nous sommes bien le 9 ?
Dr Vadrouille : Oui… Merci monsieur.
P : Quand il vous arrive des choses comme çà, on a l’impression de vieillir d’un coup, je n’aime pas
du tout çà…Merci beaucoup…Je voulais vous emmener çà (parlant du présent) avant, mais les
enfants ont toujours des problèmes, on en finit jamais avec les enfants, même quand ils ont 45 ans…
Dr Vadrouille (rires) : Allez, au revoir monsieur.
P : Au revoir »
« il est absolument charmant ce monsieur » dit le Dr vadrouille en dehors de l’enregistrement.
Qui fait quoi ?
Renaud, 19 ans, diabétique de type 1 depuis l‟âge de 10 ans, porteur d‟une pompe à insuline,
consulte pour des douleurs de jambe que le médecin pense liées à son diabète déséquilibré.
Renaud est suivi par un diabétologue mais semble assez seul dans la gestion de sa pathologie :
Dr Guitare : « Bonjour, alors dis-moi !
P : J’ai un problème aux jambes.
Dr Guitare : Oui ?
P : J’ai, mercredi soir, vers une heure du matin…je sentais plus mes jambes, alors je croyais que je
faisais une hypo, mais y avait pas d’hypo, j’avais 2,30g (hyperglycémie)…et depuis j’ai mal aux
jambes, je peine à marcher…là ça va un peu mieux parce que j’ai passé de la pommade pour les
muscles, mais j’ai les muscles qui sont tous contractés…
Dr Guitare (regardant le dossier sur son logiciel, absorbé par le suivi du diabète) : Je ne t’ai pas vu
depuis quand là, ça fait un moment ? Tu vois toujours le Docteur Stévia (diabétologue à plus de 40
km)? Tu l’as vu quand la dernière fois ?
P : …Il y a un mois ?
Dr Guitare : Il a pas changé ton traitement ?
P : Non.
Dr Guitare : Et tu as toujours la pompe ou pas ?
P : Oui, je n’ai plus fait de malaise !
Dr Guitare (détendu, s’adressant au patient comme à un nourrisson savant, sous entendant qu’il
comprenait tous les termes): Plus d’hyper, plus d’hypo, tu arrives à bien régler des débits de base,
tes bolus ? Et ton denier hémoglobine glycquée, elle tournait à combien de pour cent là ?
P : Je l’ai cherchée il y a une semaine ou deux…mais je l’ai pas retrouvée dans les papiers, je sais
plus, je crois que je l’avais prise pour le Dr Stévia, euh, mais je vais en refaire une bientôt ! (l’air de
dire, ne vous inquiétez pas !)
Dr Guitare : Bon, viens, on va regarder tes jambes. C’est des sensations de brûlures ?
P : Oui, mais ça va mieux depuis la pommade.
Dr Guitare : tu vas enlever le pantalon qu’on regarde un peu…Et çà fait combien de temps que ça
te le fait ?
P : Depuis une semaine…mais ça le faisait déjà un peu avant, mais je me disais c’est peut être le
sport un truc comme çà…Parfois c’est surtout à droite que çà bloque et là, c’est tout là (montrant la
zone douloureuse)
Dr Guitare (concentré mais peu à l’écoute) : D’accord, on va regarder.
141
P : J’ai passé de la pommade pour les muscles…
Dr Guitare : Tu changes de site d’injection un peu ?
P : Oui, ben là, je dois le changer ce soir.
Dr Guitare : Ces sensations tu les as la nuit aussi ou pas ?
P : Oui à peu près tout le temps !
Dr Guitare : C’est vraiment des sensations de brûlures, pas de picotements ?
P : Non brûlures, et puis ça tire aussi.
Dr Guitare : D’accord…
P : Ça me fait des crampes.
Dr Guitare (coupant le patient) : Des deux cotés?
P : Oui, les deux jambes.
Dr Guitare : Donc ça fait depuis mercredi, tu n’as jamais de crampes ?
P (étonné de la question à laquelle il venait de répondre): Si beaucoup !
Dr Guitare : Beaucoup…
P : Depuis mercredi, ça me fait que çà, hein !
Dr Guitare : Des crampes ?
P : Oui, des crampes, les muscles qui se contractent à fond et j’avais les pieds vraiment froids !
Dr Guitare (indécis) : Alors, bon, l’insuline parfois, çà fait baisser le potassium et çà peut donner
des crampes, alors il va falloir faire une petite prise de sang…Donc à la limite, on va mettre
l’HbA1C, quitte à faire une prise de sang, d’accord ?
P : Oui, normalement, ça devrait être tous les deux mois ?
Dr Guitare : Normalement c’est tous les 3 mois.
P : Parce que lui, il m’en fait une tous les 4 à 6 mois !!
Dr Guitare : On peut refaire à deux mois si c’est vraiment déséquilibré, mais c’est tous les 3 mois.
P (reprenant le motif): Alors parfois j’ai les pieds froids, et des petits picotements aussi, oui…
Dr Guitare : Bon alors, tu vas fermer les yeux et me faire oui quand tu sens que ça touche
(Silence, le patient sens tout parfaitement) Quand ça fait des crampes c’est très très douloureux ?
P : Oui !
Dr Guitare : Ça va chatouiller un peu (test du monofilament entraînant une vive réaction), d’accord,
ok, ok, c’est bon, ça marche bien ! (rires)
P : Pour cette jambe, c’est souvent par là, et puis ça monte après la douleur, et celle là, c’est par là
que çà bloque…
Dr Guitare : D’accord…
P : Et j’ai essayé de faire pas mal d’étirements, ça change pas plus !
Dr Guitare (perplexe) : J’ai pas de diagnostic pour l’instant précis à te donner parce que ça peut,
enfin en fait, faut faire certaines vérifications, euh…
P : J’pensais que ça pouvait être mon insuline qui faisait une réaction ?
Dr Guitare : Oui, ça peut…mais c’est vraiment ce qu’on appelle le diagnostic d’élimination, on va
éliminer certaines choses en faisant des vérifications Tu as quand même l’impression que ça va
mieux depuis mercredi ?
P : Oui, c’est moins pire…
Dr Guitare : Et ça a commencé brutalement ?
P : Oui, d’un coup, à une heure du matin, ça m’a pris. Mais j’avais déjà de temps en temps les
jambes qui me brûlaient mais c’était sans plus, j’pensais que…
Dr Guitare (coupant la parole): Tu as eu des diarrhées, des vomissements ?
P (poursuivant son raisonnement): Parce que je reste très très longtemps debout des fois !
(Poursuite de l’examen dans le silence, quelques mots du patient, incompréhensibles, non repris par le
médecin)
Dr Guitare : Tu as mangé ce matin ? Je vais t’enquiquiner un peu (sortant un lecteur glycémique)
Au niveau du sport, ça va, tu arrives à préparer tes efforts ?
P : Oui, ça va.
Dr Guitare : Qu’est ce que tu fais comme sport ?
P : À le lycée, on fait de le basket, ça ne pose pas de problème. Ce matin, j’ai fait un début d’hypo,
pas si bas que çà, mais à 0,80 !
Dr Guitare (ne relève pas): Tiens, je te laisse te piquer si tu veux (attente du résultat, patient semblant
anxieux) 2,88 quand même là !! Bon, c’est pas tip top tip top, c’est pas top top, tu avais fait un
bolus ?
P : Oui, mais vue que j’ai eu une petite hypo, euh, ben j’ai pas mal mangé (gêné, visage fermé et
yeux baissés)…
142
Dr Guitare : D’accord, je te laisse te rhabiller, on va voir çà à coté. Tu as besoin de quelque chose,
la même (sous entendu, l’ordonnance habituelle)?
P : Euh oui, il me faut la novorapid® et les bandelettes, j’ai changé…
Dr Guitare : C’est plus l’accuchek® ?
P : Non, c’est optium® plus !
Dr Guitare : Ah oui, ils sont bien !
P : Il me faudrait juste les lancettes.
Dr Guitare : Et les bandelettes ?
P : Ouais…
(« Ça fait un peu polyneuropathie son truc là, ça fait 10 ans qu’il a son diabète » marmonne-t-il en
s’occupant de l’ordonnance pendant que le patient se rhabille)
Dr Guitare : Est-ce que tu as ta carte vitale ? Merci…C’est l’optium® hein, c’est çà ?
P : Oui, il fait les deux celui là, l’acétone aussi, mais pour çà j’ai ce qu’il faut !
(Silence, le médecin cherche sur son logiciel le nom du lecteur, parle à voix haute)
J’en apporterai une boite la prochaine fois !
Dr Guitare : Oui, que je regarde ce que c’est.
P : Il change beaucoup par rapport aux autres quand même…
Dr Guitare (ne répond pas à une sollicitation): Alors bandelettes, tu en fais combien par jour ?
P : 3 à 6 par jour, plutôt 4/ jour, souvent deux à midi…
Dr Guitare : Tiens, tu as besoin d’autres choses sinon ? Tu as essayé de prendre un doliprane® ou
quelque chose comme çà pour les douleurs ?
P : Euh non, j’ai mis de la pommade, ben, pour les muscles…
Dr Guitare : Bon, là, tu vas eu moins prendre du paracétamol, çà c’est bien, et puis on va faire une
prise de sang, tu vas aller la faire où tu veux mais il faut quand même la faire, on va refaire HbA1C,
potassium, magnésium, le rein…Tu m’as dit 64 kgs le poids hein ?...
Si ça persiste en fin de semaine, faudra se revoir…et j’aimerais bien que tu fasses la prise de sang…
P : Je peux la faire dans la semaine ?
Dr Guitare : Demain matin je pense, si c’est un manque de potassium, ce serait con de souffrir toute
la semaine pour rien, fais la demain matin à jeun, hein ? Et puis tu vas où tu veux, l’essentiel c’est
que j’ai les résultats…Elle est bien à jour ta carte ?
P : Faudra peut être que je pense à la changer ?
Dr Guitare : La mettre dans une borne, l’ALD ne se met pas automatiquement, tu penseras à la
mettre dans une borne pour qu’elle se réactualise ? Voilà, hop !!
P : Bon, je repasserai avec ma prise de sang.
Dr Guitare : Oui, si tu veux, il faut qu’on voie un peu comment çà évolue… »
Les deux s’éloignent du cabinet, Dr Guitare raccompagnant Renaud vers la sortie en le tenant par
l’épaule.
7.5.3. Consultations non biomédicale
7.5.3.1.La dépression réactionnelle et ses conséquences
La patiente Mme Moulu a une cinquantaine d‟années, et travaille en rayon dans un
supermarché. Elle présente depuis quelques mois un acrosyndrome, en cours d‟investigation.
Son employeur n‟a pas modifié son poste ce qui l‟oblige à poursuivre son activité exposée
ponctuellement au froid. Elle se plaint depuis de harcèlement professionnel…
La consultation dure 24‟00, elle est la troisième du lundi matin : la première ayant été
biomédicale simple (16‟00) et la seconde à complexité thérapeutique (21‟00).
Dr Guitare : « Bonjour, alors qu’est ce qui vous arrive ?
P (faciès décomposé): Moi, c’est la médecine du travail qui m’envoie, suite à mon…
Dr Guitare : Oui, suite au problème…vous avez vu qui d’ailleurs ?
143
P : Le Dr Lévesque (l’associé du Dr Guitare), oui j’étais passée vendredi soir et…
Dr Guitare : Et oui, j’étais déjà parti !
P : Alors j’ai vu votre associé, parce qu’entre temps, j’ai repris mon travail…
Dr Guitare : Oui, je vous avais arrêtée la dernière fois qu’on s’était vu par rapport à ce problème
là…(Silence) Vous connaissant un peu, vu votre visage, je vous vois pas reprendre quand même… ?
P : Là, çà c’est le RDV que j’avais avec le Dr Pogne, vendredi, euh, jeudi dernier (lui tendant un
compte rendu de consultation, froide)
(Le Dr Guitare lit à haute voix le compte rendu : le syndrome de Raynaud est à confirmer)
Dr Guitare : ok, d’accord…
P : Par contre, il m’a demandé si vous aviez reçu les résultats du Dr Martin que j’avais été voir,
euh…
Dr Guitare : A l’hôpital ?
P : Oui, parce que lui, il a jamais eu de courrier…
Dr Guitare : J’ai reçu un courrier, çà c’est sur, après, s’il veut le double, on lui fera passer
(Silence, Dr Guitare regarde le dossier sur son ordinateur) C’était quand la visite de médecine du
travail là ?
P : C’était vendredi, et là, je la revois dans 15 jours, c’est pour çà il me faudrait un arrêt jusqu’à
euh…
Dr Guitare : Jusqu’à au moins la visite ?
P : Voilà
Dr Guitare : D’accord… (sous entendu, « d’accord, vous voulez un arrêt de travail », non « d’accord,
je vous fais l’arrêt de travail »)
P : Parce qu’on m’impose le travail au froid (sanglots), je peux plus y aller….
Dr Guitare : Ne vous inquiétez pas, on va s’arranger… de toutes façons pour que ce ne soit pas…
P : Oui mais c’est du harcèlement sans cesse (pleurs et ton plaintif),
Dr Guitare : Quand vous êtes à la maison, au moins, vous n’avez pas de nouvelles du travail,
personne ne vous appelle ?
P : Oui mais je dors plus…(en bafouillant quasi-inaudible)
Dr Guitare : Çà vous a vraiment, euh (silence, tapote sur sa souris, est visiblement touché par
l’intensité de la détresse) En plus…
P : J’aimais mon travail pourtant !!
Dr Guitare : Vous ne dormez pas du tout là ? Ce que je vous avais donné la dernière fois, çà ne vous
a pas…non ?
P : Cà allait un peu mieux parce j’étais en arrêt, mais reprendre 4 jours…je pensais que çà allait
durer…
Dr Guitare : On va déjà faire le nécessaire pour vous aider un petit peu…déjà sur le plan sommeil,
vous n’arrivez pas à vous endormir ou vous vous réveillez plusieurs fois par nuit ?
P : Oui, voilà, j’ai des cauchemars…
Dr Guitare : C’est quoi ces cauchemars, liés au travail?
P : Oui…
Dr Guitare : Quand vous étiez en arrêt, est ce que vous avez pu vous détacher un petit peu ?
P : Pas trop.
Dr Guitare : Vous faites des crises de larmes comme çà tous les jours ?
P : Oui…
Dr Guitare : Çà fait un moment que çà dure cette histoire…depuis mars ?
P : Oui, et après j’ai essayé de reprendre, la médecine du travail m’a dit çà va peut être s’arranger,
j’ai voulu reprendre une semaine et…
Dr Guitare : Parce qu’en fait, le problème est qu’il veut vous remettre à un poste dans le froid ?
P : Oui, voilà, je ne peux pas y retourner, je pense qu’il profite de la situation pour que je
démissionne (Silence pesant) Et je ne suis pas la seule !
Dr Guitare : Oui vous m’aviez dit que ce n’était pas isolé en plus.
P : Oui, je peux vous faire voir (lui tendant un nouveau papier)
Dr Guitare : Et vous aviez fait une déclaration à l’inspection du travail ?
P : Çà a été fait, çà c’est ma collègue qui a vu le Dr Pâquerette aussi (certificat notant que la collègue
en question était victime de harcèlement professionnel)
(Dr Guitare prend note, lit)
Dr Guitare : D’accord çà, c’était pour le médecin du travail, c’est çà ?
P : Voilà, elle, elle a le même problème.
(Silence)
144
Dr Guitare : Au niveau alimentation, çà va, je me demande si vous n’avez pas maigri un petit
peu… ?
P : J’essaie de manger un peu…
Dr Guitare : Vous avez encore assez d’appétit ?
P : Oui…
Dr Guitare : Quand vous étiez en arrêt, vous trouviez du plaisir à faire certaines choses ?
P : Pas trop…
Dr Guitare : Parce que c’est une situation qui se prolonge un peu, j’ai un peu l’impression que vous
commencez une petite déprime, qui est réactionnelle à tout çà si vous voulez, mais bon…(Silence
pesant, pas de réaction de la patiente, le Dr Guitare s’empare du feuillet d’arrêt de travail pour la
remplir) Qu’est-ce qu’elle en a dit d’ailleurs le Dr Dupont de tout çà ?
P (ton vindicatif): Ben vous savez hein, je pense pas qu’elle soit du côté ouvrier hein…elle a changé
son… mais je sais pas hein, mais la dernière visite euh…faut s’adapter à ce qu’il demande, je sais
pas mais…(Silence)
Dr Guitare : C’est pas un cas isolé en plus…
P : Voilà, c’est çà le problème (silence)…et l’inspection du travail y a déjà été deux fois mais je
pense que eux, c’est juste une histoire de présence quoi, qui change son attitude mais…
Dr Guitare : Vous ne travaillez pas samedi ? (alors qu’il remplit l’arrêt de travail)
P (ton assuré): Si, il me faudrait jusqu’au 26 !(Echange de papier, remplissage du dossier)
P (gênée) : Est-ce que je peux voir un psy ou pas ?
Dr Guitare : Je pense sincèrement qu’il faut vous aider à la fois sur le plan traitement et aussi… le
traitement va pas tout faire d’accord, mais il est quand même nécessaire d’entamer un petit
traitement, parce que là c’est franchement en train de jouer sur votre humeur et votre moral…vous
avez la mine qui se détériore au fil des consultations…
Alors voir un psychiatre, c’est plus pour parler du problème de fond, et bon, parce, çà euh… vous
avez encaissé, ce n’est pas nouveau en fait, c’est depuis l’année dernière non ?
P : Euh, oui, début d’année.
Dr Guitare : Et çà se manifeste comment ? Il vous engueule ?
P : Voilà, c’est tous les jours, des remarques, il me dit que je suis ancienne, que çà devrait être
mieux classé, toujours des remarques.
Dr Guitare : Tous les jours, tous les jours ?? (Silence) Est-ce que vous voulez vous faire aider un
peu sur le plan psychologique ? Vous vouliez voir quelqu’un en particulier ?
P : Oui, le Dr Marteau, je ne l’ai jamais vu, hein, bien sûr…
Dr Guitare : Bon, vous pouvez y aller comme çà, sans mot de liaison, par contre ce qu’on va faire
ensemble, il me connaît bien et on fait souvent comme çà : on va amorcer un petit traitement pour
gagner un petit peu de temps et que vous soyez un peu soulagée sur le plan du sommeil et sur le plan
de l’humeur, d’accord ?
Alors, il y a un médicament, je pense que ce serait bien de le prendre le matin, qui s’appelle
seroplex®, pour que l’humeur ne descende pas trop bas…et vous verrez avec lui ce que vous faites,
vous allez le voir assez rapidement, et le traitement vous aidera d’ici une bonne semaine. Est-ce
vous êtes d’accord pour prendre ce traitement ?
P : Oui je vais essayer, je pensais que j’allais m’en sortir comme çà mais…
Dr Guitare : Le traitement est là pour vous aider, mais si vous n’en voulez pas, on peut essayer
sans…la dernière fois on avait essayé la spasmine®, un traitement léger, vous voyez, çà n’a pas
marché ! Il faut au moins avoir un sommeil de qualité pour être psychologiquement plus en forme,
mais çà va pas arranger les problèmes professionnels, hein…
P, ne répondant pas à la question : Par contre, je devais partir en vacances la semaine prochaine,
j’avais posé des vacances, je peux pas partir ?
Dr Guitare, gêné : Théoriquement quand vous êtes en arrêt…on peut faire une demande mais…
P : En plus, c’est le Dr Pinson qui m’a loué sa villa, parce que j’ai besoin de repos là, et çà, c’était
prévu de longue date !
Dr Guitare : Vous serez en arrêt et on demandera à la sécu une autorisation d’absence de votre
domicile, par contre, c’est sûr que…
P, de nouveau en pleurs : Là çà détruit tout, ma vie de couple, tout…
Dr Guitare : Çà ne se passe pas bien avec votre mari ? Vous pensez que çà vous ferait du bien ?
P : Je pense oui (Silence) J’ai travaillé la semaine dernière, hein, mon arrêt s’arrêtait…
(Silence, préparation d’ordonnance et modification de l’arrêt)
Dr Guitare : L’alprazolam®, vous l’avez pris ? Çà vous a fait de l’effet ? Faut me dire ?
P : Oui, je l’ai pris mais çà n’a plus fait d’effet quand j’ai repris le travail.
145
Dr Guitare : Je pense que vous pouvez en prendre matin, midi, et soir…vu le contexte, faut en
prendre, enfin, je pense qu’il faut en prendre comme çà, pendant une semaine, histoire de vous
détendre et l’autre traitement fera le relais, d’accord ? Et puis vous verrez la suite avec le Dr
Marteau, mais je suis plutôt favorable à ce que vous le voyiez, faut qu’on vous épaule, vous en avez
bien conscience ? (silence) Mais on va y arriver, ne vous inquiétez pas, quand ce genre de problème
arrive, çà fait tache d’encre sur tout le reste…donc les vacances, je le sais, çà vous fera du bien,
même s’il n’y a rien de médicamenteux là dedans, mais il faut aussi prendre ce traitement je
pense…
P, voix plaintive : Quand on prend un traitement comme çà, est ce qu’on peut l’arrêter après ?
Dr Guitare : Bien sûr !! Heureusement que vous pouvez l’arrêter, c’est transitoire, comme un
traitement antibiotique : on va le prendre un temps donné et l’arrêter. Faites moi confiance, et
appelez si le moindre problème…ou parlez-en à Marteau, si çà ne vous convient pas, on trouvera un
autre système. Malheureusement, je ne peux pas changer la situation qui est au travail, si l’autre en
face est un con, moi je n’ai pas de remède contre çà…la situation va évoluer avec l’inspection du
travail, s’il y a plusieurs cas…et il faut apprendre avec la psychothérapie à affronter mieux la
situation…venez voir, je vais vous prendre la tension
(Passage dans la salle d’examen, en silence, puis retour vers le bureau)
Je prends votre carte vitale…pour les anticorps antinucléaire, on les fera sur une prochaine prise de
sang, voilà…22 s’il vous plait.
(Paiement dans le silence)
P : Au revoir
Dr Guitare : Au revoir, bon courage ! »
Le médecin du travail, le Dr Dupont, rappellera le Dr Guitare le lendemain en lui exposant
son point de vue « la patiente ferait peu d‟effort d‟adaptation », les conditions de travail
n‟étant pas d‟après lui manifestement délétères. Le Dr Dupont laisse entendre au Dr Guitare
que la patiente intensifie ses symptômes pour pouvoir être arrêtée et que sa vulnérabilité ne
découle pas forcément d‟un traitement discriminatoire, ce qui peut évidemment être suspecté
devant une telle consultation (les changements d‟intonation et de faciès étant surprenants dès
lors qu‟il s‟agissait de justifier une demande). Quoiqu‟il en soit, si tel est le cas, un problème
de fond existe, non soulevé dans cette prise en charge.
Celle-ci est en effet centrée sur la dépression, l‟interrogatoire cherchant des signes en nombre
suffisant pour justifier le traitement médicamenteux, tout en confortant la patiente dans sa
construction d‟un harcèlement professionnel plutôt que de contrebalancer en recentrant la
prise en charge sur son comportement (comme le dit le Dr Guitare : « s‟il est con, je n‟ai pas
de remède contre çà »).
7.5.3.2.Les réveils pathologiques du nourrisson…
P : « Là il n’est pas trop fixé encore, j’pense qu’il faut qu’on le cale un peu au niveau des nuits, là, il
dort pas beaucoup. Moi, j’ai bien envie de lui donner un peu de…dans son bib’…
Dr Guitare : ouais, au niveau de l’alimentation, c’est des bib’ de combien ?
P : on lui en fait de 120, là.
Dr Guitare : viens, on va le peser, il régurgite ou pas ?
P : non.
Dr Guitare : feuilletant le carnet de santé…ils parlent du vaccin de la coqueluche pour adulte aussi !
P : oui, il faut qu’on y pense…
[…] examen clinique complet, avec des questions sur l’évolution de l’enfant
Dr Guitare : donc, tu m’as dit au niveau des bib’, vous en êtes à combien ?
P : on va dire 120, 7 fois par jour.
Dr Guitare : c’est un goulu, dis donc !
P : oui (rires), et la nuit, on en a un peu marre (s’adressant à son enfant), c’est pour çà que je pensais
à lui épaissir le lait, ils disent qu’en général c’est pas avant 3 ou 4 mois…
146
Dr Guitare : oui, la plupart du temps, il faut quand même faire attention, il faut respecter, j’ai envie
de dire, quasiment, ou il faut changer de lait pour un lait de confort des fois, ou alors, ce que je fais
faire, c'est-à-dire qu’on réduit un peu euh, il finit tous se biberons ?
P : il y en a qui ne finit pas à fond, il faut décaler un peu ?
Dr Guitare : ben si tu veux, 7 fois 120, c’est pas mal, j’suis même étonné qui régurgite pas plus... si
tu veux, l’estomac a une contenance qui va évoluer quand il va grandir un peu, et notamment il n’a
pas la même place que chez l’adulte, là, par rapport à son poids, on est plutôt, euh, plutôt à 6 fois
120, après c’est la fréquence qui va réduire et la quantité qui va augmenter, donc à la limite ce que
je te propose de faire, c’est, euh, à quelle heure il le prend le soir à peu près ?
P : ben, il a une grande pause le soir, il en prend un vers sept heures puis après il se réveille à
minuit, là, il a une grande pause, mais est-ce que ce serait pas mieux de décaler, de le réveiller pour
qui prenne un bib’ vers dix, dix et demi
Dr Guitare : tu peux éventuellement (coupant la parole)
P : et puis peut être qui ferait sa plus grande pause après ?
Dr Guitare : voilà, ce que tu peux faire c’est même carrément le passer avec un bib’ le soir,
carrément passer à 150.
P : oui, c’est ce qu’elle a fait cette nuit.
Dr Guitare : voilà !
P : elle a fait çà, 150 à minuit je crois, du coup il s’est réveillé qu’à 4h00…
Dr Guitare : oui, quand même, avec la dalle, le goulu (rires)
P : il ne l’a pas fini celui de 150 je crois…
Dr Guitare : enfin, celui-là, à la limite, de toutes façons, c’est un peu physiologique qui se, euh, mais
sept fois, ça fait quand même pas mal hein. Il a plusieurs selles par jour ou pas ?
P : là, il n’en a plus qu’une, à un moment il en avait deux, oui.
Dr Guitare : en fait, j’ai peur qu’en lui donnant un apport de lait épaissi ou farine, avec déjà 7 fois
sa dose, pff (mimant un bibendum), il se transforme en grosse paupiette, euh…
P : Oui, ce que je ne veux pas, mais si on lui donne un épaississant, il va peut être prendre moins de
bib’ ? Et passer à 6 même à 5 ? Non ? C’est pas possible ?
Dr Guitare : on peut essayer mais c’est pas dit !
P : oui, bon, c’est pas…Bon, on peut tenir encore 15 jours mais bon, c’est raide, hein…
Dr Guitare : euh…
P : oui, il n’a qu’un mois et une semaine !
Dr Guitare : oui, c’est un beau bébé…j’en donne très peu des épaississants, je ne me souviens plus,
çà aussi, c’est très générationnel.
P : oui ? Pour le grand on n’en donnait pas mais là, on a une copine qui en donne à son petit.
Dr Guitare : alors, gumilk®, oui, on peut essayer.
P : on peut attendre aussi.
Dr Guitare : c’est pas sur que ça règle le problème.
P : Ce serait plutôt à nous alors de décaler un peu?
Dr Guitare : je pense, décale un peu, en réduisant les doses avant le repas du soir et en allant au
max le soir, s’il ne régurgite pas, pour qu’il fasse sa nuit…certaines mamans vont jusqu’à 180 et
tout se passe bien, quoi. Donc, on peut mettre un peu de gumilk®, en deuxième, mais essaie de faire
autrement.
P : oui, cette idée…
Dr Guitare : c’est plus physiologique à mon avis, mais bon, ça peut, mais 7 fois 120 c’est beaucoup,
l’idéal serait de passer à 6 fois 150 en gardant matin et soir pour caler, il est en train de faire ses
cycles, certains enfants font leur cycle tout de suite, c’est un peu le coup de bol j’dirais, et d’autres,
on ne sait pas pourquoi…
P : Le grand a fait ses nuits à deux mois !
Dr Guitare : oui, c’est à peu près çà, entre deux et trois mois.
P : bon, ben très bien, on va essayer tout çà !
147
8. LISTE DES ABREVIATIONS
CD : Code de déontologie
CSP : Code de la Santé Publique
CNOM : Conseil National de l‟Ordre des Médecins.
CPAM : Caisse Primaire d‟assurance maladie.
EBM : Evidence Based Medicine, traduit par médecine fondée sur les faits.
ECN: examen classant national.
EGOS : Etats Généraux de l‟Organisation de la Santé.
EURACT: branche recherche européenne de la WONCA
HAS : Haute Autorité de Santé
HPST : « Hôpitaux, Patients, Santé, Territoire ».
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PCEM : Premier Cycle des Etudes Médicales
WONCA: World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations
of General Practitioners/Family Physicians, souvent abrégé en World Organization of Family
Doctors. C‟est l‟organisation mondiale des médecins généralistes.
148
9. BIBLIOGRAPHIE
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SKRABANEK P., MC CORMICK, idées folles, idées fausses en médecine, (trad. de l‟anglais
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CNGE, http://www.cnge.fr/
CSMF, http://www.csmf.org/
Egora médecin, http://www.egora.fr/sante-societe
FAYRGP, http://www.fayrgp.org/
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Juste après dresseuse d‟ours, http://www.jaddo.fr/
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Pratis.com, http://www.pratis.com/shared/skins/pratis_med/modules/webtv/jt_player.php
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