Maladies professionnelles : système des tableaux

VOS PATIENTS ET L’ASSURANCE MALADIE
Dr GRISOUARD/PEROT
27/03/2014
Maladies professionnelles
DEFINITION
• Une maladie est dite professionnelle si elle est la
conséquence directe de l’exposition d’un travailleur à
un risque physique (bruit), chimique (benzène),
biologique (virus hépatite) ou si elle résulte des
conditions dans lesquelles il exerce d’une façon
habituelle son activité professionnelle.
→ point de départ souvent impossible à fixer #
accident du travail
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Maladies professionnelles
Obligations de l’assuré
 Déclarer lui-même sa MP sur un formulaire
spécial auquel est joint le CMI de son médecin.
 Dans un délai de 2 ans après la cessation du
travail pour la maladie en question ou après la date à
laquelle le patient a été informé par certificat médical
du lien possible entre son travail et sa maladie.
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Maladies professionnelles
Obligations du médecin consulté
– Rédiger le CMI sur le formulaire spécifique AT-MP
ou sur une ordonnance en précisant le lien travailmaladie.
– Préciser la nature de la maladie avec ses
manifestations. La date des premiers symptômes,
la date de ce certificat.
NB : Pas de secret médical en AT-MP.
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Maladies professionnelles
Obligations de la caisse
Informer les parties : inspection du travail, CRAM,
employeur, médecin du travail.
 Remettre la feuille AT-MP à la victime.
 Respecter les délais d’instruction : 3 mois puis à
nouveau 3 mois en prévenant victime et
employeur du second délai. Sinon accord.
Exception si pas de réponse du CRRMP → refus
en attendant.
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Maladies professionnelles
Modes de reconnaissance des MP
– Le système des tableaux :112 crées par décret,
numérotés de 1 à 98.
– Le système complémentaire.
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Maladies professionnelles : système des tableaux
Chaque tableau comporte :
- un intitulé (titre) : maladie ou agent responsable des
troubles.
- la désignation de la maladie : symptômes ou lésions
pathologiques ouvrant droit à réparation. Liste
limitative colonne de gauche.
- le ou les délais de prise en charge.
- Les travaux = risque. Liste de droite du tableau.
Peut être indicative ou limitative.
En plus, pour certains tableaux, durée minimale
d’exposition au risque.
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Maladies professionnelles : système des tableaux
Conditions de prise en charge
•  Avoir une affection pour laquelle il existe un
tableau (maladie ou agent causal) et que la maladie
ou les symptômes inscrits au tableau soient
diagnostiqués chez le malade.
•  Avoir été exposé aux professions ou travaux listés
dans le tableau (indicatif ou limitatif).
•  Que le délai de prise en charge ne soit pas
dépassé : délai entre exposition au risque et premiers
symptômes.
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Maladies professionnelles : système des tableaux
Conditions de prise en charge
• Exemples de délais de prise en charge :
– Tableau 30 : lésions pleurales bénignes : 40 ans
– Tableau 57 : Epaule tendinite aigue: 30 jours,
tendinite chronique 6 mois, rupture de la coiffe 1
an
– Tableau 98 : Sciatique par hernie discale L4L5 ou
L5S1 : 6 mois
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Maladies professionnelles : système des tableaux
Conditions de prise en charge
→ Que la durée minimale d’exposition au risque soit
respectée si le tableau en comporte une.
Ex : tableau 98 : 5 ans
tableau 4 : leucémie aiguë due au Benzène : 1 an
tableau 30 bis : cancer broncho-pulmonaire
provoqué par l’inhalation de poussières d’amiante :
10 ans …
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Maladies professionnelles : système des tableaux
Conditions de prise en charge
– Dans ce système, si l’assuré a une maladie qui
répond aux critères ci-dessus, il y a présomption
d’origine, il n’y a pas à apporter la preuve.
– Si la CPAM ou l’employeur veulent s’opposer, ils
doivent prouver que la maladie est totalement
indépendante du travail.
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Maladies professionnelles : système complémentaire
Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles
CRRMP
• Composition du CRRMP :
– Le Médecin Conseil Régional ou son représentant
– Le Médecin Inspecteur Régional du Travail ou son
représentant
– Un Professeur des Universités ou Professeur
qualifié en matière de pathologies
professionnelles.
Il entend le médecin conseil rapporteur du dossier et
l’ingénieur conseil régional. Il peut entendre la
victime et l’employeur.
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Maladies professionnelles : système complémentaire
Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles
CRRMP
Quand est-il saisi ?
 Maladie désignée dans un tableau mais une ou
plusieurs conditions ne sont pas remplies (délai de
prise en charge, travaux ou durée d’exposition).
 Maladie non désignée dans un tableau mais a
entraîné le décès ou entraînerait une IPP
supérieure à 25 %.
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Maladies professionnelles : système complémentaire
Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles
CRRMP
• Rôle du CRRMP : établir s’il existe un lien direct
entre la maladie et le travail habituel.
Dans ce système pas de « presomption d’origine »
la preuve entre maladie et travail doit être apportée.
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LES ALD 30
• Nouvelle définition par le décret numéro 2011-74 du
19 Janvier 2011
• Le Décret numéro 2011-726 du 24 Juin 2011
supprime l’HTA
• Le décret numéro 2011-727 précise les conditions de
renouvellement de l’ALD pour HTA chez les patients
qui en bénéficiaient: il faut qu’ils remplissent toujours
les conditions qui étaient en vigueur avant le décret
du 24 juin (2 conditions cumulées: HTA sup à 18/10 3 fois et/ ou
complications cardiaques ou rénales ou oph ou AVC et/ou 2 anti
hypertenseurs)
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LES ALD 30
• Ce qui a changé depuis janvier 2011
• Renouvellement sous conditions pour certaines
pathologies : il faut que l’ACFA persiste par exemple
ou s’il s’agit d’un AVC, que le patient ait des
séquelles nécessitant toujours une rééducation
prolongée... Le protocole de soins doit apporter ces
précisions.
• Autres exemples: affections psychiatriques de longue
durée…
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LES ALD 30: quelle est votre décision?
• PDS anomymisés
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Le suivi post ALD 30
• Décret 2011-74 du 19/01/2011 et circulaire
DSS/SD1/MCGR n° 2011-55 du 23/05/2011
• S’inscrit dans le plan cancer 2009-2013 « vivre
pendant et après un cancer »
• Renouvellement de l’ALD 30 pour cancer si poursuite
d’un traitement ou si prise en charge thérapeutique
ou diagnostique des séquelles (appareillage par ex)
• Concerne aussi les maladies chroniques suivies de
rémission avec nécessité d’un suivi
• Les ALD 31 sont exclues
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Suivi post ALD
Peut-être accordé
• Après refus de l’ALD 30 par protocole
• Sur demande par ordonnance simple
Refus si
• Pas d’ALD 30 pour cette maladie
• Demande qui n’est pas établie par le médecin traitant
déclaré
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Suivi post ALD 30
Sont pris en charge à 100%
Les actes ou examens médicaux ou biologiques
nécessaires au suivi de la pathologie qui était en ALD
Prescription sur une ordonnance simple indépendante
des autres prescriptions en mentionnant « suivi post
ALD »
Cocher « soins particuliers exonérés » sur la FSE
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L’ ALD hors liste
• Circulaire n° DSS/SD1MCGR/2009/308 du 08
octobre 2009 selon le décret du 22/12/2008 JO du
30/12/2008.
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L’ALD hors liste
Pour être reconnu il faut
•Une affection grave
•Qui va évoluer plus de 6 mois
•Qui nécessite 3 des critères suivants pour sa prise en
charge dont le ttt médicamenteux ou l’appareillage
1.traitement médicamenteux ou l’appareillage
2.Hospitalisations
3.Actes techniques médicaux répétés
4.Actes biologiques répétés
5.Soins paramédicaux répétés
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La polypathologie
Elle est accordée si :
• Traitement d’une durée d’évolution supérieure à 6
mois
• Traitement particulièrement coûteux
• Plusieurs pathologies entraînant un état pathologique
invalidant
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La polypathologie
Le degré d’incapacité est défini à l’aide de la grille de
WOOD
• Par la présence d’au moins un domaine avec
incapacité jugée très importante ou au moins deux
domaines avec incapacité importante
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Article L 324-1 du code de la Sécurité Sociale
« En cas d ’affection de longue durée et en cas d ’interruption de
travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée,
la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen
spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et
le médecin-conseil de la Sécurité Sociale en vue de déterminer
le traitement que l ’intéressé doit suivre si les soins sont
dispensés sans interruption ; la continuation du service des
prestations est subordonnée à l ’obligation pour le bénéficiaire :
1° de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature
prescrits d ’un commun accord par le médecin traitant et le
médecin conseil de la Sécurité Sociale, et, en cas de désaccord
entre ces deux médecins, par un expert ;
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Article L 324-1 du code de la SS
2° de se soumettre aux visites médicales et contrôles spéciaux
organisés par la Caisse ;
3° de s ’abstenir de toute activité non autorisée ;
4° d ’accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de
favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.
En cas d ’inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la
caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des
prestations.
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Article L. 324-1 du code de la sécurité sociale
• (L. no 2004-810 du 13 août 2004, art. 6-III) «Le médecin
traitant, qu'il exerce en ville ou en établissement de santé, et le
médecin conseil établissent conjointement un protocole de soins
qui mentionne les obligations prévues ci-dessus. Ce protocole
périodiquement révisable, notamment en fonction de l'état de
santé du patient et des avancées thérapeutiques, définit en
outre, compte tenu des recommandations établies par la Haute
Autorité mentionnée à l'article L. 161-37, les actes et
prestations nécessités par le traitement de l'affection et pour
lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou
supprimée, en application des 3o et 4o de l'article L. 322-3.
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