hémodynamique4

HEMODYNAMIQUE INTRA
CARDIAQUE : le cycle cardiaque
Pr Zakaria Bazid
I. Introduction
• Le cœur fonctionne comme une pompe,
avec une activité cyclique
• Les 2 ventricules fonctionnent de façon
quasi-synchrone :
–Avec une phase de relâchement : diastole
– Et une phase de contraction : systole
• L’étude du cycle cardiaque = étude des
événements mécaniques responsables
des variations de volume et de pression
au niveau des cavités du cœur, au cours
d’un battement cardiaque.
• Cycle = période = révolution
• La fréquence cardiaque est en moyenne
de 70 cpm : chaque cycle cardiaque =
S+D dure un peu moins de 1 seconde.
II.Méthodes d’étude hémodynamique:
A. Techniques non invasives
1. Examen clinique
• Avec l’auscultation des bruits du cœur qui
correspondent à des bruits de fermeture
des VAV et VVA.
– B1: fermeture des VAV
– B2 : fermeture des VVA
• Entre B1 et B2 : systole
• Entre B2 et B1 : diastole
• Parfois le remplissage rapide des
ventricules (B3) et la systole
auriculaire (B4) sont audibles :
ce sont des bruits surajoutés
désignés sous le terme de galop
proto et télédiastolique
2.Phonocardiogramme
Enregistre les vibrations sonores II
aires au passage de sang à travers
les orifices valvulaires.
3.L’échocardiographie
Technique d’imagerie non
invasive basée sur l’utilisation
d’US
Le mode Bidimensionnel (étude
morphologique)
–Visualise les cavités cardiaques :
• mesure des diamètres, surfaces, volumes
• mesure des épaisseurs et cinétique de paroi
• mesure de la FEVG
–les valves cardiaque : VAV et VVA :
morphologie et cinétique
–Les gros vaisseaux
Parasternal Court Axe
Parasternal court et long axe
Parasternal court axe
Parasternal long axe
Apical 4 Cavités
Apical quatre cavités
Apical 2 cavités
Sous Costal 4 cavités
Supra Sternale
Le mode Doppler (étude hémodynamique) :
• Permet l’étude des flux sanguin
intracardiaques (vitesses, débits…), il existe
normalement 3 flux pendant un cycle
cardiaque :
• 1 flux d’éjection
• 2 flux de remplissage diastolique :
remplissage rapide (E), systole auriculaire (A)
après le diastasis
DOPPLER PULSE
FLUX DOPPLER COULEUR
4. Les techniques isotopiques
Utilisent des traceurs radioactifs ;
ayant une demi vie très brève ;
étude des volumes, de la cinétique
de paroi et de la FE : technique
irradiante
5.Le scanner et l’IRM
• Nouvelles techniques
d’imagerie, permettent la
visualisation des cavités, des
valves et des coronaires
B.Techniques invasives : le KT
• Autrefois le KT était la technique de
référence, actuellement indiqué en
2eme intension après les techniques non
invasives.
• Il permet :
–l’étude des pressions dans les cavités
cardiaques
–l’étude du débit d’éjection ventriculaire
(VES x Fc)
• De faire les prélèvements sanguins
pour gazométrie (PO2 et PCO2)
• L’opacification par un produit de
contraste des cavités du cœur et des
vaisseaux : angiographie et
coronarographie.
1.Le KT droit :
• Le cathéter est introduit par une veine
périphérique qui est en général la veine fémorale
mais peut être une veine du pli du coude, veine
sous Clavière, ou axillaire
• Il est poussé dans le sens du courant dans la veine
cave > ou < puis dans l’OD , le VD, l’AP puis l’une de
ses branches de division.
• Le cathéter sera ensuite bloqué dans une petite
branche de l’AP
• Il est muni d’un capteur de pression qui permet de
mesurer les pressions de différentes cavités.
2.Le KT gauche
• Cathétérisme artériel rétrograde
– A partir d’une artère périphérique (fémorale,
humérale, axillaire ou radiale)
– Cathéter poussé à contre courant dans l’aorte
puis dans le VG (à travers l’orifice aortique)
• Cathétérisme transseptal
– KT introduit par une veine périphérique puis
VC puis OD
– Ponction du SIA, et introduction du KT dans
l’ OG et le VG.
Sonde à contre-courant
KT cardiaque gauche
KT artériel rétrograde
-Artère périphérique: humérale, axillaire
- Aorte
-Orifice aortique
- VG
KT transseptal
Sonde munie d’un trocart
KT droit
Traverse le septum inter auriculaire
-
OG
- Orifice mitral
- VG
III.Phases de la révolution
cardiaque : courbe de pression et de
volume auriculaire et ventriculaire
Type de description : le cœur gauche
Diastole (2/3)
Systole (1/3)
Relaxation
Contraction
Ejection
50 ms 150 ms 80 ms
Remplissage
720 ms
A.La courbe de pression ventriculaire
1. La systole ventriculaire
Elle comporte 2 phases :
• Phase de CIV = augmentation de
pression du VG sans modification du
volume
• Phase d’éjection.
P mm Hg
Éjection lente
P systolique
Éjection rapide
3
2
Relaxation
isovolumétrique
P diastolique
Contraction
isovolumétrique
4
1
Diastole
80
150
Volume ml
a)La phase de CIV
• Le ventricule se contracte, sa pression
devient > pression oreillette, les VAV se
ferment
• Pendant cette phase, la pression du VG est
encore < pression aortique, les valves
aortiques restent fermées.
• Le ventricule est une cavité fermée, sa
pression augmente rapidement sans
variation de volume.
b)Phase d’éjection
• La PIV continue à augmenter, et la Pao continue à
diminuer.
• Au croisement des 2 courbes, ouverture des
sigmoïdes aortiques et éjection ventriculaire dans
l’aorte.
• Cette éjection se déroule en 2 périodes :
– Phase d’éjection rapide : pendant laquelle la PIV
augmente
– Phase d’éjection lente : avec diminution de la
PIV
• Le volume de sang éjecté est égal à 70 ml.
• La courbe de pression de l’aorte suit la
courbe dans le ventricule car les sigmoïdes
aortiques sont ouvertes.
• A la fin de cette phase, le ventricule
commence à se relâcher, sa pression devient
< à celle de l’aorte et les sigmoïdes aortiques
se ferment. Le ventricule devient à nouveau
une cavité close.
2.La diastole ventriculaire
a)La RIV
• Les VAV et les VVA sont fermés, la PIV
diminue rapidement alors que le volume ne
change pas.
• Lorsque la PIV devient < POG, la VAV va
s’ouvrir.
b)La phase de remplissage
Elle comporte:
–un remplissage rapide,
–un diastasis
–et une systole auriculaire qui
complète le remplissage.
1)Le remplissage rapide
• Le ventricule continue à se relâcher au début
de cette phase et sa pression continue à
diminuer.
• Le sang contenu dans l’oreillette est aspiré
par le ventricule relâché.
• Le sang s’écoule passivement des grosses
veines de la base vers les oreillettes puis vers
les ventricules.
• Cette phase assure 70 % du remplissage
ventriculaire.
2) Le diastasis
Les VAV sont ouvertes
• Égalisation des pressions OG et VG
• le remplissage s’arrête : c’est la
phase de plateau.
•
3)La systole auriculaire++++
• La contraction de l’oreillette élève la
pression auriculaire (qui devient > à la
pression ventriculaire), le sang contenu
dans l’OG est chassé dans le ventricule.
• Cette phase assure 30 % du remplissage
chez le sujet normal.
• A la fin de cette phase le volume
ventriculaire est égal au volume
télédiastolique.
Remarque
• Le jeu valvulaire est passif ; il obéit aux différences
de pression de part et d’autre de l’orifice :
• La transmission de pression se fait toujours dans le
sens oreillette, ventricule, aorte
• Le ventricule ne se vide jamais complètement, il
reste un volume résiduel après l’éjection systolique
appelé volume de réserve systolique.
• VTD (150 ml) = VES (70 ml) + VRS (80 ml)
B.La courbe de pression auriculaire
Courbe de pression
auriculaire comporte 3 ondes
(a c v) +séparées par 3
dépressions ou creux (x y z)
Onde A : systole auriculaire
– Les valves AV sont ouvertes : les oreillettes
communiquent avec les ventricules
– La contraction auriculaire => complète le
remplissage des ventricules (assure 30% du
remplissage)
– La courbe de pression auriculaire
augmente passe de 2-3 mmHg à 10 mmHg ; la
courbe de pression ventriculaire augmente
également car les 2 cavités communiquent entre
elles.
Creux X
• relaxation de l’oreillette avec
diminution de la pression
auriculaire. Quand la POG devient <
PVG les VAV se ferment
Onde C : contraction isovolumique du
ventricule
–Les valves AV et les valves VA sont fermées
–Le ventricule se contracte : augmentation
de la pression intraVG sans variation du
volume.
–Le plancher AV est abaissé avec
augmentation de la pression auriculaire.
Creux y : éjection ventriculaire
–Les Valves sigmoïdes s’ouvrent, le sang est
éjecté dans l’aorte d’abord rapidement, puis
plus lentement
–La pression intraVG augmente, elle passe par
un pic puis diminue.
–Le plancher AV se déplace vers la pointe du
VG ; la pression OG diminue.
Onde V
– Les VAV et les VVA sont fermées, c’est la phase
de RIV
– La pression du VG chute rapidement, sans
modification de volume ventriculaire.
– L’oreillette gauche se remplit passivement à
partir des veines pulmonaires et sa pression
augmente.
– Lorsque la pression OG devient > pression VG,
les VAV s’ouvrent et le sang est aspiré dans le
VG.
Creux Z
–Les VAV sont ouvertes ; la VG continue à se
relâcher et sa pression continue à diminuer
–La pression de l’OG est > pression VG : Le
sang contenu dans l’OG est aspiré par le
ventricule (remplissage rapide)
–Puis égalisation des pressions OG et VG ; le
remplissage s’arrête, c’est le plateau.
C.La courbe de pression aortique
• Pendant la phase d’éjection : les VAV sont
ouvertes et la pression aortique = PSVG
• Fermeture des sigmoïdes aortiques : incisure
dicrote
• Puis la pression aortique diminue
progressivement pendant le reste du cycle
cardiaque. Elle atteint 60- 70 mmHg à la fin
de la diastole (alors que la pression dans le
VG est < à 10 mmHg).
III. Les bruits du cœur
A. Les foyers d’auscultation :++++
• C’est l’expression acoustique des phases
de la révolution cardiaque, ils sont dus :
–Aux jeux des valves
–Et aux turbulences qui accompagnent
l’écoulement du sang à travers les orifices
valvulaires
Bruits du cœur
Stéthoscope apposé sur la paroi thoracique
Foyers d’auscultations
2ème espace IC D
le long du bord
sternal
FAo
2ème espace IC G
le long du bord
sternal
FP
FM
Appendice xiphoïde
FT
5ème espace G sur la
ligne mamelonnaire
• Ces bruits sont écoutés à l’auscultation par
un stéthoscope.
• Les foyers d’auscultation sont :
–Le foyer mitral : 5ème EIC gauche sur la
ligne mamelonnaire
–Le foyer tricuspide : appendice xiphoïde
–Le foyer pulmonaire : 2ème EIC gauche au
bord gauche du sternum
–Le foyer aortique : 2ème EIC droit au bord
droit du sternum
B1
B2
B.Les bruits normaux++++
• B1 : il est contemporain de la fermeture des
VAV (suivi de la CIV et de l’ouverture des
sigmoïdes aortiques) : bruit sourd (boum)
• B2 : contemporain de la fermeture des
sigmoïdes aortiques et pulmonaires (suivi de
la RIV et de l’ouverture des VAV) : bruit sec
claqué (Tac)
• Entre B1 et B2 : le silence correspond à la
systole ventriculaire
• Entre B2 et B1 suivant : un grand silence
correspondant à la diastole ventriculaire
Les bruits normaux
B1
B2
B2
B1
B1
systole diastole systole diastole
Les bruits anormaux++++++++
Les lésions organiques cardiaques modifient les bruits
normaux ou entraînent des bruits surajoutés.
La pathologie valvulaire, rétrécissement ou
insuffisance, provoque des
Souffles systoliques ou diastoliques
Valvules AV
Valvules
sigmoïdes
Rétrécissement
Souffle
diastolique
Souffle
systolique
Insuffisance
Souffle
systolique
Souffle
diastolique