marqueurs cardiaques du MG

MARQUEURS CARDIAQUES
En pratique de ville
A. WAREMBOURG
FMC Hazebrouck – Juin 2013
TROPONINE,BNP,NT pro BNP,
D DIMERES
• Marqueurs biologiques
– Affinent la probabilité d’un diagnostic clinique
– Excluent ou confirment ce diagnostic.
 TROPONINE: Syndrome coronarien & IDM.
 BNP, NT pro BNP: Insuffisance cardiaque.
 D Dimères: EP ou thrombose veineuse profonde.
–
–
–
–
Fascination.
Facilité: diagnostic sur ordonnance.
Nombreux pièges: ne remplace ni la clinique ni la réflexion.
Coût:
• TROPONINE: B 65 (soit 17.55€).
• Peptides natriurétiques: B 85 (soit 22.95 €).
– 900 000 à 1 000 000 de chaque en médecine ambulatoire en 2008.
TROPONINE us
Que mesurent les taux sanguins de
troponines?
• Protéïnes du muscle strié.
• Légèrement différentes dans le muscle strié
squelettique et le myocarde.
• D’où Ac spécifiques au myocarde. Peu de réactivité
croisée.
• Mais « peu »
« pas du tout ».
Avec la TnT Hs: dosage cardio-spécifique.
• Troponine détectable = nécrose.
• Mais infarctus
qqs mg de cellules sousendocardiques nécrosées.
– Ce ne sont pas les mêmes malades ni le même pronostic.
Commençons par L’ESSENTIEL…
ou éviter la « troponite aiguë »…
• ➜ Il n’y a pas d’indication à doser la troponine en phase aiguë d’une
douleur thoracique en médecine ambulatoire.
• ➜ Les raisons : l’obsession de passer à côté d’un authentique SCA, la nécessité d’une
prise en charge rapide et de dosages cinétiques.
• ➜ Seul un patient asymptomatique ayant eu une douleur thoracique
dans les 72 h précédentes peut bénéficier d’un dosage en ambulatoire.
• ➜En dehors de cela, aucune indication ne peut être retenue en
médecine ambulatoire.
»SCA EN MG
SAMU
• ➜ Des évaluations sont nécessaires en médecine ambulatoire sur un intérêt éventuel
chez les patients ayant une coronaropathie chronique.
Cinétique des marqueurs de l’infarctus
Quand le troponine s’élève-t-elle?
• SCA ST SUS : Intérêt modeste.
• SCA ST NON SUS: Valeur +++ pronostique et
diagnostique.
• ANGOR VASO-SPASTIQUE: Elévation de la
troponine moins fréquente car absence de
rupture de plaque.
Cinétique de la troponine.
Quand la troponine s’élève-telle
(facteur pronostique?)
Ischémie secondaire
Souffrance du sous-endocarde
 Tachycardie, bradycardie.
Par perturbations hémodynamiques
et souffrance myocytaire secondaire.
Sans rapport avec une ischémie
myocardique
 Contusion cardiaque.
 Chirurgie cardiaque et angioplastie.
 Cardioversion, Radio-fréquence
 Dissection Ao & valvulopathie Ao sévère.
 Insuffisance cardiaque aiguë ou
chronique sévère.
Multifactoriel, avec diminution de
l’élimination rénale de la protéine,
myo-péricardite urémique,
insuffisance cardiaque éventuelle,
hypertrophie ventriculaire gauche
 CMH
.
 Rhabdomyolyse.
 Myo-péricardite
.
L’inflammation tissulaire peut entraîner des nécroses
myocytaires et une élévation de la Troponine. En cas de
péricardite, ce phénomène inflammatoire pourrait se
limiter à la zone sous-épicardique du myocarde.
 Agents cardio-toxiques (Herceptin,
Anthracyclines, intoxication au CO…).
 Brûlure sévère >30% de la surface
corporelle.
Quand le troponine s’élève-t-elle?
Causes indéterminées ou multifactorielles
 Syndrome de Tako-Tsubo.
 Embolie pulmonaire avec CPA, HTAP
sévère.
La dilatation brutale et la dysfonction secondaire du
ventricule droit en seraient l’explication. Son élévation
est un facteur de mauvais pronostic.
 Cardiopathie de la grossesse.
 Pathologies neuro sévères
AVC, traumatismes: troubles myocytaires d’origine
neurologique vraisemblablement par un déséquilibre du
système nerveux autonome entraînant une hyperactivité
sympathique et une libération de catécholamines intramyocardiques.
 Maladies infiltrantes (Amylose,
sarcoïdose).
 Effort extrême.
 Sepsis.
Dommage myocytaire associant entre autres
libération de cytokines, effets directs des
endotoxines bactériennes et hypotension.
 Insuffisance respiratoire aiguë
sévère.
 Insuffisance rénale.
 Défibrillations itératives.
TROPONINE
• Réel intérêt dans les SCA non sus. (2 dosages à 3h d’intervalle).
• Pas de dosage en ville autre que rétrospectif.
• A intégrer avec
– la probabilité d’un SCA.
– la clinique & l’électrocardiogramme.
• Se méfier des « faux-positifs ».
• Aucune indication chez le coronarien stable asymptomatique.
•
Un authentique angor instable peut ne s’accompagner d’aucune élévation de la
troponine, s’il n’y a pas d’interruption durable du débit coronaire vers le territoire
ischémique et s’il n’y a pas de micro-embols par fragmentation du caillot.
BNP - NT pro BNP
BNP - NT pro BNP
•
•
•
•
•
Les deux donnent la même information.
BNP plus indépendant insuffisance rénale.
Utiliser le même marqueur dosé dans le même labo.
Corrélé à la PTDVG.
Réduit l’incertitude diagnostique.(« décompensation cardiorespiratoire mixte déséquilibrée par une infection respiratoire », sujets âgés).
• Diminue les délais d’hospitalisation.
• Diminue les coûts de prise en charge de l’IC.
• Meilleur suivi des insuffisants cardiaques.
BNP - NT pro BNP
Seuils décisionnels pour une dyspnée aux
urgences
• BNP
• NT pro BNP
?
< 300:
IC
> 70 A:
55-70 A: 1800
900
< 55 A:
450
BNP - NT pro BNP
Seuils décisionnels pour une dyspnée
en ambulatoire
•BNP
BNP
(pg/mL)
(pg/mL)
NT-proBNP (pg/mL)
<100
<100
<125 si âge <75 ans
<450 si âge >75 ans
BNP - NT pro BNP
VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES
• Âge
• Chez les femmes, taux > hommes après 65 ans
• Ethnie : variabilité afro-américain > caucasien
• En cas d’obésité: taux inférieurs, risque faux négatif
• En cas de diabète : taux inférieurs, surtout si obésité…
• Grandes variations individuelles, Génétique ?
• Augmentation en cas d’anémie
ELEVATION DES TAUX DE BNP - NT pro BNP:
Causes « cardiaques »
• Insuffisance cardiaque congestive systolique et
diastolique.
• Syndromes coronariens aigus.
• Dysfonction diastolique.
• HVG et CMH.
• Cardiopathie restrictive, amylose cardiaque.
• Péricardite chronique constrictive.
• Valvulopathies.
• Fibrillation atriale.
ELEVATION DES TAUX DE BNP - NT pro BNP:
Causes « non cardiaques »
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BPCO
Embolie pulmonaire
HTAP
Sepsis
Hypertension artérielle
Hémorragie sous-arachnoïdienne
Insuffisance rénale ( clairance <60ml/min pour BNP)
Troisième trimestre de grossesse (élévation volémie)
Cirrhose, hyperthyroïdie…
BNP – NT pro BNP : FAUX NEGATIFS
• Obésité.
• OAP « flash ».
• Dosage moins de deux heures après les
symptômes.
• Certaines valvulopathies mitrales (RM).
BNP - NT pro BNP:
INTERÊT DIAGNOSTIQUE & PRONOSTIQUE
– Diagnostic d’une dyspnée aiguë, aux urgences, mais « zone grise ».
– Valeur pronostique en fin d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
• BNP: Cible < 350.
Si >700: 90% de risque de DC ou réhospitalisation à 6 mois.
• NT-proBNP:
Taux > 2994 pg/mL : 53 % DC à un an et 70 % de ré-hospitalisation.
Baisse> 30 % sous traitement, meilleur pronostic DC et hospitalisation.
– Diagnostic d’une dyspnée chronique, en médecine générale.
– Valeur de référence dans chaque dossier.
– Pas d’intérêt pour les phases d’ascension thérapeutique.
– A distance, variation de plus de 30% est significative, en plus ou en moins.
– « Lower is better ».
– Suivi de l’efficacité des thérapeutiques, à raison d’un dosage tous les 3 mois.
– Evaluation de la cardiotoxicité des chimiothérapies.
BNP - NT pro BNP
CONCLUSIONS
• NE REMPLACE PAS LA CLINIQUE.
• Interprétation en fonction du contexte.
• Pas d’intérêt en cas de tableau clinique évident.
• Pas d’intérêt chez les asymptomatiques.
• A éviter pour le diagnostic de dyspnée aiguë en ville( faux négatifs,
diagnostic d’IC porté à tort).
• Pour le suivi et l’adaptation du traitement en collaboration avec le
cardiologue.
• Insuffisance cardiaque chronique : tous les mois pendant 3 mois puis
tous les 3 mois (STARSBNP) ? Ou tous les trois mois (Battlesacarred) ?
D DIMERES
• Produits de dégradation de la fibrine, augmentés
dans la thrombose….. entre autres.
• Positifs si > 500 ng/ml (Elisa).
• Sensibilité élevée.
• Spécificité …..moyenne.
• Coût: B 30 (8.10 €), B 60 si positif (16.20 €) .
AUGMENTATION DES D DIMERES
Physiologiques :
• âge > 70 ans.
• à 70 ans, la valeur de 750 ng/ml a été proposée.
• la grossesse
AUGMENTATION DES D DIMERES
Pathologiques:
- maladie thromboembolique
- thromboses artérielles
- infarctus du myocarde
- chirurgie
- période post-opératoire
- syndrome inflammatoire
- infections virales, bactériennes, parasitaires
- tumeurs solides
- hémopathies malignes
- syndrome de lyse tumorale.
AUGMENTATION DES D DIMERES:
Interprétation et intérêt clinique
• Taux négatif : le patient n’a pas de thrombose.
•
La sensibilité et valeur prédictive négative sont très élevées entre
94 % et 100 %.
• La valeur prédictive positive est faible.
• La localisation du thrombus peut également avoir une influence sur
le taux des DDI( plus faible dans les TVP distales et diminuerait plus rapidement
dans le temps).
• La positivité du test persiste près d’une semaine après l’accident
thromboembolique, malgré la mise en place d’un traitement
anticoagulant.
AUGMENTATION DES D DIMERES:
Interprétation et intérêt clinique
D-Dimères
seuil : 400-500 ng/ml
< seuil
Poursuite du bilan
Pas de traitement
> seuil
Pas de diagnostic possible
Nombreuses causes d'élévation
Poursuite du bilan
D DIMERES: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
• A interpréter en fonction de la probabilité.
• Forte VPN si probabilité faible ou intermédiaire.
• VPN beaucoup plus faible si score de Genève élevé
angioscanner spiralé.
• FAIBLE VPP, encore moins spécifique chez la
personne âgée.
SCORE REVISE DE GENEVE
Age > 65 ans.
1
Antécédents personnels de thrombose veineuse profonde ou d’EP
3
Antécédents de chirurgie avec AG ou fracture datant de moins d’un mois
2
Cancer en évolution ou rémission de moins d’un an.
2
Douleur spontanée d’un membre inférieur.
3
Hémoptysie.
2
Fréquence cardiaque entre 75 et 94 bpm
3
Fréquence cardiaque > 95bpm
5
Douleur d’un membre et oedème unilatéral d’un membre.
4
PROBABILITE FAIBLE: < 4
PROBABILITE INTERMEDIAITE: ENTRE 4 ET 10
PROBABILITE FORTE: > 11.
D DIMERES: CONCLUSIONS
• Test indirect d’hyper-coagulabilité prédisposant à
la thrombose.
• Intérêt chez les patients suspects de TVP
et/ou EP.
• Permet l’exclusion d’une TVP et/ou EP avec une
valeur prédictive négative > 97 à 99 %.
• Ne permet pas d’’affirmer un évènement
thrombo-embolique, valeur prédictive positive
faible.
MERCI DE VOTRE ATTENTION
VOUS POUVEZ POSER VOS QUESTIONS
ET FAIRE CONNAÎTRE VOS REMARQUES
PUIS REVEILLER DISCRETEMENT CEUX QUI DORMENT…
Bye bye ...