Xe AAC du Sud-Est Montpellier - 2001 - CClin Sud-Est

Centre de coordination Sud-Est
de la lutte contre les infections
nosocomiales & associées aux soins
Su
d
Surveillance des BMR
Didacticiel d'autoformation à la surveillance
dans le cadre du réseau BMR Sud-Est
avril – juin 2011
-E
st
Qu'est ce qu'une BMR ?
une bactérie multirésistante aux antibiotiques
une bactérie qui, du fait de l’accumulation
de résistances naturelles ou acquises,
n’est plus sensible qu’à un petit nombre
d’antibiotiques (ATB) habituellement actifs
en thérapeutique
Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins
Définition

absence de définition consensuelle

ce qui est communément admis



bactérie beaucoup moins sensible aux ATB
que ne le laisserait supposer son phénotype sauvage
qui entraîne un problème de ressource thérapeutique
en pratique on retiendra

bactérie sensible à moins de 3 familles d'antibiotiques
Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins
Facteurs de risque d'acquisition
d'une BMR

âge avancé

pathologies sous-jacentes (dialyse, réanimation, hémato-cancérologie)

durée de séjour prolongée

antécédent d'hospitalisation

procédures invasives

sonde urinaire, intubation, ventilation, cathéter vasculaire,

chirurgie, greffe

antibiothérapie (pression de sélection)

pression de colonisation

forte incidence dans le service
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Conséquences

résistance sans lien avec la virulence ni la pathogénicité

morbidité accrue et parfois surmortalité



surcoût



liées au retard de l’instauration d'un traitement efficace
traitement plus difficile (voie d ’administration, association d’ATB) voire impasse
thérapeutique (XDR, panR)
mesures d'isolement, durée de séjour
examens complémentaires, antibiotiques
escalade thérapeutique (antibiothérapie probabiliste)
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Réservoirs et modes de transmission
Sites de
portages
Transmission
croisée
Pression de
sélection
antibiotique
S. aureus méticilline-R
++
nez, peau
+++
+
Entérobactéries
productrices de BLSE
++
tube digestif
+++
+
Entérocoque résistant à
la vancomycine
++
tube digestif
++
+
++
+
BMR
Contamination de
l’environnement
a
+
a
-
a
+
ab
+++
ab
++
ab
+
++
A. baumannii
ticarcilline-R
oropharynx,
peau, tube
digestif
P. aeruginosa
multirésistants
+
oropharynx,
tube digestif
+
+
Entérobactéries
hyperproductrices de
céphalosporinases
++
tube digestif
+
+
CCLIN Sud Est 2003
Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins
a = risque de portage
b = sélection de mutants R
Deux axes de prévention
1. prévenir la diffusion des BMR

en limitant la transmission croisée
2. prévenir l'émergence des BMR


en réduisant la pression de sélection antibiotique (bon usage)
au moyen d'une stratégie pluridisciplinaire





prescripteurs et soignants
acteurs de la lutte contre les IN et du bon usage des ATB
équipe opérationnelle d'hygiène (EOH)
laboratoire, pharmacie
CME, direction
Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins
Objectifs du réseau

inciter les établissements à la mise en place d ’outils de contrôle,
d ’alerte et de prévention

évaluer le niveau de résistance bactérienne aux ATB à l ’aide de
marqueurs simples

évaluer l ’impact de la lutte contre les BMR (tendances)

comparer les établissements entre eux

se comparer aux autres réseaux BMR
limiter l’émergence et la diffusion des BMR !
Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins
Cette démarche à point de départ
du laboratoire est complémentaire

du système de notification du laboratoire



signalisation pour tout cas de BMR pour la mise en place de mesures complémentaires
d'isolement (service, EOH)
des relevés réguliers de l'écologie microbienne



alerte en cas d'épidémie ou d'espèce rare ou de profil inhabituel pour le dispositif du
signalement
distribution des germes et de leurs profils de résistance par type d'infection et par service afin de
mieux orienter l' antibiothérapie de 1ère intention
sous forme de rapport ciblé par spécialité ou type de séjour (fréquence à déterminer selon
effectifs : min. 1x/an)
de la production des indicateurs du tableau de bord

SARM / 1000 j d'hospitalisation sur l'année
élaborer un
cahier
des Sud-Est
charges
engageant
le laboratoire
Centre
de coordination
de la lutte
contre les infections
nosocomiales & associées aux soins
Cibles
se référer aux recommandations du Comité antibiogramme
de la Société Française de Microbiologie CA-SFM
http://www.sfm.asso.fr

SARM



résistant à la méticilline (oxacilline)
PARC

Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
intermédiaire (I) ou résistant (R) à ceftazidime
ERC
entérobactéries

I ou R aux céphalosporines de 3e génération (cefotaxime)

recherche d'une bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE)
+ sensibilitéCentre
à ladevancomycine
et les
à l'imipénème
si PARC
ouaux
ERC
coordination Sud-Estsi
de SARM
la lutte contre
infections nosocomiales
& associées
soins
Critères d'inclusion BMR

inclusion

prélèvements cliniques à visée diagnostique


significatifs ou non, systématiques ou non
exclusion


prélèvements d'environnement
prélèvements systématiques de dépistage à visée écologique
= recherche spécifique de BMR (ex. écouvillonnage nasal ou coproculture) ensemencés sur des
milieux sélectifs contenant des antibiotiques. En principe pour ce type d'analyse, le laboratoire
rend un résultat de type "présence ou absence de la BMR considérée" mais ne restitue pas les
autres micro-organismes éventuellement observés en culture.
Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins
Critères d'inclusion patient

inclusion




tout patient admis en hospitalisation complète ou de semaine
en secteur de court séjour ou soins de courte durée (SCD), soins de suite et
réadaptation (SSR), soins de longue durée (SLD) ou psychiatrie (PSY)
optionnel : en secteur d'hébergement (EPHAD)
exclusion

les alternatives à l'hospitalisation complète ou de semaine :







les venues
(anesthésie, chir. ambulatoire, hosp. de jour ou de nuit)
les séances
(traitements et cures ambulatoires)
les journées de prise en charge (hospitalisation à domicile…)
les consultations
les passages (urgences)
les journées ou venues de structures d'accueil extra-hospitalières (psychiatrie)
ce qui ne correspond pas à un établissement de santé

les maisons de retraites …
Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins
Dédoublonnage
(définition)

ne garder pour une cible donnée que
une BMR par patient et par période

Doublon = " toute souche observée chez un patient pour lequel une souche de
même espèce et de même antibiotype a déjà été prise en compte dans la période
de l'enquête, quel que soit le site de prélèvement à visée diagnostique dont elle a
été isolée."

On entend par même antibiotype l'absence de différence majeure en terme de
catégorie clinique de type S  R ou R  S pour les antibiotiques de la liste
standard définie par le CA-SFM.
dédoublonnage identique pour les souches "sensibles" de S. aureus
(calcul
pourcentage
dans l'espèce)
Centredu
de coordination
Sud-Est de
de larésistance
lutte contre les infections
nosocomiales & associées aux soins
Liste standard des antibiotiques
à tester pour S. aureus












pénicilline G
oxacilline
céfoxitine ou moxalactam
gentamicine
érythromycine, lincomycine
pristinamycine ou quinupristinedalfopristine
fluoroquinolones
acide fusidique
cotrimoxazole
rifampicine
fosfomycine
vancomycine, teicoplanine
CA-SFM 2010
Complémentaire si multi-R : streptomycine, kanamycine, tobramycine, spiramycine,
sulfamides, triméthoprime, chloramphénicol, tétracycline, minocycline, tigécycline, linézolide,
nitrofuranes, daptomycine, mupirocine
Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins
Liste standard des antibiotiques
à tester pour les entérobactéries












amoxicilline ou ampicilline
amoxicilline/ac. clavulanique ou ampicilline/sulbactam
mécillinam
céfalotine
ceftriaxone ou céfotaxime
céfixime
gentamicine, amikacine
acide nalidixique
norfloxacine, ciprofloxacine
cotrimoxazole
nitrofuranes
fosfomycine
CA-SFM 2010
Complémentaire si multi-R : ticarcilline, ticarc./ac. clavulanique, mezlocilline ou pipéracilline, pipé./tazobactam, céfamandole,
céfuroxime, céfoxitine, céfotétan, latamoxef, ceftazidime, céfépime ou cefpirome, aztréonam, imipénème ou méropénème,
ertapénème, kanamycine, tobramycine, nétilmicine, isépamicine, chloramphénicol, tétracycline, minocycline, tigécycline,
péfloxacine ou ofloxacine, sulfamides, triméthoprime, colistine
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Liste standard des antibiotiques
à tester pour P. aeruginosa








ticarcilline
pipéracilline
ceftazidime
imipénème ou méropénème
aztréonam
gentamicine, tobramycine, amikacine
ciprofloxacine
colistine
CA-SFM 2010
Complémentaire si multi-R : ticarcilline/ac. clavulanique, pipéracilline/tazobactam,
céfépime, cefsulodine, aztréonam, nétilmicine, isépamicine, lévofloxacine, sulfamides,
fosfomycine
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Dédoublonnage
(exemples - 1)

1 patient, 1 LBA puis 5 hémocultures et 1 ECBU positives à SARM
(même séjour ou non)



1 patient avec 1 SARM et 1 SASM


ne compter qu'1 SARM
tenir compte du 1er prélèvement à visée diagnostique positif durant la période
(même séjour ou non)
compter 1 SARM (et 1 SASM pour le dénominateur)
1 patient, 3 séjours dans l'établissement avec à chaque fois une infection
urinaire à K. pneumoniae BLSE


compter 1 ERC
tenir compte du 1er prélèvement à visée diagnostique positif à cette BMR durant la
période
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Dédoublonnage
(exemples - 2)

même patient, 1 SARM et 1 PARC dans le même séjour ou non


même patient, 1 K. pneumoniae BLSE et 1 E. coli BLSE dans le même
séjour ou non


compter 1 SARM et 1 PARC
compter les 2 ERC d'espèces différentes
1 patient, plusieurs SARM, d'abord en réanimation, puis en chirurgie et
enfin en médecine


compter 1 SARM
le classer dans la spécialité où la BMR a été observée la 1ère fois au cours de la
période dans un prélèvement à visée diagnostique
Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins
Données administratives

nombre de lits installés



capacité mise en œuvre (installation constatée et certifiée conforme)
hospitalisation complète et de semaine
à fournir par grand groupe de discipline d'équipement (GGDE)

soins de courte durée = SCD (y compris la réanimation)





incluant médecine, chirurgie, gynéco-obstétrique (MCO)
soins de suite et réadaptation = SSR et soins de longue durée = SLD
en psychiatrie adulte et infanto-juvénile = PSY
optionnel : recueil des lits en secteur d'hébergement (EHPAD)
exclure

les places (anesthésie ou chirurgie ambulatoires, traitements et cures ambulatoires,
hospitalisation de jour ou de nuit, hospitalisation à domicile…)
Centre faire
de coordination
Sud-Estau
de la
lutte contre
infections nosocomiales
& associées aux soins
Si difficulté : toujours
coïncider
mieux
le les
numérateur
et le dénominateur
Données administratives (2)

nombre d'entrées directes établissement en court séjour




exclure




sur la période d'enquête,
en hospitalisation complète et de semaine
à l'exclusion des transferts intra-établissement.
tout ce qui n'est pas une hospitalisation complète ou de semaine
tout ce qui n'est pas court séjour (PSY, SSR, SLD, EHPAD)
les mutations internes
réaliser un contrôle


en comparant les chiffres avec ceux des années précédentes
si besoin, en les confrontant à ceux générés par le DIM
nb entrées directes court séjour < nb lits court séjour x 91j (=3 mois)
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Données administratives (3)

nombre de journées d'hospitalisation complète et de semaine

sur la période





nombre de JH = sortie – entrée



en SCD (y compris la réanimation)
en réanimation
en SSR-SLD
en PSY
si décès ou transferts immédiats (sortie = entrée) : compter 1 j
optionnel : recueil des journées d'hébergement en secteur EHPAD
exclure

tout ce qui n'est pas hospitalisation complète ou de semaine
contrôler : nb de JH < nb de lits x 91j
(= 3mois)
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Indicateurs
pour la surveillance des BMR

pourcentage de résistance dans l ’espèce
 % de SAMR parmi les S.aureus testés

taux d’attaque (court séjour)
 BMR pour 100 admissions

taux d’incidence
 BMR pour 1000 j d ’hospitalisation

pourcentage de cas acquis
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BMR
Classement du cas (1)
en faveur d'une origine ACQUISE


absence de notion de portage ou
d'infection à cette même BMR à l'admission
dans l'établissement,

patient connu à cette BMR à l'admission
dans l'établissement

antécédents dans les 6 mois précédents
absence d'antécédents dans les 6 mois
précédents



en faveur d'une origine IMPORTEE
d'hospitalisation
d'antibiothérapie ou d'infection
prélèvement > 2 j par rapport à l'entrée dans
l'établissement,



prélèvement < 2 j par rapport à l'entrée dans
l'établissement,

antécédents autres facteurs


forte suspicion de transmission croisée à
partir d’un autre patient infecté/colonisé par la
même souche
d'hospitalisation
d'infection traitée par antibiotiques


infections chroniques (plaies, escarres…)
ou sondage de longue durée,
âge > 70 ans
Attention !
2 notions différentes
Une infection nosocomiale peut être acquise avec une BMR d'origine importée
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Classement du cas (2)

on entend par "antécédents d'hospitalisation "
des hospitalisations antérieures du patient dans les 6 mois précédant le séjour actuel,

ou un patient provenant directement d'un établissement de soins,

ou un patient hospitalisé depuis plus de 6 mois
La notion d'hospitalisation recouvre : maison de retraite médicalisée, centre de rééducation,
de moyen et long séjour, établissement public ou privé, hospitalisation à domicile, suivi
ambulatoire chronique (ex hémodialyse).


on entend par "patient connu à cette BMR à l'admission"




patient qui s'est révélé comme étant porteur, colonisé ou infecté pour la même BMR
au cours d'une hospitalisation antérieure dans cet établissement ou dans un autre,
ou par un antibiogramme réalisé "en ville",
ou enfin le jour de l'entrée dans l'établissement (au cours d'un dépistage systématique).
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Attention dates !

Date de 1er prélèvement à visée diagnostique positif durant la période
= date de prélèvement (et pas date de résultats)

forcément comprise dans la période

Date de 1ère détection de cette BMR au cours du même séjour
= date du 1er prélèvement positif pour cette BMR lors de la même hospitalisation du
patient (même séjour)

ne peut pas être antérieure à la date d'entrée du patient, mais peut être antérieure à
la période de l'enquête

utile pour calculer le délai d'apparition de la BMR par rapport à l'entrée dans
l'établissement et

aide à la décision (origine acquise /importée)

attention : pour cet item uniquement, la 1ère détection peut concerner aussi bien un
prélèvement de dépistage qu'un prélèvement à visée diagnostique
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Exemple de codage
er
1 avril
Dépistage nasal
ISO
ENQUETE
pus + hémoc.
30 juin
pus
E__________°_______________*_____________*_______________*_____________________________S
2 janv
10 janv
24 février
3 avril
<- - - - - - - - - - -- - ><- - - - - - - - - - - - - ><- - - - - - - - - - ><- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - >
REA
CHIR
MED
SLD


date d'entrée dans l'établissement
1er prélèvement à visée diagnostique positif durant la période





date
spécialité du service
type de prélèvement
(hémoc. > pus)
date de 1ère détection de cette BMR durant le même séjour
BMR responsable de

site
2 janvier
3 avril
médecine
hémocultures
10 janvier
infection
bactériémie + ISO
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Un peu de sémantique…

Colonisation



Infection



patient pour lequel une BMR a été observée dans un prélèvement à visée diagnostique mais
considéré comme non significatif
(critères microbiologiques).
Ex : LBA < 104 UFC/ml
absence de conséquences cliniques et thérapeutiques pour le malade
patient pour lequel une BMR a été observée dans un prélèvement à visée diagnostique
considéré comme significatif (critères microbiologiques).
la définition d'une infection s'accompagne de critères cliniques et/ou radiologiques.
Portage (exclusion)

patient pour lequel une BMR a été observée dans un prélèvement de dépistage c'est-à-dire un
prélèvement systématique à visée écologique.
Ex : recherche SARM fosses nasales, BLSE écouvillonnage rectal ou selles
Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins
Que faire en cas de taux élevé ?
1e étape = méthodologique

remettre en question la pertinence des résultats

qualité du numérateur






identification des souches,
qualité des antibiogrammes et de leur interprétation, détection des BLSE
méthodes diagnostiques (nb et nature des prélèvements réalisés)
méthode de dédoublonnage,
respect des critères d'inclusion des patients (repérage des secteurs, des séjours …)
qualité du dénominateur


exactitude du nombre d'admissions, de journées d'hospitalisation,
respect des définitions, variations dues aux petits effectifs
en cas de problème de qualité des données
Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins
revoir la méthodologie (circuit de collecte, formation, sensibilisation …)
Que faire en cas de taux élevé ?
2e étape = interpréter l'écart

comparer le taux actuel obtenu avec les taux des années précédentes

analyser les micro-organismes en cause et la répartition des cas dans le temps



réaliser un listing détaillé avec discussion des cas des porteurs de BMR




cas groupés (techniques de biologie moléculaire parfois nécessaires)
épisode épidémique limité dans le temps et dans l'espace (quelle période ? quels services ?)
patients ayant une gravité particulière (FR non pris en compte dans le réseau ?)
nouveaux types de patients pris en charge (ouverture d'un nouveau secteur ?)
source "émettrice" de BMR (majorité de cas importés)
mettre en relation avec les données de consommation des ATB

comparaison des données d'incidence des BMR avec les consommations d'antibiotiques exprimées
en DDJ / 1000 JH (sur l'établissement et/ou par secteur)
bien décrire les cas et voir s'il est possible d'interpréter l'écart
Centre de coordination
de la lutteou
contre
les infections
nosocomialesparticulières
& associées aux soins
par un recrutement,
uneSud-Est
situation
des
procédures
Que faire en cas de taux élevé ?
3e étape = remise en question

analyse de l'organisation des soins






moyens en personnel, en équipement
architecture, organisation des locaux, des circuits
actions de formation et de sensibilisation
réactualisation des protocoles dans les services
révision du cahier des charges mis en place auprès du laboratoire
évaluation des pratiques professionnelles concernées






hygiène de base (hygiène des mains, du patient, entretien locaux et matériel)
précautions standard
isolement et signalisation des patients colonisés ou infectés
suppression des réservoirs (dépistage des porteurs, recherche d'une source environnementale …)
mise en place ou réévaluation de la stratégie d'utilisation des ATB par la commission anti-infectieux
(ATBthérapie empirique, ATBprophylaxie, prescription contrôlée, surveillance de la consommation des
ATB),
prise en charge des dispositifs invasifs (pose, maintenance, indications, réduction de la durée
d'exposition…)
prioriser lesCentre
actions
et mettre
place
d'autres
indicateurs
deaux
suivi
de coordination
Sud-Est deen
la lutte
contre les
infections nosocomiales
& associées
soins
Utilité du croisement des données
de la résistance bactérienne
et de la consommation des antibiotiques
Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins
Monnet et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1998
Organisation pratique


accord de participation, code d'anonymat
protocole



1 fiche établissement
1 fiche par patient positif à BMR
saisie des données sur l'application informatique EPI-INFO

contrôle des données avant envoi au CCLIN Sud-Est

période d'inclusion
saisie / validation des données
envoi des données

contact CCLIN Sud-Est


Tel
Fax
E-mail
1er avril – 30 juin
juillet-aout
avant le 30 septembre
04 78 86 49 20
04 78 86 49 48
[email protected]
Centre de coordination Sud-Est de la lutte contre les infections nosocomiales & associées aux soins