Comment conduire un remplissage vasculaire
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Comment conduire un remplissage en réanimation? Laure Calvet, Interne DES hématologie DESC réanimation 1ère année CHU Clermont-Ferrand Objectifs du remplissage • Corriger une hypovolémie • précharge cardiaque : VES, DC et la PA • hypoxie tissulaire d’origine circulatoire • rapidité de correction = pronostic de morbi-mortalité (recommandations SRLF, 2004,Indicateurs de remplissage vasculaire au cours de l’insufisance circulatoire) • Dans certains cas, évident: • Phase initiale du choc septique : • le remplissage vasculaire est toujours nécessaire et doit être immédiat améliore pronostic • Objectif PAM > 65mm Hg ( Conférence de consensus SFAR SRLF 2005, prise en charge hémodynamique du sepsis grave) • Déshydratation, hémorragie, brûlure étendue, choc anaphylactique • Mais les besoins en remplissage sont parfois difficiles à évaluer Signes clinico-biologiques • Hypotension, tachycardie, marbrures, oligurie • insuffisance rénale fonctionnelle, signes biologiques de déshydratation, hyperlactatémie Ne sont pas des critères prédictifs de réponse au remplissage Sauf si le contexte est évocateur (recommandations SRLF, 2004,Indicateurs de remplissage vasculaire au cours de l’insufisance circulatoire) Un remplissage n’est pas forcément efficace Le remplissage vasculaire, guidé par les seuls signes clinico-biologiques n’entraine une significative du VES ou DC que chez ≈ 50% des patients en insufisance circulatoire aiguë (accord fort) (recommandations SRLF, 2004,Indicateurs de remplissage vasculaire au cours de l’insufisance circulatoire) Risques du remplissage • P hydrostatique : accumulation de l’excès de remplissage en amont du ventricule le plus défaillant (oedème pulmonaire) • dans le SDRA et ALI, stratégie conservative meilleure que libérale ( NEJM 2006, ards clinical trials network) • un bilan hydrique + est facteur de risque de mortalité (étude SOAP Vincent Crit Care Med 2006 ) • hypothermie si remplissage massif ; troubles métaboliques Réponse au remplissage si précharge dépendance précharge-indépendance Volume d’éjection systolique précharge-dépendance Précharge ventriculaire Un remplissage efficace 10 à 15% le VES Les indices statiques • PVC (PICCO, cathéter artériel pulmonaire) • PAPO (cathéter artériel pulmonaire) • Taille des cavités cardiaques (échographie, PICCO) 150 épreuves de remplissage chez 96 patients en choc septique Ni la PVC ni la PAPO ne permettent de prédire la réponse au remplissage PAPO PVC Osman D et al, Crit Care Med 2007 Les indices statiques ne sont pas de bons marqueurs prédictifs sauf s’ils sont très bas • PVC < 5 mmHg, • PAPO < 5 mmHg • VTDVDt < 90ml/m2 • STDVG si < 5 cm2/m2 (recommandations SRLF, 2004,Indicateurs de remplissage vasculaire au cours de l’insufisance circulatoire) Les indices dynamiques • la précharge cardiaque sans remplissage • La VM induit des variations cycliques du volume d’éjection sytomique seulement en cas de réserve de précharge • La réponse au remplissage est corrélée avec l’amplitude des variations cycliques du volume d’éjection sous VM Comment évaluer la variabilité respiratoire • PAS, down, PP ( courbe de PA) • VES ( PICCO, Vigileo) • Vélocité aortique doppler (échographie doppler, doppler oesophagien) • diamètre veine cave supérieure ou inférieure (échographie) • signal oxymétrie de pouls PAS= PAS max-PAS min Down : PAS télédiastole-PAS min 10 mmHg ou 9% 5mm Hg PP Liée au volume d’éjection systolique VG PP = PAS-PAD Michard AJRCCM, 2000 40 patients en sepsis VM, pas d’arythmie 45 40 PP (%) avant remplissage 13 % 35 30 25 nonrépondeurs 20 n = 24 15 10 5 0 répondeurs n = 16 Ventilation mécanique Rythme cardiaque régulier VT>7ml/kg Michard , AJRCCM 2000 Variation du VES PICCO, Vigiléo Seuil = 10% ΔVES 44 patients après transplantation hépatique Vigeleo Seuil 10% Ventilation mécanique Rythme cardiaque régulier VT >7ml/kg Biais BJA 2008 Variabilité respiratoire du pic de vélocité aortique en échographie doppler ∆Vpeak = 19 patients en choc septique en VM,ETO Vpeak max – Vpeak min (Vpeak max + Vpeak min) / 2 Feissel,Chest 2001 Variabilité respiratoire du pic de vélocité aortique en échographie doppler Seuil : 12% Ventilation mécanique Rythme cardiaque régulier VT>7ml/kg Feissel,chest 2001 ETT mode TM Variation du diamètre de la veine cave supérieure en ETO 22 patients en choc septique, VM, VT > 7 ml/kg SVC collapsibility Seuil 36% 36 % Vieillard Baron Int Care Med 2004 Doppler oesophagien • Sonde dans oesophage en regard de l’aorte descendante • Appréciation du débit cardiaque par mesure du débit de l’aorte thoracique descendante = 70% du DC • Monitorage continu Monnet X, Int care med 2005 Variation du flux aortique Doppler oesophagien ABF % = Seuil : 18% ABF max - ABF min (ABF max + ABF min)/2 38 Patient en VM R NR En cas de VS, arythmie cardiaque, VT < 7ml/kg • Lever de jambe passif avec comme critère d’évaluation l’échographie (variation vélocité du flux aortique) ou le doppler oesophagien Lever de jambe passif • Patient semi-assis inclinaison du lit à 45° • Le sang des membres inférieurs et de la circulation mésentérique se déplacent vers le thorax • de la précharge • Rapide (1min), transitoire , réversible Monnet, Crit Care 2006 Lever de jambe passif Évaluation par doppler oesophagien 71 patients dont 31 VS et/ou arythmie responders 40 nonresponders 30 20 10 0 10 Base 1 PLR Base 2 Post VE Monnet, Crit Care 2006 VS et/ou arythmie ΔABF ΔPP Variation de vélocité aortique Seuil : 10% ΔPP moins performant conclusion • Nécessité des critères prédictifs de réponse au remplissage • Utiliser les indices dynamiques • Connaître les limites de chaque méthode et leurs conditions d’interprétation • Choisir la méthode la plus adaptée au patient et à nos compétences • Ne pas oublier le contexte, la clinique La pléthysmogrphie de l’oxymètre de pouls 11 patients Sédatés Vt>8 Kta saturomètre Arterial signal Cut-off values: PP: 15 % Ppleth: 15 % Plethysmographic signal Bonne corrélation dPP Dpleth • Manœuvre d’occlusion télé expiratoire (Monnet 2009 crit care med) • L’insufflation méchanique diminue de façon cyclique la précharge cardiaque • Une occlusion télé-expiratoire en empêchant cette diminution • de précharge agit comme une épreuve de remplissage interne et devrait donc • augmenter le volume d’éjection systolique en cas de réserve de précharge Variation du diamètre de la veine cave Inférieure en ETT DIVC 39 patients en choc septique Ventilation mécanique Vt > 7ml/kg Seuil : 12% Feissel M, Int care med 2004 R NR
