la toxicologie et pharmacodependance

TOXICOLOGIE
PHARMACODEPENDANCE
IATROGENIE
E.MONTAGNAC
1
LA TOXICOLOGIE
Science qui étudie les poisons ou toxiques,
de leurs :
 origine,
 propriété,
 mécanisme d’action,
 de leur recherche,
 des moyens de lutter contre leurs actions
nocives.
2
TOXIQUE OU POISON
Substance qui après pénétration
dans l’organisme provoque des
troubles d’une ou plusieurs
fonctions vitales.
3
LA TOXICOLOGIE
XENOBIOTIQUE
Substance étrangère à la matière
vivante : c’est une substance
exogène.
4
ORIGINES
 produits ménagers
 gaz polluant l’air
 déchets polluant l’eau de
consommation
 végétaux toxiques :
plantes ,champignons,
 médicaments
 aliments
 produits d’hygiène …
5
L’important c’est la dose
« Toutes les choses sont poison, et rien
n'est sans poison; seule la dose fait
qu'une chose n'est pas un poison. »
Paracelse 1533
6
RAPPEL DES DIFFERENTES
DOSES
 DOSE USUELLE OU DOSE
THERAPEUTIQUE
 DOSE MAXIMALE
 MARGE THERAPEUTIQUE
7
FACTEURS DE MODULATION
DE LA TOXICITE
Facteurs dépendant du patient






L’âge
Le sexe
Poids et surface corporelle
L’état physiologique
L’état pathologique
Les facteurs génétiques
8
FACTEURS DE MODULATION
DE LA TOXICITE
Facteurs dépendant du xénobiotique




Propriétés physicochimique du
médicament
Propriétés pharmacologiques et
pharmacocinétique du médicament
Facteurs liés à la voie d’administration
Facteurs liés aux interactions
médicamenteuses
9
FACTEURS DE MODULATION
DE LA TOXICITE
Facteurs dépendant de l’environnement




Facteurs liés aux interactions alimentaires
Tabac
Soleil
Pollution atmosphérique…
10
NOTIONS DE TOXICITE
TOXICITÉ DIRECTE
Lorsque c’est la substance elle même qui
provoque des troubles.
TOXICITÉ INDIRECTE
Le toxique n’est pas toxique tel quel mais
nécessite une biotransformation pour
révéler sa toxicité.
11
TOXICITE AIGUE – DOSE LETALE
TOXICITE AIGUE
 Absorption d’une dose massive de substance en
une fois ou en plusieurs fois très rapprochées
(en – de 24H), d’où la nécessité de déterminer
la dose létale d’une substance.
DOSE LETALE – DL 50
 Elle se définit comme étant la dose d’une
substance entraînant la mort de 50% d’un lot
d’animaux d’expérience.
12
TOXICITE SUBAIGUE
TOXICITE SUBAIGUE
 Résulte de l’absorption répétée d’une
substance, pendant un temps limité (max
90 jours, chez l’animal), à des doses
relativement élevées.
 On cherche à définir les organes et les
fonctions touchés par ce toxique.
13
TOXICITE CHRONIQUE
TOXICITE CHRONIQUE
 Résulte de l’absorption répétée, pdt un temps
suffisamment long (+ 90 jours – 18 mois) de
faibles doses de toxique.
 Il s’agit d’une toxicité qui apparaît par cumul du
toxique dans l’organisme appelée « toxicité
cumulative »
Différentes doses seuil sont alors déterminées
ainsi que les effets cancérogènes, mutagènes,
tératogènes du produit.
14
TOXICITE GENETIQUE
MUTAGENESE
Modification soudaine et permanente et
transmissible du génotype (ensemble de
gênes).
15
TOXICITE GENETIQUE
CANCEROGENESE
Processus pathologique entraînant
l’apparition de cellules malignes,
envahissant progressivement les tissus et
capables de migrer en provoquant
l’apparition de foyers secondaires
(métastases).
16
TOXICITE GENETIQUE
TERATOGENESE
Apparition de malformations congénitales au
cours du développement de l’embryon (ou
embryogenèse) après exposition de la
femme enceinte à des facteurs d’altération
exogènes.
17
TOXICITE GENETIQUE
IMMUNOTOXICITE
Modification du nombre de cellules du
système immunitaire.
2 types d’effets :
 L’immunosuppression : augmente la
sensibilité aux infections
 L’immunostimulation : se manifeste par
le développement d’une maladie auto –
immune ou par un syndrome allergique
18
LUTTE CONTRE L’INTOXICATION
TRAITEMENTS DES INTOXICATIONS
1. Intervenir le plus rapidement possible
PRINCIPES
2.
RECHERCHER UNE
DÉFAILLANCE DES
FONCTIONS VITALES
TRAITEMENTS
TRAITEMENT
SYMPTOMATIQUE
3. NEUTRALISER LE TOXIQUE TRAITEMENT PAR ANTIDOTE
(selon le produit)
4. DIMINUER L’ABSORPTION
DU TOXIQUE c.à.d. son
passage systémique
TRAITEMENT EVACUATEUR
5. FACILITER L’ÉLIMINATION
DU TOXIQUE
TRAITEMENT EPURATEUR
19
TRAITEMENTS ET SURVEILLANCES
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
 Instaurer systématiquement
 SURVEILLANCE RESPIRATOIRE : ventilation
assistée - oxygénothérapie
 SURVEILLANCE CARDIOVASCULAIRE :
monitoring cardiaque, maintien équilibre
hémodynamique, acido basique, volémique…
 SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE :
DIAZEPAM IV lutte contre les convulsions lors
d’intoxications par antidépresseurs tricycliques
 SURVEILLANCE THERMIQUE : hypo ou hyper
20
TRAITEMENTS ET SURVEILLANCE
TRAITEMENT EVACUATEUR
 VOIE ORALE : vomissement – lavage
gastrique (fonction du toxique) – charbon
activé : BZD - salicylés – digitaliques
 VOIE CUTANEE : lavage eau froide X 15
minutes
 ABSORPTION PULMONAIRE : soustraire
de l’atmosphère polluée
21
TRAITEMENTS ET SURVEILLANCE
TRAITEMENT EPURATEUR
 Accélérer l’élimination du toxique
 Epuration rénale : augmenter la diurèse
 Extra rénale : hémodialyse (intoxications
graves par des molécules dialysables
(éthylène glycol – méthanol)
22
ANTIDOTES
TRAITEMENT PAR ANTIDOTE
Empêcher l’action du toxique lorsque l’état clinique
du patient est stabilisé.
Il ne peut être institué que pour des intoxications
bien définies.
 S’ajoute au traitement symptomatique
 Capable d’améliorer le pronostic vital
 Neutralise le toxique avant qu’il n’atteigne sa
cible
 Action antagoniste en déplaçant toxique de sa
cible
23
PRINCIPAUX ANTIDOTES
TOXIQUES
ANTIDOTES
SPECIALITES
OPIACES
NALOXONE
NARCAN®
BENZODIAZEPINE
FLUMAZENIL
ANEXATE®
PARACETAMOL
N-ACETYLCYSTEINE
FLUIMUCIL®
METHANOL –
ETHYLENE GLYCOL
FOMEPIZOL
FOMÉPIZOL®
CYANURE
HYDROXOCOBALAMIN
E
CYANOKIT ®
HEPARINE
PROTAMINE SULFATE
AVK
VIT K1
VIT K1 - KASKADIL®
THEOPHYLLINE –
THYROXINE
PROPANOLOL
AVLOCARDYL®
PLANTES : laurier rose
– digitale …
FAB (Fragment Fab d'
immunoglobuline
antidigitalique ovin).
DIGIDOT®
24
PHARMACODEPENDANCE
25
PHARMACODEPENDANCE
Etat psychique et quelquefois physique, résultant
de l'interaction entre un organisme vivant et une
substance, caractérisée par des réponses
comportementales et autres qui comportent
toujours une compulsion à prendre la substance
de façon continue ou périodique afin d'en
ressentir de nouveau, ses effets psychiques
(perçus comme agréables) et pour quelquefois
éviter l'inconfort de son absence.
Définition OMS
26
DEFINITIONS DEPENDANCE
DEPENDANCE PHYSIQUE (addiction)
Réaction physiologique (apparition de troubles
intenses) lorsque l’administration du produit est
suspendue.
DEPENDANCE PSYCHIQUE (assuétude)
Besoin irrésistible de renouveler la prise de la
substance afin d’en ressentir ses effets.
27
DEFINITIONS DEPENDANCE
TOLERANCE (accoutumance)
Diminution de l’activité pharmacologique
d’une substance entrainant une
augmentation des doses pour maintenir ses
effets.
28
DEFINITIONS TOXICOMANIE
TOXICOMANIE
Terme désignant l’utilisation périodique ou
continue de substance donnant lieu à une
dépendance.
PRODUITS TOXICOMAGENES
Substance susceptible d’engendrer une
toxicomanie ou dépendance.
29
MEDICAMENTS ET SUBSTANCES
TOXICOMAGENES
Principales substances toxicomagènes :
 Certains médicaments : les stupéfiants,
les opiacés, les benzodiazépines , les
barbituriques, les amphétamines
 Drogues licites : tabac, alcool
 Drogues illicites : cannabis, cocaïne,
héroïne, ecstasy (extasy) ou MDMA…aux
effets nocifs plus rapides et plus sévères.
30
MEDICAMENTS ET EFFETS
TOXIQUES
FAMILLE CHIMIQUE
SPECIALITE/DCI
EFFETS TOXIQUES SUR
L’ORGANISME
OPIACES
SKENAN® –
MOSCONTIN®
(morphine)
• Dépression respiratoire –
dépassement des capacités
physiques - dépendances
psychique et physique
BENZODIAZEPINE ROHYPNOL®
S
(flunitrzépam) –
ET APPARENTES
LEXOMIL® (
bromazépam) –
STILNOX®
(zolpidem) IMOVANE®
(zopiclone)
• Dépression du SNC 
somnolence coma (selon
dose)
• Cas bénins : signes de
confusion mentale, léthargie
• Cas + sérieux : ataxie,
hypotonie, hypotension
dépression respiratoire dépendance
31
MEDICAMENTS ET EFFETS
TOXIQUES
FAMILLE
CHIMIQUE
SPECIALITE/D
CI
EFFETS TOXIQUES SUR
L’ORGANISME
BARBITURIQUES
GARDENAL®
(phénobarbital)
• Dans l’heure suivant la prise
: nausées, vomissements,
céphalées, confusion, voire
coma + troubles
neurovégétatifs (bradypnée
irrégulière - encombrement
trachéobronchique –
hypotension artérielle)
AMPHETAMINES
ECTSASY MDMA
• Troubles : cardiaques –
neurologiques –
psychiatriques – défaillance
respiratoire – accoutumance
avec surestimation à la
32
fatigue physique
TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION
TOXIQUES
TRAITEMENT SUBSTITUTIF
OPIACES
• METHADONE® sirop – gélules
• SUBUTEX® ( buprénorphine ) comprimés
• PRISE EN CHARGE PSYHOLOGIQUE ET SOCIALE
TABAC
• SUBSTITUTS NICOTINIQUES gommes – tts –
tablettes…
• Traitement médicamenteux : ZYBAN® (buproprion) –
CHAMPIX® (varénicline)
ALCOOL
Traitement médicamenteux :
• anxiolytiques ( BZD) +
• Vitaminiques : B1 + B6 + PP
• + médicaments visant à réduire l’appétence pour
l’alcool : REVIA® (naltrexone) – AOTAL®
(acamprosate )
• + médicament antabuse : ESPERAL® (disulfurame)
• + PRISE EN CHARGE PSYHOLOGIQUE ET
SOCIALE
33
TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION
TOXIQUES
AUTRES
DEPENDANCES
• AMPHETAMINES
ET DERIVES ET
COCAÏNE
TRAITEMENT SUBSTITUTIF
• PRISE EN CHARGE
PSYHOLOGIQUE ET SOCIALE
• Arrêt de la substance
• + traitement médicamenteux BZD
ou neuroleptique et/ou
antidépresseur sédatif
BENZODIAZEPINES • Pas d’arrêt brutal des BZD  les
doses progressivement
34
L’IATROGENIE
35
L’IATROGENIE
Manifestations clinique et / ou paracliniques
non souhaitables, consécutives soit à des :
 prises de médicaments,
 d’autres conduites thérapeutiques,
 des techniques instrumentales à finalités
diagnostiques ou thérapeutiques.
36
L’IATROGENIE
 L’iatrogénie médicamenteuse provient de
4 sources :
 mauvaise observance,
 l’automédication,
 les imprudences thérapeutiques,
 l’impondérable
Les 3 premières sources, constituent
presque la moitié des cas, représentent
l’iatrogénie évitable
37
DEFINITIONS
AUTOMEDICATION :
Utilisation, hors prescription médicale, par
des personnes pour elles mêmes ou pour
leurs proches et de leur propre initiative, de
médicaments considérés comme tels et
ayant reçu l’AMM, avec la possibilité
d’assistance et de conseils de la part des
pharmaciens.
38
EFFET SECONDAIRE ET EFFET
INDESIRABLE
EFFET SECONDAIRE :
Prévisible – lié au mode d’action du PA :
sédation avec les antihistaminiques…
EFFET INDESIRABLE :
Selon l’OMS « Réaction nocive et non voulue à un
médicament, se produisant aux posologies
normalement utilisées chez l’homme pour la
prophylaxie, le diagnostic, ou le ttt d’une maladie,
ou la modification d’une fonction physiologique, ou
résultant d’un mésusage du médicament »
39
L'ERREUR MÉDICAMENTEUSE
L'erreur médicamenteuse (EM)
Evénement iatrogène médicamenteux (EIM)
évitable, résultant d'un dysfonctionnement non
intentionnel dans l'organisation de la prise en
charge thérapeutique médicamenteuse du patient.
40
L'ERREUR MÉDICAMENTEUSE
Plusieurs situations et/ou acteurs peuvent être à l’origine
du dysfonctionnement :
 la prescription
 la communication des ordonnances
 l'étiquetage des médicaments, leur emballage et leur
appellation
 leur préparation, leur délivrance et leur dispensation
 leur administration par un professionnel de santé
 l'information et l'éducation du patient
 le suivi thérapeutique mais aussi les modalités
d'utilisation. "
41
L‘INTERACTION MÉDICAMENTEUSE
Une interaction médicamenteuse est
l’administration concomitante de plusieurs
spécialités pouvant entraîner des
conséquences lors de la prise d’un
traitement.
42
CONSÉQUENCES DE L’IATROGÉNIE
 Augmentation du nombre d’hospitalisation
 Augmentation du nombre de décès
 Population : personnes âgées
Acteurs concernés :
Médecins – pharmaciens – infirmiers – aide
soignants – patient
43
43
SOURCES DE L’IATROGENIE
(d’après signalements auprès de l’AFSSAPS 07-2010- bilan 2009)
- ERREURS DE PRESCRIPTION :
 en relation avec les logiciels de prescription informatisée
 méconnaissance des médicaments
- ERREURS DE DÉLIVRANCE :
 conseil inadapté, inapproprié
 mauvaise lecture de l’ordonnance sans confirmation auprès
du médecin
 erreurs de sélection, soit par confusion de nom, soit en raison
du mode de rangement des médicaments dans les officines
de ville
 erreurs de substitution par méconnaissance de la liste des
génériques
44
44
SOURCES DE L’IATROGENIE
- ERREURS
DE PRÉPARATION:
 erreurs de reconstitution
 erreurs de préparation des seringues
- ERREURS D’ADMINISTRATION:
 erreurs de sélection du produit (plateaux d’anesthésie,
médicaments préparés à l’avance, armoire à pharmacie)
 erreurs de lecture ou d’interprétation de l’étiquetage
(représentent environ 10% des signalements)
 erreurs de lecture ou d’interprétation de
l’ordonnance
 mauvaise programmation des dispositifs
d’administration
 erreurs de patient
 erreurs de préparation des
semainiers
45
45
SOURCES DE L’IATROGENIE
- ERREURS DE SUIVI THÉRAPEUTIQUE:
 méconnaissance des conditions de suivi
thérapeutique
 manque de temps.
- PATIENT :
 polypathologies
 incompréhension du traitement
 automédication
46
46
CAS
Cas de Mme X, 69 ans,
Fibrillation auriculaire (FA), HTA, risque de
thrombose, dyslipidémie
Traitement : PREVISCAN® 20 mg /j, TAHOR® 20
mg/j, DÉTENSIEL® 10 mg/J
Se plaint d’importantes céphalées:
 se rend à la pharmacie de son quartier et
demande du NUROFEN®
hémorragie : urgences
47
47
CAS
Ce garçon de 3 ans est décédé le 24 décembre
2008 à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris
(XIVe arrondissement), où il avait été admis pour
une angine pour laquelle une infirmière lui a
administré par erreur du chlorure de
magnésium.
La direction de l'Assistance publique-Hôpitaux de
Paris (APHP) a reconnu samedi que le drame
s'était produit à la suite d'une erreur
d'acheminement du médicament dans
l'hôpital, entre la pharmacie et le service
48
48
concerné.
CAS
La famille d'une octogénaire, décédée le 26
décembre 2008 à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière à
Paris après s'être étouffée en prenant son repas,
avait également dénoncé des
3 dysfonctionnements» dans sa prise en charge et
annoncé son intention de porter plainte pour
«homicide involontaire».
49
49
MERCI DE VOTRE ATTENTION
ET
BONNE CONTINUATION DANS
VOTRE PARCOURS PROFESSIONNEL
50