5 Votre activité - En direct professionnels de santé site cpam loir et

INFIRMIÈR(E)S
L’installation en exercice libéral
VOTRE GUIDE PRATIQUE
1 L’Assurance Maladie & vous
2 Votre convention
3 Votre équipement informatique
4 Exercer au quotidien
5 Votre activité
6 Vous faire remplacer
7 Vous former & vous informer
2
Thématique 1 :
L’Assurance Maladie & vous
1. L’ASSURANCE MALADIE & VOUS
1.1 Rôle & missions
1.2 Vos interlocuteurs
1.3 L’offre de services
3
Thématique 2 :
Votre convention
2. VOTRE CONVENTION
2.1 Votre convention nationale
2.2 Les engagements conventionnels
4
Thématique 3 :
Votre équipement informatique
3. VOTRE ÉQUIPEMENT INFORMATIQUE
3.1 La Carte Professionnel de Santé (CPS)
3.2 La Carte Vitale
3.3 Le matériel informatique pour télétransmettre
3.4 Le choix du lecteur de carte Vitale / CPS
5
Thématique 4 :
Exercer au quotidien
4. EXERCER AU QUOTIDIEN
4.1 La Nomenclature Générale des Actes
Professionnels (NGAP)
4.2 La prescription
-
Le droit de prescription
La Liste des Produits et Prestations (LPP)
La Démarche de Soins Infirmiers (DSI)
Le renouvellement des contraceptifs oraux
4.3 La vaccination antigrippale
4.4 Le programme d’accompagnement PRADO
6
Thématique 5 :
Votre activité
5. VOTRE ACTIVITÉ
5.1 La situation médico-administrative de vos patients
-
Le tiers payant
Les couvertures maladie, CMU, CMUC, ACS, AME
5.2 La facturation en pratique
-
Les types de soins (AIS / AMI)
La facturation des actes isolés et actes en séries
Les frais de déplacement
Les majorations nuit/ férié, MAU, MCI
5.3 La télétransmission des factures en SESAM-Vitale
-
Scor : la télétransmission des pièces justificatives
5.4 Le traitement des rejets
7
Thématiques 6 et 7:
Vous former & vous informer
6. VOUS FAIRE REMPLACER
6.1 Obligations et démarches
7. VOUS FORMER & VOUS INFORMER
7.1 Le Développement Professionnel Continu (DPC)
8
1 L’Assurance Maladie et vous
1.1 Rôle & missions
L’Assurance Maladie, en tant qu’assureur solidaire en santé, poursuit une
politique visant à GARANTIR L’ACCÈS AUX SOINS POUR TOUS À
UN COÛT INDIVIDUEL ET COLLECTIF ACCEPTABLE
SIMPLIFIER
MAÎTRISER
ACCOMPAGNER
les démarches des
assurés, des
professionnels de santé
et des employeurs
l'évolution des dépenses
tout en améliorant l'état
de santé de la population
les patients atteints de
pathologies lourdes et
développer une politique
de prévention
9
1 L’Assurance Maladie et vous
1.2 Vos interlocuteurs au sein de la CPAM
Une réponse rapide
via une ligne dédiée aux
Professionnels de Santé
Le Service des
Relations avec les
LES ACTES :
Professionnels
de Santé
• Ce service téléphonique vous permet d’entrer en contact avec une équipe
spécialisée pour répondre à tout type de renseignement administratif lié à
votre activité.
• Gestion administrative et professionnelle de votre dossier, vie
conventionnelle, gestion des difficultés
rapport avecCLÉS
l’exercice
LES en
LETTRES
:
au quotidien.
Chaque
(RPS) acte est désigné par une lettre-clé et un
coefficient.
La NGAP définie les lettres-clés propres à
chaque profession. Elles seront l’une des bases
du codage des actes. Pour les infirmiers, ces
Valeur de l’acte = lettre-clé X coefficient
• Rôle d’interface entre vous et votre caisse d’Assurance Maladie.
Le
Délégué de
lettres-clés sont actuellement au nombre de 3 :
l’Assurance Maladie
(DAM)
Le Conseiller
Informatique Service
(CIS)
• Informe des dispositions conventionnelles et réglementaires,
accompagnement en matière
de(Acte
maîtriseMédico-Infirmier),
médicalisée des
• AMI
dépenses de santé.
• AIS (Acte de Soins Infirmier),
• DI (Démarche de soins Infirmiers).
• Référent en matière d’équipement nécessaire à l’utilisation du service de
facturation par télétransmission électronique à travers un accompagnement
individualisé.
• Information, assistance et aide à l’utilisation du système SESAM-Vitale
et des téléservices de l’Assurance Maladie.
10
1 L’Assurance Maladie et vous
1.2 Vos interlocuteurs au sein de la CPAM
Le Service Médical
• Les médecins conseil veillent et contribuent à la qualité des soins en médecine
de ville et dans les structures de soins. Ils vous conseillent sur la réglementation
et sur les pratiques médicales et vous rappellent les règles d’application
de la NGAP.
• Ils vous accompagnent pour améliorer la prise en charge des affections de
longue durée ou autres pathologies de vos patients et analysent les demandes
de prestations des assurés.
LES ACTES :
LES LETTRES CLÉS :
Le Conseiller
depar une lettre-clé
• Référent et
sur un
les programmes
de retour
à domicile
(PRADO) suite àpropres
une
Chaque
acte est désigné
La NGAP
définie
les lettres-clés
à
hospitalisation.
Il
fait
le
lien
entre
le
patient
et
le
professionnel
de
santé
l’Assurance
Maladie
coefficient.
chaque profession. Elles seront l’une des bases
et coordonne les rendez-vous.
(CAM)
du codage des actes. Pour les infirmiers, ces
Valeur de l’acte = lettre-clé X coefficient
lettres-clés sont actuellement au nombre de 3 :
• AMI (Acte Médico-Infirmier),
• AIS (Acte de Soins Infirmier),
• DI (Démarche de soins Infirmiers).
Le Service Social
• Pour les patients qui rencontrent des difficultés d’accès aux soins ou fragilisés
par la maladie, le handicap, un accident ou le vieillissement.
Les assistants du service social évaluent les besoins de vos patients et mettent
en œuvre un plan d'aide avec un accompagnement social adapté.
11
1 L’Assurance Maladie et vous
1.3 L’offre de services
L’AM vous offre des services en ligne
facilitant votre pratique :
– Consultation des droits des patients
– Historique des remboursements
–LES
Suivi
des: paiements
ACTES
LES LETTRES CLÉS :
Contact
avec
la CPAM
Chaque acte est–désigné
par une
lettre-clé
et un
La NGAP définie les lettres-clés propres à
coefficient.
Valeur de l’acte = lettre-clé X coefficient
espacepro.ameli.fr
chaque profession. Elles seront l’une des bases
du codage des actes. Pour les infirmiers, ces
lettres-clés sont actuellement au nombre de 3 :
• AMI (Acte Médico-Infirmier),
• AIS (Acte de Soins Infirmier),
• DI (Démarche de soins Infirmiers).
12
2 Votre convention
2.1 Votre convention nationale
Principes
Elle organise
les relations entre les
infirmiers et l’Assurance
Maladie
Elle est négociée
et conclue entre les
syndicats représentatifs
de la profession et l’Union
Nationale des Caisses
d’Assurance Maladie
Champ
d’application
Durée
Elle s’applique à
Signée pour 5 ans,
l’ensemble des régimes
LES LETTRES
CLÉS de
: 2007
la convention
d’assurance maladie :
a été reconduite en 2012
salariés, régimeLa
agricole,
NGAP définie les jusqu’en
lettres-clés
propres à
2017
travailleurs indépendants
chaque profession. Elles seront l’une des bases
du codage des actes. Pour les infirmiers, ces
lettres-clés sont actuellement au nombre de 3 :
Elle est affinée
Elle concerne tous• AMI (Acte Médico-Infirmier),
et complétée en fonction
les infirmiers libéraux• qui
AIS (Acte de Soins
Infirmier),
des avenants
négociés.
signent la convention• au
DI (DémarcheAde
Infirmiers).
cesoins
jour, 4
avenants ont
moment de s’installer
été signés
L’ensemble des textes et avenants à la Convention sont consultables sur Ameli
13
2 Votre convention
2.1 Votre convention nationale
Les syndicats signataires de la convention :
Convergence
Infirmière :
•Adresse : 96 rue Icare,
34130 Mauguio
•Téléphone :
04.99.13.35.05
•Mail : [email protected]
FNI (Fédération
Nationale des
Infirmiers) :
•Adresse : 7 rue Godot
de Mauroy, 75009 Paris
•Téléphone :
01.47.42.94.13
•Mail : [email protected]
ONSIL
(Organisation Nationale
des Syndicats
d’Infirmiers Libéraux) :
•Adresse : 111bis
•Adresse : 4 rue Alaric II,
31000 ToulouseLES LETTRESboulevard
CLÉS :Ménilmontant,
75011
Paris
•Téléphone :
La NGAP définie les lettres-clés
propres
à
•Téléphone
:
05.62.30.00.78
01.55.28.35.85
chaque
profession. Elles seront l’une des bases
•Mail
: [email protected]
•Mail : [email protected]
du codage des actes. Pour les infirmiers, ces
lettres-clés sont actuellement au nombre de 3 :
Les syndicats représentants de la profession
•
•
•
Sniil (Syndicat
National des Infirmières
et Infirmiers Libéraux) :
• AMI (Acte Médico-Infirmier),
• AIS (Acte de Soins Infirmier),
•ont
DI pour
(Démarche
de soins
mission
de Infirmiers).
:
Négocier la convention nationale et ses avenants régissant l’exercice des infirmiers
libéraux et veiller à leur application
Représenter la profession dans toutes les instances nationales, régionales et
départementales
Etre relais d’information entre les instances de décision et les infirmiers libéraux
14
2 Votre convention
2.2 Les engagements conventionnels
L’Assurance
Maladie
•
•
•
PREND EN CHARGE LES
SOINS sur la base des tarifs
conventionnels
PARTICIPE au financement
de la protection sociale des
praticiens conventionnés
FINANCE, via l’OGDPC
sous certaines conditions,
le développement
professionnel continu
L’infirmier
•
APPLIQUE les tarifs fixés
dans la convention
•
RESPECTE les modalités
d’échange d’informations
avec l’Assurance Maladie
•
ETABLIT ses honoraires
conformément aux
dispositions de la NGAP
15
3 Votre équipement informatique
3.1 La Carte Professionnel de Santé (CPS)
•
La carte CPS : carte électronique individuelle et personnelle, réservée
à l’infirmier et réglementée par le code de la santé publique.
•
Elle contient les informations sur votre identité d’infirmier, votre qualification
et vos différentes situations d’exercice. C’est votre carte d’identité
électronique professionnelle.
•
Elle vous permet :
• de facturer en SESAM-Vitale,
• de télétransmettre les factures, de signer les factures
et les lots,
• d’accéder au dossier médical du patient,
• de vous authentifier à partir de votre poste sur
un serveur distant,
• d’utiliser les services en ligne de l’Assurance Maladie
(historique des remboursements…),
• d’échanger avec les autres professionnels de santé via
une messagerie sécurisée.
Pour en savoir plus, cliquez ici
16
3 Votre équipement informatique
3.2 La Carte Vitale
Délivrée à tous les bénéficiaires de 16 ans et plus,
elle contient :
• Le NIR
(Numéro d'Inscription au Répertoire national)
LES ACTES :
• Les nom et prénom de l'assuré
Chaque acte est désigné par une lettre-clé et un
• Le(s) bénéficiaire(s) de moins de 16 ans
coefficient.
• Le régime d’Assurance Maladie Obligatoire
Valeur•de
l’acte = lettre-clé
coefficient
L’identification
deXl'organisme
gestionnaire
• Les droits de base
• Les exonérations du ticket modérateur
• L’Assurance Maladie Complémentaire
Elle ne contient pas
de données de santé.
17
3 Votre équipement informatique
3.3 Le matériel informatique pour télétransmettre
Pour facturer en Sesam Vitale et réaliser
des feuilles de soins électronique (FSE),
il est nécessaire d’avoir :
• Une carte CPS
LES ACTES :
• Un ordinateur (PC ou Mac)
Chaque acte est désigné par une lettre-clé et un
• Une imprimante et un scanner
coefficient.
• Une connexion haut débit / ADSL
Valeur de l’acte = lettre-clé X coefficient
• Un lecteur de carte homologué par
le Gie Sesam – Vitale
Deux solutions vous sont proposées :
• Un équipement fixe uniquement
utilisable en cabinet
• Un équipement portable
utilisable en cabinet ou en visite
Pour en savoir plus, contactez votre
éditeur de logiciel ou rendez- vous
sur le site du GIE Sesam-Vitale
A noter : il est recommandé
de souscrire à un contrat de
maintenance auprès de votre
éditeur de logiciels pour
bénéficier des dernières
évolutions et mises à jour.
18
4 Exercer au quotidien
4.1 La Nomenclature Générale des Actes
Professionnels (NGAP)
La Nomenclature Générale des
Actes Professionnels contient
la liste des actes
professionnels que les
infirmiers peuvent effectuer et
facturer, ainsi que leur cotation.
Cette nomenclature doit
obligatoirement être utilisée par les
infirmier(e)s pour que les actes
effectués soient remboursés, aux
patients ou directement aux
infirmier(e)s en cas de tiers payant.
Toutes les cotations des actes
infirmiers et conditions de
facturation sont accessibles
sous : ameli
LES ACTES :
Chaque acte est affecté d’une lettre-clé et
d’un coefficient.
Valeur de l’acte = lettre-clé X coefficient
LES LETTRES CLÉS :
La NGAP définit les lettres-clés propres à
chaque profession. Elles sont l’une des
bases du codage des actes. Pour les
infirmiers, ces lettres-clés sont actuellement
au nombre de 3 :
• AMI (Acte Médico-Infirmier),
• AIS (Acte de Soins Infirmiers),
• DI (Démarche de soins Infirmiers).
19
4 Exercer au quotidien
4.1 La Nomenclature Générale des Actes
Professionnels (NGAP)
Règles générales :
Tout acte doit être prescrit.
Exceptions :
• Injection du vaccin antigrippal pour les plus de 18 ans
non primo vaccinés, dans le cadre de la campagne de
vaccination de l’Assurance Maladie
• Majorations d’Actes Uniques, Majorations de
Coordination Infirmière
• Perfusion : acte AMI 4,1 prévu à la NGAP :
intervention lors d’un incident
A noter : vos tarifs doivent
être affichés dans votre cabinet
20
4 Exercer au quotidien
4.1 La Nomenclature Générale des Actes
Professionnels (NGAP)
Les actes ou traitements soumis à accord
préalable sont indiqués par les lettres AP dans
la NGAP :
•
Les actes infirmiers (AMI) :
la demande d’accord préalable se fait sur le formulaire
d’accord préalable S 3108e
•
Les actes infirmiers de soins (AIS) :
la demande d’accord préalable doit se faire par
l’intermédiaire :
• d’une démarche de soins infirmiers (DSI)
• du formulaire S 3108e pour la garde à domicile
(chapitre I - article 12) uniquement
Ces formulaires sont disponibles dans votre
logiciel métier et/ou téléchargeables sur Ameli
A noter :
L’absence de
réponse dans un
délai de 15 jours
après la réception
de la demande par
la caisse
d’affiliation du
patient équivaut à
un accord
(sauf pour les actes
qui ne figurent pas
dans la NGAP)
21
4 Exercer au quotidien
4.2 La prescription : le droit de prescription
Lorsqu’ils agissent pendant la durée d’une prescription médicale d’une série
d’actes infirmiers et dans le cadre de leur champ de compétence, les infirmiers
peuvent prescrire certains dispositifs médicaux :
•
Articles pour pansements
•
•
Cerceaux pour lits de malades
Dispositifs médicaux pour le traitement de l’incontinence et pour
l’appareil urogénital
•
Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile
Ne s’applique pas en cas
d’indication contraire du médecin
et exclut le petit matériel nécessaire
à la réalisation de l’acte facturé.
22
4 Exercer au quotidien
4.2 La prescription : le droit de prescription
Certains dispositifs médicaux peuvent
également être prescrits sous réserve d’une
information du médecin traitant désigné par
le patient.
L’arrêté du 20 mars 2012, fixe la liste des dispositifs
médicaux que les infirmiers sont autorisés
à prescrire.
- Cette liste est consultable ici.
Votre prescription doit être conforme aux
conditions spécifiques de prise en charge qui
peuvent être prévues pour certains dispositifs
médicaux à la Liste des Produits et
Prestations (LPP).
La LPP vous permet de faire une recherche par
code, par désignation ou par chapitre. Elle contient
les données nécessaires à la facturation d'un code
LPP et comporte l'ensemble des historiques d'un
code LPP.
- Vous pouvez retrouver cette liste ici : LPP
De même, les
infirmiers peuvent
renouveler les
contraceptifs
oraux.
23
4 Exercer au quotidien
4.2 La prescription : la liste des Produits
et Prestations (LPP)
Vous devez établir à votre patient une
ordonnance classique en deux
exemplaires.
Les mentions obligatoires qui
doivent figurer sur votre
prescription :
•
•
•
•
•
Votre nom, prénom, votre
numéro national d’identification,
la date de prescription
Le nom et prénom du bénéficiaire
de la prescription
La dénomination du dispositif
médical et, le cas échéant, la
quantité prescrite
Votre signature
Le cas échéant, la mention "En
rapport avec une ALD" ou "En
relation avec un AT (accident du
travail) ainsi que la date
L’ordonnance ne peut être établie pour une
durée supérieure à douze mois.
Les infirmiers doivent préciser soit la durée
totale du traitement, soit le nombre de
renouvellements éventuels par période d’un
mois.
L’ordonnance doit comporter des mentions
facilitant sa bonne exécution et garantissant sa
conformité aux conditions de remboursements,
notamment :
•
•
•
•
la désignation du produit ou de la
prestation permettant son rattachement
précis à la LPP
la quantité de produit ou le nombre de
conditionnements nécessaires
les conditions particulières d’utilisation
le cas échéant, l’âge, le poids
du bénéficiaire
24
4 Exercer au quotidien
4.2 La prescription : la démarche de soins infirmiers
La démarche de soins infirmiers (DSI)
Elle concerne les patients en situation de dépendance temporaire ou permanente.
L’objectif est d’en assurer la prise en charge globale en établissant une
concertation médecins traitants - infirmiers, par le biais d’imprimés spécialement
conçus à cet effet.
Le rôle de l’infirmier est ainsi valorisé puisqu’il décide du projet thérapeutique à
mettre en place et qu’il se charge de la coordination des soins avec les différents
intervenants, notamment dans le cadre d’un programme d’aide personnalisée.
25
4 Exercer au quotidien
4.2 La prescription : la démarche de soins infirmiers
1 Le médecin traitant
constate que
l’état de santé du patient nécessite l’intervention
régulière d’un infirmier et établit une prescription DSI
sur le formulaire S3740.
 Une DSI est établie pour une durée de trois
mois. 5 DSI maximum peuvent être
facturées par an et par patient.
2 Le patient
En cas de renouvellement de DSI, la
signature du médecin est obligatoire.
remet cette prescription à l’infirmier
de son choix.
3 L’infirmier
réalise à son tour un bilan
complet du patient, établit une DSI sur le formulaire
S3741 et propose des objectifs
de soins et des actions qu’il sera nécessaire
de planifier.
4 L’infirmier
propose ensuite la mise en
œuvre du traitement au médecin traitant, en
transmettant le formulaire S3742 appelé « résumé ».
Il précise les objectifs à atteindre, le nombre, la
fréquence des séances ainsi que la durée de la
prescription.
Ce formulaire sert également d’entente préalable.
Le médecin dispose de 72h pour faire un retour
à l’infirmier s’il souhaite modifier la prescription.
A noter : des travaux
nationaux sur la refonte et la
simplification de ce dispositif
sont en cours.
26
4 Exercer au quotidien
4.2 La prescription : la démarche de soins infirmiers
La DSI permet d’établir le type et le nombre de séances nécessaires
pour définir le projet thérapeutique : AIS3 - AIS4 - AIS 3,1
Soins Infirmiers AIS 3 :
Ces
soins
comprennent
l’ensemble des actions de soins
visant à maintenir ou à restaurer
les
capacités
d’autonomie
du patient y compris les soins
d’hygiène. (Cf. article 11 – Chapitre 1
Titre XVI de la NGAP)
Pour en savoir
plus sur la DSI
Séances hebdomadaires de
surveillance clinique et de
prévention AIS 4 :
Elles permettent d’assurer chaque
semaine le suivi du patient dans le
cadre
du
programme
d’aide
personnalisée :
• vérification de la prise du traitement,
• contrôle du confort et de la sécurité,
• contrôle des principaux paramètres,
• tenue de la fiche de surveillance ou
de liaison.
A tout moment, en fonction de l’état de santé
constaté, il est possible de faire établir une
nouvelle prescription de DSI pour reprendre
les séances d’AIS3 si nécessaire.
Programme d’aide
personnalisée AIS 3,1 :
Il s’agit de la mise en place,
(sur une période maximum
de 15 jours) d’une aide à la
personne avec un auxiliaire de
vie afin d’aider le patient à se
maintenir dans son cadre de vie,
en recherchant la meilleure
solution en fonction de ses
besoins
et
de
son
environnement.
Ce programme permet de
continuer à assurer la prise en
charge du patient tout en veillant
à son adaptation au nouveau
dispositif et en menant une
action éducative vis-à-vis de son
entourage.
27
4 Exercer au quotidien
4.3 La campagne de vaccination antigrippale
de l’Assurance Maladie
Dans le cadre de la campagne de
vaccination antigrippale,
l’Assurance Maladie adresse une
invitation avec un bon de prise en
charge pour le vaccin contre la
grippe. Le vaccin est pris en
charge à 100% et l’injection dans
les conditions habituelles*.
Sont concernés par cette
campagne les 65 ans et +, les
personnes atteintes de certaines
maladies chroniques, les femmes
enceintes et les personnes
obèses.
*Attention : des conditions de facturation de l’injection sont spécifiques en
fonction du statut vaccinal du patient (primo ou non primo vaccinant). Un mémo
technique est à disposition sur ameli.fr pendant la campagne de vaccination.
28
4 Exercer au quotidien
4.3 La campagne de vaccination antigrippale
de l’Assurance Maladie
Les personnes adultes qui ont déjà reçu
cette invitation les années précédentes et se
sont déjà faites vacciner peuvent récupérer,
munies du bon, le vaccin à la pharmacie sans
prescription médicale préalable et vous solliciter
directement pour se faire vacciner.
Pour les autres, primo vaccinants ainsi que
les femmes enceintes, mineurs, personnes
atteintes d’obésité, une prescription médicale
préalable du médecin ou de la sage femme
pour l’injection reste obligatoire.
Les infirmier(e)s libéraux reçoivent
également une invitation à se faire vacciner,
le vaccin est pris en charge à 100%.
A noter que toute personne ciblée par
les recommandations, mais n’ayant pas
reçu de bon de prise en charge (femmes
enceintes et personnes obèses
notamment), doit passer par son
médecin ou sa sage femme pour
obtenir une prescription pour le vaccin
et son injection.
La campagne de vaccination a
pour objectif de protéger les
personnes pour lesquelles la
grippe représente un risque, le
vaccin et l’injection ne sont pas
pris en charge dans les autres cas.
29
4 Exercer au quotidien
4.4 Le programme d’accompagnement PRADO
Lancé en 2010 par l’Assurance Maladie pour les sorties de maternité, le programme
PRADO s’est ouvert depuis à d’autres situations et a pour objectifs d’anticiper les
besoins du patient liés à son retour à domicile et de fluidifier le parcours
hôpital – ville.
3 volets développés / en cours de développement selon les départements :
Orthopédie
• Généralisation
France entière en
2012
• Plus de 130 000
adhésions en
2014
Maternité
• Généralisation
France entière fin
2013
• Plus de 3000
adhésions en
2014
Insuffisance
Cardiaque
• En cours
d’expérimentation
dans certains
départements
30
4 Exercer au quotidien
4.4 Le programme d’accompagnement PRADO
Zoom sur le programme orthopédie
Cible du programme :
Patient majeur ayant subi
une des 23 interventions
orthopédiques de la liste
HAS. Plus d’informations
sur ameli
Zoom sur le programme insuffisance cardiaque
Cible du programme :
Patient majeur pour
décompensation cardiaque.
Plus d’informations sur
ameli
31
5 Votre activité
5.1 La situation médico-administrative de vos patients
Le Tiers Payant :
Dans certains cas, prévus par la
réglementation ou la Convention Nationale,
votre patient peut bénéficier du tiers
payant, c'est-à-dire qu’il est dispensé de
l’avance des frais. Le tiers payant peut être
total ou partiel, dans ce dernier cas,
l’assuré vous règle la part des honoraires
correspondants au ticket modérateur.
Le tiers payant total est
obligatoire dans certaines
situations :
1 Soins dispensés à un patient
bénéficiaire de la Couverture Maladie
Universelle Complémentaire (CMUC)
2 Soins dispensés à un patient
bénéficiaire de l’Aide à la
Complémentaire Santé (ACS)
3 Soins dispensés à un patient victime
d’un accident de travail ou d’une
maladie professionnelle (AT/MP)
4 Soins dispensés à un patient
bénéficiaire de l’Aide Médicale d’Etat
(AME)
32
5 Votre activité
5.1 La situation médico-administrative de vos patients
Pour bénéficier du tiers payant le patient doit
présenter les pièces justificatives suivantes,
selon le cas :
Attestation CMUC ou carte Vitale à jour, attestation de droit au tiers payant social
pour l’ACS, carte originale d’admission à l’AME avec photo, feuille d’accident du
travail ou maladie professionnelle.
Il peut également être pratiqué, selon votre appréciation, pour les soins dispensés à
un patient se trouvant dans une situation sociale particulière (article 5.2.7 du titre V de la
convention).
A noter qu’il n’existe aucune
disposition prévoyant le tiers payant
systématique aux patients en affection
longue durée (ALD)
33
5 Votre activité
5.1 La situation médico-administrative de vos patients
Les différents types de couvertures des assurés :
La CMU/ La CMUC
La Couverture Maladie Universelle (CMU) s'inscrit dans le cadre de la lutte contre
les exclusions et permet aux personnes les plus précarisées d’accéder au système de soins.
Qu’est-ce que la CMU
de base?
Qu’est-ce que la CMU
complémentaire?
Pour les personnes n'ayant aucun
droit au titre d'un régime obligatoire
d'Assurance Maladie, elle permet de les
affilier au régime général.
Elle est accordée sous condition de
résidence stable depuis plus de 3 mois
et régulière en France.
Fonctionne comme une complémentaire
santé pour vos patients qui ont de faibles
ressources, et les dispense de faire l’avance des
frais pour la plupart des soins.
L’Assurance Maladie délivre ce droit pour une
durée d’un an, renouvelable chaque année, après
avoir étudié les conditions de ressources et de
résidence du demandeur.
34
5 Votre activité
5.1 La situation médico-administrative de vos patients
Comment savoir si mon patient
est bénéficiaire de la CMUC ?
Lorsque vous recevez un patient bénéficiaire de la CMUC, celui-ci doit vous
présenter sa carte Vitale à jour afin de justifier de ses droits.
La mention « Date de fin de droits » qui y figure est la preuve de l'ouverture de
ses droits à la CMU Complémentaire, valides jusqu'à la date indiquée.
Si votre patient n'a pas de carte Vitale, ou si elle n'est pas à jour, ou si vous
n'êtes pas équipé en SESAM Vitale, demandez-lui de vous présenter son
attestation papier de droits à la CMU complémentaire, mentionnant la
liste des bénéficiaires et les dates de début et de fin de droits à la CMU
complémentaire.
35
5 Votre activité
5.1 La situation médico-administrative de vos patients
Comment serai-je réglé ?
L’Assurance
Maladie
vous
verse directement le montant de
vos honoraires au tarif opposable.
En établissant une feuille de soins
électronique, vous êtes remboursé
plus rapidement qu’avec une feuille
de soins papier. Vous pouvez
ensuite vérifier le paiement de vos
factures électroniques dans votre
Espace pro.
Que faire en cas de difficultés
rencontrées avec un patient ?
Les bénéficiaires de la CMUC doivent
pouvoir être reçus par tous les infirmiers.
En cas de refus de soins, ils peuvent
porter réclamation auprès de leur caisse.
Réciproquement, si votre patient ne
respecte pas certaines règles (droits à la
CMUC
non
justifiés,
rendez-vous
manqués), vous pouvez aussi solliciter
votre caisse.
36
5 Votre activité
5.2 La facturation en pratique :
la facturation des actes isolés et actes en série
Article 11B de la NGAP :
Règles de cumul des actes
Actes multiples au cours d’une même
séance sur un même patient par le même
praticien :
• L’acte du coefficient le plus important est seul
inscrit avec son coefficient propre.
• Le deuxième acte est ensuite facturé à 50%.
Les actes suivants ne sont pas facturables.
Exemple :
1 prélèvement sanguin (AMI 1,5)
1 ablation de fils ou d’agrafes (10 ou moins)
y compris un pansement (AMI 2)
1 injection sous-cutanée (AMI 1)
Facturation = AMI 2 + AMI 1,5/2
37
5 Votre activité
5.2 La facturation en pratique :
la facturation des actes isolés et actes en série
Règles de cumul des actes :
dérogations à l’article 11B de la NGAP
1 Les pansements lourds :
Chapitre I – Article 11
La séance de soins infirmiers peut se cumuler
avec la cotation d’un pansement lourd et
complexe nécessitant des conditions
d’asepsie rigoureuses
2 Prise en charge à domicile
d’un patient diabétique
insulino-traité – Article 5bis
Exemple :
Pansement lourd et complexe nécessitant
des conditions d’asepsie rigoureuses (AMI 4)
Séance de soins infirmiers (AIS 3)
Facturation = AIS 3 + AMI 4
Exemple :
Une surveillance (AMI1), une injection sous
cutanée d’insuline (AMI1) ainsi qu’un
pansement lourd et complexe (AMI4)
Facturation = AMI 1 + AMI 1 + AMI 4 +
IFD (+ IK le cas échéant)
38
5 Votre activité
5.2 La facturation en pratique :
la facturation des actes isolés et actes en série
Nouveaux libellés d’actes pour les perfusions
et modifications des cotations :
Suppression de l’article 9 du chapitre I et création de forfaits selon la nécessité
de la présence de l’IDE ou de l’organisation d’une surveillance :
• Création de 2 forfaits AMI 9 et AMI 14
• Conservation des forfaits AMI 10 et AMI 15
pour les patients cancéreux et immuno déprimés
• Création d’un acte pour les complications et la surveillance
des perfusions sur une longue durée : AMI 4,1
3 Actes de perfusion :
article 3 du chapitre II
Exemple :
Un forfait pour une séance de perfusion sous surveillance
continue + un forfait pour une séance de perfusion d’une
durée supérieure à 1h avec organisation de la surveillance
par contrôle, se cumulent le cas échéant à taux plein par
dérogation à l’article 11B des dispositions générales.
Facturation = AMI 14 + AMI 9,
cumulables avec un acte en AIS
39
5 Votre activité
5.2 La facturation en pratique :
Les frais de déplacement
•
•
Le déplacement doit être prescrit
L’indemnité de déplacement comprend, en règle générale :
–
Une indemnité forfaitaire dès lors que l’infirmier se déplace au domicile du patient
Tarif IFD = 2,50 euros
–
Une indemnité kilométrique pour une distance supérieure à 2 km (aller)
Cette indemnité est donc facturable dès le 5ème km pour un aller-retour.
Tarif IK = 0,35 euros du kilomètre (porté à 0,50 euros du kilomètre en montagne)
Les
indemnités
de
déplacement
répondent à des règles très précises,
rendez vous sur ameli pour connaître
le détail, notamment pour le calcul en
montagne, les déplacements à ski…
A noter :
• Règle du praticien le plus proche
• Actes effectués au domicile de
plusieurs patients de la même famille
habitant ensemble ou au sein d’un
Ehpad (hors forfait global) : les frais de
déplacement ne peuvent être facturés
qu’une seule fois.
40
5 Votre activité
5.2 La facturation en pratique : Les majorations
•
Majoration nuit / jour férié : doit être prescrite
2 conditions :
–
–
La pathologie du patient
La nature de l’acte
justifient que l’acte soit effectué
et réalisé de nuit ou un jour férié
•
Majoration d’Acte Unique (MAU) :
– Une MAU est appliquée lorsqu’au cours de son intervention
l’infirmier réalise un acte unique de cotation AMI 1 ou AMI 1,5
au cabinet ou au domicile du patient.
•
Majoration de Coordination Infirmière (MCI) :
– Du fait de son rôle de coordination et de continuité des soins,
un infirmier applique une MCI lorsqu’il réalise, au domicile du patient :
• Un pansement lourd et complexe inscrit à la NGAP.
• Des actes infirmiers inscrits à la NGAP réalisés sur un patient en soins palliatifs.
Pas de prescriptions nécessaires pour les MAU et MCI
Pour plus de détails sur la NGAP, rendez vous sur ameli
41
5 Votre activité
5.3 La télétransmission des factures en SESAM-Vitale
• Avec
la
télétransmission,
un règlement plus rapide de vos
actes, moins de papier.
• Pour vos patients, pas de papier,
pas de frais d’affranchissement,
un remboursement plus rapide.
• Possibilité
d’élaborer
des
Demandes de Remboursement
Électroniques (DRE) pour les
organismes
complémentaires
(diminution du délai de règlement
de la part complémentaire en tiers
payant à 5 jours).
•
Meilleur retour d’informations
et optimisation du suivi des
paiements.
•
Il existe des aides à la télétransmission :
• Lorsque vous transmettez des feuilles
de soins électroniques, vous bénéficiez,
sous certaines conditions, d’aides
financières versées par l’Assurance
Maladie.
• une aide à la maintenance de 100 € par
an à condition d’avoir télétransmis au
moins une FSE entre le 1er janvier et le 31
décembre
• une aide pérenne à la télétransmission
de 300 € si le taux de télétransmission est
supérieur ou égal à 70 % sur une année
civile.
Vous
n’avez
aucune
démarche
à
effectuer. La somme vous est versée
automatiquement
par
la
caisse
d'Assurance Maladie de votre lieu
d'exercice en mars de l’année suivante.
42
5 Votre activité
5.3 La télétransmission des factures en SESAM-Vitale
La télétransmission des pièces justificatives :
Parallèlement à la télétransmission, les pièces justificatives (prescription
médicale, volet 2 du formulaire 3740 pour les DSI…) doivent obligatoirement
être transmises via un bordereau dans les 8 jours qui suivent la
télétransmission.
Le respect du délai des 8 jours permet d’éviter des retards de paiement.
(A noter que dans le cadre de la DSI, le formulaire 3741 est transmis par
papier; vous devez alors l’indiquer dans votre logiciel métier)
43
5 Votre activité
5.3 La télétransmission des factures en SESAM-Vitale
Pour faciliter votre pratique, optez pour SCOR, le système de
télétransmission et d’archivage des pièces justificatives de
la facturation.
• Élimine le tri et le transfert des pièces papiers
et facilite votre gestion administrative au quotidien
• Est intégré aux logiciels de gestion de l’activité
• S’inscrit dans le processus actuel de simplification
administrative
• Concerne tous les régimes
• Aide de 90€ / an pour vous accompagner sous
réserve d’envois conformes
Pour plus de détails, contactez
votre éditeur ou rendez vous sur
le site du CNDA
A noter que si vous souhaitez utiliser
SCOR,
vous
devez
disposer
des
équipements et logiciels de facturation
correspondant à la dernière version du
cahier des charges SESAM Vitale en
vigueur dans sa version 1.40, d’un logiciel
intégrant SCOR dans sa version 2.11
agréé CNDA et d’un scanner.
44
5 Votre activité
5.3 La télétransmission des factures en SESAM-Vitale
Pour la télétransmission des pièces justificatives en format papier
il existe 2 façons de télétransmettre :
Télétransmission en
flux sécurisés
• Transmettre le bordereau de
télétransmission et les prescriptions
médicales ou prescriptions DSI
classées par régime à l’intérieur de
chaque lot, dès lors qu’elles n’ont
pas été transmises antérieurement
Télétransmission en
flux dégradés
• Transmettre le bordereau de
télétransmission et les feuilles de
soins papier signées par l’assuré
accompagnées des prescriptions
médicales ou prescription DSI
classées par régime à l’intérieur de
chaque lot, dès lors qu’elle n’ont pas
été transmises antérieurement
45
5 Votre activité
5.4 Le traitement des rejets
Les retours
Compagnon flux tiers
• Dès lors que vous lui transmettez des factures
électroniques en mode SESAM Vitale,
l'Assurance Maladie met à votre disposition un
retour d'informations électronique.
• Vous recevez en retour deux types de fichier :
• L'accusé de réception logique (ARL) qui
vous confirme la bonne réception de vos
fichiers par l'Assurance Maladie.
• Le retour NOEMIE (norme ouverte d'échange
• Permettant un traitement immédiat des
anomalies de facturation, cet outil a vocation à
réduire le nombre de rejets, à améliorer la
qualité des flux transmis au règlement et
uniformiser le traitement des rejets. Dès la
réception des lots par la Cpam, vous recevrez
un courriel listant :
• les rejets à traiter par vos soins
accompagnés de consignes de traitement
claires et adaptées
• les rejets traités directement par la Cpam
entre l’Assurance Maladie et les intervenants
extérieurs) qui contient l’ensemble des
informations relatives aux paiements ou
rejets éventuels de vos factures et autres
prestations, issu du traitement de vos
factures par l'Assurance Maladie.
46
5 Votre activité
5.4 Le traitement des rejets : rappel pour les prescriptions
Pour éviter des rejets, vérifiez que la prescription
du médecin contient bien :
• L’identification complète du médecin
(nom, qualification, numéro d'identification, etc.)
• Le nom et le prénom du patient, éventuellement son âge,
son sexe, son poids et sa taille
• La date de rédaction de l'ordonnance
• Le type de soins
• Le nombre de séances nécessaires (ou la durée du traitement
le cas échéant)
• Sa signature.
N’hésitez pas à le contacter en cas
de doute ou d’oubli de sa part
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6 Vous faire remplacer
6.1 Obligations et démarches
Avant de vous engager, vérifier
que l’infirmier qui vous remplace :
•
•
•
•
Est IDE et dispose d’une autorisation de
remplacement en cours de validité délivrée
par l’ARS de son lieu de résidence
Justifie d'une activité professionnelle de
18 mois (soit 2.400 heures), dans les six
années précédant la date de demande de
remplacement. Cette activité professionnelle
doit avoir été réalisée dans un établissement
de soins, une structure de soins ou au sein
d'un groupement de coopération sanitaire
Ne remplace au maximum que deux
infirmières simultanément
dispose d’un contrat de Responsabilité
Civile Professionnelle
De votre côté:
•
•
Vous vous engagez à ne pas exercer
en tant qu’infirmier libéral pendant la
durée du remplacement.
N’avoir qu’un seul remplaçant pour le
même temps de remplacement
Pour plus de détails,
Rendez-vous sur ameli
Vous devez conclure un contrat
de remplacement avec l‘infirmier
dès lors que le remplacement
dépasse une durée de 24 heures
ou d'une durée inférieure mais
répétée.
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7 Vous former et vous informer
7.1 Le Développement Professionnel Continu
DPC : formation professionnelle continue et d’évaluation des pratiques des
professionnels de santé, médicaux et non médicaux (loi du 21 juillet 2009).
Objectifs :
• L’évaluation des pratiques
professionnelles
• Le perfectionnement des
connaissances
• L'amélioration de la qualité
et de la sécurité des soins
• La prise en compte des priorités de
santé publique et de la maîtrise
médicalisée des dépenses de santé.
Prévoit
l'analyse,
par
les
professionnels de santé, de leurs
pratiques professionnelles ainsi que
l'acquisition ou l’approfondissement de
connaissances ou de compétences
Constitue donc une obligation à
laquelle chacun doit satisfaire dans le
cadre d'une démarche individuelle et
permanente, en participant chaque
année à un programme de DPC.
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7 Vous former et vous informer
7.1 Le Développement Professionnel Continu
• Votre interlocuteur :
l’Organisme Gestionnaire du Développement Professionnel Continu : OGDPC
• Son rôle :
Assurer la gestion financière des actions de développement professionnel
continu, et déterminer les conditions d'indemnisation des professionnels de santé
libéraux et des centres de santé conventionnés participant aux actions
de développement professionnel continu.
Pour en savoir plus : www.ogdpc.fr
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