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La protection sociale
Prise en charge du risque santé
Avril 2013
Réforme de l’Assurance Maladie
Les nouveaux outils de la régulation
 La nouvelle gouvernance de l’Assurance Maladie depuis la mise en
place des Agences Régionales de Santé (ARS)
 La loi de financement de la sécurité sociale et son impact sur la
maîtrise des risques
 Le conventionnement des professionnels de santé et les objectifs de
santé publique
Rationaliser le système sanitaire
régional autour des ARS
 Loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire) du 21 juillet 2009
modifiée par la loi du 10 août 2011 (loi Fourcade)
 Ordonnance de coordination du 23 février 2010
 Décret du 31 mars 2010
 Initié dans la LFSS de 2003 pour 2004 (art 68)
Organisation interne de l’ARS
 Établissement public de l’État à caractère administratif
 Plusieurs tutelles (santé, maladie, personnes âgées, handicapés)
 Délégation de pouvoir
 Aucun lien hiérarchique avec le Préfet de région
 Commissions dans les domaines de :
- la prévention
- la santé scolaire
- la santé au travail
- la protection maternelle et infantile
- le médico-social
Missions de l’ARS
 Mettre en œuvre la politique de santé publique en liaison avec les
autorités compétentes
 Réguler l’offre de services de santé de manière à répondre aux
besoins en matière de soins et de services médico-sociaux
 Garantir l’efficacité du système de santé
Missions de l’ARS
 Associer les acteurs régionaux aux grandes orientations du système de
santé :
- Conseil de surveillance
- Commission régionale de santé et d’autonomie
- Conférence de territoire
- Commission de coordination
- Union régionale des professionnels de santé
Instances de l’ARS
 Conseil de surveillance :
- présidé par le Préfet de région
- avis sur les orientations et la mise en œuvre de la
politique régionale de santé
- approuve le budget
Instances de l’ARS
 Commission régionale de santé et de l’autonomie :
- avis sur le projet régional de prévention
- avis sur le projet de schéma régional d’organisation des soins
hospitalier et ambulatoire
- avis sur le projet régional de santé médico-social
- avis sur le programme inter départemental
d’accompagnement du handicap et de la perte d’autonomie
- droit des usagers du système de santé
Instances de l’ARS
Conférence de territoire
 Mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires
avec le projet de santé et les programmes nationaux de
santé publique
Instances de l’ARS
 Commission de coordination des politiques publiques de santé :
- santé scolaire
- santé universitaire
- santé au travail
- accompagnement médico-social
Unions régionales des professionnels
de santé
 Contribuent à l’organisation et l’évolution de l’offre de santé
 Préparent le projet régional de santé
 Mettent en œuvre le projet régional de santé
 Définissent la permanence de soins
Loi de financement de la Sécurité
sociale pour 2013 (LFSS)
Loi n°2012-1404 du 17.12.2012
1. Origine des LFSS
Lois instituées suite au Plan Juppé relatif à l’assurance maladie de
novembre 1995.
2. Définition
La LFSS est une catégorie de loi créée par la révision de la
constitution du 22 février 1996.
Son objectif principal est la maîtrise des dépenses sociales et de
santé.
Elle détermine les conditions nécessaires à l’équilibre financier de
la Sécurité sociale et fixes les objectifs de dépenses en fonction de
recettes.
3. Les grands axes
La LFSS pour 2013 s’inscrit dans une stratégie de retour à l’équilibre structurel
de toutes les administrations publiques dès 2017.
Elle doit rapporter environ 5 milliards d’euros de recettes aux régimes de
sécurité sociale et au fonds de solidarité vieillesse (FSV).
Cette loi consiste une première étape dans la régulation des déficits.
Elle s’articule autour de 4 axes majeurs :
 engager le redressement des comptes de la sécurité sociale
 préserver l’avenir de notre système de santé
 consolider notre protection sociale, en particulier pour les plus faibles
 rendre les prélèvements sociaux plus justes
4. Les mesures d’économies
• Baisses tarifaires : médicaments
dispositifs médicaux
certaines spécialités médicales
biologie
• Meilleur efficience des dépenses de transport de patient
• Maîtrise des prescriptions et amélioration des pratiques médicales
= augmenter la prescription des génériques
= rendre homogène la prescription des arrêts de travail
avec mise en place de référentiels
• Lutte contre la fraude
• Actions de gestion du risque afin d’améliorer la pertinence des actes et des
recours à l’hospitalisation
Abrogation de la convergence tarifaire
des soins hospitaliers (T2A)
Objectif
Reconnaître les spécificités des charges et des obligations des
établissements publics de santé et réintroduire dans la loi la
notion de service public
Mesure
Fin de la convergence des tarifs entre le secteur public et le
secteur privé
Impact
Plus juste répartition des ressources entre catégories
d’établissements de santé
La poursuite de la convergence se serait traduit par une
économie comprise entre 100 et 150 pour 2013
Actes d’interruption volontaire de
grossesse (IVG)
Objectif
Améliorer la prise en charge des femmes en situation de
grossesse non désirée
Mesures
Prise en charge à 100 % de l’IVG
Revalorisation des tarifs de l’IVG pour les mettre en
cohérence avec les coûts réels des établissements
Impact
Coût financier
Estimation: prise en charge à 100 % = 13, 5 millions d’euros
+ valorisation des tarifs
= 31, 7 millions d’euros
dont un coût supplémentaire du ticket modérateur lié à la
revalorisation des tarifs égal à 3, 2 millions d’euros
Transports des patients
Objectifs Développer une meilleure organisation des transports de
patient
Maîtriser les dépenses de transport
Mesure
Expérimenter de nouvelles modalités de financement et
d’organisation des transports des patients
Impact
Coût financier : économie estimée à 1, 5 millions d’euros
pour 2013
Permanence de soins ambulatoires
(PDSA)
Objectif
Améliorer l’accès aux soins
Mesures
Prolonger l’expérimentation mise en œuvre en 2008
jusqu’au 01.01.2016
Ouvrir la PDSA aux médecins salariés en centre de
santé
Impact
Éviter les demandes de réquisition
Poursuite du financement des caisses participant à
l’expérimentation ( + 18, 7 millions d’euros)
Prestation complémentaire pour
recours à tierce personne
Objectif
Améliorer la prise en charge des besoins en aide humaine
pour les victimes d’ AT / MP
Mesure
Remplacer la majoration pour tierce personne (MTP) par
une nouvelle prestation calculée en fonction des besoins
réels d’assistance de la victime.
Un barème sera fixé en conséquence (3 forfaits)
Impact
A terme, le montant consacré à la prise en charge des
besoins en aide humaine devrait doubler et atteindre
100 millions euros/an
Couverture sociale des exploitants
agricoles
Objectif
Étendre le bénéfice des indemnités journalières aux personnes
relevant du régime non salarié agricole en cas de maladie ou
d’accident de la vie privée
Mesure
Prestations en espèces versés après délai de carence
Montant de l’ IJ : 20 € du 1er au 28e jour
27 € à / c du 29e jour
Impact
Coût global : 73 millions d’euros
Auto - Financement : cotisation forfaitaire d’un montant de
170 € /an en couvrant l’ensemble des non salariés de
l’exploitation
Projets pilotes sur le parcours de
santé des personnes âgés
Objectif
Optimiser le parcours de santé des personnes âgés en risque de perte
d’autonomie
- améliorer la prévention
- améliorer la continuité et la coordination de l’offre de
soins (articulation ville/hôpital, coordination du parcours)
- améliorer l’accès aux soins
Mesures
Mise en place de projets pilotes pour une durée de 5 ans chargés d’étudier les
moyens d’éviter le recours à l’hospitalisation trop fréquente et trop longue
Mise en place de formules de financement et de tarification
Impacts
Financier : 45 millions d’euros alloués à 5 territoires pilotes pour le lancement
des projets pilotes
Social : pour les personnes âgés qui n’ont pas les ressources financières
personnelles pour accéder aux prestations qui permettraient de prévenir la
dégradation de leur état de santé ou leur perte d’autonomie
Le conventionnement avec les
professions de santé
• Chaque professionnel choisit d'adhérer ou non à la
convention nationale, ce qui a des répercussions sur sa
pratique professionnelle et sur sa protection sociale, ainsi que
sur le remboursement de ses patients
Le conventionnement avec les
professions de santé
Ces principes s'appliquent à toutes les professions de santé :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
médecins généralistes et spécialistes
chirurgiens-dentistes,
infirmiers,
masseurs-kinésithérapeutes,
sages-femmes, orthophonistes,
orthoptistes,
pédicures-podologues,
pharmaciens,
directeurs de laboratoires d'analyses.
Mesures spécifiques en zones
déficitaires
• Professionnels de santé concernés par l’option
conventionnelle « contrats incitatifs » :
- chirurgiens-dentistes,
- masseurs-kinésithérapeutes,
- sages-femmes,
- infirmiers (ères),
- orthophonistes
• Versement d’une aide financière
• Prise en charge des cotisations sociales
La nouvelle convention médicale
• La nouvelle convention médicale, signée le 26 juillet 2011 avec les
principaux syndicats représentatifs des médecins libéraux (CSMF, MG,
SML) comporte 3 volets majeurs dont la priorité est de :
- Développer la prévention et la qualité des soins
- Renforcer l’accès aux soins
- Moderniser et simplifier les conditions d’exercice
• Cette convention réforme profondément le mode de rémunération des
médecins libéraux en généralisant la rémunération sur objectifs de santé
publique.
Ce dispositif avait été initié dans le cadre des contrats d’amélioration des
pratiques individuelles (CAPI) mis en place en 2009.
La rémunération à la performance
• Évolution vers un nouveau mode de rémunération mixte qui
comporte 3 piliers :
• Paiement à l’acte
• Rémunération au forfait (permanence de soins/ALD)
• Rémunération à la performance sur objectifs de santé
publique
Rémunérer la qualité des soins
Nouveau dispositif de rémunération sur objectifs de santé
publique en vigueur au 1er janvier 2012 fondé sur
l’accumulation de points par le médecin en fonction
d’indicateurs portant sur :
- la qualité de la pratique médicale
- l’organisation du cabinet et la qualité de service
Indicateurs portant sur
la pratique médicale
(8 indicateurs)
Indicateurs portant sur la pratique
médicale
 Concernent dans un premier temps les médecins traitants
uniquement (2011)
 Dispositif étendu aux spécialistes en cardiologie et maladies
vasculaires (2012), en gastroentérologie et hépatologie (2013).
Les indicateurs mesurent l’implication des médecins dans
3 domaines :
- La prévention(8 indicateurs)
- Le suivi des pathologies chroniques (9 indicateurs)
- L’optimisation des prescriptions (7 indicateurs)
Indicateurs portant sur la pratique
médicale
La prévention
Indicateurs
Grippe : proportion de patient de plus de
65 ans vaccinés
Objectif cibles
 que 75 % des patients de plus de
65 ans soient vaccinés
Grippe : proportion de patients de 16 à 64  que 75 % des patients de 16 à
ans en ALD ciblés par la campagne de
64 ans soient vaccinés
vaccination et vaccinés
Cancer du sein : proportion de patientes
de 50 à 74 ans participant au dépistage
(organisé ou individuel) du cancer du sein
 que 80 % des patients de 50 à
74 ans soient dépistées
Cancer du col de l’utérus : proportion de
patientes de 25 à 65 ans ayant bénéficié
d’un frottis au cours des
3 dernières années
 que 80% des patients de 25 à
65 ans soient dépistées
Indicateurs portant sur la pratique
médicale
La prévention
Indicateurs
Objectif cibles
Vasodilatateurs : pourcentage de patients de
plus de 65 ans traités par vasodilatateurs
 que 5 % max des patients de plus de 65
ans soient traités par vasodilatateurs
Benzodiazépines à ½ vie longue :
pourcentage de patients de plus de 65
traités par des bzd à ½ vie longue
 que 5% max des patients de plus de 65
ans soient traités par bzd à ½ vie longue
Durée de traitement par benzodiazépines :
pourcentage de patients nouvellement
traités par benzodiazépine durant plus de 12
semaines
 que moins de 12 % des patients
nouvellement traités aient un traitement
de > à 12 semaines
Antibiothérapie : nombre de traitements
antibiotiques chez des patients de 16 à 65
ans et hors ALD pendant l’année
 que maximum 37 prescriptions
d’antibiotiques / an soient réalisées pour
100 patients de 16 à 65 ans
Indicateurs portant sur la pratique
médicale
Le suivi des pathologies chroniques :
le diabète
Indicateurs
Objectif cibles
Nombre de dosages de HbA1c
par an
 que 65 % des diabétiques aient 3 ou 4
dosages/an
Les résultats du dosage d’HbA1c
< 8.5 %
 que 90 % ou plus de diabétiques de
type 2 aient un résultat de dosage < à
ce taux
Les résultats d’HbA1c < 7,5 %
 que 80 % ou plus de diabétiques de
type 2 aient un résultat de dosage < à
ce taux
Le résultat du dosage de LDL cholestérol
est < 1,5 g/l
 que 90% ou plus de diabétiques de
type 2 aient un résultat de dosage < à
ce taux
Indicateurs portant sur la pratique
médicale
Le suivi des pathologies chroniques :
le diabète
Indicateurs
Objectif cibles
Le résultat du dosage de LDL cholestérol
est < 1,3 g/l
 que 80% ou plus de diabétiques
de type 2 aient un résultat de
dosage < à ce taux
Surveillance du fond d’oeil
 que 80% des diabétiques aient un fond
d’oeil tous les 2 ans
Prévention cardiovasculaire des
patients à haut risque par statine
 que 75% des diabétiques à haut risque
soient traités par une statine
Prévention cardiovasculaire des
patients à haut risque par aspirine
faible dosage ou anticoagulant
 que 65% des diabétiques à haut risque
soient traités par aspirine ou
anticoagulant
Indicateurs portant sur la pratique
médicale
Le suivi des pathologies chroniques : l’HTA
Indicateurs
Le résultat du contrôle tensionnel sous
antihypertenseur
Objectif cibles
 que 60 % des patients traités par
antihypertenseurs aient une pression
artérielle ≤ à 140/90 mm Hg
Indicateurs portant sur la pratique
médicale
L’efficience
Indicateurs
Objectif cibles
Antibiotiques : prescription d’antibiotiques
dans le répertoire des génériques
 que 90 % des prescriptions soient
effectuées dans le répertoire des génériques
Inhibiteurs de la pompe à protons :
prescription d’IPP dans le répertoire des
génériques
 que 85% des prescriptions soient effectuées
dans le répertoire des génériques
Statines : prescription de statines dans le
répertoire des génériques
 que 70 % des prescriptions soient
effectuées dans le répertoire des génériques
Antihypertenseurs : prescription
d’antihypertenseurs dans le répertoire des
génériques
 que 65 % des prescriptions soient
effectuées dans le répertoire des génériques
Indicateurs portant sur la pratique
médicale
L’efficience
Indicateurs
Objectif cibles
Antidépresseurs : prescription des
antidépresseurs dans le répertoire des
génériques
 que 80 %
IEC Ratio IEC / IEC+ sartans
 que 65% des patients traités par IEC ou
des prescriptions soient effectuées
dans le répertoire des génériques
sartans le soient par IEC
Aspirine : Proportions de patients traités
par aspirine à faible dosage, rapporté à
l’ensemble des patients traités par
antiagrégants plaquettaires
 que 85 % des patients traités par
antiagrégants plaquettaires soient
traités par aspirine
Indicateurs portant sur
l’organisation du cabinet
et la qualité de service
Indicateurs portant sur l’organisation
du cabinet et la qualité de service
4 indicateurs concernent l’ensemble des médecins
1 indicateur réservé au médecin traitant
 L’informatisation du cabinet, levier majeur pour améliorer la qualité de la prise
en charge
• Tenue du dossier médical informatisé et saisie des données cliniques
• Utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription certifié par la HAS
• Equipement permettant la télétransmission et utilisation des téléservices
• Affichage dans le cabinet et sur le site Ameli des horaires de consultation et des
modalités d’organisation du cabinet
• Volet annuel de synthèse par le médecin traitant du dossier médical informatisé
(indicateur dédié au médecin traitant)
 La qualité de service pour faciliter l’accès aux soins
• Affichage dans le cabinet et sur le site Ameli des horaires de consultation et des
modalités d’organisation du cabinet
Le dispositif en pratique
• Le dispositif est basé sur un système de points (1300 au total) attribué à
chaque indicateur :
 500 points pour le suivi des pathologies chroniques et la prévention
 400 points pour l’optimisation des prescriptions
 400 points pour l’organisation du cabinet dont 150 concernant le volet
annuel de synthèse du dossier médical informatisé par le médecin
traitant
Le dispositif en pratique
• La valeur du point est fixée à 7 euros avec un total de
1300 points
• Par exemple, un médecin avec une patientèle de 800
patients, atteignant tous les objectifs obtient 1300
points valorisés à 7 €, soit une rémunération de 9 100 €
Le dispositif en pratique