Revue Comment évaluer les pressions de remplissage du ventricule

Revue
mt cardio 2007 ; 3 (5) : 387-95
Comment évaluer les pressions
de remplissage du ventricule gauche
chez les patients
sous ventilation mécanique ?
Philippe Vignon
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from 88.99.165.207 on 23/05/2017.
Service de réanimation polyvalente, CHU Dupuytren, 2 avenue Martin-Luther King, 87042 Limoges Cedex
<[email protected]>
Résumé. L’évaluation des pressions de remplissage du ventricule gauche (VG) est fondamentale dans l’évaluation des patients admis en
réanimation pour insuffisance respiratoire aiguë. La pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) est utilisée en clinique comme
succédané de la pression télédiastolique VG. La mesure invasive de la PAPO par cathétérisme droit est actuellement considérée comme
méthode de référence en pratique clinique. L’échocardiographie, notamment par voie transœsophagienne (ETO), a supplanté le cathétérisme
droit dans l’évaluation hémodynamique des patients hospitalisés en réanimation pour état de choc. Les données récentes de la littérature
montrent que l’ETO permet aussi une évaluation semi-quantitative fiable des pressions de remplissage VG. En particulier, des indices Doppler
simples mais robustes ont été validés pour prédire un niveau de PAPO de 18 mmHg. L’ETO permet ainsi d’obtenir le critère hémodynamique
nécessaire au diagnostic de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et de distinguer alors un œdème pulmonaire lésionnel d’un œdème
pulmonaire cardiogénique chez un patient ventilé pour insuffisance respiratoire aiguë avec infiltrat radiologique bilatéral. Les autres
applications cliniques de l’évaluation non invasive de la PAPO par ETO concernent les exacerbations d’insuffisance respiratoire chronique et
les échecs de sevrage du respirateur, en particulier chez les cardiopathes à risque. Ainsi, les indications du cathétérisme droit en réanimation
devraient continuer à diminuer au profit de l’exploration hémodynamique fonctionnelle par ultrasons.
Mots clés : œdème pulmonaire, insuffisance respiratoire aiguë, pressions de remplissage, pression artérielle pulmonaire d’occlusion, Doppler
Abstract. How evaluating left ventricular filling pressures in mechanically ventilated patients? The evaluation of left ventricular
(LV) filling pressure is a cornerstone in the assessment of patients presenting to the intensive care unit (ICU) with an acute respiratory failure.
Pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) is routinely used on clinical grounds as a surrogate of end-diastolic LV pressure. Invasive
measurement of PAOP using right-heart catheterization is currently considered the reference method in clinical practice. Echocardiography,
especially using the transesophageal mode (TEE), has lately supplanted right-heart catheterization for the hemodynamic assessment of patients
admitted to the ICU for shock. Recent clinical studies showed that TEE also allows an accurate semi-quantitative evaluation of LV filling pressure.
Specifically, simple yet robust Doppler indices have been validated to predict a level of invasive PAOP of 18 mmHg. Accordingly, TEE allows
obtaining non invasively the hemodynamic criterion of acute respiratory distress syndrome (ARDS), hence the distinction between ARDS and
cardiogenic pulmonary edema in patients ventilated for acute respiratory failure with bilateral radiologic infiltrates. Other clinical applications
for the non invasive evaluation of PAOP using TEE are the assessment of patients presenting with decompensated chronic respiratory
insufficiency and failure of extubation in cardiac patients. As such, indications of right-heart catheterization in the ICU settings promise to be
further reduced by the first-line use of TEE which provides a comprehensive functional hemodynamic assessment of unstable ventilated patients.
doi: 10.1684/mtc.2007.0110
L’
mtc
Tirés à part : P. Vignon
évaluation des pressions de remplissage du ventricule gauche
(VG) a longtemps été utilisée pour
évaluer les besoins en remplissage
vasculaire chez les patients en défaillance circulatoire. L’estimation par
l’examen clinique des pressions de
remplissage VG n’est pas fiable [1-3].
La pression artérielle pulmonaire
d’occlusion (PAPO) mesurée au cours
du cathétérisme droit est utilisée
mt cardio, vol. 3, n° 5, septembre-octobre 2007
comme succédané de la pression télédiastolique du VG qui n’est pas accessible en routine clinique [4]. En raison
du caractère curvilinéaire de la
courbe pression-volume diastolique
du VG, une valeur isolée de PAPO ne
permet pas de prédire de manière
fiable la précharge du VG ni la réponse au remplissage vasculaire chez
un patient hypotendu [5]. En revanche, l’évaluation des pressions de
387
Revue
Key words: pulmonary edema, acute respiratory failure, filling pressures, pulmonary artery occlusion pressure, Doppler
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Comment évaluer les pressions de remplissage du ventricule gauche ?
remplissage VG est essentielle en cas d’insuffisance respiratoire aiguë avec infiltrats radiologiques bilatéraux afin
d’éliminer une élévation de la pression veineuse pulmonaire [6]. Bien que le cathétérisme droit soit encore considéré comme la méthode de référence pour la mesure de la
PAPO, cette procédure invasive est entachée de complications [7]. De plus, de nombreuses sources d’erreur dans
la mesure ont été décrites, en particulier chez les patients
sous ventilation en pression positive [8].
L’échocardiographie-Doppler transœsophagienne est
une méthode moins invasive qui fournit des informations
morphologiques et fonctionnelles sur le cœur et les gros
vaisseaux. Elle est pour cette raison de plus en plus utilisée
en première ligne pour l’évaluation hémodynamique des
patients en état critique [9]. Le but de cet article est de
décrire les indications et les modalités pratiques de l’évaluation des pressions de remplissage VG par échocardiographie transœsophagienne (ETO) chez des patients de
réanimation ventilés.
Pourquoi utiliser l’effet Doppler ?
Le Doppler spectral permet d’enregistrer la vitesse de
déplacement des globules rouges à travers les différents
orifices valvulaires. En l’absence de sténose valvulaire, les
vitesses Doppler dépendent du gradient de pression de
part et d’autre de l’orifice où elles sont enregistrées. Ainsi,
le profil des vitesses Doppler enregistrées à l’extrémité de
la valve mitrale en diastole et dans les derniers centimètres
des veines pulmonaires reflète le niveau de pression auriculaire gauche. Néanmoins, les vitesses Doppler mitrale
et veineuse pulmonaire sont également influencées par de
nombreux autres paramètres, tels que les propriétés diastoliques du VG, la fréquence cardiaque et l’âge [10, 11].
Ceci explique que tout profil de vitesse Doppler doit être
interprété à la lumière du contexte clinique, d’éventuelles
anomalies morphologiques (hypertrophie pariétale) ou
fonctionnelles (dysfonction systolique) du VG et qu’il
faille fréquemment réunir plusieurs paramètres Doppler
concordants pour évaluer précisément les pressions de
remplissage cardiaque gauche.
La vitesse maximale protodiastolique de l’anneau mitral (onde E’) mesurée en Doppler tissulaire (DTI) et la
vitesse de propagation du courant sanguin protodiastolique VG mesuré en Doppler couleur couplé au mode TM
Revue
Liste des abréviations
DTI : Doppler tissulaire imaging
ETO : échocardiographie transœsophagienne
PAPO : pression artérielle pulmonaire d’occlusion
SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë
VG : ventricule gauche
388
(Vp) sont des indices étroitement dépendants de la relaxation VG, mais relativement indépendants de ses conditions de charge [12-15]. C’est pourquoi ces indices Doppler ont été utilisées en combinaison avec la vitesse
maximale de l’onde E mitrale pour réduire l’influence de
la relaxation VG et affiner ainsi l’évaluation des pressions
de remplissage VG [13, 14, 16].
Approches méthodologiques
et besoins cliniques
Les études cliniques et animales qui ont validé certains
paramètres Doppler pour prédire de manière non invasive
les pressions de remplissage VG ont utilisé comme référence la PAPO invasive mesurée par cathétérisme droit,
voire la pression télédiastolique VG mesurée par cathétérisme gauche.
La première approche méthodologique a été de tenter
de prédire la valeur absolue de PAPO à l’aide de paramètres Doppler combinés dans des équations parfois complexes [17, 18]. Cette approche quantitative lourde à
appliquer en pratique a été principalement utilisée au
cours d’études de validation conduites chez des patients
cardiaques en ventilation spontanée. Elle montre globalement une corrélation linéaire entre les valeurs de PAPO
prédites par Doppler et mesurées par cathétérisme droit.
La relation est plus étroite pour les niveaux élevés de
PAPO où la dysfonction systolique VG est fréquente que
pour les bas niveaux de PAPO [19-22]. La relation plus
lâche entre PAPO prédite et PAPO mesurée pour des
valeurs basses de pression de remplissage VG
(< 12 mmHg) n’a pas de répercussion clinique pertinente.
En effet, pouvoir prédire qu’une PAPO est à 5 ou
10 mmHg n’a généralement que peu d’impact sur la prise
en charge d’un patient. Inversement, la fiabilité de la
prédiction de valeurs élevées de PAPO est fondamentale
dans les démarches diagnostique et thérapeutique face à
un patient ventilé pour une insuffisance respiratoire aiguë.
La seconde approche méthodologique a été de déterminer des valeurs seuils de paramètres Doppler pour
prédire un niveau de PAPO invasive cliniquement pertinent. Cette approche semi-quantitative a été privilégiée
dans certaines études réalisées en cardiologie (tableau 1).
Elle a été également retenue en réanimation où les études
de validation ont été conduites chez des patients sous
ventilation mécanique. L’approche semi-quantitative de
la PAPO a l’avantage de sa simplicité qui la rend praticable chez tout patient ventilé instable. La prédiction d’une
PAPO ≤ 18 mmHg semble être la valeur seuil pertinente à
prédire chez les patients sous ventilation en pression
positive. En effet, ce niveau de PAPO correspond au critère
hémodynamique actuellement retenu pour le diagnostic
de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) [23].
mt cardio, vol. 3, n° 5, septembre-octobre 2007
Tableau 1. Principaux paramètres Doppler permettant d’identifier des patients
de cardiologie ayant des pressions de remplissage VG élevées (> 15 à 20 mmHg
selon les paramètres et les études) (modifié d’après [18])
Paramètres Doppler
*
ITV onde S / ITV onde S + ITV onde D exprimé en pourcentage (Doppler veineux pulmonaire ; ITV : intégrale
temps-vitesse) ; DTE : temps de décélération de l’onde E mitrale ; Ar : onde rétrograde veineuse pulmonaire contemporaine de la systole auriculaire gauche ; ITV : intégrale temps-vitesse.
Évaluation semi-quantitative
des pressions de remplissage VG
chez le patient ventilé de réanimation
réanimation. Les résultats fournis par les principales études menées dans ce domaine sont résumés dans le
tableau 2.
Les études de validation de l’échocardiographieDoppler pour la prédiction de la PAPO invasive sont
nettement moins nombreuses dans le domaine de la réanimation que dans celui de la cardiologie [17]. En réanimation, les populations d’étude se distinguent généralement par la présence de la ventilation mécanique qui
applique une pression positive aux structures anatomiques intrathoraciques et l’incidence plus faible des cardiopathies quelle qu’en soit la nature. La mesure de la PAPO
dans ce contexte clinique a essentiellement pour but de
distinguer un œdème pulmonaire cardiogénique d’un
SDRA chez un patient hypoxique. Pour toutes ces raisons,
la validation de l’échocardiographie-Doppler pour prédire de manière non invasive la PAPO nécessitait des
études spécifiquement conduites chez des patients de
Doppler pulsé mitral
La vitesse maximale de l’onde E mitrale est principalement déterminée par le gradient transmitral protodiastolique alors que la vitesse maximale de l’onde A reflète la
contribution de l’oreillette gauche au remplissage télédiastolique du ventricule gauche [24]. Nous avons récemment conduit une étude prospective chez 88 patients de
réanimation sous ventilation mécanique [25]. Parmi les
paramètres Doppler pulsé étudiés en ETO, un rapport
E/A ≤ 1,4, un rapport S/D > 0,65 et une fraction systolique > 44 % étaient les indices qui permettaient au mieux
de prédire un niveau de PAPO ≤ 18 mmHg (tableau 3).
Dans cette étude, un rapport E/A mitral ≤ 1,4 était spécifique et avait une sensibilité de 75 % pour prédire une
PAPO invasive ≤ 18 mmHg. Une valeur seuil plus élevée
Tableau 2. Valeurs seuils d’indices Doppler validées en réanimation pour prédire la PAPO invasive
Indices Doppler
E/A
TDE
S/D
Fraction systolique*
E/E’
E/Vp
Valeur seuil
Pression de
remplissage VG
prédite
Sensibilité
Spécificité
Valeur prédictive positive
>2
≤ 1,4
> 100 ms
> 0,65
< 55 %
< 40 %
≤ 40 %
> 44 %
>7
> 7,5
<8
>2
≤ 1,7
> 18 mmHg
≤ 18 mmHg
≤ 18 mmHg
≤ 18 mmHg
> 15 mmHg
> 18 mmHg
≥ 18 mmHg
≤ 18 mmHg
≥ 13 mmHg
≥ 15 mmHg
≤ 18 mmHg
≥ 13 mmHg
≤ 18 mmHg
75 %
81 %
96 %
91 %
100 %
92 %
86 %
86 %
83 %
80 %
100 %
63 %
100 %
87 %
100 %
88 %
92 %
81 %
88 %
100 %
100 % (26)§#
100 % (25)§#
85 % (25)§#
100 % (25)§#
- (28)
55 % (26)§#
100 % (29)§#
- 96 % (25)§#
- (33)§#
- (32)§#
- (25)§#
- (33)§#
- (25)§#
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Dilatation de l’oreillette gauche
E/A > 2
DTE < 150 ms
Durée onde Ar – A mitrale > 0 ms
Fraction systolique du courant veineux pulmonaire* < 40 %
E/E’ > 15
E/Vp > 2
*
ITV onde S / ITV onde S + ITV onde D exprimé en pourcentage (Doppler veineux pulmonaire ; ITV : intégrale temps-vitesse) ; § patients ventilés ; # patients de réanimation.
TDE : temps de décélération de l’onde E mitrale ; E’ : onde protodiastolique receuillie en Doppler tissulaire à l’anneau mitral (paroi latérale) ; Vp : vitesse de propagation du
courant protodiastolique dans le ventricule gauche mesuré en mode TM couleur.
mt cardio, vol. 3, n° 5, septembre-octobre 2007
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Comment évaluer les pressions de remplissage du ventricule gauche ?
Tableau 3. Précision diagnostique des valeurs seuils de paramètres Doppler pulsé mitral et veineux pulmonaire pour prédire une
PAPO invasive ≤ 18 mmHg dans notre étude conduite chez 88 patients ventilés de réanimation (d’après [25])
Paramètres Doppler pulsé
E/A ≤ 1,4
DTE > 100 ms
S/D > 0,65
Fraction systolique* > 44 %
Sensibilité (%)
Spécificité (%)
75 (53-89)
81 (57-94)
96 (77-100)
92 (71-99)
100 (60-100)
63 (26-90)
100 (60-100)
88 (47-99)
Valeur prédictive positive Valeur prédictive négative
(%)
(%)
100 (78-100)
85 (61-96)
100 (82-100)
96 (76-100)
57 (30-81)
56 (23-85)
89 (51-99)
78 (40-96)
*
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ITV onde S / ITV onde S + ITV onde D exprimé en pourcentage (Doppler veineux pulmonaire ; ITV : intégrale temps-vitesse) ; Les nombres entre parenthèses indiquent les
intervalles de confiance. DTE : temps de décélération de l’onde E mitrale ; ITV : intégrale temps-vitesse.
(E/A ≥ 2) a été proposée pour identifier une PAPO élevée
(> 18 ou ≥ 20 mmHg) dans des études précédentes
conduites chez des patients de réanimation [26] et chez
des patients cardiaques [27], avec également une valeur
prédictive positive et une spécificité élevées mais une
sensibilité plus basse. Chez nos patients, ce simple paramètre Doppler était plus précis que le temps de décélération de l’onde E pour l’évaluation semi-quantitative de la
PAPO (tableau 3).
Revue
Doppler pulsé veineux pulmonaire
Le profil Doppler veineux pulmonaire reflète les variations de pression auriculaire gauche et a été proposé pour
estimer les pressions de remplissage du VG chez les
patients ventilés [28]. Chez les patients ventilés pour
SDRA, Vargas et al. [29] ont montré qu’une fraction systolique ≤ 40 % prédisait une PAPO invasive ≥ 18 mmHg
avec une valeur prédictive positive de 100 % (intervalle
de confiance : 52-100 %). De façon similaire, nous avons
montré qu’une fraction systolique > 44 % permettait de
prédire une PAPO invasive ≤ 18 mmHg avec une valeur
prédictive positive de 96 % (intervalles de confiance :
76-100 %). Chez des patients ventilés en réanimation,
Boussuges et al. [26] ont rapporté avec l’échocardiographie transthoracique qu’une fraction systolique < 40 %
permettait de prédire une PAPO > 18 mmHg avec une
valeur prédictive positive de seulement 55 %. Ces résultats apparemment discordants sont probablement expliqués par la supériorité de l’ETO pour étudier le profil
Doppler veineux pulmonaire [30, 31] comme le reflète
l’exclusion de 29 % des patients éligibles dans l’étude de
Boussuges et al., en raison d’une mauvaise qualité
d’image [26]. Dans notre étude [25], le simple rapport des
vitesses maximales S/D est apparu aussi précis que la
fraction systolique pour prédire un niveau de PAPO ≤
18 mmHg puisque ce paramètre avait une valeur prédictive positive de 100 % (intervalles de confiance : 82100 %) (tableau 3).
Influence de la fonction systolique du VG
Seulement 30 % de nos patients avaient une dysfonction systolique VG (fraction de réduction de surface < 35 %). La fonction systolique VG influençait la
390
relation entre la valeur de PAPO prédite par l’ETO et celle
mesurée par cathétérisme droit [25]. Comme déjà rapporté chez les patients cardiaques [16, 19-21], la corrélation entre les indices Doppler recueillis par ETO et la
PAPO invasive était plus étroite chez les patients qui
avaient une dysfonction systolique VG [25]. La précision
accrue du Doppler pour l’estimation non invasive des
hauts niveaux de PAPO permet aux cliniciens d’affirmer
formellement la nature cardiogénique d’un œdème pulmonaire en présence de profils Doppler compatibles avec
une PAPO élevée et d’une dysfonction systolique VG,
puisque les insuffisants cardiaques ont généralement des
pressions de remplissage VG élevées.
Apport du DTI à l’anneau mitral
et de la vitesse de propagation
en Doppler couleur
La combinaison de la vitesse maximale de l’onde E
mitrale (influencée par les pressions de remplissage mais
aussi la relaxation VG) avec la vitesse protodiastolique de
l’onde E’ ou Vp (déterminée principalement par la relaxation VG) pourrait permettre une évaluation plus précise de
la PAPO [18]. Dans notre étude [25], un rapport E/E’
mesuré sur la paroi latérale de l’anneau mitral ≤ 8 prédisait une PAPO invasive ≤ 18 mmHg avec une sensibilité
de 83 % (intervalles de confiance : 63-95 %) et une spécificité de 88 % (intervalles de confiance : 47-98 %). Des
études précédemment conduites en réanimation ont
fourni des résultats concordants puisqu’un rapport E/E’
mesuré sur la paroi latérale > 7,5 a permis de prédire une
PAPO invasive ≥ 15 mmHg avec une sensibilité de 86 %
et une spécificité de 81 % [32], et une valeur ≥ 7 identifiait une PAPO ≥ 13 mmHg avec une sensibilité de 86 %
et une spécificité de 92 % chez des patients ventilés en
postopératoire [33]. Le choix du site d’enregistrement de
l’onde E’, paroi septale ou paroi latérale de l’anneau
mitral, reste controversé [18]. Dans notre expérience, la
vitesse E’ reste sensible aux variations brutales et importantes de précharge VG lorsqu’elle est enregistrée sur la
partie septale de l’anneau, alors qu’elle ne semble pas
précharge-dépendante quand elle est enregistrée sur la
paroi latérale [34]. Ces résultats ont été confirmés par
d’autres auteurs [35, 36].
mt cardio, vol. 3, n° 5, septembre-octobre 2007
Applications cliniques
L’évaluation non invasive des pressions de remplissage VG est indispensable dans toutes les circonstances
cliniques où une congestion veineuse pulmonaire est suspectée à l’origine d’une insuffisance respiratoire aiguë ou
d’un échec de sevrage du respirateur.
Œdème aigu du poumon
Le diagnostic d’œdème pulmonaire cardiogénique repose sur l’existence d’une élévation des pressions de
remplissage VG dans un contexte clinique évocateur et
non sur la présence d’une dysfonction systolique du VG
[6]. En effet, la fonction systolique VG peut être préservée,
voire augmentée, en présence d’un œdème pulmonaire
cardiogénique (par exemple, insuffisance mitrale aiguë
volumineuse). De même, une dysfonction systolique VG
peut être précocement observée chez un patient ventilé
pour un SDRA (par exemple, choc septique). Un algorithme diagnostique applicable chez un patient ventilé
pour hypoxémie avec infiltrat pulmonaire bilatéral peut
être proposé (figure 1).
L’échocardiographie permet de quantifier une dysfonction systolique du VG et de la rapporter à une éven-
tuelle cardiopathie sous-jacente. Dans cette situation, la
pertinence clinique des anomalies identifiées doit être
soigneusement évaluée afin de déterminer leur imputabilité dans l’œdème pulmonaire observé (par exemple, valvulopathie chronique). Par ailleurs, les dysfonctions systolique VG transitoires, même majeures, sont fréquentes
en réanimation [41, 42], notamment dans le choc septique
[43, 44]. Il faut en connaître l’existence et en déterminer la
pertinence pour l’indication clinique qui indique l’examen échocardiographique.
Lorsque la fonction systolique VG est conservée et les
pressions de remplissage sont élevées, une insuffisance
cardiaque aiguë à haut débit doit être éliminée (figure 1),
en particulier une surcharge volémique iatrogène ou une
régurgitation valvulaire aiguë sévère [45]. L’absence de
dilatation des cavités cardiaques gauches constatée en
échocardiographie plaide en faveur d’une surcharge volémique aiguë. Le niveau d’hypertension artérielle pulmonaire qui est évalué en Doppler continu à partir de l’insuffisance tricuspide excède rarement 60 mmHg de
systolique car le ventricule droit ne peut pas générer des
pressions plus élevées en situation aiguë. Enfin, l’échocardiographie peut directement identifier la cause de la surcharge volémique aiguë du VG (par exemple, endocardite, rupture de muscles papillaires ou de cordage mitral)
et en confirme la sévérité [6].
Lorsqu’une insuffisance cardiaque congestive ou à
haut débit ont été éliminées, le diagnostic d’exclusion face
à un œdème pulmonaire est la dysfonction diastolique
pure et sévère du VG (figure 1). Sa fréquence peut atteindre 38 % des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë [46]. Cette situation clinique est généralement rencontrée chez des patients âgés et hypertendus
admis en œdème pulmonaire suraigu dans un contexte de
poussée hypertensive [45]. Des critères diagnostiques
standardisés de dysfonction diastolique du VG ont été
récemment proposés [47]. Pour un rendement diagnostique maximal, l’échocardiographie-Doppler doit être réalisée le plus précocement possible, au mieux lorsque les
symptômes sont encore présents [6], car les pressions de
remplissage VG peuvent varier rapidement en réponse
aux variations de conditions de charge induites par le
traitement (diurétiques, dérivés nitrés, ventilation mécanique...) (figure 2). Dans ce contexte d’œdème pulmonaire
hypertensif à fonction systolique conservée, l’existence
d’un facteur déclenchant tel qu’un accès de fibrillation
auriculaire ou un remplissage vasculaire même minime
suggèrent l’existence d’une dysfonction diastolique VG
sévère [47]. L’éventualité d’une dysfonction systolique du
VG transitoire ou d’une insuffisance mitrale transitoire est
faible dans ce contexte clinique [48].
Échec de sevrage du respirateur
Le sevrage de la ventilation mécanique entraîne une
modification des conditions de charge du VG qui sont
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391
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Un rapport E/Vp ≤ 1,7 avait une sensibilité de 80 %
(intervalles de confiance : 56-94 %) et une spécificité de
100 % (intervalles de confiance : 59-100 %) pour prédire
des pressions de remplissage VG basses [25]. En utilisant
la même valeur seuil de 1,7, Bouhemad et al. [33] prédisaient une PAPO invasive ≥ 13 mmHg chez des patients
ventilés en postopératoire, mais avec une sensibilité nettement inférieure à celle observée chez nos patients [25].
Nous n’avons pas observé une meilleure précision
diagnostique avec l’utilisation d’indices Doppler combinés (E/E’ latéral et E/Vp) comparés aux simples paramètres
Doppler pulsé. Ces résultats sont probablement liés au fait
que seulement 20 % de nos patients avaient une dysfonction diastolique VG identifiée par une vitesse maximale de
l’onde E’ à l’anneau mitral < 8 cm/s [37]. Ainsi, l’influence d’une anomalie de relaxation VG sur la vitesse
maximale de l’onde E est dans ce cas minime et réduit le
bénéfice diagnostique potentiel de combiner cette mesure
Doppler pulsé avec E’ ou Vp [14, 38, 39]. Cette hypothèse
a également été émise dans une étude concernant des
volontaires sains où la relation entre la vitesse maximale
de l’onde E mitrale et la PAPO invasive était la plus étroite
parmi tous les paramètres Doppler mesurés, y compris les
indices combinés E/E’ et E/Vp [39]. À l’inverse, ces indices
combinés semblent très utiles pour prédire les pressions de
remplissage VG en présence de cardiopathie sous-jacente
[40]. En effet, en raison des mécanismes physiopathologiques complexes qui sous-tendent la relation entre les
variables Doppler et les pressions de remplissage VG,
aucun indice isolé ne permet d’évaluer de manière fiable
la PAPO chez tous les patients.
Comment évaluer les pressions de remplissage du ventricule gauche ?
Œdème pulmonaire
Évaluation Doppler des pressions de
remplissage du VG
Pressions évaluées > 18 mmHg
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Échocardiographie
Dysfonction systolique VG ?
Pressions évaluées
≤ 18 mmHg
SDRA
(coeur pulmonaire aigu ?)
Diagnostics suspectés
OUI
Insuffisance cardiaque congestive
OUI
Insuffisance valvulaire (aiguë et sévère)
Surcharge de volume iatrogène*
OUI
Dysfonction diastolique sévère VG¥
N
O
N
Surcharge de volume VG ?
N
O
N
Dysfonction diastolique VG ?
Figure 1. Algorithme diagnostique proposé pour identifier le mécanisme et la cause potentielle d’un œdème pulmonaire hypoxémiant chez un
patient ayant un infiltrat radiologique bilatéral à l’aide de l’echocardiographie-Doppler. * Généralement associé à une oligo-anurie (insuffisance
rénale) ; ¥ les critères diagnostiques de dysfonction diastolique doivent être tous présents (voir texte pour détails). VG : ventricule gauche ;
SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë.
défavorables en cas de dysfonction systolique. De plus,
l’augmentation de la consommation en oxygène liée à la
sollicitation des muscles respiratoires peut favoriser l’apparition d’une ischémie myocardique. Celle-ci à son tour
peut être à l’origine d’une élévation de la pression veineuse pulmonaire en induisant une insuffisance cardiaque
congestive ou une insuffisance mitrale aiguë liée à une
dysfonction de pilier. C’est pourquoi chez les patients à
risque, l’échocardiographie-Doppler est très utile pour
tenter de prédire un échec du sevrage du respirateur
secondaire à une poussée d’insuffisance cardiaque
congestive.
Revue
Un examen complet de référence doit être réalisé chez
le patient éveillé sous respirateur, en position demi-assise
et souvent en aide inspiratoire. L’examen peut être répété
au terme d’une épreuve de ventilation spontanée sur tube
trachéal, avant l’extubation. La constatation d’une élévation des pressions de remplissage VG jugée sur les indices
Doppler, tout comme l’apparition ou la majoration d’une
insuffisance mitrale pertinente, permettent de guider un
392
traitement visant à réduire la pression veineuse pulmonaire, surtout si le patient est symptomatique. Dans ce
dernier cas, le patient est maintenu sous respirateur avant
de tenter un nouveau sevrage après un traitement
d’épreuve adapté.
Impact sur les pratiques
La capacité de l’ETO à prédire fiablement de manière
semi-quantitative le niveau de PAPO invasive peut avoir
un impact majeur sur les pratiques en réanimation. En
effet, le cathétérisme droit avait jusque-là deux indications
principales chez les patients en état critique : l’évaluation
hémodynamique en présence d’un état de choc et la
mesure des pressions de remplissage dans un contexte
d’insuffisance respiratoire aiguë. Le recul actuel de l’utilisation du cathétérisme droit dans de nombreux services de
réanimation est lié à la conjonction de plusieurs facteurs
[49] : des études de cohorte ne montrant aucun bénéfice
sur le pronostic en réanimation [50], l’expérience acquise
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Pression télédiastolique VG (mmHg)
Dysfonction
diastolique
Cœur normal
Volume
télédiastolique
VG (ml)
Remplissage vasculaire :
Diurétiques/nitrés :
Figure 2. Exemples de courbes pression-volume diastoliques d’un cœur peu compliant qui a une relaxation prolongée (par exemple,
hypertrophie ventriculaire gauche) et d’un cœur normal pour comparaison. Pendant la diastole, le sang remplit une plus petite cavité avec une
pression plus élevée en cas d’hypertrophie ventriculaire gauche car la courbe pression-volume diastolique est décalée en haut et à gauche
comparée au cœur normal. Ainsi, en cas de dysfonction diastolique sévère, l’administration d’un faible volume de remplissage vasculaire peut
rapidement conduire à un œdème pulmonaire cardiogénique (flèche rouge courte). Inversement, une expansion volémique beaucoup plus
importante serait nécessaire pour qu’un ventricule gauche normal atteingne un niveau de pression de remplissage compatible avec la survenue
d’un œdème pulmonaire (flèche rouge longue). L’accentuation de la pente de la courbe pression-volume liée à la dysfonction diastolique du
ventricule gauche explique qu’un traitement qui réduit la précharge (diurétiques, nitrés) peut rapidement normaliser les pressions de
remplissage du ventricule gauche (flèche blanche). Dans ce cas, le diagnostic d’oedème pulmonaire secondaire à une dysfonction diastolique
est plus difficile (voir texte pour details). Les doubles flèches indiquent « l’index thérapeutique » du remplissage vasculaire selon les
caractéristiques des courbes pression-volume diastoliques du ventricule gauche.
avec l’échocardiographie en réanimation, et les recommendations Nord-Américaines qui préconisent l’utilisation de l’ETO pour l’évaluation des patients hypotendus
ventilés en réanimation ou en postopératoire. Les études
récentes qui ont montré la valeur de l’ETO pour l’évaluation des pressions de remplissage VG chez les patients en
insuffisance respiratoire aiguë vont ainsi contribuer à réduire encore les indications du cathétérisme droit en
réanimation.
Doppler permet d’évaluer de manière semi-quantitative
les pressions de remplissage VG et d’identifier le mécanisme de l’hyperpression veineuse pulmonaire. Outre
l’évaluation des patients en insuffisance circulatoire aiguë,
cette autre indication fondamentale de l’échocardiographie-Doppler contribue à réduire drastiquement les
indication du cathétérisme droit en réanimation.
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Conclusion
L’échocardiographie-Doppler est l’examen fondamental à réaliser en première ligne afin d’évaluer les
patients admis en réanimation pour insuffisance respiratoire aiguë (œdème pulmonaire, exacerbation d’insuffisance respiratoire chronique). Cet examen est également
très utile pour guider la prise en charge des patients à haut
risque d’échec d’extubation au moment du sevrage du
respirateur. Dans tous les cas, l’échocardiographie-
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