Les atteintes rénales au cours de l*infection par le VIH

Les atteintes rénales au cours de
l’infection par le VIH
DIU VIH Ouagadougou session 2012
Gérard COULIBALY, service de néphrologie-hémodialyse, CHUYO de Ouagadougou
Plan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Objectifs
Introduction
Rappels
Définitions
IRA au cours de l’infection à VIH
Dépistage de la MRC
Problèmes émergents
Conclusion
Objectifs
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Définir l’insuffisance rénale aiguë/chronique
Calculer la clairance de la créatinine
Définir la maladie rénale chronique
Connaître les cinq stades de sévérité de la maladie rénale
chronique
Citer au moins deux causes par type d’insuffisance rénale aiguë
Savoir dépister la maladie rénale chronique chez la PVVIH
Connaître la conduite à tenir devant une maladie rénale chronique
chez une PVVIH
Savoir référer une PVVIH avec maladie rénale chronique à un
néphrologue
Citer au mois 4 causes de maladie rénale chronique chez la PVVIH
Connaître les problèmes émergents chez les PVVIH
Introduction 1/2
• Insuffisance rénale chronique (IRC) = problème de santé publique:
– prévalence élevée, et en progression: 5 à 10% de la population mondiale
– gravité: 700 000 décès/an et plus de 14 000 000 de handicaps/an
– Coût élevé de sa prise en charge: 4,5% du budget de santé de la Tunisie
• Aboutissement de l’évolution ± longue de la maladie rénale
chronique (MRC)
• Prévention ce la MRC: intérêt certain
• Hélas! Pas pris en compte dans la politique de santé des pays
africains: raisons économiques? Intérêt non perçu?
• Causes de la MRC multiples: atteinte rénale au cours de l’infection à
VIH entre autres
Introduction 2/2
• Plupart des études menées sur l’atteinte rénale sont occidentales
• Atteintes rénales fréquentes: 15,5-38% des VIH
• Profil étiologique en Occident modifié par HAART (« Highly activity
anti-retroviral treatment ») :
avant: surtout VIH et coinfections virales
après: effets secondaires médicaments +++
anomalies vasculaires et métaboliques
• Profil Afrique subsaharienne difficile à déterminer
Rappels 1/4
Rappel anatomique 2/4
Rappel anatomique 3/4
Rappels 4/4
Rein = trois fonctions:
• Stabilité du milieu intérieur: eau, électrolytes (sodium), juste milieu
entre acidité et alcalinité
• Épuration: déchets endogènes (azotés, …), exogènes (métabolites
médicaments, …)
• Production d’hormones (fonction endocrine):
– Érythropoïétine: production globules rouges
– Rénine: régulation de la pression artérielle
– Vitamine D 3 (active): minéralisation osseuse
Définitions 1/3
• Hypertension artérielle (HTA): pression artérielle systolique ≥ 140
mm Hg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 90 mm Hg.
• Débit de filtration glomérulaire (DFG): volume de plasma filtré par
les glomérules par unité de temps. Permet d’apprécier la fonction
(excrétrice) rénale. Diminué en cas d’insuffisance rénale.
• Clairance de la créatinine: volume de plasma totalement épuré de
la créatinine par le rein par unité de temps. Son calcul donne une
estimation du DFG. Deux formules en pratique courante:
COCKCROFT et GAULT (1976) (mL/mn):
(140 – Age) x Poids (x0,85 si sexe féminin)/0,814 x Créat µmol/L
7,2 x Créat mg/L
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease; LEVEY, 2000) abrégée (mL/mn/1,73m2):
1.86 x (crS)-1.154 x (âge)-0.203 (x 0.742 si sexe féminin, x 1.212 si noir américain)
Définitions 2/3
• L’insuffisance rénale aiguë (IRA): altération brutale des fonctions
rénales antérieurement normales ou stables. Réversibilité++
• L’insuffisance rénale chronique (IRC): altération irréversible des
fonctions rénales.
• Maladie rénale chronique (MRC): présence, pendant plus de trois
mois, de marqueurs d’atteinte rénale ou d’une baisse du DFG endessous de 60 mL/mn/1,73 m². Ces marqueurs peuvent être:
– Des anomalies morphologiques (échographie, …);
– Histologiques (biopsie rénale);
– Ou biologiques: protéinurie > 0;5 g/jour, hématurie, leucocyturie, créatininémie
But du dépistage de la MRC: éviter ou retarder le passage à l’IR
terminale qui nécessite un traitement de suppléance.
Cinq stades de sévérité: voir tableau ci-après
Définitions 3/3
Stade
DFG (mL/mn/1,73 m²)
Définition
1
≥ 90
Marqueurs d’atteinte rénale
avec DFG normal ou augmenté
2
[60-90[
Marqueurs d’atteinte rénale
avec DFG légèrement diminué
3
[30-60[
Insuffisance rénale chronique
modérée
4
[15-30[
Insuffisance rénale chronique
sévère
5
< 15
Insuffisance rénale chronique
terminale
Insuffisance rénale aiguë
au cours de l’infection par le VIH 1/8
1. Définition:
baisse brutale (heures à jours) du DFG
en général, le sujet urine moins ou pas du tout
diagnostic: créatininémie qui est élevée. Pas de
consensus sur le seuil: augmentation de 0,5 à 1 mg/dL
(45 à 90 µmol/L) ou 25 à100%
2. Epidémiologie: incidence certainement sous estimée
• Dans la population générale:
 < 1%
 2 à 7% des admissions en milieu hospitalier
 30% dans les USI
• Chez les patients infectés par le VIH:
 Incidence = 0,9-20%
 Mortalité = 20-80% (type atteinte rénale et comorbidités)
Insuffisance rénale aiguë
au cours de l’infection par le VIH 2/8
3. Facteurs de risque
• Âge > 50 ans
• Diabète
• Co-infection hépatite virale C/B
• CD4 < 200/µL
• Charge virale > 4000 copies/mL
• Utilisation du ténofovir
4. Mécanismes
• IRA fonctionnelle: le rein n’est pas suffisamment perfusé; ses
structures sont normales. Bon pronostic.
• IRA parenchymateuse (NTA +++): les structures sont atteintes
• IRA obstructive: obstruction des voies urinaires
IRA fonctionnelle et NTA = 75% des IRA chez le VIH
Insuffisance rénale aiguë
au cours de l’infection par le VIH 3/8
5. Signes cliniques de l’IRA
• L’interrogatoire doit être détaillé:
 Antécédents
 Bien décrire les symptômes: le début est en général récent. Les symptômes
sont souvent ceux de la cause (exemple: diarrhée et fièvre en cas d’infection
du tube digestif). On peut noter une diminution du volume des urines
 Les traitements (modernes ou traditionnels) reçus doivent être précisés
 Rechercher la notion d’utilisation des produits de contraste iodés
• L’examen physique:
 les signes ne sont pas spécifiques
 La pression artérielle doit être prise
 Le patient complètement examiné
Insuffisance rénale aiguë
au cours de l’infection par le VIH 4/8
6. Signes paracliniques
• Biologie: élevation créatininémie et azotémie
ionogramme sanguin/urinaire: élévation du taux de
potassium par exemple
autres signes biologiques: dépendent de la cause (par
exemple isolement d’un germe dans les selles en cas
d’infection du tube digestif)
• Biopsie rénale indiquée si:
 IRA cause inconnue
 Nécrose tubulaire aiguë évoluant depuis au moins 4 à 6 semaines
• Imagerie:montre surtout les signes en rapport avec la cause (par
exemple: une échographie mettant en évidence des calculs
obstruant les voies urinaires avec un retentissement en amont)
Insuffisance rénale aiguë
au cours de l’infection par le VIH 5/8
7. Diagnostic
• Diagnostic positif:
interrogatoire
élévation de la créatininémie
a posteriori: normalisation de la FR
• Diagnostic différentiel:
IRChronique: différence pas toujours facile
évolution chronique
petits reins échographiques
Mécanisme IRA: indices urinaires +++
Anurie et RAU
Insuffisance rénale aiguë
au cours de l’infection par le VIH 6/8
8. Complications
• Désordres hydroélectrolytiques
Oedèmes des membres inférieurs, œdème aigu pulmonaire
élévation menaçante du taux de potassium
acidose métabolique
• Syndrome urémique:
IRA sévère
Troubles neuropsychiatriques: délire, trouble du comportement
Insuffisance rénale aiguë
au cours de l’infection par le VIH 7/8
9. Causes
• D’IRA fonctionnelle: par exemple les causes de déshydratation
sévère
• D’IRA parenchymateuse:
 nécrose tubulaire aiguë +++ (aminosides, produits de contraste iodés,...)
 néphropathies tubulo-interstitielles aiguës (AINS, cotrimoxazole, rifampicine,
céphalosporines, …)
 microangiopathie thrombotique
 néphrotoxicité des médicaments (didanosine, indinavir, atazanavir, ritonavir,
ténofovir; antiherpétiques et hépatite virale)
• D’IRA obstructive: lithiases obstructives (cotrimoxazole,
ciprofloxacine, …), tumeurs
Insuffisance rénale aiguë
au cours de l’infection par le VIH 8/8
10. Traitement
• But:
 restaurer une fonction rénale normale
 supprimer la cause de l’IRA
 prévenir/traiter les complications de l’IRA
• Moyens:
 traitement conservateur: mesures hygiéno diététiques; médicaments divers
 épuration extra rénale: hémodialyse, dialyse péritonéale
• Indications: à adapter
• Traitement préventif+++: par exemple, en cas de
déshydratation, réhydrater rapidement efficacement pour éviter
un passage à la NTA de moins bon pronostic, et surtout pas de
diurétique pour « forcer » la diurèse.
Dépistage de la MRC
chez la PVVIH 1/5
1. Pourquoi dépister la MRC?
• PVVIH sont des personnes à risque de MRC. Environ un tiers des
PVVIH ont une MRC
• Interaction négative entre la MRC et l’infection à VIH
• Dépistage précoce de la MRC et le diagnostic de sa cause est
impérative pour une bonne prise en charge de la PVVIH
2. Qui dépister, et à quelle fréquence?
• Tous les PVVIH: avant le début du traitement antirétroviral puis au
moins une fois par an
• Les patients sous ténofovir: aussi souvent que nécessaire
• En fait au moindre signe d’alerte
Dépistage de la MRC
chez la PVVIH 2/5
3. Comment dépister?
• Rechercher une protéinurie+++:
 À la bandelette urinaire: en principe accessible partout!
 Dosage quantitatif: précis
• Evaluer la fonction rénale+++: dosage de la créatinine plasmatique
et estimation du DFG. Intérêt: adaptation posologique des
médicaments
• Examen de sédiment urinaire: recherche leucocyturie, hématurie
4. Quelle conduite en cas de MRC?
• Hydratation suffisante: objectif diurèse = 1,5 à 2 L/j
• Régime peu salé (6 g/j) si oedèmes/HTA, habituellement pauvre en
potassium
• Apport protidique modéré: 0,8-1 g/kg/j
Dépistage de la MRC
chez la PVVIH 3/5
• Adaptation de tous les médicaments prescrits à la fonction rénale
• Eviter les médicaments néphrotoxiques: AINS, Produits de contraste
• Vaccin contre hépatite B (sujets séronégatifs)
• Contrôle strict de la pression artérielle: objectif = 12,5/7,5 cm Hg
• IEC en cas d’HTA ou de protéinurie
• Traitement par HAART
• Traitement étiologique de la maladie rénale si possible
5. Quel patient adresser au néphrologue?
• DFG < 30 mL/mn/1,73 m²
• Protéinurie > 1 g/jour
• Déclin rapide de la fonction rénale: baisseDFG>4 mL/mn/1,73 m²/an
• Baisse DFG > 30% en 4 mois sans explication
• Hyperkaliémie > 5,5 mmol/L résistante au traitement
Dépistage de la MRC
chez la PVVIH 4/5
• Hypertension artérielle résistante au traitement
• Un doute sur l’étiologie de la néphropathie
• Age < 18 ans
6. Quelques causes de MRC chez la PVVIH
• Néphropathies directement induites par le VIH:
 HIV-associated nephropathy (HIVAN)
 Glomérulopathies à complexes immuns (HIVICK): type histologique le plus
fréquent = hyalinose segmentaire et focale
 Néphrite interstitielle lymphoplasmocytaire
 Autres: lésion glomérulaire minime; amylose rénale
Dépistage de la MRC
chez la PVVIH 5/5
• Néphropathies rencontrées au cours de l’infection par le VIH
 Coinfection par le VHC, VHB
 Néoplasies (sarcome de KAPOSI, lymphomes non Hodgkiniens
 Néphropathies liées aux ARV: indirect par vieillissement accéléré et
augmentation du risque cardio vasculaire
Problème émergent:
augmentation du risque cardiovasculaire
Le problème ne se posait pas avant la fin des années 1990: survie
augmentée avec les traitements actuels.
• Facteurs de risque cardiovasculaires:
tabagisme plus important chez VIH
syndrome métabolique avec certains ARV (antiprotéases)
prévalence HTA augmente avec durée d’exposition ARV
augmentation prévalence microalbuminurie
zidovudine et stavudine exposent à risque diabète
• Athérosclérose accélérée
• Vieillissement précoce: « âge vasculaire » 5 à 20 ans plus élevé
Conclusion
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•
•
Atteinte rénale fréquente
Peu de données africaines
Dépistage+++
Identification des facteurs de risque: études