Prophylaxie pré-exposition PrEP Dr Laurent COTTE Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse - Lyon Nouvelles infections VIH en France – 2003-2014 Nouvelles infections VIH en France par groupe de transmission Nouveaux cas de syphilis et de gonococcie en France 2000-2014 Incidence de la syphilis / US : 1941-2009 Evolution des pratiques de protection – cohorte MSM Amsterdam Jansen AIDS 2011 Probabilité d’infection VIH par un partenaire habituel – cohorte MSM Amsterdam Jansen AIDS 2011 Prévention de la transmission intra-rectale du SIV chez le macaque par FTC / TDF-FTC Garcia-Lerma PLoS Med 2008 Pénétration du TDF et du FTC dans les tissus rectaux et vaginaux TDF FTC TDF-DP FTC-TP Patterson Sci Transl Med 2011 Gel vaginal TDF : CAPRISA 004 Efficacité 39% (54% si bonne observance) Abdool Karim Science 2010 TDF-FTC c/o MSM et ♀ transgenre : IPrEx Efficacité 44% Grant N Eng J Med 2010 Tolérance clinique : iPrEx Grant N Eng J Med 2010 Tolérance rénale : iPrEx DFG -2,4 vs -1,1 mL/mn à S4, persistant jusqu’à la fin du traitement Retour à la baseline à l’arrêt du traitement Pas d’effet de la race, de l'âge, de l’HTA Pas de différence pour phosphore Tubulopathie chez 2 patients sous placebo Solomon AIDS 2014 Tolérance osseuse : iPrex Mulligan Clin Infect Dis 2015 TDF-FTC c/o hétérosexuels ♂ et ♀: TDF-2 Efficacité 61,7% Thigpen NEJM 2012 TDF-FTC c/o ♀ : FEM-PrEP Efficacité 0% Van Damme NEJM 2012 Score d’observance et perception du risque d’infection VIH dans FEM-PrEP Score d’observance Corneli J AIDS July 2014 Perception du risque d’infection VIH Corneli J AIDS december 2014 TDF, TDF-FTC et gel TDF c/o ♀ : VOICE Marrazzo N Eng J Med 2015 Différence entre observance estimée et mesurée : VOICE Van der Straten J Int AIDS Soc 2016 TDF et TDF-FTC c/o couples sérodiscordants : Partners PrEP Efficacité TDF vs placebo 67% (♀ 71%, ♂ 63%) - 85% si TDF détectable Efficacité TDF/FTC vs placebo 75% (♀ 66%, ♂ 84%) - 93% si TDF détectable Baeten NEJM 2012 TDF c/o toxicomanes IV : Bangkok Tenofovir Study Efficacité 48,9 % (74% si TDF détectable) drogue IV, échanges de seringues rapports avec > 1 partenaire Choopanya Lancet 2013 TDF-FTC discontinu c/o MSM : IPERGAY Efficacité 86% Médiane 15 cp/mois NNT pour éviter 1 infection VIH : 17 Incidence VIH 6.6% (placebo), 0.91 (TDF-FTC), 0.40 (phase ouverte) Molina N Eng J Med 2015, Molina CROI 2016 Caractéristiques à l’inclusion Caractéristique (Mediane, IQR) or (n, %) TDF/FTC n = 199 Placebo n = 201 Age (années) 35 (29-43) 34 (29-42) Race blanche 190 (95) 184 (92) Education tertiaire 178 (91) 177 (89) Travail 167 (85) 167 (84) Célibataire 144 (77) 149 (81) ATCD TPE 56 (28) 73 (37) Drogues psychoactives 85 (44) 92 (48) Circoncision 38 (19) 41 (20) IST (NG, CT, TP) 43 (22) 59 (29) Nb rapports / 4 dernières semaines 10 (6-18) 10 (5-15) Nb partenaire / 2 derniers mois 8 (5-17) 8 (5-16) Comportement sexuel • Pas de modification du nombre médian de partenaire sexuel (phase ouverte vs phase en aveugle p=0.22) • Pas de modification du nombre médian de rapports sexuels (phase ouverte vs phase en aveugle p=0.12) Molina et al CROI 2016 Infections sexuellement transmissibles 276 IST chez 141 participants dans la phase de double-aveugle 181 IST chez 121 participants dans la phase en ouvert Phase de DoubleAveugle n=400 Phase en Ouvert n=362 Nb Pt (%) Nb Evts Nb Pt (%) Nb Evts Chlamydia 77 (22) 109 62 (17) 73 Gonocoque 83 (19) 117 56 (15) 69 Syphilis 38 (10) 44 36 (10) 37 VHC 6 (<2) 6 2 (1) 2 141 (35) 276 121 (33) 181 Total IST TDF-FTC c/o MSM : Proud Efficacité 86% McCormack Lancet 2015 Efficacité relative des différentes stratégies de prévention Reduction du risque de transmission du VIH Etudes HPTN 052 (ARV treatment as prevention)1 96% On demand PrEP in MSM5 86% Daily PrEP in MSM6 86% Condoms in heterosexuals2 Partners PrEP in discordant couples1 80% 73% Condoms in US MSM3 70% TDF2 in men & women1 Medical male circumcision1 63% 54% Bangkok PrEP in IDU4 49% iPrEx in MSM1 44% CAPRISA 004 (1% PrEP vaginal gel) in women1 39% 31% HIV vaccine (RV144)1 FEM-PrEP in women,5 VOICE (PrEP, PrEP vaginal gel), FACTS (TDF gel) in women6 0 10 20 30 40 50 60 NS 70 80 90 100 Efficacité (%) 1. Adapted from Karim SS and Karim QA. Lancet 2011;378:e23–25; 2. Weller S and Davis K. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD003255; 3. Smith DK et al. JAIDS 2015;68:337– 344; 4. Martin M et al. AIDS 2015;29:819‒24; 5. van Damme L et al. NEJM 2012;367:411–422; 6. Marrazzo JM et al. CROI 2013. Atlanta, GA. #26LB, Rees H, CROI 2015, Abs. 26LB. 5. Molina et al. N Eng J Med 2015. 6 Mc Cormack et al. Lancet 2015. 2 7 Efficacité de la PrEP et observance Landovitz Topics Antivir Med 2015 Impact de l’observance sur l’efficacité : IPrEx OLE Grant Lancet Infect Dis 2014 Résistance dans les études de PrEP • Résistances rares dans les essais cliniques de PrEP • Mutations de résistance : K65R, K70E (TDF), M184V/I (FTC) • Résistance si PrEP en phase de primo-infection : 8/29 (27.5%) Nombre de séroconversion dans les bras de traitement actif N (trt oral) Infection VIH après inclusion (résistance/total) iPrEx 1224 0/36 Partners PrEP 3140 4/51 TDF2 601 0/10 FEM-PrEP 1024 4/33 VOICE 1978 1/113 PROUD 275 1/3 IPERGAY 199 0/2 Résistance / séroconversion 8441 10/248 (4%) Résistance / exposés 8441 10/8441 (0.1%) Essais Régression des mutations de résistance après infection VIH sous PrEP TDF-FTC Weiss AIDS 2016 Echecs de la PrEP • 2 patients infectés par le VIH sous TDF seul pour infection VHB • 1 patient infecté par VIH résistant à TDF et FTC sous PrEP TDF/FTC 2,500 Patient TFV-DP (fmol/punch) 2 297 2,000 1 560 -98 -84 -70 -56 -42 -28 -14 0 14 28 Symptômes TDF/FTC PrEP 1,500 Classe Mutation Analyse de la résistance estimée IC50 FC INTI 41L, 67G, 69D, 70R, 184V, 215E Réponse diminuée à l’ABC (1,9×) Résistant au 3TC (61×) et au FTC (38×) Réponse diminuée au TDF (1,3×) INNTI 181C Résistant à la NVP (43×) IP 10I Non significatif 51Y, 92Q Réponse diminuée au RAL Résistant à l’EVG Réponse diminuée au DTG 1,000 722 500 0 Buvard (DBS) Contacts multiples IQR pour 20 jours de dosage IQR à l’état d’équilibre (> 8 sem.) INSTI Fox Infect Dis Ther 2016, Knox CROI 2016 Impact potentiel de la PrEP sur l’épidémiologie de l’infection VIH (UK) Punyacharoensin Lancet HIV 2016 Cout-efficacité de la PrEP Chen PLoS ONE 2014 Utilisation du préservatif et/ou de la PrEP au cours du dernier rapport anal (n=332) Sagaon-Teyssier CROI 2016, AIDS Care 2016 Connaissance et utilisation de la PrEP chez MSM (Seattle) Hood AIDS 2016 Comportement sexuel et ISTs dans la vraie vie (San Francisco, Miami) Incidence VIH 0.43% patient-an Liu JAMA Int Med 2016 • Schéma d’administration: • Schéma continu : 1 cp/ jour (2 cp le 1er jour) • Schéma discontinu : 2 cp 2 à 24 h avant la prise de risque puis 1 cp /24 h pendant la période de prise de risque + 1 prise 24 h + tard (CI si portage VHB) • Bilan avant prescription et suivi • Sérologie VIH (et dépistage de signes cliniques de primo-infection) • Créatinine, phosphore, bandelette urinaire • Dépistage et traitement des IST : syphilis, gonocoque, chlamydia, VHA, VHB, VHC Initier et interrompre un schéma PrEP continu Concentrations efficaces : 7 jours Double dose initiale ? (schéma discontinu) Poursuite PrEP 4 semaines après dernière exposition potentielle ? Seifert Clin Infect Dis 2014