une équipe mobile en gestion des risques associés aux soins
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La PRAGE Une équipe mobile d’investigations ? Docteur Régine LECULEE Madame Nathalie ROBINSON Plateforme Régionale d'Appui à la Gestion des Evénements indésirables Nouvelle Aquitaine OUTILS Aide à la gestion des EIG : formations, analyses approfondies des causes … Annonce au patient ou ses proches Fiche de signalement ARS Identification de l’EIG par l ’ES Signalement de l’EIG à l’ARS Analyse approfondie des causes Préparation Aide à la décision pour la déclaration d’EIG associés aux soins ou en lien avec les vigilances réglementaires Retours d'Expériences Unité Opérationnelle PRAGE : REX, REFLEX, Synthèses agrégées Leçons pour la sécurité des soins Retours d’expérience SRA et Réseaux régionaux Liens externes Appels à projets Thèmes de recherche Saisines des sociétés savantes …. Conduite de l’analyse Rédaction de la synthèse Enregistrement de l’EIG par PRAGE dans la base de données Suivi des actions Par l’ES / PRAGE REX Plateforme Régionale Modalités d’intervention de l’unité opérationnelle PRAGE pour l’analyse des évènements indésirables Modalité 1 : analyse effectuée par l’établissement, puis relecture et mise en forme de l’analyse par l’unité opérationnelle PRAGE Modalité 2 : l’établissement demande à l’unité opérationnelle PRAGE de revoir sur site l’analyse approfondie Modalité 3 : visite sur site de la PRAGE qui assistera en soutien à l’analyse approfondie Construction plan d’action P R A G E Plateforme Régionale d’Appui à la Gestion des Evénements indésirables - Aquitaine Modalité 4 : visite sur site de la PRAGE qui conduira l’analyse approfondie à la demande de l’établissement Modalité 5 : visite sur site de la PRAGE qui conduira l’analyse approfondie à la demande de l’ARS Pourquoi cette plateforme ? • « L’ARS Aquitaine a créé une plateforme d’appui à la gestion des événements indésirables suite à l’expérimentation nationale de l’INVS (2009-2010) ». • « Elle a pour objectif de mener des missions d’expertise et d’appui pour l’analyse des EIG associés aux soins. Elle agit en toute indépendance et concerne l’ensemble des établissements de santé, les structures médico-sociales et la médecine ambulatoire en région Aquitaine ». 22/09/16 Nîmes HRQ 3 Organisation • Recrutement après appel à candidature sur sites ARS et CCECQA • Fiches de poste / conventions de mise à disposition • Structure à l’identique d’une SRA • 1 PH et 1 cadre de santé temps plein (financement FIR) Doublement de l’équipe à venir pour la grande région • « Adossée » au CCECQA • Pilotage ARS avec comités de pilotage 22/09/16 Nîmes HRQ 4 Les Missions • Apporter un appui méthodologique aux équipes de gestion des risques et aux équipes soignantes. • Promouvoir le signalement des EIG à l’ARS. • Dégager des enseignements pertinents de l’analyse des EIG portés à la connaissance de PRAGE. • Apporter des éléments d’aide à la décision dans la politique de sécurité des soins de la région Aquitaine. • Animer une plateforme de Retour d’Expérience : REX. • Réaliser des actions de sensibilisation et de formation au signalement et à l’analyse des EI. 22/09/16 Nîmes HRQ 5 Saisine de la PRAGE • A ce jour, Prage peut intervenir : – Sur sollicitation des établissements dans le secteur sanitaire en priorité. – Sur mission de l’ARS dans le secteur sanitaire et le secteur médico-social. – Sur mission de l’ARS à titre d’expert. • Clauses de confidentialité identiques : – Charte avec les établissements. – Obligation de signalement des situations exceptionnelles correspondant à une mise en jeu avérée de la sécurité des patients. 22/09/16 Nîmes HRQ 6 Organigramme Fonctionnel ARS, PRAGE et Partenaires Suivi des plans d’actions Résultats des analyses et plans d’actions ARS Inspections Signalements OMEDIT Aide à la décision Maîtrise des risques ARLIN CCLIN CRPV ASN PRAGE RÉSEAUX CCECQA - Périnat - Autres Appui logistique Autres Vigilances Analyse des EIG Retour d’expérience Autres Expertises Établissements et Professionnels de Santé Expertise technique, clinique et/ou réglementaire Les circuits de signalement aux agences de police ou d’expertise sanitaires ne figurent pas sur ce 22/09/16 Nîmes HRQ schéma fonctionnel régional. 7 La Plateforme • • • • • REX et outils accessibles sur Internet (accès publique). Relations de travail avec SRA et expertise selon besoins. Ateliers régionaux. Partage des REX : relectures et liens internet. Charte de fonctionnement - En attente du décret sur le signalement des EIG. - En attente des RREVA (Réseau Régional de Vigilance et d’Appui). - En attente du portail unique pour les signalements (y compris les vigilances réglementaires). 22/09/16 Nîmes HRQ 8 Du 1° avril 2011 au 31 décembre 2015 • 65 AAC (Analyses Approfondies de Causes) réalisées dont 11 à la demande de l’ARS. • Base de données PRAGE + CRAGE : 85 EIG – 19 en M, 17 en C et 16 en O, – 15 en Santé Mentale, – 18 en SSR, HAD, EHPAD, EMS • 28 fiches REX et 13 fiches REFLEXE publiées à ce jour sur le site Internet actuel de l’ARS Aquitaine – Accord de l’ES. – Délais suffisants. • Rapport de synthèse des enseignements en ligne. • Possibilité offerte aux ES de saisir leurs REX sur le site du CCECQA. 22/09/16 Nîmes HRQ 9 Réalisation d’une AAC Entre 20 et 60 heures pour 1 analyse. • À « bonne » distance de l’EI (6 à 8 semaines). • Contact direct par l’établissement (mail) • Transmission documents (DP, fiches, protocoles, etc.) par mail / sur site. • Reconstitution de la chronologie des faits. • Recherche bibliographique, rencontre d’experts. • Rencontre « AAC ». • Rédaction rapport / contradictoire. 22/09/16 Nîmes HRQ 10 Deux Sèvres (79) Vienne (86) Charente Maritime (17) Charente (16) Creuse (23) Haute Vienne (87) Corrèze (19) Gironde (33) 29 17 000 km Landes (40) 3 Nîmes HRQ 22/09/16 Dordogne (24) 4 Lot et Garonne (47) 20 Pyrénées Atlantiques (64) 9 11 LES REX PRAGE • Analyse avec méthodologie ALARM (E). • Focus sur les facteurs humains et organisationnels (FHO). • Écriture des REX : choix de rester fidèle à l’AAC pour raconter un EIG et de partager les solutions pour améliorer la sécurité en restituant les actions réalisables et à réaliser. • Accord de l’établissement et relecture. • Anonymisation. • Comité de relecture. 22/09/16 Nîmes HRQ 12 REX et REFLEXE 22/09/16 Nîmes HRQ 13 Page web sur le site (actuel) de l’ARS http://www.ars.aquitaine.sante.fr/L-ARS-met-en-uvre-la-gestion.130457.0.html Accès outils PRAGE et à la charte Missions, objectifs, références… Liens utiles 22/09/16 Nîmes HRQ 14 http://www.ars.aquitaine.sante.fr/PRAGE-Retours-dexperience.159281.0.html Accès aux Retours d’Expérience PRAGE Accès au masque d’auto-saisie pour les ES (lien vers le site CCECQA) Accès aux Retours d’Expérience CCECQA et CCLIN Accès à la synthèse des enseignements 22/09/16 Mise à jour régulière Alertes à prévoir ?... #PRAGE ? … #REXARS ?... Nîmes HRQ 15 Page web sur le site du CCECQA 22/09/16 Nîmes HRQ 16 FHO Les plus souvent relevés MCO SSR/HAD EHPAD/EMS Ratés de la communication ou de la transmission des informations. Défaillance ou rupture de surveillance du patient. Non-respect des bonnes pratiques ou des recommandations professionnelles. Sous-estimation des facteurs de risques du patient (traitements, antécédents, histoire de la maladie). Biais cognitifs. 22/09/16 Ratés de la communication ou de la transmission des informations. Défauts de connaissances et non-respect des bonnes pratiques SM Ruptures dans la transmission des informations liées à l’histoire personnelle, aux diagnostics et aux traitements, à la situation sociale. Absence d’identification du risque suicidaire accru et des facteurs précipitant. Non-respect des règles de bonnes pratiques d’utilisation et Sous évaluation de l’état somatique de surveillance des traitements ou défaillances dans sa prise en anticoagulants et des charge. traitements antiépileptiques. Insuffisance de suivi des effets Sous évaluation des troubles indésirables des psychotropes. comportementaux à risques chez les patients atteints de troubles cognitifs. Nîmes HRQ Inadéquation du personnel soignant (médical et paramédical) 17 Le partage raté des informations • Silences des patients et écoute déficiente. • Nomadisme médical. • Non-dits et codes informels dans les équipes, méta communication. • Courriers absents ou tardifs. • Écriture illisible. • Outils (informatiques) défaillants. • Anamnèse inexistante ou inefficace. • Inimitiés et conflits ! 22/09/16 Nîmes HRQ 18 Non respect de la réglementation Autorisations renouvelées malgré : • Effectifs inadéquats en réanimation ou en Soins continus. • Absence de salle de césarienne dans le secteur naissance (maternité de type II avec 1500 acc/an). • Absence de matériel réglementaire (scopes en salle d’urgence, …). 22/09/16 Nîmes HRQ 19 Local Régional EIG Dès la survenue Déclaration d’un EIG Etablissement Déclare sans délai Volet 1 Soutien, analyse Professionnel Développe des méthodes et forme à l’analyse RREVA/SRA Suivi Transmet l’analyse S’informent Etablissement Volet 2 Transmet l’analyse Confirme la réception ARS HAS Promeut les enseignements En continu DUS/CORRUS Mobilise ANALYSE APPROFONDIE DE L’EIG et CORRECTIONS Confirme la réception Déclaration d’un EIG Dans les 3 mois Informe si besoin ARS Professionnel Dans les 3 mois National Développe des enseignements vers les professionnels Mission 1 : Participation au dispositif de collecte et de 22/09/16 traitement des EIG à déclaration obligatoire Analyse et enregistre Solutions pour la Sécurité du Patient BASE DE RETOUR D’EXPERIENCE SSP Nîmes HRQ 20 Impact sur la politique de l’ARS Des exigences plus affirmées par l’ARS sur ses leviers d’intervention • Maquettes de dossiers d’autorisations • Grilles d’inspection /contrôle • Analyse des plaintes Des rôles mieux définis • L’établissement exerce ses responsabilité, dans l’a priori. • L’ARS effectue des réévaluations a posteriori, avec l’éclairages des barrières de récupération qui ont fonctionné ou qui sont tombées. 22/09/16 Nîmes HRQ 21 Impact de l’accompagnement • Les déclarations à l’ARS • Les visites sur le site ARS du 1er janvier au 31 décembre 2015 – « PRAGE » 1600 – « REX » 1400 et 2000 téléchargements de fiches • Quelques résultats – Plans d’actions dans les établissements. – Financement ARS des formations « interprétation du RCF » en obstétrique. – PRAGE ressource sur EIG « sensibles », multiétablissements. – Bibliographie, avis, recommandations … • ENEIS 3 ???... 22/09/16 Nîmes HRQ 22 Une position claire • Ne pas être le « bras armé » de l’ARS, une « IGAS » régionale. • Rester dans une approche pédagogique et un appui constructif, avec une démarche « scientifique ». • Climat de confiance : « aura » du CCECQA, charte de fonctionnement avec les ES. • Légitimité : « aura » de l’ARS pour mobiliser les acteurs. 22/09/16 Nîmes HRQ 23 Merci de votre attention 22/09/16 Nîmes HRQ 24 PRAGE Docteur Régine LECULEE Docteur Bernard TABUTEAU Madame Nathalie ROBINSON Conseiller médical CCECQA Hôpital Xavier ARNOZAN Pôle qualité et sécurité 33604 PESSAC Cedex Direction de la Santé Publique 05 57 62 31 16 Françoise MERTZ [email protected] Directrice des soins conseillère [email protected] régionale http://www.ars.aquitaine.sante.fr/L-ARS-met-en-uvre-la-gestion.130457.0.html http://www.ccecqa.asso.fr/page/prage 22/09/16 Nîmes HRQ 25
