Daren K. Heyland, M.D., M. Sc., FRCPC Professeur de médecine Université Queen's, Hôpital général de Kingston Kingston (Ontario) Divulgation des conflits d'intérêts possibles J'ai reçu des subventions de recherche et des honoraires à titre de conférencier des entreprises suivantes: – Nestlé Canada – Fresenius Kabi AG – Baxter – Laboratoires Abbott Objectifs Décrire les quantités optimales de protéines/calories nécessaires aux patients des unités de soins intensifs (USI) Expliquer la raison d'être des nouveaux éléments du protocole PEP uP Décrire des stratégies visant la mise en œuvre efficace de ce protocole dans votre USI Administration précoce d'une alimentation entérale (AE) (dans les 24 à 48 heures suivant l'hospitalisation) recommandée! Quelle est la quantité optimale de protéines et de calories nécessaire aux patients gravement malades? La quantité optimale de calories nécessaire aux patients gravement malades varie selon la situation! Relation entre l’apport calorique adéquat pendant 12 jours et la mortalité à l'hôpital à 60 jours Quantité optimale = 80-85 % Heyland DK et coll. Crit Care Med. 2011;39(12):2619-26. Alimentation entérale initiale: trophique vs complète chez les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë L'étude à répartition aléatoire EDEN Rice TW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803. Alimentation entérale initiale: trophique vs complète chez les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë L'étude à répartition aléatoire EDEN Toujours aucune mesure de la capacité physique fonctionnelle! Rice TW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803. Alimentation entérale initiale: trophique vs complète chez les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë L'étude à répartition aléatoire EDEN 12 % des patients sélectionnés inscrits Rice TW et coll. JAMA. 2012;307(8):795-803. Alimentation entérale initiale: trophique vs complète chez les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë Âge moyen: 52 ans Quelques maladies concomitantes IMC* moyen: 29-30 Tous les patients ont été nourris dans les 24 heures (avantages d'une alimentation entérale précoce) Durée moyenne de l'intervention faisant l'objet de l'étude: 5 jours Aucun effet chez les patients jeunes, en santé et ayant un surplus de poids qui ne sont restés à l'hôpital qu'un court moment! * IMC: Indice de masse corporelle Alberda C et coll. Intensive Care Med. 2009;35(10):1728-37. Alimentation entérale initiale: trophique vs complète chez les patients présentant une atteinte pulmonaire aiguë « À leur sortie de l'hôpital, les survivants ayant reçu une alimentation entérale initiale complète étaient plus susceptibles de retourner à la maison, avec ou sans aide, que d'être admis dans un établissement de réadaptation (68,3 % pour le groupe ayant reçu une alimentation complète vs 51,3 % pour le groupe ayant reçu une alimentation trophique; p = 0,04). » Rice TW et coll. Crit Care Med. 2011;39(5):967-74. Aucun patient des USI n'est pareil... Devrait-on s'attendre à ce que les effets d'un traitement nutritionnel soient les mêmes chez tous les patients? Les patients présentant un risque nutritionnel élevé tirent profit d'une alimentation entérale plus importante, mais pas les patients présentant un faible risque Relation entre le score à l'échelle NUTRIC et une nutrition adéquate (n = 211)* Valeur p pour la relation = 0,01 Heyland DK et coll. Crit Care. 2011;15(6):R268. Une alimentation plus importante (et précoce) est bénéfique chez les patients à risque élevé Si vous les nourrissez (mieux!) Ils obtiendront leur congé (plus tôt!) Taux d'échec Patients (%) n'ayant pas atteint la cible minimale de 80 % pendant leur séjour à l'USI % des patients à risque élevé n'ayant pas atteint les valeurs cibles minimales en matière de qualité (80 % des besoins énergétiques totaux) 91.2 75.6 78.1 87.0 79.9 75.1 Australie et Nouvelle-Zealand 69.8 Amérique Latine Asie Observations non publiées. Résultats de l'enquête International Nutrition Survey (INS) 2011. Pouvons-nous faire mieux? Les réflexions qui ont causé le problème ne vous permettront pas de le régler! L'efficacité d'un apPort énErgétique-Protéique accrU par voie entérale chez les Patients gravement malades : le protocole PEP uP! Différentes options d'alimentation reposant sur la stabilité hémodynamique et le caractère approprié d'une alimentation intragastrique en grande quantité. Chez les patients sélectionnés, on administre immédiatement l'alimentation entérale au débit cible, et non à un débit de 25 ml/h. Plutôt qu'un débit horaire, on cherche à atteindre, pendant l'alimentation entérale, une valeur cible exprimée en termes de volume quotidien, ce qui permet à l'infirmière d'augmenter le débit horaire de manière à atteindre le volume quotidien ciblé. On utilise d'abord une solution semi-élémentaire, puis on progresse jusqu'à l'utilisation d'une solution polymérique. Tolérance d'un VGR* plus élevé (300 ml ou plus). Administration immédiate des prokinétiques et des suppléments protéiques, plutôt qu'une administration en cas de problème seulement. Un important changement de paradigme en matière d'alimentation entérale * VGR: Volume gastrique résiduel Heyland DK et coll. Crit Care. 2010;14(2):R78. Efficacité et tolérance initiales d'une alimentation entérale précoce avec introduction immédiate ou progressive chez des patients intubés Dans le cadre de cette étude, 100 patients sous ventilation artificielle (sans état de choc) ont été répartis aléatoirement pour recevoir une alimentation entérale immédiatement au débit cible ou une alimentation entérale progressive (notre méthode standard). Le groupe alimenté immédiatement au débit cible a reçu plus de calories sans qu'on observe une augmentation des complications. Desachy A et coll. Intensive Care Med. 2008;34(6):1054-9. Efficacité et tolérance initiales d'une alimentation entérale précoce avec introduction immédiate ou progressive chez des patients intubés Desachy A et coll. Intensive Care Med. 2008;34(6):1054-9. Plutôt qu'un débit horaire fixe, on cherche à atteindre une valeur cible exprimée en termes de volume quotidien. L'infirmière est responsable d'administrer ce volume au cours de la période de 24 heures, conformément aux lignes directrices ci-après Si le volume total ciblé est de 1 800 ml, on doit administrer un débit de 75 ml/h. Si le patient a reçu 450 ml de solution (6 heures) et que l'alimentation par sonde est «interrompue» pendant 5 heures, il faut alors soustraire la quantité de solution reçue du volume total ciblé. Volume quotidien cible (1 800 ml) - volume de solution administré par sonde dans la journée (450 ml) = Volume de solution restant à administrer. (1 800 ml - 450 ml = 1 350 ml de solution restant à administrer) – Le patient doit donc recevoir 1 350 ml de solution dans les 13 heures restantes. – En divisant le volume à atteindre par le nombre d'heures restantes (1 350 ml/13 heures), on obtient le nouveau débit horaire cible. – Le nouveau débit arrondi est de 105 ml/h pendant 13 heures. – Le jour suivant, au changement de quart, le débit revient à 75 ml/h. Qu'en est-il de l'alimentation du patient en hypotension? On priorise la réanimation du patient Il n'est pas sensé de nourrir un patient qui risque de mourir d'une insuffisance circulatoire progressive Toutefois, si la réanimation a été efficace, mais que le patient reçoit toujours des vasopresseurs: Innocuité et efficacité de l'alimentation entérale? Qu'en est-il de l'alimentation du patient en hypotension? Base de données recueillies de façon prospective dans les USI de multiples établissements auprès de 1 174 patients nécessitant une ventilation artificielle depuis plus de deux jours et recevant des vasopresseurs pour soutenir la tension artérielle Les effets bénéfiques de l'alimentation précoce sont plus évidents chez les patients les plus malades, c.-à-d. chez ceux recevant de multiples vasopresseurs. Khalid I et coll. Am J Crit Care. 2010;19(3):261-8. « Alimentation trophique » Diminution progressive de la hauteur des villosités et de la profondeur des cryptes en l'absence d'AE Entraîne une augmentation de la perméabilité et une diminution de la sécrétion d'IgA** Possibilité de préserver par l'administration d'au moins 10 à 15 % du nombre de calories cibles Une étude d'observation portant sur 66 patients gravement malades semble indiquer que l'alimentation parentérale totale jumelée à une alimentation trophique serait associée à une réduction des taux d'infection et de mortalité, comparativement à l'alimentation parentérale totale seule1 A = aucune AE; B = AE à 100 % 1Marik. * NPO: nil per os; ** IgA: immunoglobuline A . Crit Care & Shock. 2002;5:1-10; Ohta K et coll. Am J Surg. 2003;185(1):79-85. Protocole PEP uP Les patients hémodynamiquement stables devraient tolérer le débit maximal cible 1. Commencer une alimentation sur 24 heures basée sur le volume. Une fois la sonde mise en place, administrer Peptamen® 1.5. Le volume total à recevoir sur une période de 24 heures et de 17 ml x poids (en kg) = <inscrire le volume cible pour 24 heures OU 2. Commencer l'administration de Peptamen® 1.5 à 10 ml/h une fois la sonde mise en place.. (Convient aux patients présentant une instabilité hémodynamique [dose élevée ou croissante de vasopresseurs ou réanimation inadéquate] ou aux patients chez qui une alimentation entérale à volume élevé ne convient pas [rupture d'un AAA, anastomose intestinale haute ou intubation imminente]) Nous utilisons une solution concentrée pour maximiser le nombre de calories par ml Si le patient est instable ou n'est pas un bon candidat, opter pour une alimentation trophique Noter les cas où l'alimentation trophique est indiquée OU 3. NPO. Indiquer la raison: __________________ ______. (Seulement en présence d'une contreindication à l'AE: perforation intestinale, obstruction intestinale ou fistule proximale à débit élevé. Une chirurgie récente ou l'alimentation à débit élevé par sonde NG* ne sont pas des contreindications à l'AE.) * NG: nasogastrique Nous voulons réduire au minimum le recours à l’option NPO. Si cette option est choisie, une réévaluation est nécessaire à tous les jours Le médecin doit justifier pourquoi le patient doit continuer à ne rien recevoir par voie orale Il n’existe que quelques contreindications absolues à l'AE Ce n'est pas seulement une question de calories... Apport en protéines inadéquat Diminution de la masse musculaire maigre Dysfonctionnement immunitaire Ventilation artificielle faible et prolongée Afin de réduire au minimum le risque de survenue d'une telle situation, nous recommandons ceci: Administration bid par sonde NG de 14 g de la poudre de protéine Beneprotein® dilué dans 120 ml d'eau stérile Sélection de 113 patients présentant une septicémie ou des brûlures hospitalisés à l’USI En moyenne, administration de 1 900 kcal/jour et de 84 grammes de protéines aux patients Aucun lien significatif avec l'apport énergétique, mais... Allingstrup MJ et coll. Clin Nutr. 2012;31(4):462-8. Prokinétiques Conclusion: 1) Les prokinétiques n'ont aucun effet sur les taux de mortalité ou de complications infectieuses chez les patients gravement malades. 2) Les prokinétiques peuvent être associés à une augmentation de la vidange gastrique, à une réduction de l'intolérance à l'alimentation et à un accroissement de l'apport calorique chez les patients gravement malades. « En nous basant sur 1 étude de niveau 1 et 5 études de niveau 2, nous recommandons le recours à un prokinétique chez les patients gravement malades présentant une intolérance à l’AE (volume gastrique résiduel élevé, vomissements). » Lignes directrices de pratique clinique canadiennes, 2009 www.criticalcarenutrition.com Autres stratégies pour maximiser les bienfaits de l'alimentation entérale et réduire au minimum les risques associés Administrer des prokinétiques dès l’initiation de l'alimentation entérale plutôt que d'attendre la survenue de problèmes associés à un VRG élevé – Administration de Maxeran® à 10 mg par voie i.v. toutes les 6 heures (moitié de la dose en présence d'insuffisance rénale) – Si on observe malgré tout un volume résiduel gastrique élevé, ajouter de l'érythromycine à 200 mg toutes les 12 h – Les deux produits peuvent être administrés simultanément pendant une période maximale de 7 jours, mais on doit cesser lorsque le patient n'en a plus besoin – On doit réévaluer quotidiennement le besoin de prokinétiques Changement dans les rapports de soins infirmiers Veuillez indiquer ce % dans le rapport sur le système digestif lors des tournées quotidiennes Performance du soutien nutritionnel = Volume d'AE reçu en 24 heures Volume prescrit pour répondre aux besoins énergétiques en 24 heures Lorsque le rendement est mesuré, il s'améliore. Lorsque le rendement est mesuré et fait l'objet de rapports, il s'améliore encore plus rapidement. Thomas Monson L'efficacité d'un apport énergétique-protéique accru par voie entérale chez les patients gravement malades: le protocole PEP uP Essai multicentrique à répartition aléatoire par grappes Questions de recherche Question principale: Quel est l'effet du nouveau protocole d'alimentation innovateur, l'apport énergétique-protéique accru par voie entérale (protocole PEP uP), combiné à une intervention éducative sur l'alimentation entérale par le personnel infirmier, comparativement aux soins habituels? Question secondaire: Quelles sont l'innocuité, la faisabilité et l'acceptabilité du nouveau protocole PEP uP? Notre hypothèse : est ce que ce protocole d'alimentation plus agressif, combiné à une intervention éducative qui permettrait au personnel infirmier de gérer l’alimentation, sera sûr et acceptable, et il permettra une augmentation de l'apport protéique et énergétique chez les patients gravement malades. Méthodologie Témoin 18 centres Au départ De 6 à 9 mois plus tard Suivi Intervention Protocole utilisé chez tous les patients intubés sous ventilation mécanique au cours des 6 premières heures suivant leur admission à l'USI Accent mis sur les patients qui étaient toujours sous ventilation mécanique après 72 heures Outils pour appliquer le protocole PEP uP Matériel à utiliser au chevet du patient Ordonnance d’initiation de l'alimentation entérale Organigramme pour l'alimentation gastrique Horaire d'alimentation basé sur le volume Liste de vérification quotidienne Matériel visant à accroître les connaissances et la sensibilisation Feuilles de renseignements sur l'étude Présentations PowerPoint Module d'auto-apprentissage Affiches Foire aux questions Messages de rappel électroniques Bulletins mensuels Analyse Trois analyses globales: – Analyse de la population en ITT* comprenant tous les patients (n = 1 059) – Analyse de l'efficacité portant uniquement sur les patients sous ventilation mécanique depuis > 72 heures et recevant le protocole PEP uP (n = 581) – Analyse portant sur les patients ayant reçu une alimentation basée sur le volume * Population en intention de traiter Évaluation de l'admissibilité de 45 USI avec apport nutritionnel < 50 % selon l'International Nutrition Survey de 2009 Répartition aléatoire de 18 USI 9 USI assignées au groupe d'intervention 522 patients répondaient aux critères d'admissibilité et ont été inclus dans l'analyse de la population en ITT Flux des grappes (USI) et des patients au cours de l'étude 9 USI assignées au groupe témoin 537 patients répondaient aux critères d'admissibilité et ont été inclus dans l'analyse de la population en ITT 197 patients sous ventilation mécanique depuis ≤ 72 hrs 230 patients sous ventilation mécanique depuis ≤ 72 hrs Protocole PEP uP non appliqué chez 55 patients Protocole PEP uP non appliqué chez 1 patient 270 patients inclus dans l'analyse de l'efficacité Initiation d'une AE sur 24 heures basée sur le volume chez 61 patients 306 patients inclus dans l'analyse de l'efficacité Centres participant à l'étude Intervention (n = 9) Témoin (n = 9) Universitaire Non universitaire 4 (44,4 %) 5 (55,6 %) 4 (44,4 %) 5 (55,6 %) Moyenne (plage) 396,9 (139,0, 720,0) 448,7 (99,0, 1 000,0) 3 (33,3 %) 6 (66,7 %) 4 (44,4 %) 5 (55,6 %) Type d'hôpital Valeurs p 1,00 Taille de l'hôpital (nombre de lits) Structure de l'USI 0,97 1,00 Ouverte Fermée Types de cas 0,97 Médical Neurologique Chirurgical Neurochirurgical Traumatologie Cardiochirurgical Unité des Brûlés Autre 9 (40,9 %) 3 (13,6 %) 5 (22,7 %) 2 (9,1 %) 1 (4,5 %) 0 (0,0 %) 1 (4,5 %) 1 (4,5 %) 9 (36,0 %) 2 (8,0 %) 8 (32,0 %) 2 (8,0 %) 2 (8,0 %) 1 (4,0 %) 1 (4,0 %) 0 (0,0 %) Moyenne (plage) 12,6 (7,0, 20,0) 16,3 (8,0, 25,0) 0,12 0,5 (0,3, 0,9) 0,4 (0,0, 0,6) 0,76 4 (44,4 %) 5 (55,6 %) 5 (55,6 %) 4 (44,4 %) Taille de l'USI (nombre de lits) Diététiste équivalent temps complet (par 10 lits) Moyenne (plage) Régions 1,00 Canada États-Unis Caractéristiques des patients (n = 1 059) Intervention Témoin Au départ Suivi Au départ Suivi 270 252 270 267 Moyenne ± ÉT (écart-type) 65,1 ± 15,5 64,1 ± 16,7 63,4 ± 15,1 61,4 ± 16,2 Hommes (%) 157 (58,1 %) 137 (54,4 %) 170 (63,0 %) 173 (64,8 %) Médecine Chirurgie élective Chirurgie d'urgence 230 (85,2 %) 14 (5,2 %) 26 (9,6 %) 222 (88,1 %) 12 (4,8 %) 18 (7,1 %) 213 (78,9 %) 23 (8,5 %) 34 (12,6 %) 212 (79,4 %) 23 (8,6 %) 30 (11,2 %) n Valeur p Âge Sexe 0,45 0,56 Catégories d'admission 0,24 Diagnostic à l'admission Troubles cardiovasculaires/vasculaires Troubles respiratoires Troubles gastro-intestinaux Troubles neurologiques Septicémie Traumatisme Troubles métaboliques Troubles hématologiques Autres troubles non associés à une chirurgie Troubles associés à une chirurgie rénale Troubles associés à une chirurgie gynécologique Troubles associés à une chirurgie orthopédique Autres troubles associés à une chirurgie .und 40 (14,8 %) 110 (40,7 %) 35 (13,0 %) 19 (7,0 %) 37 (13,7 %) 0 (0,0 %) 11 (4,1 %) 1 (0,4 %) 7 (2,6 %) 2 (0,7 %) 1 (0,4 %) 1 (0,4 %) 6 (2,2 %) 43 (17,1 %) 112 (44,4 %) 19 (7,5 %) 19 (7,5 %) 20 (7,9 %) 2 (0,8 %) 15 (6,0 %) 0 (0,0 %) 15 (6,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (0,4 %) 6 (2,4 %) 31 (11,5 %) 78 (28,9 %) 29 (10,7 %) 30 (11,1 %) 57 (21,1 %) 17 (6,3 %) 13 (4,8 %) 0 (0,0 %) 5 (1,9 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (0,4 %) 9 (3,3 %) 51 (19,1 %) 81 (30,3 %) 29 (10,9 %) 28 (10,5 %) 25 (9,4 %) 18 (6,7 %) 6 (2,2 %) 1 (0,4 %) 7 (2,6 %) 3 (1,1 %) 1 (0,4 %) 3 (1,1 %) 12 (4,5 %) 23,0 ± 7,2 23,5 ± 7,1 21,1 ± 7,3 21,1 ± 7,3 Score APACHE II Moyenne ± ÉT 0,53 Renseignements sur l'évaluation nutritionnelle des patients (tous les patients – n = 1 059) Intervention Témoin Au départ Suivi Au départ Suivi 270 252 270 267 Moyenne ± ÉT 1,7 ± 0,1 1,7 ± 0,1 1,7 ± 0,2 1,7 ± 0,1 0,55 Moyenne ± ÉT 81,0 ± 25,3 81,4 ± 26,3 83,5 ± 26,5 83,7 ± 22,6 0,77 Indice de masse corporelle (kg/m2) Moyenne ± ÉT 28,6 ± 8,2 28,6 ± 9,6 29,1 ± 8,1 28,6 ± 7,0 0,96 Apport énergétique prescrit (kcal) Moyenne ± ÉT 1 776,6 ± 352,4 1 774,8 ± 339,3 1 768,6 ± 412,1 1 784,4 ± 387,9 0,82 Apport protéique prescrit (g) Moyenne ± ÉT 86,0 ± 22,2 86,0 ± 19,8 99,9 ± 29,6 100,1 ± 27,8 0,09 Apport énergétique en fonction du poids prescrit (kcal/kg) Moyenne ± ÉT 23,3 ± 5,9 23,2 ± 5,9 22,1 ± 4,9 22,3 ± 5,5 0,79 Apport protéique en fonction du poids prescrit (g/kg) Moyenne ± ÉT 1,1 ± 0,3 1,1 ± 0,3 1,2 ± 0,3 1,2 ± 0,3 0,26 n Valeur p Taille Poids Résultats cliniques (tous les patients – n = 1 059) Intervention Témoin Au départ Suivi Au départ Suivi Valeur p Durée du séjour à l'USI (jours)* Médiane (IIQ†) 6,1 (3,4, 11,1) 7,2 (3,4, 11,1) 6,4 (3,3, 12,6) 5,7 (2,8, 11,8) 0,35 Durée du séjour à l'hôpital (jours)* Médiane (IIQ) 14,2 (8,1, 29,8) 13,5 (8,1, 28,4) 16,7 (7,5, 27,7) 13,8 (7,1, 26,6) 0,73 Durée de la ventilation artificielle (jours)* Médiane (IIQ) 3,7 (1,6, 9,1) 4,3 (1,3, 9,9) 3,1 (1,4, 8,4) 3 (1,4, 7,3) 0,57 Patients décédés dans les 60 jours suivant l'admission à l'USI Oui 70 (25,9 %) 68 (27,0 %) 65 (24,1 %) 63 (23,6 %) 0,53 * Fondée sur les survivants après 60 jours seulement. Ne tient pas compte du temps avant l'admission à l'USI. † IIQ: intervalle interquartile Variation de l'apport nutritionnel entre le début de l'étude et la phase de suivi dans tous les centres d'étude (tous les patients) % de calories administrées/prescrites 80 Control sites 80 Intervention sites 373 30 373 360 390 371 375 60 50 372 360 372 379 376 404 40 40 374 378 359 378 379 404 380 362 380 390 331 371 20 362 377 375 Baseline 376 30 326 374 331 % calories received/prescribed 60 50 326 20 % calories received/prescribed 70 p value=0.65 70 p value <0.0001 Follow-up Baseline 327 359 377 Follow-up 327 Variation de l'apport nutritionnel entre le début de l'étude et la phase de suivi dans tous les centres d'étude (tous les patients) % de protéines administrées/prescrites 80 Control sites 80 Intervention sites 70 p value=0.78 70 p value <0.0001 390 373 390 375 371 60 50 360 373 404 376 40 372 376 379 378 30 40 30 374 331 360 % protein received/prescribed 60 50 326 372 374 359 378 379 404 380 331 371 375 Baseline 20 20 % protein received/prescribed 326 Follow-up 377 362 Baseline 327 380 362 359 377 327 Follow-up 90 100 80 70 60 50 40 30 20 % protein received/prescribed 70 60 50 40 30 20 10 ITT Efficacy Full volume feeds 0 10 ITT Efficacy Full volume feeds 0 % calories received/prescribed 80 90 100 Proportion quotidienne de la quantité prescrite reçue par AE, par sous-groupe (ITT, efficacité et alimentation basée sur le volume) (patients du groupe soumis à l'intervention, phase de suivi) n ITT 243 n Ef f icacy 113 57 n FVF 1 219 113 57 194 113 57 171 108 54 153 105 52 138 96 46 118 83 40 107 75 35 83 59 26 76 52 23 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ICU Day 59 40 17 52 35 14 12 n ITT 243 n Ef f icacy 113 57 n FVF 1 219 113 57 194 113 57 171 108 54 153 105 52 138 96 46 118 83 40 107 75 35 83 59 26 76 52 23 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ICU Day 59 40 17 52 35 14 12 Respect des éléments du protocole PEP uP (tous les patients, n = 1 059) Intervention – début de l'étude Intervention – suivi Témoin – début de l'étude Témoin – suivi Pourcentage 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Supplément protéique (tout moment) Supplément protéique (48 premières heures) Prokinétiques (tout moment) Prokinétiques (48 premières heures) Peptamen 1,5 Différence entre les groupes – intervention, début de l'étude vs phase de suivi et vs témoin : < 0,05 dans tous les cas Complications (tous les patients – n = 1 059) 15 13 Intervention – début de l'étude Intervention – suivi Témoin – début de l'étude Témoin – suivi Pourcentage 11 9 7 5 3 1 -1 p > 0,05 Vomissements Régurgitation Macroaspiration Pneumonie Vomissements Régurgitation Macroaspiration Pneumonie Évaluation de l'acceptabilité selon le personnel infirmier Moyenne du groupe à la fin de l'étude (plage) Volume cible sur 24 heures 8,0 (1-10) Instauration à un débit à l'heure élevé 6,0 (1-10) Administration immédiate de prokinétiques 8,0 (1-10) Administration immédiate de suppléments protéiques 9,0 (1-10) Acceptabilité du protocole global 8,0 (1-10) 1 = totalement inacceptable et 10 = totalement acceptable Globalement, à quel point ce nouveau protocole d'alimentation PEP uP est-il acceptable pour vous? Il faut donner plus de directives pour rejoindre tous les membres du personnel. L'application du protocole entraîne trop de confusion. Quelques ajustements pourraient être nécessaires, mais je crois que le protocole est acceptable dans l'ensemble. Il s'agit d'un bon protocole, pourvu que chaque personne sache le mettre en pratique. Le débit initial est trop élevé. Le protocole n'était pas assez bien connu des médecins. Utilisation des méthodes de formation sur le protocole PEP uP % de répondants ayant utilisé la méthode % ayant trouvé la méthode plutôt utile ou très utile Présentation PPT à l'occasion de conférences scientifiques sur les soins intensifs 35 % 88,6 % Formation PPT par intranet ou courrier électronique 25 % 55,2 % Formation PPT en milieu de travail 65 % 80,7 % Explication des directives à un petit groupe au chevet du patient 24 % 75,6 % Explication des directives à une personne au chevet du patient 28 % 77,7 % Module d'autoapprentissage 45 % 76,2 % Lettre au personnel affichée au chevet du patient 24 % 48,6 % Affiches sur les études 60 % 67,2 % Écran de veille 14 % 47,0 % Méthode de formation Obstacles à la mise en œuvre Difficultés liées aux DMÉ* Diffusion insuffisante des outils éducatifs Facteurs facilitant la mise en œuvre Participation des infirmières éducatrices (appropriation par les infirmières) Encouragement et encadrement continus au chevet du patient de la part des diététistes * DMÉ : dossiers médicaux électroniques Conclusion de l'étude sur le protocole PEP uP Amélioration statistiquement significative de l'apport nutritionnel – Effet sous-optimal lié à une mise en œuvre sous-optimale Sûr Acceptable Mérite d'être plus utilisé Peut être mis en œuvre avec succès dans un vaste éventail d'USI en Amérique du Nord Initiation du protocole PEP uP Oui Jour 3 > 80 % de l'objectif calorique Non Poursuivre! Oui Maximiser l'AE en utilisant l'intestin grêle et en ajoutant des prokinétiques Oui Alimentation parentérale complémentaire? Intolérance à l'AE après 96 heures? Risque élevé? Non Aucun problème Non Apprentissages tirés de l'étude : prochaines étapes Simplifier les directives du protocole PEP uP pour la 1re journée Améliorer la documentation relative aux suppléments protéiques (ajouter à la fiche des médicaments!) Développer une collaboration (communauté d'utilisateurs du protocole PEP uP) – Désigner des centres de démonstration du protocole PEP uP – Réviser et diffuser les outils Autre vérification au début 2013 Adoptez le protocole PEP uP dans VOTRE USI! Appel à l'action – y a-t-il place à améliorer les pratiques en matière d'alimentation dans votre USI ainsi qu'un intérêt à cet égard? Cibler les champions de la nutrition – infirmières, médecins, diététistes Le succès de l'alimentation repose sur une approche d'équipe Formation – Une formation exhaustive de toute l'équipe de l'USI est essentielle – Outils et ressources accessibles à l'adresse criticalcarenutrition.com Suivi/rétroaction continus Protocole de prise en charge des interruptions de l'AE pour des raisons non GI Peut être téléchargé à partir du site www.criticalcarenutrition.com Outils de formation et de sensibilisation Outil de surveillance du protocole PEP uP En résumé, j'ai... ... décrit les quantités optimales de protéines/calories nécessaires aux patients des unités de soins intensifs ... présenté la justification des nouveaux éléments du protocole PEP uP ... décrit des stratégies visant la mise en oeuvre efficace de ce protocole dans votre unité de soins intensifs Des questions?