La coordination des soins en soins palliatifs
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L’infirmier(e) au cœur de la coordination du parcours du patient Me MORENO, ME BAEZA, MR CHIKH Cadres de santé Pôle santé- Hôpital CARPENTRAS, polyclinique SYNERGIA Rencontre Régionale du Haut Vaucluse SOINS DE SUPPORT AU COURS DES MALADIES GRAVES…SOINS PALLIATIFS 25.05.2013 LE MALADE DOMICILE INSTITUTION Accord, souhait et volonté GENERALITES - La « coordination » consiste à mettre en lien des intervenants nécessaires à la prise en charge de la personne soignée et son entourage, et/ou à les accompagner vers d’autres professionnels ou structures - L’objectif est de faciliter l’accès à une prise en charge adaptée à chaque situation et d’en assurer la continuité des soins et la cohérence - L’approche globale de la personne malade est un repère fondamental dans cette coordination - Cette coordination s’opère en amont lors du séjour de la personne soignée (anticipation, IDE de liaison hôpital/ville) - Organiser ( évaluer, réajuster, avoir des outils de travail communs, …) et informer ( Activité pédagogique, clinique, veille professionnelle, coordination et recherche ) - Le médecin généraliste traitant reste l’acteur « incontournable » du parcours de soin - La prise en charge de la personne soignée en soins palliatifs est un travail d’équipe - Le parcours complexe et des situations complexes EN INSTITUTION BESOINS MEDICO-SOCIAUX 1. Environnement et vie sociale : • Secteur et Lieu du domicile : urbain, rural • Habitation : - Caractéristiques du logement : maison, appartement, étage,… - Agencement du logement : situation des sanitaires, de la chambre - Proximités : commerce, pharmacie, médecin traitant, les infirmières libérales,.. • Conditions de vie et l’existant des personnes ressources : - Situation familiale : isolé, entouré - Famille disponible - Amis, voisins, association d’accompagnant bénévole 2. Besoins : • Contact : médecin traitant, infirmier(e) libéral(e), pharmacien et services sociaux si besoin, les réseaux et les équipes mobiles en soins palliatifs • Évaluation de la dépendance : - Locomotion, toilette, habillage, alimentation, élimination, communication • Les aides à domicile : ‘’L’assistante sociale’’ - Auxiliaire de vie, garde malade - Aide ménagère : courses, ménage, lessive, repas - Portage des repas à domicile : Mairie - Télé alarme : la prise en charge peut être pris par les patients partiellement ou totalement - Les congés d’accompagnement : Le congé de solidarité familiale permet au salarié d’assister un proche gravement malade - L'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie - L’ APA, pension d’invalidité d’autonomie,… www.ameli.fr (droits et démarches) - Matériel : lit médicalisé, bassin, lève malade, fauteuil, chaise garde robe… • Mode d’hospitalisation : HAD, Prestataire, soins à domicile (SSIAD…), infirmier(e) libéral(e) • Les traitements anticipés, le courrier médical, la fiche de liaison IDE, les RDV de consultation et d’hospitalisation programmées ou de répit si nécessaire • Les réunions de concertations pluridisciplinaires : l’expertise de chaque membre de l’équipe pour améliorer la qualité de vie ( douleur, le soutien psychologique, la diététicienne, plaie et cicatrisation, la stomatothérapie, les accompagnants bénévoles, …) • Les suivis de la personne soignée, le soutien de l’entourage et des soignants DATE DE SORTIE REEVALUATION ET REAJUSTEMENT Sortie confirmée Organisation Contact Retour à domicile Sortie reportée PROJET DE SOINS PROJET DE VIE A DEFINIR ARBRE DECISIONNEL DE RETOUR A DOMICILE D’UN PATIENT RELEVANT DE SOINS PALLIATIFS MAJ 08.10.10 Patient relevant des soins palliatifs Sortie envisagée pour un retour à domicile (ou lieu de vie) Accord du patient non - Maintien dans l’établissement référent si LISP ou USP ou EMSP - Orientation LISP ou USP - Autre établissement si service adapté oui non Accord des aidants naturels oui non Evaluation soignante - Faisabilité des soins au domicile, évaluation de la charge de travail (fiche de liaison IDE - APSP 84) - Elaboration d’un projet de soins et de vie à domicile - Recensement du matériel à prévoir : perfusion, pompe, lit, sondage, pansements… - Accord de l’équipe soignante du domicile choisie par le patient - Intervention du réseau soins palliatifs (RSP) si besoin, avec accord du patient Evaluation médicale Personnes ressources à contacter : EMSP, RSP - Faisabilité des thérapeutiques à domicile - Evaluation douleur, souffrance psychologique et autres symptômes - Elaboration d’un projet thérapeutique - Proposition d’hospitalisation de répit dans le service source - Evaluation des besoins en kinésithérapie, psychologie, ergothérapie,… - Transmission d’information médicales au médecin traitant - Accord du médecin traitant Evaluation sociale - Contact de l’assistante sociale de la structure - Rencontre des aidants naturels - Etude du contexte familial - Evaluation de l’adaptation de l’habitat - Recensement des aides humaines et matérielles présentes et à prévoir : aide à domicile, auxiliaire de vie, portage des repas, téléalarme - Transmission avec le service social concerné oui Décision de retour à domicile oui Organisation médicale - Rédaction des courriers de sortie - Rédaction des ordonnances : => médicaments => compléments nutrition => soins infirmiers => kinésithérapie => matériel => oxygénothérapie => prescriptions anticipées Organisation des soins infirmiers - Renseignement de la fiche de synthèse d’hospitalisation et de liaison infirmière APSP 84 - Définition de la date du prochain rendez-vous - Organisation du transport - Contact HAD / équipe soignante libérale / prestataire - Prise en compte de la continuité du soutien (psychologue / accompagnants bénévoles) Accord pour une date de sortie (éviter les veilles de week-end et jours fériés) Sortie Organisation sociale - Mise en place d’un lien avec les services sociaux concernés pour la mise en place des aides humaines et matérielles - La fiche de liaison IDE VILLE/HOPITAL Site internet du Réseau soins palliatifs APSP 84, réseau ressources santé - Comment et quand appeler une équipe mobile en soins palliatifs : www.sfap.org - Vos droits et vos démarches : www.ameli.fr Les congés d’accompagnement, L'allocation journalière d'accompagnement - Institut National de Prévention et d’Education en Santé : www.inpes.fr - www.sante.gouv.fr - La prise en charge de la douleur : Des outils établis par la Commission Scientifique et technique en soins palliatifs APSP 84 * EVALUATION DE LA DOULEUR Les personnes communicantes : l’auto-évaluation et le suivi Les personnes non communicantes : * LES TRAITEMENTS INJECTABLES EN SC * LES ANTIBIOTIQUES INJECTABLES EN SC Les personnes non communicantes ( verbalement) : La douleur neuropathique : Les médicaments injectables en SC : A DOMICILE - L’infirmier(e) libéral(e) est au cœur de cette prise en charge, il/elle doit être soutenue, aidé(e) et formé(e) Les situations complexes (anticipation) - L’évaluation de la personne soignée est quotidienne et/ou multi quotidienne - La disponibilité du médecin traitant et de l’infirmier(e) : transfert au service des urgences, la souffrance physique et psychologique, les weekends… - Le soutien et l’accompagnement du réseau de soins palliatifs et des équipes mobiles EMSP HAD : médecin coordinateur, ide coordinatrice et soutien de l’équipe mobile en soins palliatifs - Le suivi par des évaluations conjointes avec le médecin traitant, des appels téléphoniques et des comptes rendus des intervenants externes REFLEXIONS ETHIQUES - La communication et l’information : Quand, comment, la vérité, les non-dits, le consentement, la continuité des soins… "L'éthique de la compréhension nous demande de comprendre l'incompréhension" Edgar Morin - Le devenir : projet de soins et de vie ??, le pronostic vital, la fin de vie , les symptômes non contrôlés - La responsabilité éthique et la responsabilité juridique ( la vulnérabilité de l’autre fait appel à la responsabilité, la moral du bien, assumer ses promesses, répondre aux demandes ) - Le principe de bienfaisance et d’autonomie Entre un geste qui fait du bien et un geste qui fait du mal, la différence est mince - Le droit et le devoir ( la permanence des soins, la limite de la prise en charge à domicile,…) - La liberté, le respect et la dignité humaine (la volonté, le souhait, le désir du patient ) ‘’ Ce désir reste désir, mais il est totalement soumis à la raison ‘’ Aristote Merci de votre écoute
