le guide des admissions en soins psychiatriques POUR PATIENT
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Centre Hospitalier de Navarre 62 rue de Conches 27022 EVREUX CEDEX 02.32.31.76.76 Fax 02.32.31.76.86 Guide des admissions en soins psychiatriques sans consentement 1 – Les soins libres restent le principe de l’admission en soins psychiatriques. L’admission s'effectue sur présentation d'un certificat d'un médecin traitant ou appartenant au service de consultation de l'Etablissement. 2 - L'admission en soins psychiatriques des mineurs (cf. notice et modèles joints). 3 – L’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent, sur décision du Directeur, selon le Code de la Santé Publique, (cf. notice et modèles joints) 4 - L’admission en soins psychiatriques prononcée par le Représentant de l’Etat, selon le Code de la Santé Publique, (cf. notice et modèles joints). Annexe 5 Réalisation et Conception : CH de Navarre Mise à jour 26 octobre 2012 Admission en soins psychiatriques des mineurs Il appartient à la personne titulaire de l'autorité parentale ou le tuteur d'hospitaliser le mineur en cas de nécessité (imprimé ci-joint). Demande d’Admission en soins psychiatriques d'un mineur La demande d'admission doit être manuscrite, rédigée et signée par le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur conformément au modèle ci-dessous Je soussigné(e) : ................................................................................................ [votre nom (+ nom de jeune fille), prénoms] L’admission en soins psychiatriques sur décision du Représentant de l’Etat né(e) le : ............................. domicilié(e) à : ..................................................... est possible mais doit rester exceptionnelle. ............................................ ............................................................................... mère, père, tuteur (1), de : .................................................................................. I - Mineur âgé entre 16 et 18 ans [Nom, Prénoms] Il peut être hospitalisé en service adulte après concertation avec le service qui né(e) le : ............................. domicilié(e) à : ..................................................... doit le recevoir. ............................................ ............................................................................... demande à Monsieur le Directeur du Centre Hospitalier Spécialisé de Navarre II - Mineur de moins de 16 ans à EVREUX, d'admettre en son établissement mon fils, ma fille, mon protégé (1), L'Etablissement n'ayant aucune structure d'accueil à temps complet, il faut sur production du certificat médical établi par le Docteur.................................. contacter les services de psychiatrie infanto-juvénile suivants : domicilié(e) à : ................................................................................................... pour les enfants domiciliés sur l'intersecteur n° 1 et 2 : au 02.32.38.10.36 pour EVREUX au 02.32.40.10.00 pour LOUVIERS au 02.32.45.63.14 pour BERNAY pour les enfants domiciliés sur l'intersecteur n° 3, VERNON au 02.32.71.29.20 Fait à ............................le.................................. à…………h………. Signature, Le corps médical se met en relation avec le Centre Hospitalier du ROUVRAY pour l'hospitalisation. (1) choisir la mention adéquate Annexe 5 Réalisation et Conception : CH de Navarre ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES A LA DEMANDE D'UN TIERS OU EN CAS DE PERIL IMMINENT (art. L.3212-1 et L.3212-3 CSP) SUR DECISION DU DIRECTEUR Conditions indispensables et cumulatives à l'admission d'une personne en soins psychiatriques à la demande d'un tiers, ou en cas de péril imminent, prononcée par le Directeur : 1° - les troubles mentaux rendent impossible le consentement de la personne. 2° - l'état mental de la personne impose des soins immédiats assortis soit d'une surveillance médicale constante justifiant une hospitalisation complète, soit d’une surveillance médicale régulière justifiant une prise en charge sous la forme d’un programme de soins ambulatoires. Formalités d'admission CAS GENERAL 1° - La demande d'admission manuscrite et signée par - un membre de la famille de la personne nécessitant des soins ou - une personne justifiant de l’existence de relations avec la personne nécessitant des soins antérieures à la demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celui-ci * Cette demande ne peut en aucun cas émaner des personnels soignants ni de l'administrateur de garde dès lors qu'ils exercent dans l'établissement d'accueil. * En cas d'admission d'un majeur protégé demandée par son tuteur ou curateur, un extrait du jugement de mise sous tutelle ou curatelle doit être fourni à l'appui de la demande. 2° - 2 certificats médicaux datant de moins de 15 jours et circonstanciés, attestant que les 2 conditions nécessaires et indispensables à l'admission de la personne nécessitant des soins psychiatriques sans consentement sont remplies. * Le 1er certificat ne peut être établi que par un médecin n'exerçant pas dans l'établissement accueillant le malade, il doit : constater l'état mental de la personne nécessitant des soins indiquer les caractéristiques de sa maladie indiquer la nécessité de recevoir des soins. La demande d'admission doit être rédigée conformément au modèle ci-joint. Si le tiers ne sait ou ne peut pas écrire, la demande est reçue par le Maire, le Commissaire de Police ou le Directeur de l'établissement qui en donne acte. CAS PARTICULIERS 1- En cas d’urgence, lorsqu’il existe un risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade, le Directeur peut, à titre exceptionnel, prononcer à la demande d’un tiers, l’admission en soins psychiatriques d’une personne au vu d’un seul certificat médical qui pourra émaner d’un médecin exerçant dans l’établissement d’accueil. 2- Lorsqu’il s’avère impossible d’obtenir une demande de tiers et qu’il existe, à la date d’admission, un péril imminent pour la santé de la personne, dûment constaté par un certificat médical, le Directeur de l'établissement pourra prononcer l'admission au vu de ce seul certificat émanant obligatoirement d'un médecin n’exerçant pas dans l'établissement d'accueil. Chaque fois, il faudra s'assurer de l'identité du demandeur et de la personne nécessitant les soins : les références (numéro et nature) des pièces d'identité présentées seront annotées sur la demande. * Le 2ème certificat doit être établi par un médecin différent qui peut exercer dans l'établissement accueillant la personne nécessitant les soins et doit confirmer le 1er certificat. Les 2 médecins ne peuvent être parents ou alliés, au 4ème degré inclusivement, ni : - entre eux, - du Directeur de l’établissement habilité qui prononce la décision d’admission, - de la personne ayant demandé les soins, - de la personne faisant l’objet de ces soins. Dans les 24 puis 72 heures suivant l’heure de rédaction du ou des certificats médicaux d’admission Un psychiatre de l'établissement (autre que l'un des médecins ayant pu rédiger le certificat d'admission) établit un certificat médical qui constate l'état mental de la personne hospitalisée et confirme ou infirme le maintien des soins psychiatriques en retenant, le cas échéant, la forme de la prise en charge (hospitalisation complète ou programme de soins en ambulatoire). Annexe 5 Réalisation et Conception : CH de Navarre DEMANDE D’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT A LA DEMANDE D'UN TIERS SUR DECISION DU DIRECTEUR DEMANDE D’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT A LA DEMANDE D’UN TIERS SUR DECISION DU DIRECTEUR (Art. L 3212-1 du Code de la Santé Publique) (Art L3212-3 — Urgence) --CAS GENERAL-(Art. L 3212-1 du Code de la Santé Publique) La demande d'admission doit être manuscrite, rédigée et signée par le tiers conformément au modèle ci-dessous ~~~~~~~~ Je soussigné(e) : ....................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. [votre nom (+ nom de jeune fille), prénoms] [Date de naissance] domicilié(e) à : ......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. [votre adresse complète] CERTIFICAT MEDICAL Une admission en soins psychiatriques sans consentement sur demande de tiers ne pourra être prononcée que si le tiers présente une demande d'admission manuscrite signée, accompagnée de deux certificats circonstanciés concordants établis par deux médecins différents. Ces certificats pourront être rédigés dans l'esprit du spécimen ci-dessous et devront dater de moins de 15 jours. demande à Monsieur le Directeur du Centre Hospitalier Spécialisé de Navarre à EVREUX, d'admettre ~~~~~~~~ en soins psychiatriques mon ou ma : ............................................................................................................................................ (Précisez la parenté ou la nature des relations existantes avec la personne) M., Mme ou Mlle .................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. [Nom (+ Nom de jeune fille), Prénoms, date de naissance] Je soussigné, Docteur ......................................................... , certifie avoir examiné ce jour M. ........................................................................ , né(e) le .................................................... demeurant : .............................................................................................................................. à la demande de M., Mme, Melle ............................................................................................. , qui me dit avoir constaté les éléments suivants : domicilié(e) à : ......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. [adresse complète de la personne nécessitant les soins] sur production des certificats circonstanciés de M. le Docteur : ................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. [Nom et adresse du cabinet du médecin 1] et de M le Docteur : ................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................. [Nom et adresse du cabinet du médecin 2] Fait à ........................................le.............................................. à…………h………. Signature, A l'examen, je constate : (Constater l'état mental de la personne nécessitant les soins) (Indiquer les caractéristiques de sa maladie) En conséquence, l'état de M., Mme, Melle...................................................... nécessite son admission en soins psychiatrique sans son consentement et impose des soins immédiats, conformément au Code de la Santé Publique (art. L 3212-1). A ma connaissance, je ne suis ni parent ni allié avec la personne nécessitant les soins, ni du directeur du CHS de Navarre, ni de l’autre médecin certificateur, ni de la personne ayant demandé les soins. (Références pièce d'identité demandeur) (Références pièce d'identité patient) NB : si la demande est formulée par le tuteur ou le curateur pour son majeur protégé, ce premier doit fournir un extrait de jugement de mise sous tutelle ou curatelle à l’appui de la présente demande. Fait à ................................... le ................................. à………..h…… Signature, Annexe 5 Réalisation et Conception : CH de Navarre DEMANDE D’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT A LA DEMANDE D’UN TIERS SUR DECISION DU DIRECTEUR DEMANDE D’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT SUR DECISION DU DIRECTEUR --SITUATION D’URGENCE-- (Art. L 3212-1 du Code de la Santé Publique) --SITUATION DE PERIL IMMINENT-- (Art. L 3212-3 du Code de la Santé Publique) CERTIFICAT MEDICAL CERTIFICAT MEDICAL Une admission en soins psychiatriques sans consentement sur demande de tiers ne pourra être prononcée que si le tiers présente une demande d'admission manuscrite signée. Cette demande devra être accompagnée d'un certificat circonstancié, pouvant être établi par un médecin pratiquant à l'extérieur ou à l'intérieur de l'établissement et rédigé dans l'esprit du spécimen ci-dessous. ~~~~~~~~ Je soussigné, Docteur ......................................................................., certifie avoir examiné ce jour M, Mme, Mlle ......................................................................., né(e) le ........................ demeurant : .............................................................................................................................. à la demande de M., Mme, Melle ............................................................................................. qui me dit avoir constaté les éléments suivants : Lorsqu’il s’avère impossible d’obtenir une demande de tiers, et qu’il existe, un péril imminent pour la santé de la personne, une admission en soins psychiatriques sans son consentement peut être prononcée sur la base d’un certificat médical circonstancié, ne pouvant être établi que par un médecin extérieur de l’établissement et rédigé dans l’esprit d’un spécimen ci-dessous. ~~~~~~~~ Je soussigné Docteur ........................................................................, certifie avoir examiné ce jour M, Mme, Mlle ......................................................................., né(e) le ........................ demeurant : .............................................................................................................................. à la demande de M., Mme, Melle ............................................................................................. qui me dit avoir constaté les éléments suivants : A l'examen, je constate : A l'examen, je constate : (constater l'état mental de la personne nécessitant des soins) (indiquer les caractéristiques de sa maladie) En conséquence, l'état de M., Mme, Melle,………………. ..... nécessite son admission en soins psychiatriques sans son consentement et impose des soins immédiats, en raison de l’existence d’un risque grave d’atteinte à son intégrité conformément aux articles L 3212-3 et suivants, du Code de la Santé Publique selon la Procédure d'Urgence. A ma connaissance, je ne suis ni parent ni allié avec la personne nécessitant les soins, ni du Directeur du CHS de Navarre, ni de la personne ayant demandé les soins. (constater l'état mental de la personne nécessitant des soins) (indiquer les caractéristiques de sa maladie) En conséquence, l'état de M., Mme, Melle,………………. ..... nécessite son admission en soins psychiatriques sans son consentement et impose des soins immédiats, en raison de l’existence d’un péril imminent pour sa santé conformément aux articles L 3212-1 et suivants, du Code de la Santé Publique selon la Procédure de péril imminent. A ma connaissance, je ne suis ni parent ni allié avec la personne nécessitant les soins, ni du Directeur du CHS de Navarre, ni de la personne ayant demandé les soins. Fait à ........................ le ............................................à……..h…….. Signature, Fait à ................................ le ............................................ à……..h…….. Signature, Annexe 5 Réalisation et Conception : CH de Navarre CAS D'UN DEMANDEUR NE SACHANT OU NE POUVANT PAS ECRIRE (Art. R-3212-1 du CSP) Je soussigné, Directeur du Centre Hospitalier Spécialisé de Navarre à EVREUX, certifie que : M., Mme ou Mlle .................................................................................................................... ................................................................................................................................................. [Nom (+ Nom de jeune fille), Prénoms, date de naissance] domicilié(e) à : ......................................................................................................................... ................................................................................................................................................. [adresse complète de la personne nécessitant des soins] me demande d'admettre au C.H.S. de Navarre à EVREUX, mon ou ma : ............................................................................................................................. (Précisez la parenté ou la nature des relations existantes avec la personne à admettre) M., Mme ou Mlle .................................................................................................................... ................................................................................................................................................. [Nom (+ Nom de jeune fille), Prénoms, date de naissance] domicilié(e) à : ......................................................................................................................... ................................................................................................................................................. [adresse complète de personne nécessitant des soins] sur production des certificats circonstanciés de M. le Docteur ................................................ exerçant à ............................................................. et de M. le Docteur ................................... exerçant à .................................... Pris acte de la demande à EVREUX, le ............................................................ Le Directeur, Signature du demandeur, Nature de la Pièce d'identité présentée : ................. Références pièce d'identité demandeur) (Références pièce d'identité patient) Annexe 5 Réalisation et Conception : CH de Navarre HOSPITALISATION EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT SUR DECISION DU REPRESENANT DE L’ETAT DEMANDE D’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT SUR DECISION DU REPRESENTANT DE L’ETAT --CAS GENERAL– (Art. L 3213-1 du Code de la Santé Publique) Admissions CAS GENERAL Le Préfet prononce par arrêté, au vu d'un certificat médical circonstancié, CERTIFICAT MEDICAL Ce certificat devra être manuscrit et pourra être rédigé dans l'esprit du spécimen ci-dessous l’admission en soins psychiatriques sans consentement. Le certificat ne peut Il ne peut être établi que par un médecin n’exerçant pas au CHS de Navarre. émaner d'un psychiatre de l'établissement d'accueil. Les arrêtés sont motivés Je soussigné, Docteur ......................................................................................, certifie avoir et énoncent les circonstances qui ont rendu l’admission en soins nécessaire. examiné ce jour, M., Mme ou Mlle .......................................................................................... , né(e) le : ................................................................................ Dans les 24 heures, le Directeur transmet au Préfet, un certificat médical établi par un psychiatre de l'établissement. Domicilié à : ............................................................................................................................. , et avoir constaté les troubles manifestes, suivants : (Description circonstanciée du comportement et de l’état mental de la personne nécessitant les soins) CAS PARTICULIER En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes, attesté par un avis Tous les éléments sus décrits sont liés à une affection mentale dont les manifestations médical, et/ou le Maire arrête à l'égard de la personne dont le comportement compromettent l’ordre public et/ou la sûreté des personnes. En conséquence, je conclus que révèle des troubles mentaux manifestes, toutes les mesures provisoires M., Mme, Melle .................................................................................................................. [Nom (+ Nom de jeune fille), Prénoms, date de naissance] nécessaires. Il doit en référer dans les 24 heures au Préfet qui statue sans délai et prononce, s'il y a lieu, un arrêté d’admission en soins psychiatriques. Faute de décision préfectorale, ces mesures provisoires sont caduques au terme de 48 heures. doit être admis (e) en soins psychiatriques dans un établissement hospitalier habilité (article L3213-1 du code de la Santé publique) conformément aux dispositions de la loi du 5 juillet 2011. Fait à .......................................... le……………..à…….h……. Signature, N.B. : ce certificat doit obligatoirement être accompagné d'un arrêté préfectoral circonstancié. Annexe 5 Réalisation et Conception : CH de Navarre DEMANDE D’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT SUR DECISION DU REPRESENTANT DE L’ETAT - SITUATION DE DANGER IMMINENT - ARRETE MUNICIPAL D’ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT - SITUATION DE DANGER IMMINENT - (Art. L 3213-2 du Code de la Santé Publique) CERTIFCAT ou AVIS MEDICAL (ne peut être établi que par un médecin n’exerçant pas au CH de Navarre) Je soussigné, Docteur ……………………………………………………… certifie avoir examiné (certificat médical) tenté d’examiné (avis médical) M. / Mme : ………………………..…………………………………………………. Né (e) le : ………………..………….. à ………………………………………… Domicilié (e) à ……………………………….…………………………………….. Et avoir constaté les troubles manifestes suivants (description circonstanciée du comportement et de l’état mental de la personne) : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… La situation décrite ci-dessus permet d’estimer que le comportement de M. / Mme ……………………………………………….. présente un caractère de danger imminent pour la sureté des personnes. En conséquence, je demande son admission en soins psychiatriques sans consentement dans un Etablissement Hospitalier habilité, en application de l’article L3213-1 du Code de la Santé Publique en vigueur à ce jour. Fait à ……………………………. Le (date) à (préciser l’heure) Signature, NB : Ce certificat doit obligatoirement être accompagné d’un arrêté municipal circonstancié. Le Maire, ou son Représentant (1), de la commune de : ……………………………… Vu les troubles présentés par M. / Mme : ……………………………………………. Né (e) le : ……………………………….. à ……………………………………... Domicilié (e) à ……………………………………………………………………….. Vu les articles L3213-1 à L3213-10 du Code de la Santé Publique, en vigueur à ce jour, Vu (décrire les circonstances de l’intervention du Maire, de la Police, de la Gendarmerie…), Vu la situation de danger imminent pour la sureté des personnes, attestée par le certificat médical, ou à défaut, l’avis médical du Docteur ………………………………. datée du ………………………… joint au présent arrêté, ARRETE Article 1 : M. / Mme …………………………………………………………… doit faire l’objet d’une admission en soins psychiatriques au Centre Hospitalier de Navarre à Evreux, pour y recevoir les soins nécessités par son état de santé. Article 2 : Ampliation du présent arrêté sera immédiatement transmise au Représentant de l’Etat du Département de l’Eure et au Directeur du Centre Hospitalier de Navarre à Evreux. Fait à …………………………. Le (date) à (préciser l’heure) Le Maire, (Signature + Cachet de la Mairie) (1) Joindre la délégation de signature au présent arrêté. Annexe 5 Réalisation et Conception : CH de Navarre NOTES NOTES Annexe 5 Réalisation et Conception : CH de Navarre
