Diagnostic des vertiges
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Diagnostic des vertiges Dr N.HENIDER Service ORL - CHU Constantine Introduction Le vertige n’est pas une maladie mais un symptôme pouvant traduire une grande diversité de pathologie. sympt subjectif : une sensation erronée de déplacement de l’espace par rapport au corps ou du corps par rapport à l’espace. signe subjectif : Nystagmus oculo-vestibulaire La Responsabilité du Médecin G est double : Identifier d’abord face à un Vertige ce qui relève réellement d’une path Vestibulaire Identifier ensuite ce qui nécessite l’intervention du spécialiste Diagnostic des vertiges rappel anatomo-physiologique Le système vestibulaire périphérique 03 canaux semi-circulaires accélérations angulaires utricule – saccule accélérations linéaires La Vision La proprioception Le Syst Vestibulaire L’équilibre L’équilibre lors d’un mouvement résulte de la sommation des informations transmises par chaque CSC , utricule et saccule de chaque coté , ces informations sont transmises par le nerf vestibulaire aux noyaux vestibulaires centraux qui reçoivent par ailleurs des afférences cérébelleuses , visuelles et motrices. CLINIQUE La clinique +++ L’anamnése est primordiale Le début – la durée – l’intensité – le rythme de répétition des crises – position déclenchante Les signes associés : otologiques neurologiques neuro-végétatifs Les ATCDs Examen vestibulaire Nystagmus secousses rythmés des globes oculaires phase lente + phase rapide periph : sens : la phase lente du m coté de la lésion forme horizontale et rotatoire accentué ou révélé sous lunettes Frenzel Central : forme pure varie selon le siège des lésions persiste à la fixation oculaire Les épreuves segmentaires la manœuvre des Index la manouvre de Romberg la manœuvre de piétinement la marche aveugle Le Synd Vestib Périph : Ttes les Déviations Le Synd Vestib Central : Harmonieux même sens Dysharmonieux Examen otologique Examen neurologique examen des paires crâniennes recherche de syndr cérébelleux … Examen somatique complet : TA/ examen cardio-vasculaire … EXAMENS COMPLEMENTAIRES Les examens caloriques vestibulaires : étude du reflexe vestibulo-oculaire L’électonystagmographie – la vidéo-nystagmoscopie Test au glycerol : objective l’hydrops endo-lymphatique L’audiométrie tonale : objective la surdité et son type Les potentiels évoqués auditifs :PEA : surdité endo ou rétro-cochléaire L’imagerie : TDM des rochers ( labyrinthites ou trauma ) - IRM (Tms) Angioscann AngioIRM ( causes Vx ) Les atteintes vestibulaires périphériques La maladie de Menière L'hydrops Labirynthique Triade : Acouph – surdité – vertige Vertige : 01 h – 03 h ds la forme typique Synd vestib périph pdt la crise + signes neuro-végétatifs Ex normal en dhrs des crises L’évolution : accentuation de la surdité et diminution du vertige Traitement : Le traitement de la crise vertigineuse Anti-vertigineux : par voie parentérale : acétylleucine (par exemple Tanganil®) , scopolamine en patch ( par exemple Scopoderm TTS®) par voie orale : méclozine (par exemple Agyrax®), diphénhydramine (par exemple Nautamine®), acetylleucine (par exemple Tanganil®) Anxiolytiques : ils entraînent une dépression du système vestibulaire. Le traitement de fond : Réduction de l'hydrops Les bétahistines (par exemple Serc®) Les corticoïdes Les diurétiques Les substances hyperosmotiques dont l'effet est transitoire: glycérol par voie orale, mannitol en perfusion Régime de restriction hydrique et régime hyposodé Indications chirurgicales : en cas de vertige violent et subintrant et après échec du traitement médical, une intervention chirurgicale peut être proposée : A visée pressionnelle: ouverture du sac endolymphatique (cette intervention ne détruit pas l'audition mais les résultats sont inconstants) Section du VIII vestibulaire (n'altère pas l'audition) Labyrinthectomie en cas de surdité importante : cette intervention détruit définitivement l'audition. Labyrinthectomie chimique (gentamycine : instillée dans la cavité tympanique) préconisée également en cas de surdité importante Les labyrinthites Infectieuses : au contact d’un foyer otitique (omcc) Toxiques : aminoglucosides Les traumatismes Le vertige Paroxystique Positionnel Benin+++ Vertige brutal sans signes auditifs Rapide ( de l’ordre de la mn ) Déclenché par la même position Canalolithiase la manœuvre de Dix et Hallpike : sujet assis au milieu d’une banquette. Le Praticien l’améne rapidement en décubitus latéral ,la tête en hyperextention, rotation 45° vers le haut : apparait un Nystag après qqs sec de latence, disp progr en une 20aine de sec La Mnoueuvre liberatoire de semont : le sujet est placé d’abort ds la position déclenchante et ensuite brutalement basculé ds la position opposée La Nevrite vestibulaire Grand vertige rotatoire brutale sans signes auditifs Dure qqs jours Origine virale probable Le Neurinome de l’acoustique Vertige + acouph + surdité de percetion unilat d’évolution progressive et insidieuse IRM Les atteintes centrales Les causes vasculaires Signes Neuro Les Accidents Vasculaires du T C Vertige dlreux sur Terrain La SEP Les Tms cérébrales Intox Medic : Les Barbituriques Les Faux Vertiges Métabolique : hypoglycémie Cardiovasculaire : HTA, lipothymie Psychique : les phobies Hypotension orthostatique <!--[if !vml]--> Il est le plus souvent d'origine vestibulaire. <!--[if !vml]--> Associé à un acouphène ou à une surdité unilatérale, il doit faire rechercher un neurinome de l'acoustique !vml]--> Associé à des céphalées inhabituelles pour le patient ou à tout signe neurologique il faut suspecter une étiologie c <!--[if !vml]--> Moins le vertige est important plus l’étiologie risque d’être sévère. conclusion Toute présentation atypique doit faire poser l’indication d’une imagerie dans les meilleurs délais. Le vertige est une illusion de mouvement. Il est le plus souvent d'origine vestibulaire. Associé à un acouphène ou à une surdité unilatérale, il doit faire rechercher un neurinome de l'acoustique. Associé à des céphalées inhabituelles pour le patient ou à tout signe neurologique il faut suspecter une étiologie centrale. Moins le vertige est important plus l’étiologie risque d’être sévère. Toute présentation atypique doit faire poser l’indication d’une imagerie dans les meilleurs délais.
