The Bait in NC

Les troubles bipolaires du sujet
âgé : description et traitements
pharmacologiques
Dr L. Glenisson
CH C. Perrens
Le trouble bipolaire de l'humeur



A remplacé le concept de „psychose”
maniaco-dépressive
Trouble de l'humeur
Associe des épisodes dépressifs à des
épisodes caractérisés par une humeur élevée
(euphorie), augmentation de l'estime de soi,
expansivité, hyperactivité, fuite des idées,
conduites inadaptées...
Le trouble bipolaire de l'humeur

Divisés en plusieurs catégories




Troubles bipolaires de type 1 (TB 1)
Troubles bipolaires de type 2 (TB 2)
Age de début très variable, de la puberté à
l'âge avancé
S'oppose aux dépressions „unipolaires”

Diagnostic reposant sur l'existence d'un épisode
maniaque, hypomaniaque ou mixte
Le trouble bipolaire l'humeur du
sujet âgé

Intérêt récent

Peu de travaux spécifiques

Pauvreté des données méthodologiquement
satisfaisantes (Depp CA, 2004)
Le trouble bipolaire du
sujet âgé

Catégorisation en fonction de l'âge
d'apparition du premier épisode de manie
(Shulman, 1999)



Les troubles bipolaires „vieillis”
La „bipolarisations tardive” d'un trouble jusque-là
unipolaire dépressif
Les troubles bipolaires d'apparition tardive
Epidémiologie

Prévalence difficile à préciser



Patients suivis en psychiatrie

2 à 8 % des PA en soins psychiatriques ambulatoires

4,7 à 18,5% des PA hospitalisées en psychiatrie, moyenne
8,7%, sous-estimation probable (Depp CA, 2004)
Population générale

Prévalence inférieure à celle du sujet jeune

0,1 % sur l'année (vs 1,4 %M en population générale, Etude
ECA ) à 0,5 % après 65 ans (1,6% chez les 55-64 ans)
Incidence augmentant avec l'âge contrairement à la prévalence
Eagles JM, Whalley LJ (BJP 1985)

Premières hospitalisations entre 1969 et 1978

Dg de sortie ICD 8

Incidence annuelles des psychoses affectives par sexe et
par tranches de 5 ans, de 15 à 74 ans


Correction de 2% par tranche de 5 ans
Augmentation SS de l'incidence des psychoses affectives
avec l'âge pour tous les diagnostics

Manies
 25 et 59 ans : 3,86 à 4,63 (homme), 4,87 à 6,35
(femme) contre 4,41 à 7,44 (H) et 6,39 à 9,17 (F)
après 60 ans pour 100.000 h
Epidémiologie : âge de début

Début précoce et début tardif


Difficile à étudier par manque de consensus sur un
âge seuil
Les troubles bipolaires à début précoce sont peu
représentés chez les bipolaires âgés




Mortalité élevée ?
Recueil d'antécédents erroné ?
Extinction de la maladie avec l'âge, spontanée ou sous
traitement ?
Mode de début

Episode dépressif dans 60 % des cas, manie dans 17
à 22% des cas, forme mixte dans 8 à 13% des cas
Epidémiologie

Benedetti A et al (Clin Pract Epidemiol Ment Health
2008)



Retrospectif, manie DSM IV chez les hospitalisés en
gériatrie entre août 1998 et 2003
11 femmes/9 hommes, âge moyen 74 ans +/-6,1 (65 à 88
ans) vs contrôles (TB, âge moyen 34, 6 +/- 11,7)
Age début 48,9 (SD 23,6), dont 7 (35%) après 64 ans (vs
25,6 ans, SD 12 chez les contrôles)



Caractéristiques psychotiques : 75%
Début par EDM : 10 (50%), manie : 6 (33,3%), mixte :
4 (25%)
ATCD familiaux : 6 (33,3%) vs 12 (66,7%)
Présentation clinique


Pas de spécifité clinique pour les troubles de
l'humeur du sujet âgé dans le DSM ou la CIM
Intensité de la symptomatologie moindre?

Varie selon les études



Expansivité/hyperactivité émoussées
Moins de préoccupations sexuelles ou religieuses?
Présence de signes moins typiques


Irritabilité plus fréquente que l'euphorie
Moins de troubles du cours de la pensée

Plutôt logorrhée
Présentation clinique

Présence d'autres symptômes

Symptômes dépressifs associés, voire véritables
états mixtes


Plus de dépression au décours d'un épisode maniaque
Symptômes délirants


Fréquents (64%)
Plus de syndromes délirants non congruents à
l'humeur


Persécution, préjudice plus que mégalomanie
Troubles cognitifs
Pronostic et évolution




Données anciennes : épisodes plus longs,
rémission plus difficile à obtenir, intervalles
libres plus courts, récidives plus fréquentes
Etudes plus récentes plus nuancées mais
résultats variables
Fréquence des rechutes
Chronicisation, troubles cognitifs, cycles
rapides
Les troubles bipolaires d'apparition tardive


Apparition des troubles (manie) après 65 ans en
l'absence d'antécédent de trouble affectif
Font évoquer une étiologie organique

„Manies secondaires” (Krauthammer et
Klermann, 1978)

Troubles a priori clairement liés à une cause organique




Lésions vasculaires
 Localisation : cortex orbitofrontal ou temporal droits, tête
noyau caudé, thalamus...
Tumeurs cérébrales
Traitements
En pratique imputabilité parfois difficile à affirmer
Les troubles bipolaires d'apparition tardive

Manies tardive

Constatation d'une prévalence élevée de lésions
cérébrales en imagerie morphologique

Problème de leur signification

Troubles cardiovasculaires, facteurs de risque ?

Une présentation clinique différente ?



Pas de tableau spécifique
Dépend en partie de l'affection causale
Pronostic vital défavorable
Depp CA et Jeste DV 2004 (Bip Disorder)

Donnée ayant un niveau de preuve important

Diminution de la prévalence avec le vieillissement

8-10 % des personnes âgées hospitalisées

Age de début tardif surtout

Association entre âge de début tardif et troubles
neurologiques

Moins d'addiction

Hétérogénéité
Traitements pharmacologiques

Particularités influençant le traitement chez le
sujet âgé

Sujets souvent polypathologiques, polymédiqués


Augmente le risque d'intolérance, effets secondaires,
d'interactions
Modifications avec l'âge

Des espaces de stockage


Augmentation de la masse graisseuse et diminution des
protéines
Modifications du fonctionnement des organes

Foie, Rein...
Lithium chez le sujet âgé


Pas d'étude contrôlée sur l'efficacité
Diminution du volume de distribution, de la
clairance rénale


Augmentation de la demi-vie (dosage)
Posologies inférieures nécessaires pour atteindre
un taux thérapeutique
Lithium chez le sujet âgé

Effets secondaires

Troubles gastrointestinaux, prise de poids, tr cognitifs,
troubles neurologiques (tremblement, troubles
cérébelleux, ataxie), sy polyuropolydipsique, diabète
insipide, tr thyroïdiens...


Risque de troubles neurologiques plus important si ATCD
neurologiques (manies secondaires)
Moins bien toléré chez le sujet âgé

Utiliser des taux sériques plus bas ?

Dépend du terrain (état général, âge), de la pathologie,
des comorbidités et des traitements en cours
Lithium chez le sujet âgé

Interactions

Antidépresseurs


Risque de syndrome sérotoninergique
Médicaments modifiant la pharmacocinétique

En diminuant la natrémie


Diurétiques,
Autres

Inhibiteur de l'enzyme de conversion, AINS...
Les anticonvulsivants : valpromide et
valproate




Efficacité sur la manie aigue : surtout études
retrospectives
Fixation importante aux protéines plasmatiques
Augmentation de la ½ vie par augmentation du
volume de distribution
Effets secondaires

Troubles cognitifs

Troubles neurologiques (sy parkinsoniens, tremblements)

Troubles hématologiques
Les anticonvulsivants : lamotrigine

Profil pharmacodynamique favorable chez les
personnes âgées




Fixation modeste au protéines donc peu
influencée par l'hypoalbuminémie et la fixation
d'autres molécules
Peu influencée par la modification de la fonction
rénale
Mais ½ vie d'élimination augmentée
Profil favorable sur la cognition
Les anticonvulsivants : lamotrigine

Effets secondaires

Vertiges, céphalées...

Rash cutanés bénins ou graves


Prévalence identique à celle du sujet jeune
Pas de spécificité chez le sujet âgé



Nécessite une information patient/entourage et une
surveillance
Prévention : augmentation progressive
Conduite à tenir
Les anticonvulsivants : carbamazépine

Effets secondaires fréquents

Neurologiques : sédation, ataxie, diplopie, nystagmus,
troubles cognitifs...

Ostéoporose par hypermétabolisme de la vit D

Cutanés : rash

Hématologiques (pas augmenté chez les personnes
âgées)

Hépatites (id)

Troubles de la conduction (sinus et conduction AV)

Hyponatrémie

Plus chez la personnes âgée ? Diurétiques...
Les anticonvulsivants : carbamazépine

Nombreuses interactions pharmacologiques

Inducteur enzymatique

Taux augmentés par de nombreux médicaments





IRS
Macrolides
Hypolipémiants,
Inhibiteurs calciques
Autres : oméprazol, dextropropoxyphène, valproate...
Neuroleptiques et antipsychotiques

Données d'efficacité par extrapolation à partir
du cas général

Intérêt des antipsychotiques/neuroleptiques

Plus de risque de troubles neurologiques


Syndromes parkinsoniens, dyskinésies tardives
Syndrome métabolique
Les traitements pharmacologiques du
trouble bipolaire chez le sujet âgé

Pas de guidelines spécifiques

Snowdown, 2000




Trois guidelines
Aucun ne fait mention des manies secondaires
Peu appropriés à la prise en charge spécifique
NICE


Données pour l'adulte,
Quelques recommandations
Les traitements pharmacologiques du
trouble bipolaire chez le sujet âgé

Extrapolation prudente à partir des données
du sujet jeune

Lithium utilisable




Moins efficace et plus à risque d'effets secondaires si
bipolarité tardive
Valproate : plus facile à utiliser que la
carbamazépine
Lamotrigine : profil favorable selon indication
mais pas dans le traitement d'un trouble aigu
Prudence avec les antidépresseurs a priori
Les traitements pharmacologiques du
trouble bipolaire chez le sujet âgé

Troubles bipolaires vieillis

Maintien des traitements antérieurs tant qu'ils sont
efficaces, bien tolérés et en l'absence de contre-indication
Surveillance accrue et adaptation des taux
Modification si besoin



Bipolarisation tardive d'un trouble dépressif
recurrent ancien


Utilisation des traitements utilisés chez le sujet jeune, en
adaptant aux particularités de l'âge
Manie secondaire

Extrapolation de la bipolarité „primitive”, éviter le Lithium
Conclusion


Trouble probablement hétérogène, dans une
population hétérogène
Manque de données robustes


Rend difficile pour le moment l'étude de souscatégories spécifiques
Intrications somatiques et particularités liées à
l'avancée en âge imposant une prudence dans leur
utilisation et une surveillance accrue dans la prise
en charge thérapeutique
Broadhead et al (Intern J Geriatr Psychiatry, 1990)

TB âgés (n=35), 72,5 ans (SD 7,4) vs 35 jeunes (34,4, SD
17,1) + 20 contrôles âgés appariés pour l'âge avec les PA



Délai moyen entre premier EDM et manie : 17 ans (vs 3,5
groupe „jeune”)
Plus de 3 EDM avant manie : 10/21 patients âgés dont le
trouble a débuté par des dépressions vs 2/16
Age de début du trouble chez les personnes âgées


14 début précoce (37 ans, SD 9,91)
21 début tardif (73,4 ans, SD 7,2)
 ATCD familiaux
 50% si début précoce vs 14% si début tardif