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Cas clinique
Ophtalmologie pédiatrique
Errance diagnostique devant
une kératoconjonctivite vernale
Misdiagnosis of a vernal keratoconjunctivitis
E. Bui Quoc
(Service d’ophtalmologie, hôpital Robert-Debré, Paris)
Kératoconjonctivite vernale •
Corticothérapie • Ciclosporine •
Astigmatisme • Amblyopie.
Vernal keratoconjunctivitis •
Corticotherapy • Ciclosporine •
Astigmatism • Amblyopia.
I
l s’agit d’un enfant de quatre ans et demi qui présente des antécédents de
dermatite atopique, une rhinite chronique, une allergie aux pollens, aux
acariens et aux chats. Il a un traitement au long cours par antihistaminique
per os. Depuis l’âge de deux ans et demi environ, il présente une conjonctivite
bilatérale récurrente (“les yeux grattent et coulent”, selon les parents), et il a
reçu divers traitements locaux antibiotiques et antihistaminiques pour cette
conjonctivite “allergique”. Il se présente aux urgences au printemps pour un
larmoiement de l’œil droit depuis trois semaines avec photophobie, traité
depuis deux semaines par rifampicine locale et collyre mouillant.
Examen
L’examen est très difficile : on allonge l’enfant et on réussit à le bloquer à trois
personnes. En ouvrant les paupières à l’aide d’un blépharostat, on note “au vol” un
infiltrat limbique bilatéral, un ulcère central droit. En retournant les paupières, on
remarque la présence de papilles géantes prédominantes à droite.
Diagnostic
Il s’agit très simplement et très facilement d’une kératoconjonctivite vernale bilatérale prédominant à droite d’après les arguments suivants : terrain allergique (type I) ;
garçon ; données de l’examen.
▶ Traitement local, dans l’attente du traitement spécifique sous anesthésie
Traitement local bilatéral : lavage au sérum physiologique x 3, acide hyaluronique x 5,
vitamine A x 3, antihistaminique local x 2, ciclosporine 2 % x 2.
Traitement de l’œil droit : dexaméthasone x 3, tobramycine x 3.
Traitement de l’œil gauche : rimexolone x 2.
▶ Examen sous anesthésie
On note la plaque vernale droite (figure 1) avec ulcère et prise de fluorescéine
(figure 2) et les papilles géantes (figure 3). À gauche, la cornée est claire, mais on
remarque un infiltrat limbique (figure 4) et la présence de quelques papilles géantes
(figure 5).
▶ Traitement sous anesthésie
Débridement des berges de l’ulcère à la micro-éponge et lavage abondant à droite.
Injection sous-conjonctivale de dexaméthasone 4 mg à droite et à gauche.
▶ Résultat un mois après : cicatrisation à droite, laissant une discrète opacité sous-
épithéliale centrale (figure 6) ; le traitement par ciclosporine 2 % au long cours et par
antihistaminique est poursuivi.
▶ Évolution : deux mois après l’épisode initial, on retrouve une réfraction objective
sous cycloplégie montrant un astigmatisme droit :
OD – 1,5 (115° + 2,5) Km + 1,37 85° ;
OG plan (70° + 0,75) Km + 0,50 94°.
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Images en Ophtalmologie • Vol. II • n° 4 • octobre-novembre-décembre 2008
Légendes
Figure 1. Œil droit : plaque vernale ulcérée,
infiltrat limbique.
Figure 2. Œil droit : prise de fluorescéine de
l’ulcère vernal.
Figure 3. Œil droit : papilles géantes.
Figure 4. Œil gauche : infiltrat limbique.
Figure 5. Œil gauche : papilles géantes au
bord de la paupière retournée.
Figure 6. Guérison de l’ulcère droit laissant
une opacité sous-épithéliale à droite.
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Ophtalmologie pédiatrique
Il existe après correction une anisoacuité : OD 5/10 ; OG 8/10. La correction optique
est prescrite, de même qu’une occlusion intermittente de l’œil gauche. Une récidive
inflammatoire à 4 mois nécessite la réintroduction transitoire d’une corticothérapie
locale.
Ce cas montre que la relative difficulté d’examen de l’enfant ne doit pas empêcher
le diagnostic facile et évident de kératoconjonctivite vernale, dont le traitement
efficace – à prescrire sans hésitation – par corticothérapie locale devrait éviter
les complications et les séquelles (1). Le traitement de l’ulcère vernal par débridement local est essentiel (2). La place de la ciclosporine à 2 % n’est pas parfaitement définie (3). Les problématiques de la réfraction, de la fonction visuelle et
II
de l’amblyopie ne doivent pas être oubliées.
Références bibliographiques
1. Jun J, Bielory L, Raizman MB. Vernal conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am 2008;28:59-82.
2. Pelegrin L, Gris O, Adán A, Plazas A. Superficial keratectomy and amniotic membrane patch in the
treatment of corneal plaque of vernal keratoconjunctivitis. Eur J Ophthalmol 2008;18:131-3.
3. Kashani S, Mearza AA. Uses and safety profile of ciclosporin in ophthalmology. Expert Opin Drug
Saf 2008;7:79-89.
www.edimark.fr
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