Analyse d`article : De Jonghe B. et al. Respiratory weakness is

Claude-charles BALICK-WEBER
Réanimation médicale bordeaux
introduction
• La présence d’une neuromyopathie est très
fréquente chez les patients ayant été intubés.
• l’EMG des membres retrouve des anomalies chez
plus de 50% des patients de réanimations intubé
pendant plus de 5 à 7 jours
• Le diagnostic des neuromyopathies de
réanimation passe soit par l’EMG soit par un
score clinique au lit du malade comme le score
de MRC (Medical Research Council)
Mesure de la force musculaire
Score MRC
Score
Fonctions évaluées
Antéflexion de l’épaule
Flexion de l’avant-bras
Extension du poignet
Flexion de la cuisse
Extension de la jambe
Flexion du pied
0 = pas de contraction
1 = contraction sans
mouvement
2 = mouvement insuffisant
pour vaincre la gravité
3 = mouvement contre
gravité
4 = mouvement contre
gravité et résistance
5 = force normale
Kleyweg et al., Muscle Nerve 1991
• L’atteinte neuromusculaire des muscles respiratoires
pourrait prolonger le sevrage respiratoire.
• L’atteinte EMG des membres au réveil du patient
prolonge le sevrage respiratoire.
• L’évaluation clinique de l’atteinte de la
neuromyopathie des muscles respiratoires
à peu été étudié jusqu’à cet article.
Objectif de l’étude
• Évaluer la sévérité des anomalies
neuromusculaires de la fonction
respiratoire chez des patients de
réanimation se réveillant après plus de 7
jours de ventilation mécanique.
protocole
• Étude prospective multicentrique réalisée dans
4 réanimations dans 2 CHU (paris).
• Durée de l’étude deux ans de juin 2003 à juin
2005.
• Accord comité éthique local.
Critères d’inclusions
• Patients ventilés pendant au moins 7 jours
consécutifs
• Critères d’exclusion:
– Antécédent de neuropathie périphérique de
déficit moteur ou de lésion cérébrale centrale.
– Moins de deux membres pouvant être testés
– Barrière de langage
• A partir 7 jours de ventilation,test de réponse
aux ordres simple chez patients désédatés
(réponse à au moins 3 ordres simples sur 5).
• Le jour du réveil du patient,mise en position
proclive 45° puis
– Score MRC ( de 0 à 60)
– Pression inspiratoire maximale (MIP)
– Pression expiratoire maximale (MEP)
– Capacité vitale (CV)
Chez les patients réveillés avec Fio2<50%,
PEP<5 et absence de catécholamine:
– test de tube en T de 30 à 120 minutes.
Puis extubation si réussite du test
statistique
• Les patients ne réussissant pas une
extubation sont censurés de l’étude.
• Les variables avec un p≤0.2 en analyse
univariée sont entrées en analyse
multivariée.
• Un p≤0.05 en analyse multivariée est
considéré comme significatif.
résultats
• 324 patients incluables sur 2 ans
86 patients exclus
238 patients
71 patients décédés
34 transférés avant
extubation
11 refus du protocole
116 patients étudiés
discussion
• L’étude montre que l’atteinte neuromusculaire
respiratoire est très fréquente après une
semaine de ventilation et que cette atteinte
est corrélée à l’atteinte périphérique évaluée
par le score clinique MRC.
• L’atteinte de la MIP et de la MEP est corrélée
à l’atteinte du score MRC.
• Une atteinte de la MIP et/ou de la MEP est
un facteur indépendant de difficulté de
sevrage respiratoire.
• L’existence d’un choc septique est un
facteur de risque important d’atteinte de la
MIP et de la MEP.
• L’EMG diaphragmatique est une méthode
complexe d’évaluation de la fonction
neuromusculaire.
• La réalisation de la MIP de la MEP et de la
VC n’est pas toujours facile et reproductible.
• Dans cette étude il existe une corrélation
significative entre l’atteinte musculaire
respiratoire et l’atteinte musculaire
périphérique faisant suspecter deux
atteinte d’une même maladie.
• Une étude précédente réalisée chez des patients
sortant de choc septique retrouvait une corrélation
identique par étude électromyographique
diaphragmatique et périphérique.
• Le score MRC parait être un score
intéressant pour évaluer l’existence d’une
neuromyopathie chez les patients intubés.
• Ceci permettant de prédire de manière
clinique des difficultés de sevrage.
• L’évaluation clinique MRC permet de prédire une
atteinte neuromusculaire et de prévoir un sevrage
respiratoire difficile.
• La découverte clinique d’une neuromyopathie ne
permet pas de faire la différence sur l’atteinte réelle de
la fonction neuromusculaire à savoir: atteinte axonale ,
atteinte musculaire pure atteinte de la plaque motrice
ou atteinte à plusieurs niveau.
• Le Score MRC est un score permettant de
prévoir de manière clinique et simple une
difficulté de sevrage respiratoire liée à une
neuromyopathie de réanimation.