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FIBRILLATION AURICULAIRE
De l’urgence…
au bureau…!
JACQUES BÉDARD MD, CSPQ, FRCP(C)
Homme 70 ans:
CP: Dyspnée à la marche (100 pieds), monter les escaliers (10 marches)
depuis deux semaines. Pas de DRS, Pas d’orthopnée ni DNP. Pas
de problème pulmonaire.
ANTÉDCÉDENTS: HTA depuis 10 ans
Dyslipidémie depuis 5 ans
Amaurose œil droit il y a 2 ans (Pas de récidive)
Rx: Amlodipine 10 die, Lovastatin 10 mgs hs, AAS 325 die
REVUE DES SYSTÈMES: NÉGATIVE
Homme 70 ans:
RC irrégulier 110 – 120
EXAMEN PHYSIQUE: 150/82
CAROTIDES: normales (pas de souffle)
POUMONS: MV normal, pas de râle,
CŒUR: B1 - B2: N Souffle 1/6 apex
NEURO: normal
Reste: Normal
DIAGNOSTIC:
CONDUITE:
FIBRILLATION AURICULAIRE:
EVALUATION
ECG - MONITORING
(TELEMETRIE - HOLTER)
ECHO CARDIAQUE
(FONCION VG, DIAMETRE OG, VALVES)
TSH
FIBRILLATION AURICULAIRE:
Prise en charge
I)
CONTRÔLE DE FRÉQUENCE
versus
CONTRÔLE DE RYTHME
II)
ANTICOAGULANTS
AAS - COUMADIN -
FIBRILLATION AURICULAIRE
Cont.
FREQUENCE
VS
DE QUALITÉ DE VIE
Cont.
RYTHME
DURÉE VIE
AFFIRM
AFFIRM: Critères Inclusion
• Age > 65 ans
• Age < 65 ans + ≥ 1 Facteurs Risque
• 1 épisode de FA, durée > 6 heures,
depuis < 6 mois
AFFIRM: Fibrillation auriculaire
screening
FA de qualification
Randomisation
Contrôle fréquence
Anticoagulation
Thérapie CONTRÔLE FRÉQUENCE
spécifique au protocole
ETAPE I
ETAPE II
ou continuer ETAPE 1,
Pharmacologic trials
AFFIRM study investigators (1997) Am. J. Card. 79;1198-1202
Contrôle rythme
Anticoagulation
Thérapie CONTRÔLE RYTHME (sinusal)
spécifique au protocole
ou continuer ETAPE I,
Pharmacologic trials and prn CV
AFFIRM: Médicaments utilisés
Groupe cont. Fréquence
Rx utilisés
Rx utilisés
Thérapie initiale Tout temps
Contrôle Fréquence
Données disp.
Digoxin
Beta-Bloqueurs
Diltiazem
Verapamil
Contrôle Rythme
Données disp.
Amiodarone
Sotalol
Propafenone
Procainamide
Quinidine
Flecainide
Disopyramide
Moricizine
Dofetilide
Groupe cont. Rythme
Rx utilisés
Rx utilisés
Thérapie initiale Tout temps
1957
48,5%
46,8%
29,8%
9,6%
2027
70,6%
68,1%
46,1%
16,8%
1266
32,9%
21,8%
15,6%
4,4%
2033
54,4%
49,6%
30,0%
10,0%
1265
0,2% *
0,1%
0,2%
0
0,2%
0
0
0
0
2027
10,2%
4,1%
2,2%
1,5%
0,7%
1,4%
0,3%
0,1%
0,2%
1960
37,5%
31,2%
9,3%
5,3%
4,7%
4,5%
2,1%
0,7%
0
2033
62,8%
41,4%
14,5%
8,5%
7,4%
8,3%
4,3%
1,7%
0,6%
Wyse D.G. et al. (2002) New Engl J Med 347:1825-1833.
AFFIRM: Point d’aboutissement primaire
Mortalité cumulative (%)
MORTALITÉ TOUTE CAUSE
P = 0,08
30
26,7%
Contrôle Rythme
25,9%
Contrôle Fréquence
0
0
Années
Modifié de Wyse D.G. et al. (2002) New Engl J Med 347:1825-1833.
5
GUIDELINES DEC.2003
1)Stratégie CONTRÔLE DE FRÉQUENCE est
recommandée
pour la majorité des patiens avec FA.
(Grade 2A)
“Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family
Physicians and American college of physicians” ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16
DEC 2003
FIBRILLATION AURICULAIRE:
Prise en charge
1)CONTRÔLE DE FRÉQUENCE
•
VERSUS
CONTRÔLE DE RYTHME
II) ANTICOAGULANTS:
AAS - COUMADIN - XIMELAGATRAN
FA:CONTRÔLE DE FREQUENCE
(Repos + Activité:  card max. activité:
HOMME = 207 - AGE
FEMME= 207 - (0.6 x AGE)
Rx PHARMACOLOGIQUE:
(IV - PER OS)
β BLOQUEURS: contrôlent  au repos ET activité
peuvent capacité exercice
ASI: aide prévenir bradycardie excessive repos
(PINDOLOL – ACEBUTOLOL)
BCC: contrôle  au repos ET activité
capacité d’exercice
DIGOXIN: contrôle  au repos seulement
ASSOCIATION avec β BLOQUEURS ou BCC
FA: CONTRÔLE DE FREQUENCE
IV (urgence)
FA: CONTRÔLE DE FREQUENCE
PO (bureau)
GUIDELINES DEC.2003
Les médicaments recommandés pour Contrôle Fréquence
repos et activité:
Métoprolol, Aténolol, Diltiazem, Verapamil
(Grade1B)
Digoxin: deuxième ligne (contrôle fréquence au repos seulement)
“Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family Physicians
and American college of physicians” ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16 DEC 2003
FA: CONTRÔLE DE FRÉQUENCE
NON PHARMACOLOGIQUE:
*Ablation du noeud AV +PACE (vVI = FAC,
DDD = FAP)
(danger: 2 à 6% de mort subite)
*Modulation du noeud AV
(1 Étude dim. RC à effort de 180 à 126)
*Stimulation Ventriculaire (Pace VVI)
Fréquence 85: diminution besoin de Rx pour dim fréq cardiaque
bloquant la conduction AV par conduction rétrograde
FIBRILLATION AURICULAIRE:
Prise en charge
I)
CONTRÔLE DE FRÉQUENCE
versus
CONTRÔLE DE RYTHME
II) ANTICOAGULANTS
AAS - COUMADIN - XIMELAGATRAN
FA: CONTRÔLE DE RYTHME
CONVERSION RYTHME SINUSAL
FA< 48 hrs: 0 anticoagulants
FA> 48 hrs: coumadin 3-4 SEM.
PRÉ ET POST CV
(ECHO TRANSOESOPHAGIEN?)
FA: CONTRÔLE DE RYTHME
CONVERSION RYTHME SINUSAL
CHIMIQUE:
Rhythmol: 600 per os (21 études)
(Flécainide: 300)
Pronestyl 1000 mgs IV en 1hr (pas d’ étude !!!!!)
Amiodarone IV « URGENT »(1 hr) ou « RAPIDE »(6 hrs)
contrôle φ rapidement mais attente 8 hrs effet anti-arythmique.
ÉLECTRIQUE: Transthoracique 100-300 J
Si ÉCHEC: Amiodarone per os 6 sem. puis CV électrique
(77% succès: 18% spontané – 59% post CV électrique)
FA: CONTRÔLE DE RYTHME
IV (hôpital)
FA: CONTRÔLE DE RYTHME
MAINTIEN RYTHME SINUSAL
PHARMACOLOGIQUE (CF TABLEAU)
EFFICACITÉ RELATIVE ANTIARYTHMIQUES (1 AN)
PLACEBO: 30%
QUINIDINE: 35%; mal toléré – mortalité 280%
RYTHMOL – SOTACOR: 50%
CORDARONE: 65%
CHOIX du Rx dépend de fonction du VG:
VG NORMAL: Rythmol – Sotacor – Cordarone
DYSFONCTION SYSTOLIQUE: Cordarone
FA: CONTRÔLE DE RYTHME
PO (bureau)
GUIDELINES DEC.2003
3) SI CHOIX DE STRATÉGIE « CONTRÔLE DE RYTHME »:
- CARDIOVERSION ÉLECTRIQUE (Grade 1C) ou
PHARMACOLOGIQUE (Grade 2a) sont appropriées.
- CARDIOVERSION « URGENTE » précédée d’un Echo-trans oeso.
ET anticoagulants à court terme est aussi valable que
CARDIOVERSION « ÉLECTIVE » précédée d’anticoagulants
(INR Thérapeutique) 3 semaines.
.
“Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family Physicians and
American college of physicians”
ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16 DEC 2003
GUIDELINES DEC.2003
3) SI CHOIX DE STRATÉGIE « CONTRÔLE DE RYTHME »:
- La MAJORITÉ (MOST) des patients convertis en sinusal ne
doivent pas recevoir d’ANTIARYTHMIQUES à long terme:
RISQUE > BÉNIFICES
-ANTIARYTHMIQUES recommandés pour les patients sélectionnés
(qualité de vie compromise par FA):
AMIODARONE, PROPAFÉNONE, SOTALOL, DISOPYRAMIDE
(Grade 2 A)
“Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family Physicians and
American college of physicians”
ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16 DEC 2003
FIBRILLATION AURICULAIRE:
Prise en charge
I)
CONTRÔLE DE FRÉQUENCE
versus
CONTRÔLE DE RYTHME
II) ANTICOAGULANTS
AAS - COUMADIN
ANTICOAGULANTS - FA
QUAND COMMENCER,
COMMENT ARRÊTER?
“On anticoagule moins de patients en FA”
Consensus 2006
Anticoagulation et Fibrillation Auriculaire
RÉDUCTION risque d’ACV: COUMADIN
Warfarin
Mieux
Contrôle
Mieux
AFASAK
SPAF
BAATAF
CAFA
SPINAF
EAFT
Combinées
100%
50%
0
Coumadin: 61%
-50%
-100%
Hart RG et al. Ann Intern Med 1999; 131:492.
Prévention thrombœmbolique
COUMADIN vs PLACEBO
Coumadin:
61%
AAS vs PLACEBO
AAS:
19%
COUMADIN SÉCURITÉ
FA et Coumadin: risque hémorragique Patient Âgé
Étude de cohorte: 472 patients: 32%> 80 ans
91%: CHADS > 1
HÉMORRAGIES MAJEURES: > 80 ans: 13.1/100 patients-années
< 80 ans:
4.7/100 patients-années
( P=0.009)
Arrêt coumadin première année: >80 ans 26% (raison sécurité 81%)
« Major Hemorrhage and tolerability of Warfarin in the first year of therapy
among elderly patients with atrial fibrillation »
Hylek Elaine Circulation 2007;115: 2689-2696
FIBRILLATION AURICULAIRE
RISQUE EMBOLIQUE (2006)
ÉLEVÉ:
COUMADIN (INR 2 - 3)
Ancien ACV ou embolie
Prothèse valvulaire non biologique
Sténose mitrale
INTERMÉDIAIRE: AAS
OU COUMADIN
Score CHADS2
BAS:
AAS
FA isolée
(81 – 325 mg)
FIBRILLATION AURICULAIRE
RISQUE EMBOLIQUE MODÉRÉ (3-5 %/année)
CHADS2 score:
Clinique
Congestive HF
Hypertention
Age (>75)
DM
Stroke,TIA
Score
1
1
1
1
2
FIBRILLATION AURICULAIRE
CHADS2:
(Congestive HF Hypertention Age (>75) DM Stroke, TIA)
Score
0
1
Risque ACV (%/année
1.9 (1.2 à 3)
2.8 (2.0 à 3.8)
RISQUE EMBOLIQUE MODÉRÉ 3-5%/année
2
3
4
5
6
4.0
(3.1 à 5.1)
5.9 (4.6 à 7.3)
8.5 (6.3 à 11.1)
12.5 (8.2 à 17.5)
18.2 (10.5 À 27.4)
FIBRILLATION AURICULAIRE
Paramètres de risque moins validés:
Femme
Âge 65-74
MCAS
Thyrotoxicose
Thérapie anti - thrombotique et
FIBRILLATION AURICULAIRE
2006
AAS
Risque bas:
CHADS2: 0-1 point :AAS
(81 – 325 mg)
ou COUMADIN (INR: 2 -3)
selon risque saignement – préférences (Classe IIb)
CHADS2: > 2 points:
COUMADIN (INR 2 -3) (classe I)
(CHADS2 :C ongestive HF H ypertention A ge (>75) D M S troke, TIA)
Risque élevé:
COUMADIN (INR 2 - 3)
(Ancien ACV ou embolie, Prothèse valvulaire non biologique, Sténose mitrale)
Cas 2: Mr J. C. 67 ans
Histoire médicale:
1) a- Angor 2/4 stable (2 ans)
b- FAP récidivante depuis 2 mois (3 épisodes)
2) HTA : 0 atteinte organes cibles
3) Dyslipidémie (prévention secondaire) LDL: 2.1
Rx: Diltiazem 240 qd, AAS 81 qd, ISMN 60 qd
HCT 12.5, Simvastatin 40 qd HS
Examen clinique : normal
Paraclinique: Écho card.: FeVg48%,OG:40,
Holter 24 hrs: RS normal (0 récidive FA),
TSH: 2Rx de FA? RISQUE?
CHADS2 ? 1 POINTS
CHADS2: 0-1 point : AAS ou COUMADIN (INR: 2 -3)
(selon risque saignement – préférences) (Classe IIb)
Cas 1:Mme A. B. 76ans référée 10/12/007 pour FA
Histoire médicale:
1) Cardiaque: FA persistant Dx 23/11/007 asymptomatique
Echo card. Fevg >55%, OG 41
Holter: FA fréquence contrôlée, TSH 1.6
2) HTA: 10 ans
3) ICT sept. et nov. 2003 (doppler carotides N)
4) a) DM 2: A1c 7.0%
b) LDL 1.8 Prévention Secondaire
Rx: Nadolol 40 qd, HCT 12.5 qd, Atorvastatin 40 qd
Clopidogrel 75 qd
Metformin 500 bid
Examen: RC irrég. 76 !44/ 82
Reste: N
Cas 1: Mme A. B. 76ans Consultation référée 10/12/007 pour FA
Histoire médicale:
1) Cardiaque: FA persistant Dx 23/11/007 asymptomatique
Echo card. Fevg >55%, OG 41
Holter: FA fréquence contrôlée, TSH 1.6
2) HTA: 10 ans
3) ICT sept. et nov. 2003 (doppler carotides N)
4) a) DM 2: A1c 7.0%
b) LDL 1.8 prévention Secondaire
Rx: Nadolol 40 qd, HCT 12.5 qd, Atorvastatin 40 qd
Clopidogrel 75 qd, Metformin 500 bid
RISQUE?
ÉLEVÉ (ANCIEN ICT)
Risque ÉLEVÉ:
CHADS2 ? 5 POINTS !
COUMADIN (INR 2 - 3)
CHADS2: > 2 points: COUMADIN (INR 2 -3) (classe I)
(CHADS2 :Congestive HF Hypertension Age (>75) DM Stroke, TIA)
Arrêt de coumadin pour chirurgie:
« RELAIS »
« BRIDGING »
QUAND?
COMMENT?
« RELAIS »
« BRIDGING »
Définition: Utilisation d’une dose thérapeutique d’anticoagulants (HF)
avant et après une procédure chirurgicale.
(Arrêt de coumadin, RELAIS Daltéparine sc)).
Résultat de protocole standardisé:
Complications emboliques: 1% (ACV)
Complications hémorragiques: 3%
Protocoles: médecine ambulatoire
Anticoagulothérapie et Chirurgie
Quels procédures ne commandent
du coumadin?
pas l’arrêt
Biopsie de la peau
Extractions dentaires
Cataractes
Anticoagulothérapie et Chirurgie
Recommandations anticoagulothérapie « RELAIS »
Selon
RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉATOIRE:
BAS
INTERMÉDIARE
ÉLEVÉ
RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE
BAS
Anticoagulothérapie « RELAIS » NON recommandé
FAC sans facteur de risque d’ACV
Thromboembolie veineuse passée (>12 mois)
Rx: RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE
BAS (pas de « RELAIS »)
Jour -5:
Cesser coumadin (dernière prise J-6)
Jour -1:
INR >1.5: Vit K 1 – 2 mg per os
Jour o:
Coumadin SOIR de chirurgie (si prise liquides)
Jour +1 à +3:
Coumadin
RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE
ÉLEVÉ
Anticoagulation « RELAIS » RECOMMANDÉ
Prothèse mitrale ou aortique(bille, balle) mécanique
Thromboembolie artérielle récente(<3mos)
Thromboembolie veineuse récente (<3mois
Hypercoagulabilité (déf. Prot C, prot. S,………
RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE
INTERMÉDAIRE
Antico. « RELAIS » SUGGÉRÉ (optionnel)
FAC et CHADS2 > 1point
Bio prothèse aortique ou mécanique deux valves
Thromboembolie veineuse passée (3 à 12 mois)
Rx:
RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE ÉLEVÉ
« RELAIS » RECOMMANDÉ
Jour -5:
Cesser coumadin (dernière prise J-6)
Jour -3:
HF sc débuter
Jour -1:
INR >1.5: Vit K 1 – 2 mg per os
HF: 50% DOSE TOTALE
(si DIE: 50% DOSE am ou BID: DERNIÈRE DOSE AM)
Jour o:
Coumadin SOIR de chirurgie (si prise liquides et hémostase)
Jour +1 à +5:
HF sc jusqu’à INR thérapeutique (Jour +5, +6..) et
Coumadin
RISQUE EMBOLIE PÉRIOPÉRATOIRE
INTERMÉDAIRE
Antico. « RELAIS » SUGGÉRÉ (optionnel)
Bio prothèse aortique ou mécanique deux valves
Thromboembolie veineuse passée (3 à 12 mois)
CHADS2 > 1point
J/M/A
JOURS RELATIFS
CHIRURGIE
-7
Rx antithrombotique
TESTS SANGUINS
Stop AAS, Plavix
-6
-5
Stop coumadin
INR
-4
-3
Daltéparine 200 IU/Kg die - 100 IU/Kg bid si pds >90 Kg
-2
HF _____ IU/Kg qd ou bid
-1
INR 1.5: Vit K 1 mg po
HF _____ IU/Kg (50%) si qd
ou si bid dernière dose 24 hrs avant chirurgie INR 1.8: Vit K 2mg po
CHIRURGIE
COUMADIN ____ mg SOIR
(SI PREND LIQUIDE ET HÉMOSTASE)
+1
COUMADIN ____ mg ET
HF _____ IU/Kg qd ou bid
(AU MOINS 24 HRS POST OP ET HÉMOSTASE)
+2
HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin ____mg
+3
HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin __mg
+4
HF _____ IU/Kg qd ou bid, coumadin __mg
+5
HF _____ IU/kg qd ou bid, coumadin __mg
INR
INR
CHUS
Anticoagulothérapie et Chirurgie
Recommandations anticoagulothérapie « RELAIS »
1) H 76, FAC (B Bloq., coumad.) pré op cholécystectomie. 0 problème
« Pont » ?
Réponse: CHADS2: 1 point: SUGGÉRÉ (OPTIONNEL)
2) F 76, FAP récidivant (Sotalol, coumad.) actuel sinusal,
pré op hystérectomie.
Présente DM2 (metf.1000), HTA (HCT 12.5 et Diltiazem 180), MCAS
« PONT »?
Réponse: CHADS2: 3 points: SUGGÉRÉ (OPTIONNEL)
3) F 62, FAC (BBloq.,Couma.) pré op colonoscopie (BX prévues)
ICT 2 ans, Prothèse aortique, HTA, DM2
« PONT »?
Réponse: Risque ÉLEVÉ: RECOMMANDÉ
Anticoagulothérapie et Chirurgie
Recommandations anticoagulothérapie « RELAIS»
4) H 66, FAC (B Bloq., coumad.) pré op hémorroidectomie. 0 autre
problème
« Pont » ?
Réponse: CHADS2: 0 point: NON recommandé
Réévaluer coumadin long terme vs AAS
5) F 76, FAP récidivant (Sotalol, coumad.) actuel sinusal, pré op cataracte.
Présente DM2 (metf.1000), HTA (HCT 12.5 et Diltiazem 180)
« PONT »?
Réponse: CHADS2: 3 points: NON recommandé sur type Chx
Pas d’arrêt de coumadin pour intervention
Questions??
Commentaires??