Les traumatismes de l`aire cardiaque

Les traumatismes de l’aire cardiaque
O. Fouquet, T. Langanay, A.Tauran,
E. Flecher, I. Abouliatim, A.Leguerrier
Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique
CHU de Rennes
Collège SFCTCV, Angers, Mars 2007
TRAUMATISMES THORACIQUES
ATTEINTE CARDIO-PERICARDIQUE
1er cas décrit il y a plus de 5 000 ans
par l'égyptien IMHOTEP…
"The Edwin Smith Surgical Papyrus"
(Chicago)
 Séries publiées rares
Les traumatismes pénétrants
Introduction
• Historique:
– 1ère suture cardiaque: Roberts 1881
– 1ère publication: Hill 1902 (Alabama)
– Milieu urbain: Amérique du Nord et Afrique du Sud
• Morphologie: pénétration intra-péricardique
–
–
–
–
–
Ventricule droit: 50%
Ventricule gauche: 40%
Oreillette droite, gauche: 10%
Traumatisme coronaire: section, FAV, trauma. valvulaire
Haute vélocité: lacération du muscle cardiaque
• Physiopathologie:
– Couteau: tamponnade, exsanguination compliquée choc
hémorragique
– Projectile : choc hémorragique souvent fatal
– Association fréquente: hémo et/ou pneumothorax (poumon,
AMi), atteinte sous-diaphragmatique
• Clinique:
– Tamponnade, choc hémorragique
• Examen paraclinique:
– RARE, seulement si STABLE: ETT, péricardectomie
exploratrice sous-xiphoidienne
Beall AC. Am J Surg 1966;112:686
Miller FB. Arch Surg 1987;122:605
Principes du traitement
• Mesures de sauvetage:
– Geste sur la fonction ventilatoire: intubation endo-trachéale,
drainage pleural ± intubation bronchique sélective,
trachéotomie
– Geste restaurant hémodynamique: centre non spécialisé
Emergency Room Thoracotomy
•
•
•
•
Ponction péricardique évacuatrice
Thoracotomie antérolatérale gauche: clampage aorte descendante
Sternotomie médiane
Hémopéricarde: hémostase provisoire, bilan lésionnel, réparation
lésions
• Hémothorax sans hémopéricarde: VCS, azygos, tronc inominé,
vaisseaux de la gerbe aortique = “exceptionnellement vivants”
• Plaies du hile pulmonaire
Ponction péricardique
15° plan cutané vers extrémité céphalique
Les traumatismes cardiaques fermés
Epidémiologie
2 types de lésions
léthales
Décès sur site
Autopsies
Sternotomie de sauvetage
Rupture paroi du cœur
bonne tolérance immédiate
Traumatisme thorax
Contusions myocardique
Fuites valvulaires
CIV
Péricarde
Lésions coronaires
Mécanismes lésionnels
Choc direct
Thorax
fixe
Impact d'un objet
mobile
Ecrasement sur un obstacle
Onde lésionnelle + transfert d'énergie
• Lésions fonction de Vitesse impact
Durée et direction
Surface d'application
• Rôle de l'élasticité pariétale
Pas de parallélisme entre dégâts pariétaux et viscéraux
Décélération
Projection du cœur sur la paroi
Poids apparents
Poids
normal
(kg)
à 36
km/h
à 72
km/h
à 108
km/h
Rate
0,25
2,5
10
22,5
Cœur
0,35
2,5
14
31,5
SNC
1,5
15
60
135
Foie
1,8
18
72
162
Corps
70
700
2800
6300
Vitesse > 50 km/h  Risque élevé de lésions sévères
Air-bag + ceintures de sécurité
Hyperpression intravasculaire
• Véritable
coup
hydraulique.
de
bélier
• Vulnérabilité maximale sur un
cœur
plein : télédiastole ou
protosystole.
Traumatologie routière. Chute verticale. Sports de vitesse
Traumatismes fermés du cœur
et du péricarde d'après Parmley
546 / 207 548 AUTOPSIES (0,2%)
RUPTURE CARDIAQUE
ventricule droit
ventricule gauche
atrium droit
atrium gauche
septum interventriculaire
multiples cavités
353
66
59
41
26
30
106
Lésions combinées  1/3
Association à une rupture
de l'aorte
135/546
CONTUSION MYOCARDIQUE
ATTEINTE DU PERICARDE
- lacération
- hémopéricarde
129
36
25
LACERATION VALVULAIRE
toutes (sauf une) combinée à une autre
atteinte cardiaque
A :3; P:4;
M : 9 ; T : 8 ; M+T : 2
ARTERES CORONAIRES
(lacération ou rupture)
2
Déchirure des parois ventriculaires
Aspects anatomo-cliniques
Péricarde intact
• tableaux
 tamponnade
Déchirure péricardique
 hémorragie médiastinale et pleurale
• en l'absence de décès immédiat
réparation possible pour lésions localisées
 notamment atriales
 Indications de sternotomie (ou thoracotomie) d'hémostase.
 Problème des polytraumatismes…
Survie / Lésion d'après Parmley
DELAI
1 heure
1-6 heures
ventricule droit
-
1
-
-
-
atrium droit
6
1
2
1
-
atrium gauche
1
1
-
1
-
septum interatrial
1
1
-
3
-
septum interventriculaire -
-
1
1
1
Contusion myocardique 7
12
8
12
2
6-24 heures 1-7 jours
>7 jours
Thoracotomies de sauvetage
Feliciano Am J Surg,1986
335 pts dont 53(15%) traumatismes fermés 1978-1985
Critères
Arrêt cardiaque à l'admission, au déchocage ou durant surveillance
Etat de choc ne répondant pas au remplissage
Hémorragie incontrôlable
Mortalité
307/335 (91,5%)
Plaies
Trauma fermé
25 survivants/282
3 survivants/53
8,9%
5,7%
(2 seulement à
long terme)
Sternotomies de sauvetage et survie
Année
Patients(N)
Survie (%)
BAKER
1980
168
19,6
HARNAR
1981
64
7,8
FLYNN
1982
33
12,1
COGBILL
1982
400
3
WIJ
1983
63
7,9
DANGE
1984
89
10,1
FELICIANO
1986
335
8,1
Contusions myocardiques
• 5 à 35% des traumatismes thoraciques
• Secondaire à un choc direct.
• Gravité variable
- minime , localisée
myocarde.

Etendue = véritable infarctus du
• Différences / lésion coronarienne
- limites non systématisées
- épanchement péricardique associé fréquent.
Nir Giotis JG;J Emerg Med 1990, 8:617-23
Norton MJ;Ann J Cardiol 1990, 160:577-82
Contusions myocardiques. Diagnostic
• Signes d'ischémie myocardique :
- angor, frottement péricardique (non spécifiques)
- ECG : ischémie (non spécifique, atteinte VD)
-  troponine IC, CPK/MB
- échocardiographie : troubles de la cinétique.
• Sélection des patients à haut risque de complications :
- troubles du rythme (FV)
- rupture paroi libre, septum
- anévrysme ventriculaire.
 Surveillance, monitorage (centre spécialisé), chirurgie (complications)
Les lésions valvulaires sont rares
Littérature
(1986)
Rennes 1971- 2006
IA
63 cas publiés
IA 1
IM
51 observations (1998)
IM 9 (8 opérés) RVM + PVM 3 770
IT
100 cas publiés
IT 5
Bryant Arch surg 1973
IA : 62%
Gravité
IM : 32%
IT : 4% IP : 2%
lésions IA ou IM aigue
Lésions associées (Polytraumatisme)
Traitement chirurgical / tolérance et anatomie
RVA
RVT + PVT
10 105
815
Mécanismes des atteintes valvulaires :
Insuffisance
Valve aortique
Déchirures (commissures, désinsertion)
Atteinte de la paroi aortique : hématome, déchirure de l'intima
ou de la média
Dysfonction valvulaire
Valve mitrale et valve tricuspide
Atteinte de l'appareil sous valvulaire (≥ 90%)
Rupture de pilier ou de cordage
Ischémie du pilier et/ou de la paroi (contusion myocardique)
Atteinte myocardique associée
Contusion, IDM
Atteintes valvulaires - Clinique
Fonction gravité anatomique et lésions associées
Tableaux sévères, précoces (Cœur gauche)
Dyspnée, OAP, choc
Souffle diastolique (IA), systolique (IM)
ECG : souffrance myocardique (contusion)
Rx Pulmonaire : OAP ± épanchement péricardique
Echocardiographie +++
Insuffisance bien tolérée (lésion partielle, tricuspide)
Valvulopathie fuyante rattachée à un traumatisme parfois très
ancien et oublié
TRAUMATISMES VALVULAIRES
•
REPARATION VALVULAIRE :
Tricuspide > Mitrale > Aortique
 surtout pour lésions des appareils de suspension des valves
atrio-ventriculaires (ruptures de piliers ou de cordages).
 avec ou sans annuloplastie associée.
 plastie en principe TOUJOURS réalisable sur la valve TRICUSPIDE.
•
REMPLACEMENT VALVULAIRE :
 la règle pour la valve aortique.
 choix entre valve mécanique et bioprothèse.
Abstention chirurgicale légitime sur lésions mineures et bien tolérées (tricuspide)
 surveillance
Insuffisance mitrale traumatique
G.V.M. : Grande Valve Mitrale
P.A. : Pilier Antérieur
C : cordages
Insuffisance tricuspidienne
•
Sujets jeunes
AVP âge 17, 18 ans
trauma thoracique au 2ème plan.
•
Découverte
retardée (délai 3, 15, 6 ans/AVP)
patient asymptomatique (surveillance).
•
Délai opération
important (3, 35, 20 ans /AVP)
patient asymptomatique (ou peu symptomatique)
pour réadaptation, ou en raison de la dilatation
des cavités droites.
•
Lésion observée
rupture des cordages de la cuspide antérieure
+ dilatation de l'anneau.
•
Geste effectué
Plastie : néo cordages (PTFE) + annuloplastie
avec Bon RESULTAT  INDICATIONS PLUS LARGES.
Ruptures du septum inter ventriculaire
• Parmley (1958)
5% des traumatismes cardiaques
(dans sa série plus fréquentes que les atteintes valvulaires).
• Sparow
(J Trauma, 1989)
• Moront
(J Trauma, 1991)
littérature anglo-saxonne :
moins de 25 cas.
littérature mondiale :
moins de 50 cas.
Gravité, mortalité pré-hospitalière
Ruptures du septum inter ventriculaire
• Survenue immédiate (choc lésionel direct)
secondaire (contusion myocardique + facteurs vasculaires).
toujours associée à une contusion myocardique.
• Diagnostic clinique (souffle systolique)
échographique
cathétérisme : Shunt.
• Traitement chirurgical
fragilité des tissus au stade précoce.
Atteintes du péricarde
Fréquentes (Parmley 1958 : 61 / 546 autopsies)
• DECHIRURE (LACERATION) PERICARDIQUE
• HERNIE DU MYOCARDE (LUXATION CARDIAQUE) :
- péricarde gauche  hernie intra pleurale gauche
- péricarde droit  hernie intra pleurale droite avec
luxation cardiaque sur axe cave
- péricarde diaphragmatique ( ascension intra péricardique
des
viscères
abdominaux

volvulus)
• TAMPONNADE : hémorragie contenue dans le péricarde
(rupture du cœur).
• TARDIVEMENT : péricardite, syndrome post-péricardotomie
péricardite constrictive.
Atteintes coronaires
• Thrombose (rare)
infarctus figuré
• Dissection
infarctus
anévrysme coronarien
• Fissuration
cardiaque
fistule coronaro
Diagnostic différentiel = syndromes coronariens post traumatiques
(sur sujet coronarien)
Lésion coronaire traumatique
Dissection coronaire traumatique
Conclusion
• Gravité des ruptures cardiaques
tamponnade, hémothorax
sternotomies de sauvetage.
• Diagnostic à ne pas méconnaître
rareté des lésions. Y penser
traumatismes associés au 1er plan.
• Découverte parfois tardive de lésions bien tolérées
problème d'imputabilité.