EHPAD HORS LES MURS « Fil A Soi

L’ Oise renforce ses solidarités
EHPAD HORS LES MURS
« Fil A Soi »
L’ Oise renforce ses solidarités
Une maison de retraite à domicile…
Une FILière gériatrique pour
l’Accompagnement A domicile, car il est plus
agréable de vivre chez SOI.
Coordination des différents acteurs du
domicile pour le bien vieillir des personnes
âgées chez elle.
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POLITIQUE DE SANTE -
Réponse à l’appel à projet du CG60
Expérimentation de 3 ans
Au regard de la politique de santé actuelle
Respect du PAERPA (Parcours de santé des PA En Risque de
Perte d’Autonomie)
TROIS VOLONTES :
1. améliorer la prise en charge au domicile
2. réduire les hospitalisations et passages à l’AU
3. fluidifier le parcours de santé et éviter les
ruptures de prise en charge
- POUR QUI ?
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1. personnes âgées de + 60 ans
2. Isolées et dépendantes
3. Habitant le territoire Oise Ouest
- OU ?
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Communauté Hospitalière de l’Oise Ouest : CH20
5 bassins de vie
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ARCHITECTURE DE FIL A SOI
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PTC
NORD OISE
OUEST
PICARDIE VERTE
Co
CTA
Co
CTA
Cellule
socioadministrative
CHAUMONTOIS
CLERMONTOIS
Co
CTA
Co
BEAUVAISIS
Co
CTA
CTA
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- COOPERATIONS Acteurs médico
Sociaux
du domicile
Coordinations
hospitalières
Professionnels
de Santé
libéraux
Fil A Soi
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L’EQUIPE Fil A Soi Administrateur de la CH2O
Eric Guyader
Coordonnateur administratif
de la cellule Fil A Soi
Eric Jullian
Coordonnateur technique
de la cellule Fil A Soi
Christophe Dekerpel
Assistante Médico-Administrative de la cellule Fil A Soi
Isabelle Dieleman
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ROLE DE LA CELLULE FIL A SOI Opérationnel :
 Coordonner les différentes prestations
 Assurer la continuité des services
 Repérer la fragilité
 Créer un répertoire des prestataires
 Aider les aidants
 Evaluer l’activité et les besoins
Stratégique :
 Etudier de nouveaux projets
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BENEFICES POUR L’USAGER -
 Rester plus facilement à domicile et éviter ou retarder
l’entrée en institution
 Éviter les ruptures de prise en charge par une meilleure
coordination et une pus grande anticipation
1 interlocuteur qui synthétise et met en
relation
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ACCES FECILITE AUX DIFFÉRENTES PRESTATIONS
Clubs,
Clubs,
bibliothèques,
bibliothèques,
convivialité,animation…
animation…
convivialité,
EHPAD,
foyer logement…
Médecin, télémédecine,
pédicure, orthophoniste,
diététique…
Aménagement
du logement,
matériel médical…
Services de
soins infirmiers
Association
d’aide et de soutien,
réseaux…
RAP, CCAS,
Centres sociaux,
mairie…
-
Santé
–
Culture
–
Social
Soins
Sport
Répit, accueil de jour,
Hébergement temporaire,
famille d’accueil
Hôpital, clinique,
SSR, CRF…
Domicile,
Services d’aides à domicile…
coiffure, esthétique, APA…
Portage de repas
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Signalement
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FONCTIONNEMENT DE FIL A SOI USAGER
Bénéficiaire
APA
Demande
Inclusion
Non bénéficiaire
APA
Modalités d’inclusion
Fil A Soi (DMSU)
CTA
Pré
inclusion
Inclusion
PRESTATAIRES
Evaluation des besoins
Elaboration du PVI
Signature du
CIPLiS
LISTE
DES
PRESTATAIRES
(mise en veille)
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- AVANTAGES POUR LES PARTENAIRES 
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Participer à une expérimentation novatrice
Se faire connaître et reconnaître sur le territoire
Augmenter l’activité
Proposer une meilleure offre de prestations
Partager les pratiques professionnelles
Disposer d’un nouveau outil : le DMSU
• Partager les données patients
• Disposer d’indicateurs précis
• Disposer de statistiques
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EHPAD Hors les murs – Fil à soi
DIFFICULTES ET POINTS DE VIGILANCE
• Prendre le temps d’expliquer et de définir des objectifs,
une organisation, des outils et des modes opératoires
partagés;
• Ne pas créer
supplémentaire;
un
acteur
(ou
une
couche)
• Prendre appui sur la diversification des acteurs :
• Rechercher la confiance des médecins traitants « Fil A
Soi ».
• Développer en parallèle les outils de maintien à
domicile qui aujourd’hui font défaut.
EHPAD Hors les murs – Fil à soi
PERSPECTIVES
L’ Oise renforce ses solidarités
- Définir ensemble des campagnes et actions pérennes
de prévention de la perte d’autonomie.
- Elargir le dispositif aux personnes en situation de
handicap.
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Merci de votre attention