TUMEUR DU PANCREAS

TUMEURS DU
PANCREAS
TUMEURS SOLIDES:
- exocrines (adénocarcinome canalaire)
- endocrines (insulinome, gastrinome)
TUMEURS KYSTIQUES:
- le pseudo-kyste
- le kyste bénin (cystadénome)
L’adénocarcinome canalaire représente à lui
seul plus de 90% des tumeurs du pancréas
Nous étudierons séparément:
1. Le cancer du pancréas exocrine
2. L’ampullome Vatérien
3. Les tumeurs endocrines
4. Le pseudo-kyste pancréatique
LE CANCER DU
PANCREAS
EXOCRINE
Il représente 10% des cancers digestifs
Age moyen 60 à 8O ans, concerne 2 fois
plus l’homme que la femme
3 facteurs favorisants:
- la pancréatite chronique
- le tabac
- l’hérédité
MODE DE
DIFFUSION
Extension locale, régionale et lymphatique
L’adénocarcinome canalaire est la forme
histologique la plus fréquente (90%)
L’extension de la lésion se fait de 3 façons:
- loco-régionale: par envahissement de la
voie biliaire principale +++,
du tronc porte, estomac, duodénum et mésocolon
- lymphatique: péri-pancréatique, hépatique,
coeliaque et mésentérique supérieur
- métastatique: foie, péritoine, poumons, os
LOCALISATION
Tête: 60% = ICTERE
Corps: 15% = DOULEUR
Queue: 5% = MASSE
…mais il est diffus dans 2O% des cas
CLINIQUE
1. Cancer de la tête:
- ictère « nu » +++: rétentionnel progressif, sans
rémission, accompagné de prurit (qui précède
parfois l’ictère)
- amaigrissement ++: avec baisse de l’EG
- grosse vésicule palpable +++, hépatomégalie
2. Cancer de corps:
- douleur intense de type solaire +++,
épigastrique, transfixante calmée par une position
antalgique en « chien de fusil », évoluant par crises,
- amaigrissement
3. Cancer de la queue du pancréas:
- masse irrégulière et fixe de l’HG, amaigrissement
…vu tardivement les choses sont
dépassées:
- sténose duodénale
- hémorragie digestive
- métastases
… y penser devant:
- fièvre au long cours inexpliquée
- thrombose veineuse profonde
- syndrome dépressif
…c’est le syndrome paranéoplasique
En résumé:
TÊTE: ictère, prurit, amaigrissement
CORPS: douleur solaire, amaigrissement
QUEUE: masse, amaigrissement
LA BIOLOGIE
1. Augmentation des marqueurs digestifs:
- CA 19-9, ACE
2. Dans le formes ictériques: la cholestase:
- phosphatases alcalines, bilirubine,
LE BILAN
MORPHOLOGIQUE
1. l’échographie abdominale:
- peut déceler une tumeur pancréatique hypoéchogène supérieure à 2cm
- peut montrer une dilatation des voies biliaires, de la vésicule ou
une dilatation du Wirsung
- déceler: ascite, ganglions, métastases
2. L’écho-endoscopie:
- détecte des lésions inférieures à 2cm
- précise l’extension loco-régionale: envahissement des vaisseaux
porte ou mésentérique
- permet une cyto-ponction (qui n’a de valeur que si positive)
3.TDM et IRM +++:
- détecte les masses hypodenses focales ou diffuses
- et les signes indirects +++: dilatation biliaire, du Wirsung, atrophie
parenchymateuse d’amont
Cancer tête pancréas: ADP + obstruction VBP
ADP
VBP
Tumeur
Tumeur de la tête du pancréas: obstruction VBP
Cancer de la tête du pancréas
Cancer tête,
corps queue du
pancréas
DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
Devant un ictère par rétention:
- un calcul cholédocien enclavé
- un cancer des voies biliaires
Devant une douleur épigastrique:
- pancréatite chronique
- ulcère ou cancer gastrique
Devant un syndrome de masse de
l’hypochondre gauche:
- tumeur colique gauche
- tumeur rénale gauche
TRAITEMENT
Le traitement curatif est chirurgical, mais
seulement 15% des cancers du pancréas sont résécables.
Les principales contre-indications sont:
- âge physiologique avancé
- cachexie
- carcinose, métastases hépatiques, Troisier
- envahissement veineux (tronc porte, veine
mésentérique supérieure) ou artériel
- métastases ganglionnaires
Duodéno-pancréatectomie céphalique
Spléno-pancréatectomie gauche
TUMEUR RESECABLE:
- à droite: duodéno-pancréatectomie céphalique
- à gauche: spléno-pancréatectomie gauche
TUMEUR NON RESECABLE:
- prévoir la double dérivation bilio-digestive ou,
- prothèse endoscopique et/ou
- radiothérapie externe, chimiothérapie
L’ AMPULLOME
VATERIEN
Ampullome Vatérien
Son diagnostic est en général plus précoce: c’est une tumeur
développée à partir du canal de Wirsung, du canal commun
bilio-pancréatique et du versant intra-luminal de la papille
Clinique:
- l’ictère est variable, avec parfois des épisodes d’angiocholite
- hémorragie digestive: méléna, anémie
Examens complémentaires:
- FOGD avec biopsies +++
- écho-endoscopie +++, TDM ou IRM
- TOGD: image en « 3 » renversé au bord interne de D2
Traitement:
- l’extirpabilité étant accrue: DPC+++
- si contre-indication chirurgicale: sphinctérotomie
endoscopique avec pose d’une prothèse biliaire
Pronostic: Si l’exérèse est possible: survie à 5 ans = 35%
Ampullome avec dilatation cholédocienne
T
Ampullome avec dilatation du Wirsung et
bourrelet duodénal
Bili IRM: Ampullome Vatérien
LES TUMEURS
ENDOCRINES
Association d’un syndrome tumoral +/- un syndrome
hormonal
1. L’insulinome:
- rarement malin, il est du à la sécrétion tumorale
excessive et non régulée d’insuline
- le diagnostic est confirmé par le dosage simultané de la
glycémie (hypo) et de l’insulinémie
2. Le gastrinome: (Zollinger-Ellison)
- du à une sécrétion tumorale de gastrine, augmentant la
sécrétion acide gastrique, malin dans 1/3 des cas
- c’est l’association maladie ulcéreuse + diarrhée
- le diagnostic est porté par le test à la sécrétine mesurant
les variations du débit acide et de la gastrinémie
3. Beaucoup plus rare: le glucaconome et le vipome (VernerMorrison)
Syndrome de
ZOLLINGER-ELLISON:
volumineux ulcère
gastrique de la petite
courbure avec
déformation du cadre
duodénal par la tumeur
LES PSEUDO-KYSTES
DU PANCREAS
Un pseudo-kyste du pancréas est une collection
liquidienne organisée intra ou extra-pancréatique
qui contient du suc pancréatique pur ou de la
nécrose liquéfiée.
Le pseudo-kyste n’a pas d’épithélium propre: il est
limité par une paroi fibreuse et granuleuse plus ou
moins épaisse.
C’est une complication fréquente (40%) de la
pancréatite chronique
Selon leur mécanisme on distingue:
- pseudo-kystes nécrotiques: 1/3
- pseudo-kyste rétentionnels: 2/3
PK tête
PK queue
PK queue
PK Queue
PK corps
Les pseudo-kystes nécrotiques compliquent
les poussées de PA (avec nécrose) sur PC: ils
résultent d’une coulée de nécrose
Les pseudo-kystes rétentionels
résultent de la distension puis de la rupture
canalaire en amont d’un obstacle (amas
protéique)
La gravité des pseudo-kystes est liée à leurs
complications
Les petits kystes intra-pancréatiques peuvent
régresser dans 25% des cas
Les kystes extra-pancréatiques, volumineux
(+ 4cm), évoluant depuis plus de 6 semaines
risquent de se compliquer et doivent être traités
- les compressions
. De la voie biliaire principale: ictère
. Du duodénum: sténose
. Veineuse: HTP segmentaire
- la rupture
. Dans un organe creux
. Dans la cavité péritonéale
- l’hémorragie intra-kystique
- l’infection
- la douleur
CLINIQUE
1. La compression de la voie biliaire:
- ictère rétentionnel progressif, sans fièvre
- tests biologique de cholestase
- l’écho + TDM montre une dilatation de la voie
biliaire principale et intra-hépatique, ainsi que le
pseudo-kyste
- l’écho-endoscopie précise la sténose régulière
du bas cholédoque
- la CPRE réalisée en pré-opératoire montre la
hauteur de la sténose
Apparition
d’un
pseudokyste du
pancréas
2. La compression duodénale:
- vomissements alimentaires et bilieux
- la fibroscopie montre une sténose
duodénale extrinsèque, sans lésion
muqueuse (ulcère ou cancer)
- le TOGD montre la sténose duodénale avec
stase et dilatation d’amont
Pseudo-kyste
de la tête
3. l’hypertension portale segmentaire:
correspond à la compression de la veine
mésentérique supérieure de la splénique ou
de la veine porte:
- splénomégalie avec circulation collatérale
- hémorragie digestive par rupture de VO
- la fibroscopie confirme le diagnostic
4. La rupture:
- réalise un tableau de péritonite mortelle dans 20% des
cas.
- la ponction du liquide séro-fibrineux montre un taux élevé
d’amylase
5. L’hémorragie:
- complication rare mais gravissime due à l’érosion
vasculaire par le pseudo-kyste
- intérêt diagnostic et thérapeutique de l’artériographie
(embolisation), sinon = chirurgie
6. L’infection: mortelle dans 20% des cas
- syndrome de suppuration profonde = Drainage + ATB
TRAITEMENT
Il s’adresse aux pseudo-kystes douloureux ou
compliqués:
1. Traitement endoscopique:
= c’est la kysto-gastrostomie
2. Traitement chirurgical:
= lorsque les autres thérapeutiques sont
inefficaces: dérivation kysto-gastrique ou kystojéjunale