Organisation et financement des soins

ORGANISATION DES SOINS ET
MODES DE PAIEMENT
INNOVANTS DANS LES PAYS
DE L’OCDE
Valérie Paris, OCDE
Rencontres du G5 Santé, Paris, le 5 octobre 2015
LES RÔLES RESPECTIFS DE
L’HÔPITAL ET DES PRESTATAIRES
AMBULATOIRES, SELON LES
DÉPENSES DE SANTÉ
Part des hospitalisations et des soins
ambulatoires dans les dépenses de santé
Les dépenses de santé par fonction, 2013
%
100
Soins hospitaliers*
4
90
20
5
11
15
13
80
2
8
70
6
5
22
5
Soins ambulatoires**
8
16
9
6
23
4
5
24
6
4
22
6
16
32
9
Soins de longue durée
5
4
5
12
10
6
20
23
23
15
6
Biens médicaux
8
4
8
8
12
20
19
24
33
25
10
3
46
40
37
36
30
8
20
22
14
14
34
34
35
22
22
21
29
14
4
48
10
11
20
20
12
5
13
16
13
1
Services pour la collectivité
5
5
36
24
9
60
50
4
7
8
16
12
22
26
25
22
29
32
14
30
21
32
29
52
37
40
35
34
33
33
25
30
28
30
35
30
34
28
30
20
10
26
28
26
30
31
36
42
32
35
35
25
28
28
28
28
30
30
18
29
24
28
0
Note: Les pays sont classés selon la part de soins curatifs et de réadaptation dans les dépenses courantes de santé.
* Se réfère aux soins curatifs et de réadaptation dans les établissements hospitaliers et de soins de jour.
** Inclut les soins à domicile et les services auxiliaires.
1. Aux Etats-Unis, les soins en milieu hospitalier facturés par des médecins indépendants sont inclus dans les soins ambulatoires.
Source: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-fr.
23
29
Dépenses d’hospitalisation et de soins
ambulatoires par habitant
Dépenses de soins curatifs et de réadaptation par habitant, en US$ PPA
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Hospit. complète
Source: Statistiques de l'OCDE sur la santé 2015,
Hospit.de jour
Soins ambulatoires (hors dentaires)
Soins à domicile
Évolutions contrastées des dépenses
d’hospitalisation et de soins ambulatoires
Taux de croissance annuel moyen des dépenses réelles par habitant, 2007-2012
8.0%
7.0%
6.0%
5.0%
4.0%
3.0%
2.0%
1.0%
0.0%
-1.0%
-2.0%
Hospitalisations (complètes et partielles)
Soins ambulatoires (hors dentaires)
Les soins spécialisés sont parfois
dispensés au sein des hôpitaux
Mode prédominant pour la délivrance
de soins spécialisés ambulatoires
Autriche, Belgique, République Tchèque,
France, Allemagne, Grèce, Corée, Luxembourg,
Pologne , République Slovaque, Suisse
Médecins libéraux, pratique individuelle
Groupes privés
Système d’assurance
Système nationaux de santé (impôt)
Australie, Islande
Groupes multi-disciplinaires publics
Japon, Pays-Bas, États-Unis
Chili, Israel
Canada, Danemark, Finlande, Irlande, Italie,
Services externes des hôpitaux publics Nouvelle Zélande, Norvège, Portugal, Espagne, Estonie Hongrie Mexique ,Slovénie, Turquie
Suède, Royaume-Uni
Source: Question 28, OECD Health System Characteristics Survey 2012 and Secretariat’s estimates
Information as of April 2014
http://www.oecd.org/els/health-systems/characteristics.htm
Les hôpitaux jouent un rôle plus ou moins
important dans les soins ambulatoires
1600
Dépenses de soins ambulatoires par habitant, en US$ PPA
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Hôpital
Ville
Note: soins ambulatoires, hors imagerie, biologie et dentaire
Source: Statistiques de l’OCDE sur la santé 2015
LES MODES DE PAIEMENT
INNOVANTS
Modes de paiement innovants
Paiements
s’ajoutant à
la rémunération de
base
Paiement
forfaitaire
pour un
ensemble de
services (et
de
prestataires)
Coordination
Qualité
Efficience
Forfaits pour
améliorer la
coordination
des soins
P4P:
bonus/pénalité
liés à des
objectifs de
qualité
P4P:
bonus/pénalité
liés à des objectifs
d’efficience
Forfait couvrant un épisode de soins, basé sur les bonnes
pratiques
Capitation par patient couvrant la prise en charge globale
d’un patient chronique
Budget virtuel couvrant une population pour un ensemble de
services prédéfinis, avec partage des économies (et parfois
des pertes)
Paiement par épisode de soins
 Forfait pour un épisode de soins aigu (ex: arthroplastie hanche et genou,
cataracte, AVC, interventions cardiaques), couvrant différents services
Examens préop.
Acte chirurgical
(Réadaptation)
Suivi post-op
 Classiquement versé à un établissement hospitalier, dans
l’intention d’encourager une prise en charge efficiente.
 Expérimentés dès le début des années 1990 aux États-Unis
(arthroplasties de la hanche et du genou, AVC)
 Tendance récente liant les tarifs à un parcours idéal
(bonnes pratiques cliniques)
 Utilisées aux États-Unis (expérimentations Medicare et
secteur privé), en Suède, en Angleterre
Complications?
+/- Bonus pour
adhérence aux Reco
de bonne pratique
Suède – paiement par épisode de soins
Arthroplastie hanche et genou (2009)
Forfait couvrant la prise en charge pour 5 ans : Visite pré-op., opération, suivi
post-op. et réadaptation;
Impact:
– Changements organisationnels (manuels, accréditation, etc.)
– Réduction des listes d’attente
– Réduction de 26% des complications post-op.
– Réduction des coûts de 20% dans le comté de Stockholm
– Meilleure expérience pour les patients et les prestataires
Chirurgie du rachis (2013) ~ 10% de la rémunération dépendant des
PROMs (résultats évalués par les patients)
Collaboration nationale (SVEUS) - pilote 2013 - 2015 : obstétrique,
chirurgie bariatrique, AVC, diabète, ostéoporose, cancer du sein – implication
des acteurs pour changer les parcours et les paiements associés
Best practice tariffs (BPT) en
Angleterre, 2010 Tarif de base basé sur le coût moyen d’un parcours de soins idéal
(EBM), minoré pour le rendre « punitif » en cas de non respect
+ Paiements additionnels basés sur des indicateurs de qualité
(Processus et bientôt PROMs?)
 Introduits en 2010 pour améliorer la qualité des soins, réduire les
variations de pratique sur des actes fréquents (arthroplastie hanche, AVC,
cataracte, cholécystectomie), aujourd’hui appliqués dans 50 domaines
thérapeutiques.
 Indicateurs de qualité (processus) requis pour rémunération complète.
Exemple: Fracture de fragilisation de la hanche: indicateurs de qualité =
chirurgie dans les 36 heures, évaluation conjointe par un gériatre et un
chirurgien orthopédique selon un protocole établi, passation de l’AMT (test
abrégé des capacités cognitive) avant et après l’intervention + enregistrement de
toutes les informations dans le registre national des fractures de la hanche.
 Système prévoyant la diminution progressive du tarif de base et
l’augmentation de la part des paiements « à la performance ».
 Tarifs impactés par la pression budgétaire exercée sur le NHS
Paiement forfaitaire pour la prise en
charge d’un malade chronique
•
D’abord utilisé pour des affections chroniques très fréquentes (diabète,
maladies cardio-vasculaires, BPCO), notamment aux Pays-Bas
•
Plus récemment à des affections plus rares mais très coûteuses (VIH au
Portugal, Parkinson aux Pays-Bas –en développement)
•
Forfait annuel pour la prise en charge globale d’un patient, alloué à un
prestataire ou un groupe, couvrant des services éventuellement dispensés
par différents professionnels et institutions
•
Qualité des soins assurée par le suivi d’un ensemble d’indicateurs de
processus et de résultats, établis par consensus
•
Souvent introduits par des expérimentations avant généralisation
Capitation pour maladie chronique
Pays-Bas, 2007 Exemple: diabète
Assureur
Capitation,
négociée
Care groups
(souvent
généralistes)
Couvre: soins de premier
recours, prévention et soins du
pied diabétique, conseil
diététique et activité physique,
management du traitement
par insuline, avis de spécialiste
Types et
montants
des
paiements
négociés
Prestataire 1
Prestataire 2
Prestataire n
Reporting d’indicateurs de
qualité
• Bundled payments introduits en 2007, puis progressivement développés
pour diabète de type 2, BPCO, maladie cardio-vasculaire
• Participation volontaire des prestataires et des patients
• Environ 100 care groups, avec en moyenne 78 généralistes
• Suivi d’indicateurs de qualité des soins
• Résultat: amélioration de la qualité, mais hausse des coûts
Capitation pour prise en charge du VIH
Portugal, 2007 Forfait mensuel versé à l’hôpital couvrant tous les services, lié:
Reporting:
- % des patients adhérant au traitement ARV;
- % des patients avec niveau d’infection contrôlé
- Charge virale après 24 mois de traitement
Niveau de service minimum/an:
- 2 consultations médicales;
- 2 contrôles de la charge virale
- 2 contacts avec le pharmacien
 Les hôpitaux (400 patients min) gardent les économies mais assument
aussi les coûts excédentaires
 Développement de dossiers patient électroniques, avec financement
 Expérimentation étendue à tous les hôpitaux en 2012 et à d’autres
affections (sclérose en plaque, hypertension pulmonaire, cancer du sein,
de l’utérus et colo-rectal)
 Représentent en 2014 10% des financements hospitaliers
Avantages et limites des paiements par épisode de
soins et des capitations pour maladie chronique
 Paiement par épisode de soins
• Favorise en principe une prise en charge efficiente des patients et la
prévention des complications
• Semble mieux fonctionner pour certains épisodes (arthroplastie de la
hanche) que pour d’autres (AVC)
• Aucun impact sur la pertinence des soins
 Capitation pour maladies chroniques
• Favorise également une prise en charge efficiente des patients et la
prévention des complications
• Ne couvre que les soins afférents à une affection plutôt qu’une prise en
charge holistique, potentiellement problématique pour les patients
poly-pathologiques
Budgets virtuels pour une population (ACOs)
 Budget virtuel couvrant un ensemble de services variables selon les contrats
(soins ambulatoires, hospitaliers, long terme, etc.) pour une population donnée
(de 5 000 à 250 000 patients / assurés)
 Groupes de prestataires (ACOs) portant une co-responsabilité financière avec le
payeur
 Prestataires individuels rémunérés selon le mode habituel (acte ou capitation),
mais possibilité de récupérer une partie des économies générées
 Objectifs de qualité pour être éligible au partage des économies réalisées
 Expérimentés aux États-Unis (400 ACOs Medicare, 200 assurance privée, mais
aussi en Allemagne et en Espagne
Medicare ACOs (2012)
•
Objectifs: améliorer la santé des populations, la qualité et l’expérience des
patients, modérer la croissance des coûts
•
3 modèles différents selon le degré d’exposition des prestataires aux risques
et les modalités de partage des économies (MSSP, Advanced, Pioneer)
•
Population couverte: 5,000-50,000 assurés
•
ACO = groupe de prestataires, le plus souvent médecins
•
33 indicateurs de qualité
•
Budget virtuel : basé sur les dépenses passées pour la population concernée,
ajustée par la croissance attendue pour les dépenses de Medicare
Économies:
• 25% des MSSP ACOs et 50% des Pioneer ACO avec des coûts < budget virtuel
et éligibles au partage des économiques
• Économies nettes pour Medicare
Qualité:
• Presque tous les ACOs ont satisfait aux objectifs de qualité en année 1
• Expérience des patients positive, meilleure coordination des soins pour les
patients chroniques
Avantages et limites des budgets virtuels (ACOs)
•
Chances de succès liées aux caractéristiques du modèle: taille de la population
couverte, modèle de partage des économies/risques, définition du budget virtuel
•
La participation volontaire et l’adhésion des parties prenantes semblent
déterminantes
•
Ces modèles incitent les ACOs à cibler les populations “à risque” et à faire porter
leurs efforts sur la prévention des évènements indésirables (complications et
hospitalisations)
•
Ils impliquent des coûts de management et d’infrastructure informationnelle
•
Quelle est leur soutenabilité à long-terme?
Conclusions : caractéristiques des réformes
et résultats
 Les réformes des modes de paiement sont perçues comme un levier
essentiel du changement pour une meilleure performance
 Elles appuient souvent une stratégie globale visant à améliorer la qualité
des soins et l’expérience des patients.
 Les paiements sont de plus en plus liés à des indicateurs de qualité ou de
résultats, qui conditionnent une partie plus ou moins importante du
versement
• Paiements par épisode / pour suivi des malades chroniques basés sur
les recommandations de bonnes pratiques, suivi d’indicateurs de
qualité des soins (processus et PROMs)
• Récupération des économies sur budget virtuel conditionnelles à
l’atteinte d’objectifs de qualité des soins
 Les premières évaluations montrent des résultats positifs en termes de
qualité et d’expérience des patients, en termes de coûts (avec quelques
exceptions)
Conclusions : conditions de succès
 Les nouveaux modes de rémunération sont souvent introduits sur un mode
expérimental, donnant lieu (idéalement) à des évaluations indépendantes.
 La participation des ACOs et des prestataires est souvent volontaire
 Les innovations reposent sur un développement des informations
disponibles – avec parfois pour corollaire une croissance des tâches
administratives (reporting)
 Les stratégies les plus réussies reposent sur:
• Une adhésion
des acteurs (professionnels, institutions);
• Un système d’information performant permettant le partage
d’informations entre intervenants