INFIRMIÈR(E)S L’installation en exercice libéral VOTRE GUIDE PRATIQUE 1 L’Assurance Maladie & vous 2 Votre convention 3 Votre équipement informatique 4 Exercer au quotidien 5 Votre activité 6 Vous faire remplacer 7 Vous former & vous informer 2 Thématique 1 : L’Assurance Maladie & vous 1. L’ASSURANCE MALADIE & VOUS 1.1 Rôle & missions 1.2 Vos interlocuteurs 1.3 L’offre de services 3 Thématique 2 : Votre convention 2. VOTRE CONVENTION 2.1 Votre convention nationale 2.2 Les engagements conventionnels 4 Thématique 3 : Votre équipement informatique 3. VOTRE ÉQUIPEMENT INFORMATIQUE 3.1 La Carte Professionnel de Santé (CPS) 3.2 La Carte Vitale 3.3 Le matériel informatique pour télétransmettre 3.4 Le choix du lecteur de carte Vitale / CPS 5 Thématique 4 : Exercer au quotidien 4. EXERCER AU QUOTIDIEN 4.1 La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) 4.2 La prescription - Le droit de prescription La Liste des Produits et Prestations (LPP) La Démarche de Soins Infirmiers (DSI) Le renouvellement des contraceptifs oraux 4.3 La vaccination antigrippale 4.4 Le programme d’accompagnement PRADO 6 Thématique 5 : Votre activité 5. VOTRE ACTIVITÉ 5.1 La situation médico-administrative de vos patients - Le tiers payant Les couvertures maladie, CMU, CMUC, ACS, AME 5.2 La facturation en pratique - Les types de soins (AIS / AMI) La facturation des actes isolés et actes en séries Les frais de déplacement Les majorations nuit/ férié, MAU, MCI 5.3 La télétransmission des factures en SESAM-Vitale - Scor : la télétransmission des pièces justificatives 5.4 Le traitement des rejets 7 Thématiques 6 et 7: Vous former & vous informer 6. VOUS FAIRE REMPLACER 6.1 Obligations et démarches 7. VOUS FORMER & VOUS INFORMER 7.1 Le Développement Professionnel Continu (DPC) 8 1 L’Assurance Maladie et vous 1.1 Rôle & missions L’Assurance Maladie, en tant qu’assureur solidaire en santé, poursuit une politique visant à GARANTIR L’ACCÈS AUX SOINS POUR TOUS À UN COÛT INDIVIDUEL ET COLLECTIF ACCEPTABLE SIMPLIFIER MAÎTRISER ACCOMPAGNER les démarches des assurés, des professionnels de santé et des employeurs l'évolution des dépenses tout en améliorant l'état de santé de la population les patients atteints de pathologies lourdes et développer une politique de prévention 9 1 L’Assurance Maladie et vous 1.2 Vos interlocuteurs au sein de la CPAM Une réponse rapide via une ligne dédiée aux Professionnels de Santé Le Service des Relations avec les LES ACTES : Professionnels de Santé • Ce service téléphonique vous permet d’entrer en contact avec une équipe spécialisée pour répondre à tout type de renseignement administratif lié à votre activité. • Gestion administrative et professionnelle de votre dossier, vie conventionnelle, gestion des difficultés rapport avecCLÉS l’exercice LES en LETTRES : au quotidien. Chaque (RPS) acte est désigné par une lettre-clé et un coefficient. La NGAP définie les lettres-clés propres à chaque profession. Elles seront l’une des bases du codage des actes. Pour les infirmiers, ces Valeur de l’acte = lettre-clé X coefficient • Rôle d’interface entre vous et votre caisse d’Assurance Maladie. Le Délégué de lettres-clés sont actuellement au nombre de 3 : l’Assurance Maladie (DAM) Le Conseiller Informatique Service (CIS) • Informe des dispositions conventionnelles et réglementaires, accompagnement en matière de(Acte maîtriseMédico-Infirmier), médicalisée des • AMI dépenses de santé. • AIS (Acte de Soins Infirmier), • DI (Démarche de soins Infirmiers). • Référent en matière d’équipement nécessaire à l’utilisation du service de facturation par télétransmission électronique à travers un accompagnement individualisé. • Information, assistance et aide à l’utilisation du système SESAM-Vitale et des téléservices de l’Assurance Maladie. 10 1 L’Assurance Maladie et vous 1.2 Vos interlocuteurs au sein de la CPAM Le Service Médical • Les médecins conseil veillent et contribuent à la qualité des soins en médecine de ville et dans les structures de soins. Ils vous conseillent sur la réglementation et sur les pratiques médicales et vous rappellent les règles d’application de la NGAP. • Ils vous accompagnent pour améliorer la prise en charge des affections de longue durée ou autres pathologies de vos patients et analysent les demandes de prestations des assurés. LES ACTES : LES LETTRES CLÉS : Le Conseiller depar une lettre-clé • Référent et sur un les programmes de retour à domicile (PRADO) suite àpropres une Chaque acte est désigné La NGAP définie les lettres-clés à hospitalisation. Il fait le lien entre le patient et le professionnel de santé l’Assurance Maladie coefficient. chaque profession. Elles seront l’une des bases et coordonne les rendez-vous. (CAM) du codage des actes. Pour les infirmiers, ces Valeur de l’acte = lettre-clé X coefficient lettres-clés sont actuellement au nombre de 3 : • AMI (Acte Médico-Infirmier), • AIS (Acte de Soins Infirmier), • DI (Démarche de soins Infirmiers). Le Service Social • Pour les patients qui rencontrent des difficultés d’accès aux soins ou fragilisés par la maladie, le handicap, un accident ou le vieillissement. Les assistants du service social évaluent les besoins de vos patients et mettent en œuvre un plan d'aide avec un accompagnement social adapté. 11 1 L’Assurance Maladie et vous 1.3 L’offre de services L’AM vous offre des services en ligne facilitant votre pratique : – Consultation des droits des patients – Historique des remboursements –LES Suivi des: paiements ACTES LES LETTRES CLÉS : Contact avec la CPAM Chaque acte est–désigné par une lettre-clé et un La NGAP définie les lettres-clés propres à coefficient. Valeur de l’acte = lettre-clé X coefficient espacepro.ameli.fr chaque profession. Elles seront l’une des bases du codage des actes. Pour les infirmiers, ces lettres-clés sont actuellement au nombre de 3 : • AMI (Acte Médico-Infirmier), • AIS (Acte de Soins Infirmier), • DI (Démarche de soins Infirmiers). 12 2 Votre convention 2.1 Votre convention nationale Principes Elle organise les relations entre les infirmiers et l’Assurance Maladie Elle est négociée et conclue entre les syndicats représentatifs de la profession et l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie Champ d’application Durée Elle s’applique à Signée pour 5 ans, l’ensemble des régimes LES LETTRES CLÉS de : 2007 la convention d’assurance maladie : a été reconduite en 2012 salariés, régimeLa agricole, NGAP définie les jusqu’en lettres-clés propres à 2017 travailleurs indépendants chaque profession. Elles seront l’une des bases du codage des actes. Pour les infirmiers, ces lettres-clés sont actuellement au nombre de 3 : Elle est affinée Elle concerne tous• AMI (Acte Médico-Infirmier), et complétée en fonction les infirmiers libéraux• qui AIS (Acte de Soins Infirmier), des avenants négociés. signent la convention• au DI (DémarcheAde Infirmiers). cesoins jour, 4 avenants ont moment de s’installer été signés L’ensemble des textes et avenants à la Convention sont consultables sur Ameli 13 2 Votre convention 2.1 Votre convention nationale Les syndicats signataires de la convention : Convergence Infirmière : •Adresse : 96 rue Icare, 34130 Mauguio •Téléphone : 04.99.13.35.05 •Mail : [email protected] FNI (Fédération Nationale des Infirmiers) : •Adresse : 7 rue Godot de Mauroy, 75009 Paris •Téléphone : 01.47.42.94.13 •Mail : [email protected] ONSIL (Organisation Nationale des Syndicats d’Infirmiers Libéraux) : •Adresse : 111bis •Adresse : 4 rue Alaric II, 31000 ToulouseLES LETTRESboulevard CLÉS :Ménilmontant, 75011 Paris •Téléphone : La NGAP définie les lettres-clés propres à •Téléphone : 05.62.30.00.78 01.55.28.35.85 chaque profession. Elles seront l’une des bases •Mail : [email protected] •Mail : [email protected] du codage des actes. Pour les infirmiers, ces lettres-clés sont actuellement au nombre de 3 : Les syndicats représentants de la profession • • • Sniil (Syndicat National des Infirmières et Infirmiers Libéraux) : • AMI (Acte Médico-Infirmier), • AIS (Acte de Soins Infirmier), •ont DI pour (Démarche de soins mission de Infirmiers). : Négocier la convention nationale et ses avenants régissant l’exercice des infirmiers libéraux et veiller à leur application Représenter la profession dans toutes les instances nationales, régionales et départementales Etre relais d’information entre les instances de décision et les infirmiers libéraux 14 2 Votre convention 2.2 Les engagements conventionnels L’Assurance Maladie • • • PREND EN CHARGE LES SOINS sur la base des tarifs conventionnels PARTICIPE au financement de la protection sociale des praticiens conventionnés FINANCE, via l’OGDPC sous certaines conditions, le développement professionnel continu L’infirmier • APPLIQUE les tarifs fixés dans la convention • RESPECTE les modalités d’échange d’informations avec l’Assurance Maladie • ETABLIT ses honoraires conformément aux dispositions de la NGAP 15 3 Votre équipement informatique 3.1 La Carte Professionnel de Santé (CPS) • La carte CPS : carte électronique individuelle et personnelle, réservée à l’infirmier et réglementée par le code de la santé publique. • Elle contient les informations sur votre identité d’infirmier, votre qualification et vos différentes situations d’exercice. C’est votre carte d’identité électronique professionnelle. • Elle vous permet : • de facturer en SESAM-Vitale, • de télétransmettre les factures, de signer les factures et les lots, • d’accéder au dossier médical du patient, • de vous authentifier à partir de votre poste sur un serveur distant, • d’utiliser les services en ligne de l’Assurance Maladie (historique des remboursements…), • d’échanger avec les autres professionnels de santé via une messagerie sécurisée. Pour en savoir plus, cliquez ici 16 3 Votre équipement informatique 3.2 La Carte Vitale Délivrée à tous les bénéficiaires de 16 ans et plus, elle contient : • Le NIR (Numéro d'Inscription au Répertoire national) LES ACTES : • Les nom et prénom de l'assuré Chaque acte est désigné par une lettre-clé et un • Le(s) bénéficiaire(s) de moins de 16 ans coefficient. • Le régime d’Assurance Maladie Obligatoire Valeur•de l’acte = lettre-clé coefficient L’identification deXl'organisme gestionnaire • Les droits de base • Les exonérations du ticket modérateur • L’Assurance Maladie Complémentaire Elle ne contient pas de données de santé. 17 3 Votre équipement informatique 3.3 Le matériel informatique pour télétransmettre Pour facturer en Sesam Vitale et réaliser des feuilles de soins électronique (FSE), il est nécessaire d’avoir : • Une carte CPS LES ACTES : • Un ordinateur (PC ou Mac) Chaque acte est désigné par une lettre-clé et un • Une imprimante et un scanner coefficient. • Une connexion haut débit / ADSL Valeur de l’acte = lettre-clé X coefficient • Un lecteur de carte homologué par le Gie Sesam – Vitale Deux solutions vous sont proposées : • Un équipement fixe uniquement utilisable en cabinet • Un équipement portable utilisable en cabinet ou en visite Pour en savoir plus, contactez votre éditeur de logiciel ou rendez- vous sur le site du GIE Sesam-Vitale A noter : il est recommandé de souscrire à un contrat de maintenance auprès de votre éditeur de logiciels pour bénéficier des dernières évolutions et mises à jour. 18 4 Exercer au quotidien 4.1 La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) La Nomenclature Générale des Actes Professionnels contient la liste des actes professionnels que les infirmiers peuvent effectuer et facturer, ainsi que leur cotation. Cette nomenclature doit obligatoirement être utilisée par les infirmier(e)s pour que les actes effectués soient remboursés, aux patients ou directement aux infirmier(e)s en cas de tiers payant. Toutes les cotations des actes infirmiers et conditions de facturation sont accessibles sous : ameli LES ACTES : Chaque acte est affecté d’une lettre-clé et d’un coefficient. Valeur de l’acte = lettre-clé X coefficient LES LETTRES CLÉS : La NGAP définit les lettres-clés propres à chaque profession. Elles sont l’une des bases du codage des actes. Pour les infirmiers, ces lettres-clés sont actuellement au nombre de 3 : • AMI (Acte Médico-Infirmier), • AIS (Acte de Soins Infirmiers), • DI (Démarche de soins Infirmiers). 19 4 Exercer au quotidien 4.1 La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) Règles générales : Tout acte doit être prescrit. Exceptions : • Injection du vaccin antigrippal pour les plus de 18 ans non primo vaccinés, dans le cadre de la campagne de vaccination de l’Assurance Maladie • Majorations d’Actes Uniques, Majorations de Coordination Infirmière • Perfusion : acte AMI 4,1 prévu à la NGAP : intervention lors d’un incident A noter : vos tarifs doivent être affichés dans votre cabinet 20 4 Exercer au quotidien 4.1 La Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) Les actes ou traitements soumis à accord préalable sont indiqués par les lettres AP dans la NGAP : • Les actes infirmiers (AMI) : la demande d’accord préalable se fait sur le formulaire d’accord préalable S 3108e • Les actes infirmiers de soins (AIS) : la demande d’accord préalable doit se faire par l’intermédiaire : • d’une démarche de soins infirmiers (DSI) • du formulaire S 3108e pour la garde à domicile (chapitre I - article 12) uniquement Ces formulaires sont disponibles dans votre logiciel métier et/ou téléchargeables sur Ameli A noter : L’absence de réponse dans un délai de 15 jours après la réception de la demande par la caisse d’affiliation du patient équivaut à un accord (sauf pour les actes qui ne figurent pas dans la NGAP) 21 4 Exercer au quotidien 4.2 La prescription : le droit de prescription Lorsqu’ils agissent pendant la durée d’une prescription médicale d’une série d’actes infirmiers et dans le cadre de leur champ de compétence, les infirmiers peuvent prescrire certains dispositifs médicaux : • Articles pour pansements • • Cerceaux pour lits de malades Dispositifs médicaux pour le traitement de l’incontinence et pour l’appareil urogénital • Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile Ne s’applique pas en cas d’indication contraire du médecin et exclut le petit matériel nécessaire à la réalisation de l’acte facturé. 22 4 Exercer au quotidien 4.2 La prescription : le droit de prescription Certains dispositifs médicaux peuvent également être prescrits sous réserve d’une information du médecin traitant désigné par le patient. L’arrêté du 20 mars 2012, fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire. - Cette liste est consultable ici. Votre prescription doit être conforme aux conditions spécifiques de prise en charge qui peuvent être prévues pour certains dispositifs médicaux à la Liste des Produits et Prestations (LPP). La LPP vous permet de faire une recherche par code, par désignation ou par chapitre. Elle contient les données nécessaires à la facturation d'un code LPP et comporte l'ensemble des historiques d'un code LPP. - Vous pouvez retrouver cette liste ici : LPP De même, les infirmiers peuvent renouveler les contraceptifs oraux. 23 4 Exercer au quotidien 4.2 La prescription : la liste des Produits et Prestations (LPP) Vous devez établir à votre patient une ordonnance classique en deux exemplaires. Les mentions obligatoires qui doivent figurer sur votre prescription : • • • • • Votre nom, prénom, votre numéro national d’identification, la date de prescription Le nom et prénom du bénéficiaire de la prescription La dénomination du dispositif médical et, le cas échéant, la quantité prescrite Votre signature Le cas échéant, la mention "En rapport avec une ALD" ou "En relation avec un AT (accident du travail) ainsi que la date L’ordonnance ne peut être établie pour une durée supérieure à douze mois. Les infirmiers doivent préciser soit la durée totale du traitement, soit le nombre de renouvellements éventuels par période d’un mois. L’ordonnance doit comporter des mentions facilitant sa bonne exécution et garantissant sa conformité aux conditions de remboursements, notamment : • • • • la désignation du produit ou de la prestation permettant son rattachement précis à la LPP la quantité de produit ou le nombre de conditionnements nécessaires les conditions particulières d’utilisation le cas échéant, l’âge, le poids du bénéficiaire 24 4 Exercer au quotidien 4.2 La prescription : la démarche de soins infirmiers La démarche de soins infirmiers (DSI) Elle concerne les patients en situation de dépendance temporaire ou permanente. L’objectif est d’en assurer la prise en charge globale en établissant une concertation médecins traitants - infirmiers, par le biais d’imprimés spécialement conçus à cet effet. Le rôle de l’infirmier est ainsi valorisé puisqu’il décide du projet thérapeutique à mettre en place et qu’il se charge de la coordination des soins avec les différents intervenants, notamment dans le cadre d’un programme d’aide personnalisée. 25 4 Exercer au quotidien 4.2 La prescription : la démarche de soins infirmiers 1 Le médecin traitant constate que l’état de santé du patient nécessite l’intervention régulière d’un infirmier et établit une prescription DSI sur le formulaire S3740. Une DSI est établie pour une durée de trois mois. 5 DSI maximum peuvent être facturées par an et par patient. 2 Le patient En cas de renouvellement de DSI, la signature du médecin est obligatoire. remet cette prescription à l’infirmier de son choix. 3 L’infirmier réalise à son tour un bilan complet du patient, établit une DSI sur le formulaire S3741 et propose des objectifs de soins et des actions qu’il sera nécessaire de planifier. 4 L’infirmier propose ensuite la mise en œuvre du traitement au médecin traitant, en transmettant le formulaire S3742 appelé « résumé ». Il précise les objectifs à atteindre, le nombre, la fréquence des séances ainsi que la durée de la prescription. Ce formulaire sert également d’entente préalable. Le médecin dispose de 72h pour faire un retour à l’infirmier s’il souhaite modifier la prescription. A noter : des travaux nationaux sur la refonte et la simplification de ce dispositif sont en cours. 26 4 Exercer au quotidien 4.2 La prescription : la démarche de soins infirmiers La DSI permet d’établir le type et le nombre de séances nécessaires pour définir le projet thérapeutique : AIS3 - AIS4 - AIS 3,1 Soins Infirmiers AIS 3 : Ces soins comprennent l’ensemble des actions de soins visant à maintenir ou à restaurer les capacités d’autonomie du patient y compris les soins d’hygiène. (Cf. article 11 – Chapitre 1 Titre XVI de la NGAP) Pour en savoir plus sur la DSI Séances hebdomadaires de surveillance clinique et de prévention AIS 4 : Elles permettent d’assurer chaque semaine le suivi du patient dans le cadre du programme d’aide personnalisée : • vérification de la prise du traitement, • contrôle du confort et de la sécurité, • contrôle des principaux paramètres, • tenue de la fiche de surveillance ou de liaison. A tout moment, en fonction de l’état de santé constaté, il est possible de faire établir une nouvelle prescription de DSI pour reprendre les séances d’AIS3 si nécessaire. Programme d’aide personnalisée AIS 3,1 : Il s’agit de la mise en place, (sur une période maximum de 15 jours) d’une aide à la personne avec un auxiliaire de vie afin d’aider le patient à se maintenir dans son cadre de vie, en recherchant la meilleure solution en fonction de ses besoins et de son environnement. Ce programme permet de continuer à assurer la prise en charge du patient tout en veillant à son adaptation au nouveau dispositif et en menant une action éducative vis-à-vis de son entourage. 27 4 Exercer au quotidien 4.3 La campagne de vaccination antigrippale de l’Assurance Maladie Dans le cadre de la campagne de vaccination antigrippale, l’Assurance Maladie adresse une invitation avec un bon de prise en charge pour le vaccin contre la grippe. Le vaccin est pris en charge à 100% et l’injection dans les conditions habituelles*. Sont concernés par cette campagne les 65 ans et +, les personnes atteintes de certaines maladies chroniques, les femmes enceintes et les personnes obèses. *Attention : des conditions de facturation de l’injection sont spécifiques en fonction du statut vaccinal du patient (primo ou non primo vaccinant). Un mémo technique est à disposition sur ameli.fr pendant la campagne de vaccination. 28 4 Exercer au quotidien 4.3 La campagne de vaccination antigrippale de l’Assurance Maladie Les personnes adultes qui ont déjà reçu cette invitation les années précédentes et se sont déjà faites vacciner peuvent récupérer, munies du bon, le vaccin à la pharmacie sans prescription médicale préalable et vous solliciter directement pour se faire vacciner. Pour les autres, primo vaccinants ainsi que les femmes enceintes, mineurs, personnes atteintes d’obésité, une prescription médicale préalable du médecin ou de la sage femme pour l’injection reste obligatoire. Les infirmier(e)s libéraux reçoivent également une invitation à se faire vacciner, le vaccin est pris en charge à 100%. A noter que toute personne ciblée par les recommandations, mais n’ayant pas reçu de bon de prise en charge (femmes enceintes et personnes obèses notamment), doit passer par son médecin ou sa sage femme pour obtenir une prescription pour le vaccin et son injection. La campagne de vaccination a pour objectif de protéger les personnes pour lesquelles la grippe représente un risque, le vaccin et l’injection ne sont pas pris en charge dans les autres cas. 29 4 Exercer au quotidien 4.4 Le programme d’accompagnement PRADO Lancé en 2010 par l’Assurance Maladie pour les sorties de maternité, le programme PRADO s’est ouvert depuis à d’autres situations et a pour objectifs d’anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et de fluidifier le parcours hôpital – ville. 3 volets développés / en cours de développement selon les départements : Orthopédie • Généralisation France entière en 2012 • Plus de 130 000 adhésions en 2014 Maternité • Généralisation France entière fin 2013 • Plus de 3000 adhésions en 2014 Insuffisance Cardiaque • En cours d’expérimentation dans certains départements 30 4 Exercer au quotidien 4.4 Le programme d’accompagnement PRADO Zoom sur le programme orthopédie Cible du programme : Patient majeur ayant subi une des 23 interventions orthopédiques de la liste HAS. Plus d’informations sur ameli Zoom sur le programme insuffisance cardiaque Cible du programme : Patient majeur pour décompensation cardiaque. Plus d’informations sur ameli 31 5 Votre activité 5.1 La situation médico-administrative de vos patients Le Tiers Payant : Dans certains cas, prévus par la réglementation ou la Convention Nationale, votre patient peut bénéficier du tiers payant, c'est-à-dire qu’il est dispensé de l’avance des frais. Le tiers payant peut être total ou partiel, dans ce dernier cas, l’assuré vous règle la part des honoraires correspondants au ticket modérateur. Le tiers payant total est obligatoire dans certaines situations : 1 Soins dispensés à un patient bénéficiaire de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMUC) 2 Soins dispensés à un patient bénéficiaire de l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS) 3 Soins dispensés à un patient victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle (AT/MP) 4 Soins dispensés à un patient bénéficiaire de l’Aide Médicale d’Etat (AME) 32 5 Votre activité 5.1 La situation médico-administrative de vos patients Pour bénéficier du tiers payant le patient doit présenter les pièces justificatives suivantes, selon le cas : Attestation CMUC ou carte Vitale à jour, attestation de droit au tiers payant social pour l’ACS, carte originale d’admission à l’AME avec photo, feuille d’accident du travail ou maladie professionnelle. Il peut également être pratiqué, selon votre appréciation, pour les soins dispensés à un patient se trouvant dans une situation sociale particulière (article 5.2.7 du titre V de la convention). A noter qu’il n’existe aucune disposition prévoyant le tiers payant systématique aux patients en affection longue durée (ALD) 33 5 Votre activité 5.1 La situation médico-administrative de vos patients Les différents types de couvertures des assurés : La CMU/ La CMUC La Couverture Maladie Universelle (CMU) s'inscrit dans le cadre de la lutte contre les exclusions et permet aux personnes les plus précarisées d’accéder au système de soins. Qu’est-ce que la CMU de base? Qu’est-ce que la CMU complémentaire? Pour les personnes n'ayant aucun droit au titre d'un régime obligatoire d'Assurance Maladie, elle permet de les affilier au régime général. Elle est accordée sous condition de résidence stable depuis plus de 3 mois et régulière en France. Fonctionne comme une complémentaire santé pour vos patients qui ont de faibles ressources, et les dispense de faire l’avance des frais pour la plupart des soins. L’Assurance Maladie délivre ce droit pour une durée d’un an, renouvelable chaque année, après avoir étudié les conditions de ressources et de résidence du demandeur. 34 5 Votre activité 5.1 La situation médico-administrative de vos patients Comment savoir si mon patient est bénéficiaire de la CMUC ? Lorsque vous recevez un patient bénéficiaire de la CMUC, celui-ci doit vous présenter sa carte Vitale à jour afin de justifier de ses droits. La mention « Date de fin de droits » qui y figure est la preuve de l'ouverture de ses droits à la CMU Complémentaire, valides jusqu'à la date indiquée. Si votre patient n'a pas de carte Vitale, ou si elle n'est pas à jour, ou si vous n'êtes pas équipé en SESAM Vitale, demandez-lui de vous présenter son attestation papier de droits à la CMU complémentaire, mentionnant la liste des bénéficiaires et les dates de début et de fin de droits à la CMU complémentaire. 35 5 Votre activité 5.1 La situation médico-administrative de vos patients Comment serai-je réglé ? L’Assurance Maladie vous verse directement le montant de vos honoraires au tarif opposable. En établissant une feuille de soins électronique, vous êtes remboursé plus rapidement qu’avec une feuille de soins papier. Vous pouvez ensuite vérifier le paiement de vos factures électroniques dans votre Espace pro. Que faire en cas de difficultés rencontrées avec un patient ? Les bénéficiaires de la CMUC doivent pouvoir être reçus par tous les infirmiers. En cas de refus de soins, ils peuvent porter réclamation auprès de leur caisse. Réciproquement, si votre patient ne respecte pas certaines règles (droits à la CMUC non justifiés, rendez-vous manqués), vous pouvez aussi solliciter votre caisse. 36 5 Votre activité 5.2 La facturation en pratique : la facturation des actes isolés et actes en série Article 11B de la NGAP : Règles de cumul des actes Actes multiples au cours d’une même séance sur un même patient par le même praticien : • L’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. • Le deuxième acte est ensuite facturé à 50%. Les actes suivants ne sont pas facturables. Exemple : 1 prélèvement sanguin (AMI 1,5) 1 ablation de fils ou d’agrafes (10 ou moins) y compris un pansement (AMI 2) 1 injection sous-cutanée (AMI 1) Facturation = AMI 2 + AMI 1,5/2 37 5 Votre activité 5.2 La facturation en pratique : la facturation des actes isolés et actes en série Règles de cumul des actes : dérogations à l’article 11B de la NGAP 1 Les pansements lourds : Chapitre I – Article 11 La séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses 2 Prise en charge à domicile d’un patient diabétique insulino-traité – Article 5bis Exemple : Pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses (AMI 4) Séance de soins infirmiers (AIS 3) Facturation = AIS 3 + AMI 4 Exemple : Une surveillance (AMI1), une injection sous cutanée d’insuline (AMI1) ainsi qu’un pansement lourd et complexe (AMI4) Facturation = AMI 1 + AMI 1 + AMI 4 + IFD (+ IK le cas échéant) 38 5 Votre activité 5.2 La facturation en pratique : la facturation des actes isolés et actes en série Nouveaux libellés d’actes pour les perfusions et modifications des cotations : Suppression de l’article 9 du chapitre I et création de forfaits selon la nécessité de la présence de l’IDE ou de l’organisation d’une surveillance : • Création de 2 forfaits AMI 9 et AMI 14 • Conservation des forfaits AMI 10 et AMI 15 pour les patients cancéreux et immuno déprimés • Création d’un acte pour les complications et la surveillance des perfusions sur une longue durée : AMI 4,1 3 Actes de perfusion : article 3 du chapitre II Exemple : Un forfait pour une séance de perfusion sous surveillance continue + un forfait pour une séance de perfusion d’une durée supérieure à 1h avec organisation de la surveillance par contrôle, se cumulent le cas échéant à taux plein par dérogation à l’article 11B des dispositions générales. Facturation = AMI 14 + AMI 9, cumulables avec un acte en AIS 39 5 Votre activité 5.2 La facturation en pratique : Les frais de déplacement • • Le déplacement doit être prescrit L’indemnité de déplacement comprend, en règle générale : – Une indemnité forfaitaire dès lors que l’infirmier se déplace au domicile du patient Tarif IFD = 2,50 euros – Une indemnité kilométrique pour une distance supérieure à 2 km (aller) Cette indemnité est donc facturable dès le 5ème km pour un aller-retour. Tarif IK = 0,35 euros du kilomètre (porté à 0,50 euros du kilomètre en montagne) Les indemnités de déplacement répondent à des règles très précises, rendez vous sur ameli pour connaître le détail, notamment pour le calcul en montagne, les déplacements à ski… A noter : • Règle du praticien le plus proche • Actes effectués au domicile de plusieurs patients de la même famille habitant ensemble ou au sein d’un Ehpad (hors forfait global) : les frais de déplacement ne peuvent être facturés qu’une seule fois. 40 5 Votre activité 5.2 La facturation en pratique : Les majorations • Majoration nuit / jour férié : doit être prescrite 2 conditions : – – La pathologie du patient La nature de l’acte justifient que l’acte soit effectué et réalisé de nuit ou un jour férié • Majoration d’Acte Unique (MAU) : – Une MAU est appliquée lorsqu’au cours de son intervention l’infirmier réalise un acte unique de cotation AMI 1 ou AMI 1,5 au cabinet ou au domicile du patient. • Majoration de Coordination Infirmière (MCI) : – Du fait de son rôle de coordination et de continuité des soins, un infirmier applique une MCI lorsqu’il réalise, au domicile du patient : • Un pansement lourd et complexe inscrit à la NGAP. • Des actes infirmiers inscrits à la NGAP réalisés sur un patient en soins palliatifs. Pas de prescriptions nécessaires pour les MAU et MCI Pour plus de détails sur la NGAP, rendez vous sur ameli 41 5 Votre activité 5.3 La télétransmission des factures en SESAM-Vitale • Avec la télétransmission, un règlement plus rapide de vos actes, moins de papier. • Pour vos patients, pas de papier, pas de frais d’affranchissement, un remboursement plus rapide. • Possibilité d’élaborer des Demandes de Remboursement Électroniques (DRE) pour les organismes complémentaires (diminution du délai de règlement de la part complémentaire en tiers payant à 5 jours). • Meilleur retour d’informations et optimisation du suivi des paiements. • Il existe des aides à la télétransmission : • Lorsque vous transmettez des feuilles de soins électroniques, vous bénéficiez, sous certaines conditions, d’aides financières versées par l’Assurance Maladie. • une aide à la maintenance de 100 € par an à condition d’avoir télétransmis au moins une FSE entre le 1er janvier et le 31 décembre • une aide pérenne à la télétransmission de 300 € si le taux de télétransmission est supérieur ou égal à 70 % sur une année civile. Vous n’avez aucune démarche à effectuer. La somme vous est versée automatiquement par la caisse d'Assurance Maladie de votre lieu d'exercice en mars de l’année suivante. 42 5 Votre activité 5.3 La télétransmission des factures en SESAM-Vitale La télétransmission des pièces justificatives : Parallèlement à la télétransmission, les pièces justificatives (prescription médicale, volet 2 du formulaire 3740 pour les DSI…) doivent obligatoirement être transmises via un bordereau dans les 8 jours qui suivent la télétransmission. Le respect du délai des 8 jours permet d’éviter des retards de paiement. (A noter que dans le cadre de la DSI, le formulaire 3741 est transmis par papier; vous devez alors l’indiquer dans votre logiciel métier) 43 5 Votre activité 5.3 La télétransmission des factures en SESAM-Vitale Pour faciliter votre pratique, optez pour SCOR, le système de télétransmission et d’archivage des pièces justificatives de la facturation. • Élimine le tri et le transfert des pièces papiers et facilite votre gestion administrative au quotidien • Est intégré aux logiciels de gestion de l’activité • S’inscrit dans le processus actuel de simplification administrative • Concerne tous les régimes • Aide de 90€ / an pour vous accompagner sous réserve d’envois conformes Pour plus de détails, contactez votre éditeur ou rendez vous sur le site du CNDA A noter que si vous souhaitez utiliser SCOR, vous devez disposer des équipements et logiciels de facturation correspondant à la dernière version du cahier des charges SESAM Vitale en vigueur dans sa version 1.40, d’un logiciel intégrant SCOR dans sa version 2.11 agréé CNDA et d’un scanner. 44 5 Votre activité 5.3 La télétransmission des factures en SESAM-Vitale Pour la télétransmission des pièces justificatives en format papier il existe 2 façons de télétransmettre : Télétransmission en flux sécurisés • Transmettre le bordereau de télétransmission et les prescriptions médicales ou prescriptions DSI classées par régime à l’intérieur de chaque lot, dès lors qu’elles n’ont pas été transmises antérieurement Télétransmission en flux dégradés • Transmettre le bordereau de télétransmission et les feuilles de soins papier signées par l’assuré accompagnées des prescriptions médicales ou prescription DSI classées par régime à l’intérieur de chaque lot, dès lors qu’elle n’ont pas été transmises antérieurement 45 5 Votre activité 5.4 Le traitement des rejets Les retours Compagnon flux tiers • Dès lors que vous lui transmettez des factures électroniques en mode SESAM Vitale, l'Assurance Maladie met à votre disposition un retour d'informations électronique. • Vous recevez en retour deux types de fichier : • L'accusé de réception logique (ARL) qui vous confirme la bonne réception de vos fichiers par l'Assurance Maladie. • Le retour NOEMIE (norme ouverte d'échange • Permettant un traitement immédiat des anomalies de facturation, cet outil a vocation à réduire le nombre de rejets, à améliorer la qualité des flux transmis au règlement et uniformiser le traitement des rejets. Dès la réception des lots par la Cpam, vous recevrez un courriel listant : • les rejets à traiter par vos soins accompagnés de consignes de traitement claires et adaptées • les rejets traités directement par la Cpam entre l’Assurance Maladie et les intervenants extérieurs) qui contient l’ensemble des informations relatives aux paiements ou rejets éventuels de vos factures et autres prestations, issu du traitement de vos factures par l'Assurance Maladie. 46 5 Votre activité 5.4 Le traitement des rejets : rappel pour les prescriptions Pour éviter des rejets, vérifiez que la prescription du médecin contient bien : • L’identification complète du médecin (nom, qualification, numéro d'identification, etc.) • Le nom et le prénom du patient, éventuellement son âge, son sexe, son poids et sa taille • La date de rédaction de l'ordonnance • Le type de soins • Le nombre de séances nécessaires (ou la durée du traitement le cas échéant) • Sa signature. N’hésitez pas à le contacter en cas de doute ou d’oubli de sa part 47 6 Vous faire remplacer 6.1 Obligations et démarches Avant de vous engager, vérifier que l’infirmier qui vous remplace : • • • • Est IDE et dispose d’une autorisation de remplacement en cours de validité délivrée par l’ARS de son lieu de résidence Justifie d'une activité professionnelle de 18 mois (soit 2.400 heures), dans les six années précédant la date de demande de remplacement. Cette activité professionnelle doit avoir été réalisée dans un établissement de soins, une structure de soins ou au sein d'un groupement de coopération sanitaire Ne remplace au maximum que deux infirmières simultanément dispose d’un contrat de Responsabilité Civile Professionnelle De votre côté: • • Vous vous engagez à ne pas exercer en tant qu’infirmier libéral pendant la durée du remplacement. N’avoir qu’un seul remplaçant pour le même temps de remplacement Pour plus de détails, Rendez-vous sur ameli Vous devez conclure un contrat de remplacement avec l‘infirmier dès lors que le remplacement dépasse une durée de 24 heures ou d'une durée inférieure mais répétée. 48 7 Vous former et vous informer 7.1 Le Développement Professionnel Continu DPC : formation professionnelle continue et d’évaluation des pratiques des professionnels de santé, médicaux et non médicaux (loi du 21 juillet 2009). Objectifs : • L’évaluation des pratiques professionnelles • Le perfectionnement des connaissances • L'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins • La prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Prévoit l'analyse, par les professionnels de santé, de leurs pratiques professionnelles ainsi que l'acquisition ou l’approfondissement de connaissances ou de compétences Constitue donc une obligation à laquelle chacun doit satisfaire dans le cadre d'une démarche individuelle et permanente, en participant chaque année à un programme de DPC. 49 7 Vous former et vous informer 7.1 Le Développement Professionnel Continu • Votre interlocuteur : l’Organisme Gestionnaire du Développement Professionnel Continu : OGDPC • Son rôle : Assurer la gestion financière des actions de développement professionnel continu, et déterminer les conditions d'indemnisation des professionnels de santé libéraux et des centres de santé conventionnés participant aux actions de développement professionnel continu. Pour en savoir plus : www.ogdpc.fr 50