Les modificateurs de la motricité digestive

Les médicaments de la diarrhée
• La diarrhée
– Définition
• Selles trop abondantes (> 300 g/jour)
• Selles trop fréquentes
• Selles trop liquides
– Diagnostic différentiel: fausses diarrhées
• Chez le constipé
• abus d’antidiarrhéiques
Les médicaments de la diarrhée
• Les opiacés
– Agonistes des récepteurs Mu
• elixir parégorique (morphine)
• lopéramide:
– médicament « OTC »
– traitement aigu (2 jours)
– Effets indésirables
» prolifération bactérienne +++
» pharmacodépendance
• diphénoxylate+atropine (EI combinés)
– Inhibiteurs des enképhalinases (racécadotril)
• Destiné à devenir un antalgique !!
• Antisécrétoire pur (pas d’effet moteur)
H2 O
Les médicaments de la diarrhée
• Les modificateurs de la consistance
– Argiles
• Propriétés physiques
– pouvoir couvrant (film isolant): interactions
– pouvoir adsorbant: rétention H2O in situ
• Propriétés chimiques
– Al+++: diminue sécrétion hydrique
• Effets indésirables
– Constipation, fécalome, occlusion: alitement, utilisation
prolongée
– Aluminium ?
– la pectine (pulpe de caroube)
• adsorbant le plus hydrophile
• augmente viscosité bol alimentaire
Les médicaments de la diarrhée
• Les diarrhées médicamenteuses
– 7-10% des effets indésirables
– Mécanismes variés
•
•
•
•
inflammatoire
infectieux
sécrétoire
Moteur…
– Un aspect spécifique
• Colite pseudo membraneuse
– clostridium difficile
– entérotoxines A, B
– tableau grave: fièvre, diarrhée profuse, AEG...
Les médicaments de la diarrhée
• Les diarrhées médicamenteuses
– Les antibiotiques +++++++++++
• Surtout les bêta-lactamines (40%),
– fortes concentrations digestives
– traitement de longue durée
• Physiopathologie
– Prolifération C difficile
– Diarrhée motrice: macrolides (récepteurs motiline)
– Malabsorption (traitements prolongés)
• Prévention et traitement
– Limiter les indications !!!!
– Pas d ’opiacés (risque majeur de prolifération bactérienne)
– Probiotiques: aucun intérêt
Les médicaments de la diarrhée
• Les diarrhées médicamenteuses
– Les modificateurs de l’absorption des lipides
• orlistat: inhibiteur lipase pancréatique
– Stéatorrhée, douleurs abdominales
• ézétimibe: inhibiteur absorption cholestérol
– Idem orlistat
• colestyramine: chélateur des sels biliaires
– Stéatorrhée, malabsorption (vitamines, médicaments)
Les médicaments de la diarrhée
• Les diarrhées médicamenteuses
– Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
• Effet de classe, grave dans 10% des cas (colite pseudomembraneuse)
• Mécanisme mal compris
– diminution du flux sanguin entérique
– facilitation de la prolifération bactérienne
• Prévention
– Effet de classe rencontré avec tous les AINS
– Plus fréquent chez patients ayant ATCD similaires
Les médicaments de la diarrhée
• Les diarrhées médicamenteuses
– Les médicaments cardiovasculaires
• Ticlopidine (TCLID°): aiguë grave, chronique
• Veinotoniques:
– diarrhée chronique, hypokaliémie
– Rapport bénéfice / risque défavorable
– Les cytotoxiques (20-30%)
– Diminuent le renouvellement de l’épithélium
Les médicaments de la constipation
• Généralités
– Définition de la constipation
•
•
•
•
trop rares ?
Trop dures ?
Trop peu ?
Pas à l’heure ?
– le médicament oui mais…
• boissons abondantes, alimentation riche en fibres
• exercice physique, rééducation de l’exonération...
Les médicaments laxatifs
• Les laxatifs mécaniques
– Laxatifs de lest (ne fonctionnent qu’en présence d’eau)
• Son: préférer alimentation riche en fibres
• Mucilages: gomme de sterculia
– Les lubrifiants: huile de paraffine
• Mécanisme action: lubrification, volume selles
• Effets indésirables
– Suintement anal, malabsorption en traitement chronique
– pneumopathies d’inhalation (enfants, sujets âgés)
• Utilisation
– En associant aux mesures hygiéno diététiques
– Seule (ex Lansoyl°) ou associée au Mg (Lubentyl°)
– Les laxatifs gazeux: carbonate monosodique (suppositoire)
• En présence d ’eau: libération de CO2, distension rectale
• Effet brutal+++, CI: fissure anale, RCH
Les médicaments laxatifs
• Les laxatifs osmotiques (purgatifs)
– Mécanisme action / pharmacodynamie
• Substances non résorbées: appel d’eau
• Augmentent hydratation et volume selles
– Les différents médicaments:
• Les osmotiques sucrés: lactulose, sorbitol, mannitol
• Les polyéthylènes glycols (PEG)
– Pouvoir osmotique fonction du Poids moléculaire
– Constipation sévère, préparation à coloscopie
– Contre-indications (risque de perforation colique)
– Maladies inflammatoires coliques: RCH, Crohn
– Syndrome occlusif
– Effets indésirables rares:
• Manifestations allergiques: choc
Les médicaments laxatifs
• Les laxatifs « stimulants » (dangereux)
– Mécanisme action / pharmacodynamie
• production locale de Prostaglandines
• Tolérance pharmacologique, pharmacodépendance
– Les différents médicaments:
• Les anthracéniques (origine végétale)
– Séné (Senokot°)
– Cascara, bourdaine (Dragées Fuca°)
– Huile de ricin
– Tisane des familles…. (médecine « douce »)
• Les substances de synthèse
– Bisacodyl (Contalax°)
Les médicaments laxatifs
• Les laxatifs stimulants (dangereux)
– Maladie des laxatifs
• Tolérance: augmentation des doses et dépendance
• Atrophie muqueuse digestive
• Anomalies hydroélectrolytiques (hypokaliémie)
• Conclusion
– En France: plus de 120 spécialités !!!!
– Le plus souvent inutile si on respecte les règles
hygiéno-diététiques
– Etre pharmacovigilant: atropinique, psychotropes...
Les médicaments prokinétiques
• Définition
– Médicaments qui accélèrent le transit ou améliorent la
coordination motrice
– Utilisations multiples: reflux gastro-oesophagien,
gastroparésie, ileus, syndrome du colon irritable…
• Mécanismes d’action variés
– Au niveau des plexus nerveux du SNE;
– Au niveau de la musculature digestive;
– Médicaments aux propriétés multiples
• Pharmacologie parfois obscure
• Effets indésirables systémiques
Les médicaments prokinétiques
Plexus
Cellule musculaire /
épithélium
Antagonistes dopaminergiques
ICE
D2
Choline
C.E.
ACh
ACh
+
M2
Sécrétion
Motricité
5HT4
Agonistes M
Agonistes 5HT4
Musculotropes
Les médicaments prokinétiques
• Les agonistes 5HT4: le cisapride
+
5HT4
ACh
M2
-
Motricité
Sécrétion
D2
– Mécanisme d’action: parasympathomimétique indirect
– Pharmacodynamie
• Augmentation du péristaltisme et de la pression du sphincter inférieur de l'oesophage
• Augmentation de la contractilité et de la la vidange gastrique et duodénale.
• Intestin : augmentation l'activité propulsive intestinale et accélère le transit de l'intestin
grêle et du côlon.
– Contre-indications/ Effets indésirables
• Inhibiteurs du cytochrome CYP3A4: azolés, macrolides, antiprotéases et inhibiteurs de la
reverse transcriptase…
• Médicaments donnant des torsades de pointes et/ou prolongeant l'intervalle QT.
• Hypokaliémie ou hypomagnésémie.
• Bradycardie troubles du rythme cardiaque cliniquement significatifs.
• Décompensation cardiaque.
• QT long congénital connu ou antécédents familiaux de de QT long.
Les médicaments prokinétiques
• Les antagonistes dopaminergiques:
+
5HT4
ACh
M2
-
Motricité
Sécrétion
D2
– Dompéridone:
• Augmente la libération d’acétylcholine au niveau de l’œsophage et de l’estomac
– Augmente tonus du SIO
– Stimule la motricité gastrique et accélère la vidange
• Bloque les récepteurs D2 de la CTZ: antiémétique
– Métoclopramide
• Idem dompéridone mais en plus:
– agoniste 5HT4
– Franchit la Barrière hémato-encéphalique
Les médicaments prokinétiques
• Les inhibiteurs de la cholinéstérase
Acétylcholine
AcétylCoA + choline
• Médicaments mais pas seulement !
– Pyridostigmine (Myasthénie), rivastigmine (Alzheimer)
– Insecticides organophoshorés, armes de guerre (sarin)
• Propriétés pharmacodynamiques: Parasympathomimétiques indirects
» Augmentation de la tonicité des sphincters
» stimulation motricité péristaltique
» augmentation des sécrétions digestives
• Effets indésirables:
– Muscariniques: Douleurs abdominales (spasmogènes), diarrhée (effet
moteur et sécrétoire), cardiaques (bradycardie, BAV…)
– Nicotiniques: fasciculations, crampes musculaires
Les médicaments prokinétiques
• Les renforçateurs musculotropes (1)
– Agonistes opiacés kappa: trimébutine
– augmente la production des CMM
– Risque de pharmacodépendance
– Indication: ileus post-opératoire
– Les prostaglandines (misoprostol)
– stimulent le péristaltisme et CMM
– Augmentent les sécrétions digestives
• EI
– Douleurs abdominales (« coliques »)
– Diarrhées motrices et sécrétrices (6-10%)
• Utilisation
– Prévention de UGD
– Gynécologie obstétrique
Les inhibiteurs de la motricité
• Les médicaments à action parasympatholytique
– Les atropiniques (tous):
• médicaments
– antiparkinsoniens, antidépresseurs tricycliques
– neuroleptiques, anti-asthmatiques, antitussifs
• effets
– antispasmodique: mise au repos de intestin
– assèchement des sécrétions digestives exocrines
– les agonistes alpha2-adrénergiques (clonidine)
ACh
a2
+
M2
Motricité
Sécrétion
Les inhibiteurs de la motricité
• Les inhibiteurs musculotropes
– Papavériniques (papavérine alcaloïde naturel de opium)
• Mébévérine,
• phloroglucinol
– Inhibiteurs des courants calciques
• Tous: constipation
• bromure de pinavérium:
– peu ou pas résorbé
– utilisé dans le traitement symptomatique des douleurs abdominales