La lignée blanche et ses anomalies

Hémopathies Malignes
(cancers du sang)
Institut
Bergonié
Hémopathies malignes : répartition
• Lignée myéloïde (lignée granuleuse, blanche ou rouge)
– Leucémies aiguës
– Leucémies chroniques et syndrome myéloprolifératifs chroniques
•
•
•
•
Leucémie myéloïde chronique
Polyglobulie de Vaquez
Thrombocytémie essentielle
Splénomégalie myéloïde
– Syndromes myélodysplasiques
• Lignée lymphoïde (responsable de l’immunité spécifique)
– Lymphocytaire
• Maladies aiguës : leucémies aiguës, et les lymphomes agressifs
• Maladies chroniques : leucémie lymphocytaire et le lymphomes chroniques
• Maladie de Hodgkin
– Plasmocytaire ou lymphoplasmocytaire : myélome multiple et maladie de
Waldenström
Institut
Bergonié
Leucémies aiguës
• Proliférations aiguës d’une des lignées blanches,
lymphoïde ou granuleuse : on parle de leucémie
lymphoblastique (LAL) ou myéloblastique (LAM)
• Les LAL atteignent surtout les enfants et les adolescents
• Les LAM atteignent surtout les sujets âgés après
myélodysplasies
• Tableau clinique d’envahissement médullaire ( aplasie)
avec anémie, leucopénie et thrombopénie
Institut
Bergonié
Leucémies aiguës
Signes cliniques : ceux d’une pancytopénie
• Anémie avec pâleur, fatigue générale, dyspnée, palpitations et vertiges
• Leucopénie avec tendance aux infections bactériennes, pulmonaire et
ORL (jusqu’aux ulcérations bucco-pharyngées) et lésions périnéales
• Thrombopénie avec gengivorragies, épistaxis, hématomes ou purpuras
pétéchial ou ecchymotique
• Accessoirement des signes tumoraux : adénopathies, splénomégalie ou
lésions cutanées
Institut
Bergonié
Leucémies aiguës
Signes biologiques : pancytopénie + syndrome tumoral
• Anémie
– Anémie centrale, normochrome et normocytaire
– Réticulocytose basse (inférieure à 1% soit 50 G/l)
• Leucopénie
– Granulopénie à moins de 0.5 G/l responsable des infections
– Leucoblastose définissant la leucémie
• Thrombopénie centrale
– Hémorragipare à moins de 20 G/l
Institut
Bergonié
Les variétés de leucémies
• Leucémies lymphoblastiques : à partir de cellules lympoïdes
immatures, surtout chez les enfants et les adolescents
– Forme B : la majorité guérissent ½ chez les enfants
– Forme T : plus rare, plus agressive (atteinte méningée, cutanée et
testiculaire)
• Leucémie myéloblastique : à partir des cellules granuleuses,
chez les personnes âgées, après myélodysplasie primitive ou
secondaire
• Forme particulière, La promyélocytaire avec toujours CIVD
• Autres formes, variées et plus rares
Institut
Bergonié
Le traitement des leucémies aiguës
1- traitement spécifique
• Chimiothérapie (polychimiothérapie d’association des médicaments)
– D’induction pour obtenir la rémission
– De consolidation
– D’entretien pendant quelques mois
• Greffe de moelle dans certains cas
– Autogreffe à partir des propres cellules du patient
– Allogreffe à partir des cellules d’un donneur sain
• Chimiothérapie palliative en cas de non rémission
Institut
Bergonié
Le traitement des leucémies aiguës
2- traitement non spécifique
• Antibiothérapie (polyantibiothérapie pour infection par neutropénie)
– De durée variable selon l’évolution
– De nature spécifique selon le germe ou à large spectre
– En association à l’isolement du patient et mesures d’hygiène
• Transfusions d’hématies ou de plaquettes
– En cas d’anémie (limite Hb 7 à 8 g/ dl) 3 à 4 unités
– En cas de thrombopénie et menace hémorragique, plaquettes d’aphérèse
mieux que standard (moins d’allo-immunisation)
• Soins de support alimentaire et psychologique (long confinement et
isolement) et ceux des complications (mucite)
Institut
Bergonié
Leucémies et autres hémopathies chroniques
• Proliférations chronique (lente) d’une des lignées blanches, lymphoïde
ou granuleuse. Deux grands groupes :
• Les syndromes myéloprolifératifs
–
–
–
–
Leucémie myéloïde chronique
Maladie (polyglobulie primitive) de Vaquez
Thrombocytémie essentielle
Splénomégalie myéloïde avec fibrose de la moelle
• Les syndromes lymphoprolifératifs chroniques comportent
– Leucémie lymphocytaire chronique
– Maladie de Waldenström
– Leucémie à tricholeucocytes et autres leucémies secondaires aux
lymphomes
– Lymphomes en général, Hodgkin ou non-Hodgkin
Institut
Bergonié
Les syndromes myéloprolifératifs
• Groupe de maladies issues des anomalies de la cellules souche de la lignée
myéloïde, caractérisées par des mutations génétiques propres
• Maladies des sujets d’âge mûr, 40 à 70 ans
• On définit quatre maladies dans ce groupe
–
–
–
–
Leucémie myéloïde chronique
Thrombocytémie essentielle
Maladie de Vaquez
Splénomégalie myéloïde
• Association à des degrés divers de hyper-leucocytose à l’ hyper-plaquettose
Institut
Bergonié
Les syndromes myéloprolifératifs
1- la leucémie myéloïde chronique
• Maladie de l’homme de 45 ans caractérisée par la prolifération de la lignée
granuleuse et une anomalie génétique constante, la translocation t(9;22)
appelée chromosome Philadelphie (Phi-1) et qui se traduit par la présence d’un
gène muté ABL-BCR
• Maladie rare mais qui correspond à un modèle de cancérogenèse avec une
anomalie génétique et un traitement moléculaire ciblé
• Découverte devant une NF montant une hyperleucocytose et une myélémie
• A bénéficié des avancées dans la biologie moléculaire et du traitement
• Pronostic toujours mortel a évolué vers une survie de très longue durée
• Traitement par interféron, maintenant inhibiteur de la thyrosine-kinase
(Glivec®)
Institut
Bergonié
Les syndromes myéloprolifératifs
2- polyglobulie de Vaquez
•
•
•
•
•
Revue avec les anomalies des rouges
Maladie du sujet âgé (de plus de 60 ans)
Excès des globules rouges, hausse de l’Hb et de l’hématocrite
Associe érythème facial, prurit à l’eau (la douche) à un
Syndrome d’hyperviscosité avec
– Hypertension artérielle
– Thromboses veineuses ou artérielle (danger essentiel)
• Traitement consiste en la réduction de la masse sanguine
– Par saignées
– Par chimiothérapie (hydroxy-urée, pipobroman)
Institut
Bergonié
Les syndromes myéloprolifératifs
3- thrombocytémie essentielle
• Maladie de sujet âgé (de plus de 60 ans)
• Excès des plaquettes au-delà de 1 T/l, de découverte fortuite
• S’accompagne parfois du prurit, des fourmillements ou des
céphalées
• Risque de thromboses veineuses ou artérielle (danger essentiel)
• Traitement consiste en la réduction du nombre des plaquettes
– Par chimiothérapie (hydroxy-urée, anagrélide, phosphore 32*)
– Traitement anti-agrégant (aspirine)
Institut
Bergonié
Les syndromes myéloprolifératifs
4- myélofibrose ou splénomégalie myéloïde
• Revue avec les anomalies des plaquettes (thrombopénies)
• Maladie de sujet âgé (de plus de 60 ans)
• Se traduit par une fibrose de la moelle associée à une
splénomégalie d’importance variable
• Découverte devant soit grosse rate, soit des anomalies de
l’hémogramme : anémie, thrombopénie, hyperleucocytose et
myélémie
• Traitement consiste en la réduction de la taille de la rate ou du
nombre des blancs
– Par chimiothérapie (hydroxy-urée, splénectomie)
– Traitement de support tel que les transfusions
Institut
Bergonié
Les myélodysplasie
• Les maladies plutôt dégénératives de la moelle, chez
personnes âgées, tantôt primitives tantôt secondaires
• Se traduisent par la diminution de l’une (ex. anémie
réfractaire) ou deux ou trois lignées
• Évolution dominée par soit la transformation en leucémie
aiguë myéloblastique, soit épuisement de la moelle
• Pas de traitement codifié, le traitement de support reste
primordial (transfusions, Epo, antibiotiques)
2nde partie :
18 novembre 2008
Institut
Bergonié
Syndromes lymphoprolifératifs
1- leucémie lymphocytaire chronique
•
•
•
•
Leucémie de sujet âgé de plus de 60 ans, plus fréquente avec l’âge
Accumulation des lymphocytes immunologiquement incompétents
Diagnostic souvent par hasard devant une NF pour autre chose ou fatigue (60% des
cas), ailleurs devant des ganglions multiples (40% des cas)
Passe par un stade initial (A) aux stades avancés (B & C) (Pr.J-L Binet)
– A : lymphocytose pure
– B & C : adénopathies et/ou splénomégalie, voire complications hématologiques
•
L’évolution dominée par des complications immunitaires
– Tendance aux infection virales ou opportunistes
– Tendance aux maladies auto-immunitaires comme anémie ou throbopénie
•
Traitement basé sur l’importance de la maladie
– A : observation, le traitement est parfois plus nocif qu’utile
– B & C : traitement en fonction de l’âge et/ou de la gravité clinique
•
Maladie incurable, il faut privilégier la qualité de vie des patients
Institut
Bergonié
Syndromes lymphoprolifératifs
2- myélome multiple
•
•
•
Maladie de sujet plutôt âgé de plus de 60 ans,
Se traduit par la prolifération des plasmocytes (issus des lymphocytes) dans la
moelle de l’os avec conséquences sur la moelle et l’os
S’accompagne presque toujours d’une dysglobulinémie monoclonale
–
–
–
–
•
•
•
IgG 2/3 des cas
IgA 1/3 des cas, plus rarement IgD, IgM ou IgE
Et l’effondrement des immunoglobulines normales
Passage des fragments d’Ig dans les urines (protéinurie de Bence-Jonce)
Diagnostic devant soit des douleurs osseuses du squelette axial (rachis, dos,
bassin), soit une fracture, ailleurs devant une prise de sang pour autre chose.
Passe par un stade initial (I) aux stades avancés (II & III)
L’évolution dominée par des complications osseuses, rénales et immunitaires
– Douleurs et fractures en particulier rachidiennes
– Hypercalcémie et atteinte rénale
– Tendance aux complications médullaire
•
Maladie incurable, progrès thérapeutiques en cours
Institut
Bergonié
Syndromes lymphoprolifératifs
2- myélome multiple : traitement
• Traitement spécifique dépend de l’âge
– Chimiothérapie de réduction de la tumeur
• Évaluée sur la baisse des Ig dans le sérum: dosages itérative
• Évaluée sur la baisse de la protéinurie BJ ou la normalisation de la calcémie
– Autogreffe de la moelle après stimulation (GCSF) et recueil des cellules souches de
la moelle (- 65 ans)
– Chimiothérapie au long cours pour personnes âgées ou si rechutes
– Agents anti-angiogènes : Thalidomide et Lénalidomide
– Antiprotéasome : Vélcade®
• Traitement non spécifique : concomitant et fondamental
–
–
–
–
Traitement de la douleur : antalgiques, chirurgie, radiothérapie, cimentoplastie
Traitement de l’hypercalcémie : hydratation, diphosponates, corticothérapie
Traitement de l’insuffisance rénale
Traitement de l’insuffisance médullaire (transfusions ou érythropoïètine,
antibiotiques non néphrotoxiques)
Institut
Bergonié
Syndromes lymphoprolifératifs
3- autres maladies "leucémiques"
• Maladie de Waldenström
– Entre LLC et Myélome : prolifération cellules lympho-plasmocytaire dans la
moelle et sécrétion d’IgM, maladie des personnes plutôt âgées
• Rend le sang visqueux, possibilité du syndrome d’hyperviscosité
• Traitement dépend du taux des IgM, peut rester sans traitement
– Chimiothérapie au long cours compatible avec une vie normale
• Leucémie à tricholeucocytes (lymphocytes chevelus)
– Maladie rare, se traite relativement bien avec interféron ou chimiothérapie
adaptée
• Autres leucémies secondaires aux lymphomes chroniques
– Traitées selon la maladie d’origine
Institut
Bergonié
Syndromes lymphoprolifératifs
4- Lymphomes malins
• Maladies hétérogènes dans leur présentation clinique, histologique, l’âge
d’apparition et l’évolution sous traitement
• Deux grands groupes opposés
– Lymphome ou maladie de Hodgkin
– Lymphomes non-hodgkiniens (LNH) avec deux catégories :
• Lymphomes agressifs (B ou T), d’évolution rapide
• Lymphomes indolents, d’évolution chronique,
• Fréquence relative en hausse, rôle supposé des pesticides,
• Avancées thérapeutiques majeures
Institut
Bergonié
Syndromes lymphoprolifératifs
4a- Lymphome ou maladie de Hodgkin
•
Maladie du jeune entre 20 et 40 (possible entre 4 et 80 ans) caractérisée par l’apparition d’un
ou de plusieurs ganglions au cou ou au médiastin, fièvre, transpirations nocturnes ou
amaigrissement massif (< 10% du poids du corps)
•
Bilan nécessite le diagnostic histologique précis et évaluation de l’extension (selon Ann Arbor)
–
–
Quatre stades sont définis I à IV avec (B) ou sans (A) signes généraux (scanner et radios)
Évaluation du patient avant son traitement :
• Bilan cardio, hépato-rénal,
• Recueil du sperme chez les hommes jeunes (risque de stérilité par le traitement)
•
Traitement basé sur la chimiothérapie initiale suivie de la radiothérapie locale (stades I & II)
ou de chimiothérapie exclusive (stades III & IV)
•
Maladie curable dans 75% des cas (90% pour les stades localisés) mais risques de séquelles
–
–
–
–
•
Stérilité surtout masculine
Hypothyroïdie (et parfois la fatigue)
Leucémies (rarement) ou cancers secondaires (parfois)
Troubles cardio-vasculaires en territoires irradiés
Traitement doit être organisé d’emblée
Institut
Bergonié
Syndromes lymphoprolifératifs
4b- Lymphomes non hodgkiniens agressifs
•
•
•
Maladies entre 4 et 80 ans caractérisée par leur évolution rapide (agressive) à partir des
ganglions ou des viscères, avec éventuellement fièvre, transpirations nocturnes ou
amaigrissement massif. On distingue deux variétés selon l’origine des cellules B (80%) ou T. (B
= Bourse de Fabricius ou "Bone", T = Thymus)
Les formes histologiques varient selon l’âge : prédominance des lymphomes lymphoblastiques
chez l’enfant et l’adolescent, et les lymphomes à "grandes cellules" plus tard
Le diagnostic histologique précis et évaluation de l’extension sont indispensable
–
–
•
•
Quatre stades sont définis I à IV avec (B) ou sans (A) signes généraux (scanner et radios, moelle)
Évaluation du patient avant et pendant son traitement :
• Bilan cardio, hépato-rénal, bilan immunologique
• Évaluation métabolique (syndrome de lyse tumorale, diabète …)
Traitement basé sur la chimiothérapie associée aux anticorps mono-clonaux (anti-CD20) et
éventuelle prévention de l’atteinte méningée,
Maladies curables dans 50% des cas surtout stades localisés, rechutes dans d’autres cas.
Institut
Bergonié
Syndromes lymphoprolifératifs
4c- Lymphomes non hodgkiniens indolents
•
•
•
Maladies du sujet plutôt âgé (âge médian 60 ans) caractérisée par l’apparition d’un ou de
plusieurs ganglions dans les territoires superficiels, parfois territoires profonds ou les viscères.
Maladie souvent généralisée d’emblée (envahissement médullaire à la biopsie ostéomédullaire) ou atteinte viscérale
Évolution lente et souvent "indolente" , le traitement dépend de nombreux paramètres et
facteurs en particulier la tolérance à la maladie, le traitement n’est pas toujours indispensable
On distingue plusieurs variétés histologiques
–
–
–
–
•
Bilan nécessite le diagnostic histologique précis et évaluation de l’extension
–
–
•
•
Lymphomes folliculaires, les plus fréquents, les mieux codifiés
Lymphomes lymphocytiques (ressemblent aux LLC mais tumorales)
Lymphomes du manteau (ganglionnaire) de pronostic variable
Lymphome lympho-plasmocytaire équivalent de la maladie de Waldenström
Les Quatre stades I à IV avec (B) ou sans (A) signes généraux, sont valables
Évaluation du patient avant son éventuel traitement : Bilan cardio, hépato-rénal et immunologique
Traitement basé sur la chimiothérapie initiale adaptée, associée souvent à l’anti-CD20
Maladies incurables, le traitement doit être adapté à la maladie et une survie décente
Transplantation de moelle
(greffe de moelle)
Généralités
Institut
Bergonié
Greffe de Moelle
Définition, types
• Remplacement de la moelle du patient par un greffon de moelle après sa
« destruction » par chimiothérapie et / ou radiothérapie corporelle totale
• On distingue deux variétés
– auto-greffe : le greffon vient de l ’individu malade lui même
• soit à partir de la moelle après prélèvement au niveau de l ’os iliaque
• soit à partir du sang après stimulation des cellules ouches médullaires
– allo-greffe : le greffon vient d ’un individu sain plus ou moins compatible avec
le patient
• soit à partir du sang
• soit à partir de la moelle
• Ces deux types de greffe sont fondamentalement différents
Institut
Bergonié
Greffe de Moelle
Auto-greffe
• A partir des cellules souches périphériques
–
–
–
–
stimulation de la moelle par un facteur de croissance granulocytaire, G-CSF
contrôles répétés du sang et compte des cellules souches (CD34 +)
1 à 3 séances de cytaphérèse pour recueil des cellules CD34+
préparation ou conditionnement du patient par chimiothérapie à fortes doses ou
radiothérapie si nécessaire
– transfusion des cellules le lendemain ou surlendemain du dernier jour de la
chimiothérapie
– attente de la reprise hématologique en 15 à 30 jours (période d ’aplasie).
• A partir de la moelle elle même
– prélèvement par ponctions au niveau de l ’os iliaque sous anesthésie générale
– préparation du greffon
– conditionnement identique
Dans ce type de greffe le traitement est le conditionnement
Institut
Bergonié
Greffe de Moelle
Auto-greffe : avantages et inconvénients
• Avantages
–
–
–
–
pas de rejet
pas de réaction GVH (graft versus host)
disponibilité du donneur (et sa motivation !)
non nécessité des traitements immuno-dépresseurs ou immunorégulateurs
• Inconvénients
– Possibilité de contamination par cellules anormales
– Absence de réaction du greffon contre la maladie
Institut
Bergonié
Greffe de Moelle
Allo-greffe : avantages et inconvénients
• Préparation du donneur identique : la moelle ou les cellules souches
• Avantages
– absence de contamination par des cellules anormales cancéreuses
– non nécessité absolue d ’avoir une rémission complète de la maladie chez le
receveur
• Inconvénients
– disponibilité du donneur (et sa motivation ?) et sa compatibilité
– nécessité des traitements immuno-dépresseurs ou immuno-régulateurs « à
vie »
– fréquentes réactions du greffon contre l’hôte
• GVH aiguë
• GVH chronique
*Dans ce type de greffe le traitement est la réaction du greffon