Les troubles anxieux de la personne âgée
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Synthèse Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2015 ; 13 (2) : 205-13 Les troubles anxieux de la personne âgée Anxiety disorders in older adults Mathieu Bruno1 Alexis Lepetit2 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. 1 Département de médecine générale, Université Lyon Est, Lyon, France <[email protected]> 2 Liaison/consultation psychiatrique, Équipe mobile maladie d’Alzheimer, Hôpital des Charpennes, Hospices civils de Lyon, Villeurbanne, France Tirés à part : M. Bruno Résumé. Les troubles anxieux sont des pathologies psychiatriques fréquentes de la personne âgée dont la prévalence ponctuelle est estimée entre 3,2 % et 14,2 %. Par ordre de fréquence, les troubles phobiques et l’anxiété généralisée se positionnent devant les troubles paniques, les troubles obsessionnels compulsifs ou l’état de stress posttraumatique. L’étude de l’histoire naturelle des troubles anxieux montre très souvent que ceux-ci débutent à l’âge adulte et vont se chroniciser par la suite. Il est important de signaler que chaque trouble anxieux a des particularités symptomatologiques qui se modifient avec le vieillissement. Parmi les comorbidités psychiatriques, se distinguent surtout l’épisode dépressif majeur et les addictions, principalement à l’alcool. Sur le plan thérapeutique, il existe très peu d’études portant spécifiquement sur les troubles anxieux de la personne âgée. Les traitements médicamenteux se basent essentiellement sur les antidépresseurs (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) avec peu de consensus sur la durée du traitement. Parallèlement, les traitements non pharmacologiques rassemblent la psychothérapie de soutien et les thérapies cognitivo-comportementales dont il existe des programmes spécifiques aux troubles anxieux du sujet âgé. Mots clés : troubles anxieux, trouble panique, trouble de stress post-traumatique, troubles phobiques, personne âgée Abstract. Prevalence of anxiety disorders is high in the elderly (between 3.2 and 14.2% of the subjects) with, by order of frequency, phobic disorders and generalized anxiety disorder rank ahead of panic disorders, obsessive-compulsive disorder or post-traumatic stress disorder. Anxiety disorders very often start in adulthood and become chronic thereafter. It should be pointed out that each anxiety disorder has clinical characteristics that are modified with aging. Among the psychiatric comorbidity, depressive disorders and addictions, mainly to alcohol, especially stand out. Very few studies on anxiety disorders were specifically performed in the elderly. Drug treatments are mainly based on antidepressants (selective serotonin reuptake inhibitors or serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors) and there is little consensus over the duration of the treatment. On the other hand, non-pharmacological treatments are proposed, such as supportive psychotherapy and cognitive-behavioural therapies, with specific programs to improve anxiety disorders in the elderly. Key words: anxiety disorders, panic disorder, traumatic stress disorders, phobic disorders, elderly doi:10.1684/pnv.2015.0534 L es troubles anxieux dans le DSM IV-TR [1] comportent les pathologies suivantes : le trouble panique avec ou sans agoraphobie, l’agoraphobie sans antécédent de trouble panique, la phobie spécifique, la phobie sociale, le trouble obsessionnel-compulsif, l’état de stress post-traumatique, l’état de stress aigu, l’anxiété généralisée (trouble anxieux généralisé), le trouble anxieux dû à une affection médicale générale, le trouble anxieux induit par une substance et le trouble anxieux non spécifié. Le DSM-5 [2] a récemment modifié l’organisation des troubles anxieux en y incluant de nouvelles entités (anxiété de séparation et mutisme sélectif) et en isolant les troubles obsessionnels compulsifs et les troubles liés à un traumatisme ou un stress. Du fait de l’absence de recul et d’informations sur le vieillissement de la plupart des nouveaux troubles anxieux introduits dans cette dernière classification, notre article est donc consacré aux troubles anxieux publiés selon la classification du DSM-IV-TR. L’objectif de cet article est de présenter les caractéristiques et les spécificités épidémiologiques, sémiologiques et thérapeutiques des principaux troubles anxieux chez la personne âgée. L’anxiété est également un symptôme fréquent chez le patient âgé souffrant de maladie démentielle, il s’agit cependant d’un cas de figure différent et très vaste qui ne sera pas abordé dans cet article. Pour citer cet article : Bruno M, Lepetit A. Les troubles anxieux de la personne âgée. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2015 ; 13(2) : 205-13 doi:10.1684/pnv.2015.0534 205 M. Bruno, A. Lepetit Généralités sur les troubles anxieux de la personne âgée [14, 15] et notamment la notion d’une enfance difficile [16], le haut niveau de névrosisme [15, 16], les handicaps et limitations physiques [17] augmentent également le risque de développer un trouble anxieux chez la personne âgée. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Épidémiologie La prévalence ponctuelle des troubles anxieux chez la personne âgée varie de 3,2 [3] à 14,2 % [4] avec une prévalence sur un mois de 5,5 % après 65 ans contre 7,3 % chez les 18-64 ans [5]. L’étude des prévalences par tranche d’âge après 65 ans montre que les troubles anxieux deviennent de moins en moins fréquents avec les années : la prévalence à 6 mois chez les 65-74 ans est de 13,9 %, alors que celle chez les 75-85 ans est de 10,4 %. Les troubles anxieux sont ainsi d’une manière générale, plus fréquents chez l’adulte jeune que chez la personne âgée : la prévalence vie entière des 18-29 ans est de 30,2 %, celle des 30-44 ans de 35,1 %, et celle des sujets de plus de 60 ans, de 15,3 % [5]. Les troubles anxieux les plus fréquents chez la personne âgée sont les troubles phobiques (3,1 % de prévalence sur 6 mois [6] et 21,6 % en prévalence vie entière [7]) et l’anxiété généralisée (7,3 % de prévalence sur 6 mois [6] et 10,8 % en prévalence vie entière [7]). La durée moyenne du trouble anxieux est de 19,1 ans [8] avec un sex-ratio de 2 à 4 femmes pour un homme souffrant d’un tel trouble [6, 9]. Il existe un paradoxe dans l’étude épidémiologique des troubles anxieux chez la personne âgée : en effet, si la prévalence globale est plus faible par rapport au sujet jeune, il existe plus de symptômes anxieux chez la personne âgée. Parmi les explications possibles, il faut noter que les symptômes anxieux sont plus sévères chez les adultes jeunes, alors que l’anxiété subsyndromique est, quant à elle, plus fréquente chez les personnes âgées (15 à 20 %) [10]. Par ailleurs il faut signaler le très probable sous-diagnostic des troubles anxieux chez la personne âgée du fait d’une banalisation de l’anxiété dans les âges avancés par les cliniciens, d’autant plus que la somatisation des syndromes anxieux est importante. Enfin il existe une sous-déclaration importante du trouble anxieux : seules 17 % des personnes âgées souffrant d’un tel trouble consultent un spécialiste de santé mentale [10]. L’étude de l’histoire naturelle des troubles anxieux montre que ceux-ci débutent à l’âge adulte : 75 % débutent avant 21 ans, 90 % avant 41 ans [5]. Ceci serait tout de même moins marqué pour l’état de stress post-traumatique et l’agoraphobie. Parmi les facteurs de risque principaux de développer un trouble anxieux chez la personne âgée, on retrouve le sexe féminin [6, 11], le célibat ou le divorce [6, 12, 13] et le faible niveau d’éducation [6, 12]. Les polypathologies chroniques [12], les événements de vie stressants 206 Comorbidités et complications Parmi les comorbidités psychiatriques, se distinguent surtout l’épisode dépressif majeur (EDM) et les addictions, principalement à l’alcool, dont la temporalité de causalité est encore débattue. Certains évoquent en effet une cooccurrence, d’autres parlent d’une complication dépressive ou addictive d’un trouble anxieux chronicisé : en effet, entre 13 et 23 % des personnes âgées de plus de 55 ans souffrant de troubles anxieux présentent les critères d’EDM [5, 18, 19] ; et inversement, 23 % des personnes âgées de plus de 60 ans souffrant d’EDM présentent les critères de troubles anxieux (par ordre de fréquence : trouble panique, phobie spécifique, phobie sociale) [5]. Il apparaît donc essentiel de rechercher systématiquement un EDM chez une personne anxieuse [9]. L’addiction alcoolique est également une comorbidité psychiatrique notable [5]. Par exemple, 35,2 % des personnes de plus de 55 ans souffrant de phobie sociale présentent les critères de dépendance ou d’abus à l’alcool [20]. Également, 18,5 % des personnes de plus de 55 ans souffrant de phobie spécifique présentent les critères de dépendance ou d’abus à l’alcool [14]. Les troubles anxieux chez la personne âgée présentent des complications essentiellement cardio-vasculaires [5, 21]. L’impact fonctionnel d’un trouble anxieux au cours du troisième âge est majeur avec une qualité de vie diminuée. Le niveau de handicap fonctionnel est plus important chez la personne âgée souffrant de trouble anxieux que chez l’adulte jeune souffrant du même trouble [5]. Approche thérapeutique D’une manière générale, l’accès aux soins spécialisés reste très faible. Par exemple, aux Pays-Bas, seules 2,6 % des personnes âgées entre 55 et 85 ans consultent un psychiatre pour un trouble anxieux ; 25,3 % avaient une prescription de benzodiazépine et 3,8 % d’antidépresseur [5, 22]. Il existe par ailleurs très peu d’études thérapeutiques [10] sur les troubles anxieux de la personne âgée, notamment pour le trouble anxieux généralisé et le trouble panique. De même, il y a peu de consensus concernant les durées de traitement chez la personne âgée. Selon une méta-analyse réalisée par Pinquart et al. [8], les antidépresseurs inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) seraient supérieurs en termes d’efficacité chez la personne âgée par rapport à la thérapie cognitivocomportementale (TTC). Il n’y aurait pas de différence en Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 2, juin 2015 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Les troubles anxieux de la personne âgée termes d’efficacité entre les différents types de traitements médicamenteux. Enfin les effets des thérapeutiques psychopharmacologiques seraient plus importants chez la personne âgée par rapport à l’adulte jeune. Wetherell et al. [23] évoquent, quant à eux, l’intérêt de l’association d’un traitement médicamenteux et d’une TCC. Cette association augmenterait l’efficacité de traitement par rapport à chaque approche thérapeutique envisagée séparément dans le trouble anxieux généralisé de la personne âgée. Les traitements médicamenteux utilisent principalement les antidépresseurs. Les ISRS et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) ont montré leur efficacité sur les troubles anxieux de la personne âgée [3] en traitement prolongé (citalopram [24], sertraline [25], venlafaxine [26]). Il faut souligner que les tricycliques ou les inhibiteurs de la monoamine oxydase sont à éviter du fait des effets indésirables possibles (hypotension orthostatique, effet anticholinergique, trouble du rythme) [27, 28]. Parallèlement, les traitements non-pharmacologiques rassemblent la psychothérapie de soutien et les TCC. La TTC présente un intérêt dans les troubles anxieux de la personne âgée, mais semble être souvent moins efficace que chez l’adulte jeune [10, 29]. De plus, elle ne présenterait pas systématiquement une supériorité de résultat par rapport aux autres approches psychothérapeutiques [8, 10]. d’inquiétude plus important [5]. Les TAG à début tardif sont caractérisés, quant à eux, par une limitation des activités de la vie quotidienne plus importante [32]. Parmi les facteurs de risque de développer une anxiété généralisée, on retrouve le sexe féminin, le célibat, le bas niveau socioéconomique [31, 33, 34]. Les abus physiques dans l’enfance favoriseraient quant à eux l’apparition d’un TAG précoce [32]. Caractéristiques cliniques avec le vieillissement Chez la personne âgée se retrouvent des particularités cliniques notables : une symptomatologie physique d’angoisse prédominante et des symptômes psychiques d’anxiété modifiés avec, notamment, des inquiétudes plus diversifiées, particulièrement sur le sujet de la santé [5]. Le niveau d’irritabilité accru, la colère et la frustration seraient des symptômes plus fréquents chez la personne âgée [35]. Le souci et la préoccupation sont des symptômes peu spécifiques du TAG et le deviennent encore moins chez la personne âgée [35]. Ainsi seuls 13,3 % des patients, tout âge confondu, souffrant de TAG présentent l’anxiété comme leur principal symptôme [36]. Comorbidités et complications Anxiété généralisée – Trouble anxieux généralisé Épidémiologie Le trouble anxieux généralisé (TAG) est caractérisé par une anxiété et des soucis excessifs survenant la plupart du temps et concernant plusieurs événements ou activités de la vie du patient, ce dernier éprouvant des difficultés à contrôler ses préoccupations. L’étude épidémiologique des TAG de la personne âgée montre une prévalence sur douze mois variant de 1,2 à 7,3 % [5, 30]. La prévalence vie entière chez la personne âgée est de 3,6 % [5, 31]. Cette dernière serait décroissante avec l’âge [5]. La durée moyenne de l’anxiété généralisée chez la personne âgée est de 16,7 ans [5] avec un âge de début respectant une distribution bimodale : précoce (avant 50 ans : dans l’enfance ou l’adolescence avec un pic entre 10 et 20 ans) et tardive (après 50 ans) [5, 9, 19]. Selon l’âge d’apparition, les caractéristiques cliniques et l’évolution du trouble seront différentes. En effet, dans le TAG à début précoce, les traitements psychotropes sont fréquemment plus lourds, les comorbidités psychiatriques (le trouble dysthymique notamment) plus fréquentes et le niveau Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 2, juin 2015 Il convient de noter que, chez la personne âgée, le TAG associé à un autre trouble psychiatrique est trois fois plus fréquent que le TAG isolé [36]. Il existe, par ailleurs, une forte comorbidité dépressive chez la personne âgée (28,9-60 %) avec une augmentation de la prévalence des idéations suicidaires [36, 37]. Il paraît donc essentiel de rechercher systématiquement un syndrome dépressif chez la personne âgée souffrant d’un TAG [9], notamment lorsqu’il est de survenue tardive. En effet pour certains auteurs, un TAG se déclarant tardivement est une dépression jusqu’à preuve du contraire [36]. Le TAG de survenue précoce ne se compliquerait quant à lui que secondairement d’un épisode dépressif majeur [38]. L’association anxiétédépression serait d’autant plus marquée chez les femmes. La cooccurrence est un facteur de risque de chronicisation des deux troubles [39]. Approche thérapeutique L’efficacité du traitement pharmacologique serait supérieure à celles des approches psychothérapeutiques [8, 30]. Tout d’abord, le retard de prise en charge médicamenteuse du TAG chez la personne âgée serait de 2 ans en moyenne [30]. Cette prise en charge médicamenteuse se base sur les antidépresseurs ISRS et IRSNA [36] (citalopram, ser- 207 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. M. Bruno, A. Lepetit traline, venlafaxine) ou sur les agonistes partiels 5HT-A1 (buspirone, dont le délai d’efficacité est de 6 semaines [33]). La durée minimale de traitement serait d’une année après rémission des symptômes [36]. Il convient de noter que la durée du traitement des TAG à début précoce serait plus longue par rapport aux TAG à début tardif [36]. Parmi les psychothérapies utilisées, la thérapie cognitivocomportementale (TCC) montrerait sa supériorité [33] sur les autres techniques. Globalement, l’efficacité est possiblement inférieure chez la personne âgée par rapport à l’adulte jeune, sauf dans le cas de programmes de TCC adaptés spécifiquement à la personne âgée avec de fréquents rappels [35]. Ces programmes spécifiques comportent les caractéristiques suivantes : psychoéducation sur la maladie, relaxation musculaire progressive, exercice de la respiration, restructuration cognitive centrée sur le souci excessif [36]. Trouble phobique Phobie sociale Épidémiologie La phobie sociale est une peur marquée et persistante des situations sociales ou de performance dans lesquelles un sentiment de gêne peut survenir. Chez la personne âgée, on observe une prévalence sur douze mois de 0,6 % [40] à 2,3 % [12]. Celle-ci est plus faible qu’à l’âge adulte (entre 1,5 et 3 % [41]). La prévalence est la plus forte entre 55 et 65 ans, puis diminuerait après 75 ans [41]. Dans 50 % des cas, le début des symptômes a lieu dans les quatorze premières années de vie. Ainsi il n’y a que 10 % des patients souffrant de phobie sociale dont les symptômes auraient débuté après 54 ans. Caractéristiques cliniques avec le vieillissement Avec le vieillissement, l’intensité des phobies sociales s’amoindrirait considérablement [5] avec, cependant, d’après Gretarsdottir et al. [42], un possible rebond d’intensité après 80 ans. Chez la personne âgée, on relève plus de situations socialement gênantes, du fait notamment de la perte d’autonomie (aide partielle voire complète à la toilette, handicaps physiques et notamment moteurs ou sensoriels) par rapport à celles que connaît l’adulte jeune. Ce dernier serait quant à lui plus anxieux, mais est concerné par un nombre plus limité de situations. Enfin, il convient de noter la faiblesse de l’insight de la phobie sociale chez la personne âgée [5]. Pour certains auteurs, la personne âgée serait exposée à un plus grand nombre de situations sociales au cours 208 desquelles la phobie sociale pourrait se développer et/ou se chroniciser [43]. Il existe, chez la personne âgée, une forte comorbidité de la phobie sociale avec les EDM [19, 41]. Approche thérapeutique Les données sur la prise en charge thérapeutique des phobies sociales de la personne âgée apparaissent très limitées : comme chez l’adulte jeune, elle repose sur la prise en charge médicamenteuse d’une part (sertraline) et/ou psychothérapeutique d’autre part (TCC) [5]. Phobies spécifiques Épidémiologie La phobie spécifique est une peur marquée et persistante d’objets ou de situations objectivement visibles et circonscrites, et reconnue comme excessive ou irraisonnable par le patient. Chez la personne âgée, la prévalence des phobies spécifiques est de 5,9 à 13,1 % [14], avec une prévalence vie entière de 7,5 %. Il s’agit d’un trouble touchant préférentiellement les personnes âgées jeunes. Les facteurs de risque de phobies spécifiques chez la personne âgée seraient donc : le sexe féminin, le célibat ou le divorce, un bas niveau socio-éducatif, le décès d’un parent dans l’enfance, le divorce parental, la survenue d’événements de vie stressants récents. Caractéristiques cliniques avec le vieillissement Elles dépendent avant tout du type de phobie spécifique. On note une plus grande prévalence des phobies dites naturelles (éclairs, vertige) [5] que chez l’adulte jeune : 33,3 % de phobies associées aux araignées et insectes, 27,7 % de phobies associées aux chats et chiens, 5,6 % de phobies associées au sang, 5,6 % de phobies associées au vertige [44]. La phobie liée à la chute est une entité actuellement discutée [31]. La peur de chuter est en effet très fréquente chez la personne âgée, retrouvée chez 29 à 54 % d’entre elles, mais elle ne revêt pas tous les critères de phobie, notamment ceux concernant l’insight du trouble. Parmi les comorbidités les plus fréquentes, se distinguent l’hypertension artérielle, la tachycardie, la phobie sociale, l’obésité, l’arthrite, l’EDM. Approche thérapeutique La prise en charge thérapeutique repose essentiellement sur la psychothérapie [44] : les TCC sont efficaces sur les conduites d’évitement, sur la sévérité de la phobie et sur les affects dépressifs associés. Peu d’adaptations de la TCC semblent nécessaires dans la prise Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 2, juin 2015 Les troubles anxieux de la personne âgée en charge en comparaison avec l’adulte jeune [44]. Une certaine précaution lors des phases d’exposition semble recommandée mais sans contre-indication pour autant [44]. Trouble panique Trouble obsessionnel-compulsif Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Épidémiologie Le trouble panique (TP) est caractérisé par la récurrence d’attaques de panique (AP) suivies de la crainte persistante de récidives de ces attaques de panique (i.e. anxiété anticipatoire). La prévalence sur douze mois du TP chez la personne âgée est de 0,1 à 1 % [5]. Celle-ci est moins élevée que chez l’adulte jeune (2,7 %). Chez le patient dément, il n’y aurait pas d’augmentation de l’incidence du TP [45]. L’âge de début des symptômes se situe entre 15 et 40 ans [5]. Les attaques de panique de survenue tardive chez la personne âgée seraient plutôt indicatrices d’un EDM que d’un TP [45]. Le sexe féminin est le facteur de risque le plus communément retrouvé. Caractéristiques cliniques avec le vieillissement La sévérité du TP semble diminuer avec l’avancée en âge. On note ainsi une baisse du nombre de symptômes et de leur intensité lors des AP, ainsi qu’une diminution des comportements d’évitement [45]. Le fonctionnement global apparaît meilleur. Cependant il n’y a pas ou peu de diminution de la fréquence des AP. Enfin, du fait de la polymédication, l’AP iatrogène est plus fréquente chez la personne âgée (en particulier avec le salbutamol, la théophylline, la l-thyroxine. . .) [45]. Comorbidités et complications Les comorbidités personne âgée sont biques (47 % avec (36,7-50 %) et les [45]. repli [45]. Les auxiliaires de vie peuvent néanmoins être impliquées dans le cadre d’une exposition graduée et permettre ainsi au patient de sortir progressivement de son domicile. les plus fréquentes du TP de la le TAG (76 %), les troubles phonotamment l’agoraphobie), l’EDM addictions notamment à l’alcool Approche thérapeutique La prise en charge médicamenteuse s’appuie sur les antidépresseurs ISRS et IRSNA (citalopram, sertraline, venlafaxine LP [45]). Certains auteurs recommandent un délai de 4 à 6 semaines avant toute augmentation posologique [45]. La TCC du TP de la personne âgée nécessiterait les adaptations suivantes : une augmentation du nombre d’explications et d’instructions, une utilisation accrue du support écrit et une implication familiale. En cas d’agoraphobie associée, il faut s’interroger sur les modalités d’intervention des aides à domicile qui peuvent, dans certains cas, favoriser les conduites d’évitement et de Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 2, juin 2015 Épidémiologie Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est marqué par la présence d’obsessions ou de compulsions récurrentes, reconnues comme excessives ou déraisonnables par le patient et qui sont suffisamment sévères pour entraîner une perte de temps ou un sentiment marqué de souffrance. La prévalence du TOC chez la personne âgée est de 0,1 (prévalence sur 1 mois) à 0,8 % (prévalence sur 12 mois). Celle-ci est décroissante avec l’âge (surtout entre 65 et 74 ans) [46, 47], et même au sein du troisième âge. L’âge moyen d’apparition des troubles est de 28,5 ans [47]. Il s’agit du trouble anxieux dont l’apparition tardive est la plus rare : moins de 1 % des TOC débuteraient après 65 ans [47]. Cependant, seules 10 % des personnes âgées souffrant de TOC consulteraient [47]. Parmi les facteurs de risque de développer un tel trouble, nous retrouvons le sexe féminin [47, 48], un bas niveau socioéducatif [47], le célibat [47], les antécédents de diphtérie ou d’affections neurologiques comme la chorée de Sydenham, les encéphalites ou les crises convulsives du nourrisson [49]. Caractéristiques cliniques avec le vieillissement Concernant la sévérité objective des obsessions et des compulsions, il n’y a pas de différence majeure entre la personne âgée et l’adulte jeune. Comparativement, les obsessions de la personne âgée souffrant de TOC présenteraient une thématique phobique portant sur le péché plus fréquente [46, 47] ; la composante idéative de symétrie aurait une prévalence moindre [5]. Parmi les compulsions chez la personne âgée, la syllogomanie apparaît plus fréquemment ; les compulsions portant sur le lavage (des mains), le rangement et la vérification sont également plus fréquentes [46]. Inversement, l’arithmomanie serait moins présente [46]. Globalement, le degré d’impulsivité dans la réalisation des compulsions tendrait à augmenter avec l’âge [46]. Avec le vieillissement, l’insight du trouble semble diminuer et les patients âgés souffrant de TOC se sentiraient en meilleure santé [47]. Ainsi une personne âgée avec TOC développerait plus de contacts ou de supports sociaux qu’une personne âgée sans TOC [47] du fait notam- 209 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. M. Bruno, A. Lepetit ment de la présence d’aides à domicile. De même, l’impact devient majeur sur le fonctionnement social avec des difficultés relationnelles avec l’entourage, notamment familial. Ceci apparaît de façon plus importante que pour les autres troubles anxieux. Pour Grenier et al. [47], il y aurait une implication plus importante de l’entourage dans les compulsions de la personne âgée : les aidants réaliseraient les compulsions de leurs proches qui en seraient empêchés de par des limitations physiques. Ceci pourrait expliquer le nombre accru de contacts sociaux des personnes âgées souffrant de TOC, mais également leur impact relationnel plus délétère sur l’entourage. Approche thérapeutique La prise en charge thérapeutique des TOC chez la personne âgée n’a été que très peu étudiée. Dans une série de cas par Philpot et Banerjee [49], la prise en charge est calquée sur celle de l’adulte jeune avec l’utilisation d’antidépresseurs (ISRS, IRSNA, avec une posologie supérieure chez la personne âgée à celle de l’épisode dépressif majeur) et de la TCC. État de stress post-traumatique Épidémiologie L’état de stress post-traumatique (ESPT) est marqué par l’apparition de symptômes caractéristiques faisant suite à l’exposition à un facteur de stress traumatique extrême impliquant le vécu direct et personnel d’un événement pouvant entraîner la mort ou une blessure sévère, ou consécutif du fait d’être témoin d’un événement pouvant occasionner la mort, une blessure ou une menace pour l’intégrité physique d’une autre personne. Chez la personne âgée, la prévalence sur douze mois de l’ESPT est de 0,4 à 1 % alors que la prévalence vie entière chez la personne âgée est de 2,5 % [5]. Celle-ci est inférieure à celle de l’adulte jeune. L’âge d’apparition de l’ESPT est plus tardif que pour les autres troubles anxieux : 10 % après 53 ans et 5 % après 61 ans [5]. Parmi les facteurs de risque, il convient de noter le haut niveau de névrosisme, le bas niveau d’efficacité personnelle [50], la survenue d’un acte de délinquance ou d’agression (notamment maltraitance par les aidants). Cinq pour cent des personnes âgées ayant subi des actes de délinquance développeront un ESPT [50]. Le fait d’avoir combattu pendant une guerre dite « oubliée », comme par exemple la guerre d’Indochine ou d’Algérie, serait également un facteur de risque. Les guerres oubliées ont la particularité d’avoir bénéficié d’une couverture médiatique beaucoup plus faible et ont même pu être parfois niées par 210 tout ou partie des belligérants comme étant un véritable conflit armé. Ces dernières engendreraient une moindre reconnaissance sociale et les vétérans de ces conflits bénéficieraient donc d’un support socio-affectif moins important [51]. Consécutivement, la détresse psychologique n’en serait que plus intense et le risque suicidaire augmenté en cas de survenue d’ESPT [52]. Enfin, la présence d’affections somatiques (tels un infarctus du myocarde, un œdème aigu pulmonaire, un accident vasculaire cérébral, une chute) favorisera l’apparition de ce trouble. On peut également relever la situation particulière des prisonniers de guerre pour lesquels le risque d’apparition et de chronicisation d’un ESPT serait lié à différents paramètres. L’âge avancé lors de la capture diminuerait la sévérité de l’ESPT [52, 53] ; une longue période d’emprisonnement, la sévérité du traumatisme initial lors de la capture et un grade élevé au moment des faits tendent quant à eux à augmenter la sévérité du trouble [50]. Caractéristiques cliniques avec le vieillissement Chez les patients âgés, l’ESPT se caractérise par des manifestations somatiques plus fréquentes [52], une hypervigilence augmentée [54] et par une fréquence diminuée des symptômes dissociatifs [50]. Il existe de multiples comorbidités à l’ESPT de la personne âgée : dépressive, avec un délai de réponse au traitement allongé dans ce cas ; cardiovasculaire avec une augmentation du risque de maladies coronaires ; addictologique, avec comme principal produit l’alcool [52] ; anxieuse avec une prévalence accrue du TAG [52]. L’ESPT peut être subdivisé en trois sous-types en fonction de la temporalité de survenue du traumatisme et de l’ESPT lui-même. Chaque soustype aurait ses particularités chez la personne âgée. Tout d’abord l’ESPT de novo correspond à un traumatisme et un déclenchement des symptômes pendant le troisième âge. Le risque de développer un ESPT de novo varie selon le type de traumatisme subi. Ce risque augmenterait en cas de traumatisme causé par un être humain et s’il est ciblé contre la personne. Dans cette perspective, séquestration, agression physique et abus de confiance seraient ainsi plus à risque qu’une catastrophe naturelle [51]. En cas de déficience des stratégies de coping, la probabilité de survenue d’un ESPT de novo semble majorée [51]. L’ESPT chronique correspond, quant à lui, à un traumatisme et un déclenchement du trouble survenant à l’âge adulte et dont les symptômes se chronicisent ou sont exacerbés au troisième âge. Il existe une possible augmentation de la sévérité des symptômes chez la personne âgée en cas de deuil, d’isolement social, de han- Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 2, juin 2015 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Les troubles anxieux de la personne âgée dicap physique, de dégradation cognitive ou de déficience sensorielle [50]. Enfin l’ESPT retardé survient pendant le troisième âge suite à un traumatisme bien antérieur remontant à l’âge adulte voire à l’enfance ou l’adolescence. Les facteurs déclenchants identifiés d’ESPT retardé chez la personne âgée sont médicaux (survenue d’un handicap physique et notamment moteur, apparition d’une ou plusieurs déficiences sensorielles), socio-affectifs (isolement social, deuil, départ en retraite, institutionnalisation) et enfin l’exposition à un évènement traumatique similaire ou non au traumatisme initial (guerre, catastrophe naturelle) [50]. Sur le plan psychopathologique, l’exposition à ces facteurs peut entraîner un sentiment de vulnérabilité qui fait écho chez le patient à celui vécu pendant le traumatisme initial [52]. Plusieurs hypothèses tendent à expliquer ceci. Les hypothèses psychodynamiques conceptualisent l’ESPT retardé comme une tentative infructueuse de réappropriation d’un passé traumatique se manifestant par des symptômes anxieux [50]. Une autre hypothèse, non exclusive de la première, serait celle d’une modification des stratégies de coping avec le vieillissement : la survenue d’un traumatisme chez l’adulte jeune n’entraînerait pas d’ESPT car, à cet âge, les stratégies de coping seraient plus solides. La survenue d’un ESPT retardé s’expliquerait par une moindre efficacité des stratégies de coping à cet âge [51]. Enfin, pour Busuttil [51], la notion même d’ESPT retardé battrait en brèche l’idée reçue, communément admise, qu’un vécu traumatique pendant la jeunesse serait protecteur contre la survenue d’ESPT pendant le 3e âge [51]. Devant l’apparition d’un ESPT chez la personne âgée, il convient donc de s’interroger sur le caractère « retardé » ou « de novo » de ce dernier. Cela revient donc à s’interroger sur l’événement traumatique survenant au troisième âge : est-il le traumatisme initial d’un ESPT de novo ou un facteur déclenchant traumatique d’un ESPT retardé ? Il apparaît donc crucial d’obtenir une anamnèse complète et méthodique afin de recueillir toute l’histoire de vie auprès du patient mais aussi de son entourage. Approche thérapeutique La prise en charge est, à la fois, médicamenteuse et psychothérapeutique [10, 50]. Le traitement médical de fond est basé sur l’utilisation d’ISRS ou d’alpha-bloquant (prazosine) [55] en évitant l’utilisation de bêtabloquants et benzodiazépines [50]. Parmi les psychothérapies, la psychothérapie de soutien (notamment dans des modalités groupales), les TCC et l’EMDR (intégration Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 2, juin 2015 Points clés • La prévalence ponctuelle des troubles anxieux chez la personne âgée varie de 3,2 à 14,2 % (prévalence sur 1 mois après 65 ans : 5,5 %). • Les troubles anxieux caractérisés sont, d’une manière générale, plus fréquents chez l’adulte jeune que chez la personne âgée, mais l’anxiété subsyndromique serait plus fréquente chez le sujet âgé. • Il s’agit rarement de troubles de novo mais le plus souvent d’affections chronicisées évoluant depuis plusieurs années. • Les troubles anxieux les plus fréquents chez la personne âgée sont les troubles phobiques et l’anxiété généralisée. • Les traitements médicamenteux se basent essentiellement sur les antidépresseurs ISRS/IRSNA qui ont montré leur efficacité sur les troubles anxieux de la personne âgée en traitement prolongé. neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires) [51, 52] semblent avoir montré leur intérêt chez la personne âgée. Pour Owens et al. [52], l’exposition en TCC serait cependant à éviter chez les patients présentant un Trouble cognitif léger (mild cognitive impairment). Conclusion L’anxiété du sujet âgé devient, avec le vieillissement des populations occidentales, une problématique de plus en plus fréquente. Les troubles anxieux sont des pathologies à forte prévalence pendant le troisième âge, parfois très invalidantes, à l’origine d’une altération franche de la qualité de vie des patients concernés et dont l’impact sur l’entourage n’est pas négligeable. La complexité de leur étude réside dans le fait qu’il s’agit souvent de pathologies d’évolution chronique, dont les symptomatologies évoluent avec l’avancée en âge. La prise en charge thérapeutique et notamment médicamenteuse par antidépresseurs est calquée sur celle de l’adulte jeune avec très peu de données spécifiques au troisième âge. En effet, malgré leur prévalence pendant le troisième âge, les troubles anxieux demeurent un domaine peu exploré en psychiatrie de la personne âgée, avec peu de consensus thérapeutique. Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article. 211 M. Bruno, A. Lepetit Références 1. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux : texte révisé, 2e édition. Issy-lesMoulineaux : Masson, 2003. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5, 5th revised edition. Washington (D.C) : American Psychiatric Publishing, 2013. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. 3. Forsell Y, Winblad B. Anxiety disorders in non-demented and demented elderly patients : prevalence and correlates. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997 ; 62 : 294-5. 4. 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