Voir l`article

American Hospital of Paris
Examen clinique
de l’épaule
douloureuse non
opérée
Dr. Alain NYS
09 juin 2012
Anatomie de l’épaule
Christian ROUVIERE 1938 -1940
Jules Germain CLOCQUET
1833 - 1851
Léonard de VINCI
vers 1510 - 1530
Franck H. NETTER 1989
Introduction
L’anatomie n’a pas changé au cours de
toutes ces années
C’est notre appréhension de celle-ci qui a
changé (au sens de : comprendre, saisir intellectuellement ;
« Appréhender un nouveau savoir c’est l’intégrer à une structure de
pensée »
(Marcel Proust)
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’anatomie visible est palpable
Base de l’examen clinique
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Le complexe articulaire de l’épaule
5 articulations
Deux fausses articulations :
1. Acromio claviculaire
2. Sterno-costo-claviculaire
Trois vraies :
1. Scapulo-thoracique
2. Gléno-humérale (++)
3. Sous deltoïdienne
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Examen clinique de l’épaule
douloureuse
• l’approche diagnostique de l’épaule douloureuse s’est
considérablement enrichie :
 examen clinique programmé
 développement de l’imagerie médicale
• ne pas négliger l’examen clinique, temps primordial à
toute démarche diagnostique
• première question : est ce bien une douleur de l’épaule ?
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Le but de l’examen clinique
Evaluer une situation pathologique à un moment donné
Recueillir des données :
- sémiologiques permettant d’inscrire la pathologie présentée
un cadre nosologique connu (ou non).
Quatre grands chapitres sémiologiques :
•
Conflit sous acromial
•
Rupture de coiffe
•
Capsulite rétractile
•
instabilité
- objectives, quantifiées, qui permettrons un suivi évolutif.
- orienter la demande d’examens complémentaires
Il doit se dérouler suivant un schéma programmé, rigoureux
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique
1) Interrogatoire
2) Inspection
3) Palpation
4) Les mobilités:
• actives
• Passives
5) Recherche des signes de conflit
6) Tests de coiffe
7) Recherche instabilité
8) Recherche laxité
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Examen clinique de l’épaule
douloureuse
Interrogatoire :
Savoir écouter le patient dans la description de ses
symptômes
• Mode de survenue
• La douleur et ses caractères
• Les limitations des mouvements
• Craquements ?
• Sensation d’instabilité ? …etc
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Examen clinique de l’épaule
douloureuse
Situer le patient
Dans son environnement
• Social,
• Professionnel,
• De loisirs et / ou sportif
Ses antécédents notamment ceux pouvant orienter
vers une pathologie septique, inflammatoire ou micro
cristalline,
Coté dominant ?
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique de l’épaule
douloureuse
Interrogatoire : La douleur
• Mode de survenue
choc direct
traumatisme
lors d’activités : travail, loisirs, sports …
• 1er épisode douloureux ?
• Siège et irradiations
• Comparable à : « brûlure », « déchirure », « contracture » … etc
• Caractère principal : est réveillée par les mouvements de
l’épaule.
• Les mouvements les plus difficiles ?
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Le siège de la douleur d’épaule
Moignon de l’épaule,
Face antérieure ou externe du
bras
Irradiation :
•
à la face externe du bras jusqu’au
coude
• Plus rarement face postéro
externe de l’avant bras
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Le siège de la douleur d’épaule
Angle supéro interne de la
scapula
Inter-scapulo-vertébrale :
Rechercher une origine cervicale
Peu de chances
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique : interrogatoire (suite)
• Le retentissement fonctionnel
• La sensation d’instabilité
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique : interrogatoire (suite)
• Une douleur d'horaire mécanique =
 s'aggrave dans la journée, est majorée par les mouvements et les
efforts, cède au repos.
 évoque pathologie tendineuse (réveils nocturnes habituels si
décubitus latéral du coté douloureux.
• Une douleur d'horaire inflammatoire =
 existence de réveils nocturnes (2ème partie de la
nuit), dérouillage matinal > à une demi-heure.
 évoque une arthropathie microcristalline,
inflammatoire ou infectieuse
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique
Doit être symétrique et comparatif
Patient dévêtu
Inspection :
• Position du membre supérieur
• Regarder le patient se déshabiller
• Existe-t-il
 Ecchymose, amyotrophie
 Tuméfaction articulaire
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Importante amyotrophie de tout le relief de
l’épaule
+ fosses sus et sous épineuses
Scapula alata + Importante amyotrophie du
Sterno cléido mastoïdien et du trapèze
L’examen clinique
La Palpation : patient assis, l’examinateur derrière lui
 Articulation sterno-claviculaire, acromio-claviculaire
Tubercule majeur (trochiter), sillon intertuberculaire
(gouttière bicipitale)
 Sillon delto-pectoral
 Fosses sus et sous épineuses
 Il faut « tourner autour de l’articulation »
 Enfin il ne faut pas oublier de palper en passant le creux
sus-claviculaire et l’aisselle, à la recherche notamment
d’éventuelles adénopathies.
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique
Les mobilités : de face sujet dévêtu
 actives
o En suivant le schéma anatomique
o En demandant des mouvements complexes (gestes usuels : main
bouche, main tête, main nuque, main dans le dos …
 passives
o Flexion
o Extension
o Abduction
o Adduction
o Rotation interne
o Rotation externe
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique : amplitudes articulaires
Flexion
FLEXION (antépulsion)
Mesurée par rapport à l’axe du tronc
Scapula libre : 180°
EXTENSION (rétropulsion)
De 45 à 50°
Extension
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique : amplitudes articulaires
ABDUCTION (élévation latérale)
Se fait dans le plan de la scapula
Scapula bloquée = 90°
Scapula libre + inclinaison rachis = 180°
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique : amplitudes articulaires
ADDUCTION
Se fait dans le plan de la scapula
Gênée par le tronc : 10°
Avec F ou E : 30°
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique : amplitudes articulaires
ROTATION LATERALE (EXTERNE)
RE1 :
Bras le long du corps, coude fléchi à 90°
RE2 :
Bras en abduction à 90°
RE3 :
Bras en flexion à 90°
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique : amplitudes articulaires
ROTATION MEDIALE
(interne)
Bras le long du corps,
* coude fléchi à 90°:
difficile à apprécier
(contact thorax)
* main dans le dos :
distance en cm
pouce en extensionépineuse C7
= 95°
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique : ne pas oublier la scapula
Rotation latérale scapula (upward rotation)
Contribue pour 30 à 40% amplitude Globale
[Fayad.F 2006, Ludewig 2009]
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique : ne pas oublier la scapula
Anterior tilt
Lateral rotation
Les 3 rotations scapulaires
Etudier la cinétique de la scapula
L’examen clinique : signes de conflit
Signe de Neer :
Conflit entre le tubercule majeur et le bord antérieur de
l’acromion
Signe de Hawkins :
Rotation médiale amenant le tubercule majeur sous le
ligament acromio-coracoïdien
Signe de Yocum
Conflit entre le tubercule majeur et le ligament acromio
coracoïdien
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique : signes de conflit
Signe de Neer :
Conflit entre le tubercule majeur et le bord antérieur de l’acromion
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique : signes de conflit
Signe de Hawkins :
Rotation médiale amenant le tubercule majeur sous le ligament acromiocoracoïdien
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Signes de conflit : Signe de Hawkins :
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique : signes de conflit
Signe de Yocum
Conflit entre le tubercule majeur et le ligament acromio coracoïdien
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Signes de conflit : signe de Yocum
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique :
tests des muscles de la coiffe des rotateurs
• Manœuvre de Jobe
• Palm up test
• Patte
• Gerber
• Belly press test
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique :
tests des muscles de la coiffe des rotateurs
• Manœuvre de Jobe
* Bras en abduction à 90° et
flexion de 30° (plan de la
scapula),
* Pouce vers le bas
* On demande au patient de
relever les bras
+ : douleur et perte de force
Muscle supra épineux
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Manœuvre de Jobe
L’examen clinique :
tests des muscles de la coiffe des rotateurs
• Palm up test (Gilcreest)
* Bras en élévation
antérieure; le coude en
extension , supination
* Resistance appliquée sur
avant bras
+ : douleur
Longue portion du biceps
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique :
tests des muscles de la coiffe des rotateurs
Manœuvre de Patte
* Bras en élévation latérale à 90°,
dans le plan de la scapula
* Coude en flexion 90° soutenu par
examinateur (= position RE2)
* Rotation latérale contre
résistance
+ douleur et perte de force
Muscles infra épineux et petit rond
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Manœuvre
de Patte
L’examen clinique :
tests des muscles de la coiffe des rotateurs
• rotation externe testée
coude au corps
Position RE1
+ douleur et perte de force
Muscles infra épineux et petit
rond
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Rotation externe testée en position RE1
L’examen clinique :
tests des muscles de la coiffe des rotateurs
• Test de Gerber
(Lift off test)
Patient : main dans le dos au
niveau de la ceinture
négatif
positif
L’examinateur décolle celle-ci
en tenant le coude
On demande au patient de
tenir la position
+ : ne peut pas
Muscle sub scapulaire
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Test de Gerber
Lift off test
L’examen clinique :
tests des muscles de la coiffe des rotateurs
• Belly press test
Demander au patient
d’exercer une forte
pression sur le ventre, la
main, le poignet et l’avantbras étant en rectitude ce
qui suppose de décoller le
coude.
+ : le patient ramène son
coude vers l’arrière et
fléchit le poignet.
Muscle sub scapulaire
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Tests des muscles de la coiffe des rotateurs:
Belly press test
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Validité de ces tests
Importance de la liberté des amplitudes passives avant
ces tests
Manœuvres de NEER ; HAWKINS
• Sensibles (Neer : 75-89 % ; Hawkins : 91-92%) ,
• peu spécifiques de conflit sous acromial, + bursite SAD
Manœuvre de Yocum
• Peu évaluée
• Sensibilité 78 % (tendinopathie avec ou sans rupture)
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Validité de ces tests
Manœuvre de Jobe
Bonne sensibilité (70-95%) pour rupture supra épineux
Spécificité inférieure (65-68%)
Manœuvre de Patte et rotation externe contrariée en RE1
Bonne sensibilité (Patte 79%, RE1 76%)
Spécificité inférieure (Patte 67%, RE1 57%)
Lift off test
Faible sensibilité (59 – 62%)
Bonne spécificité (85 – 100%)
Palm up test :
Valeur diagnostique limitée
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
A ce stade de l’examen :
On a déjà une orientation :
• Il s’agit bien d’une douleur de l’épaule
• Est-elle limitée ? Schéma de capsulite rétractile ?
• Ou au contraire souple
• Est-ce une pathologie de la coiffe des rotateurs ?
 existe t-il des signes en faveur d’une rupture?
 si oui : Quels sont les tendons lésés?
• Est-ce une douleur d’origine sterno- ou acromioclaviculaire ?
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique : Recherche instabilité
Antérieure :
- test de l’armé
- test de recentrage
Postérieure :
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Recherche instabilité antérieure :
test de l’armé du bras (le plus classique)
But : reproduire la situation
d'instabilité
A partir bras en abduction à 90°,
coude fléchi, progressivement
imprimer une RE .
A certain seuil = déclenche la
sensation d'appréhension
Très spécifique d'une instabilité.
Peut se pratiquer indifféremment
debout ou assis.
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Recherche instabilité antérieure :
test de recentrage ou Relocation test
Recherche du même signe,
mais sur un patient allongé.
Au moment de la survenue de
l’appréhension, l’examinateur
imprime alors une translation
antéro-postérieure sur la tête
humérale (ce qui recentre
l’articulation gléno-humérale).
L’appréhension disparaît
alors.
Dessins Olivier GAGEY
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
Recherche instabilité postérieure
Une main examinateur
bloque l’omoplate, l’autre
effectue une poussée vers
l’arrière sur le coude, bras à
90° d’élévation antérieure,
en légère adduction et en
rotation interne.
Positif = mise en évidence
un recul de la tête humérale
ou une appréhension.
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique :
Recherche d’une laxité
Test du sillon = sulcus test
- Patient bien détendu
tirer doucement le membre inférieur
vers le bas.
- Le test est positif lorsque la traction
provoque une descente de la tête
humérale qui est objectivée par
l'apparition d'un sillon en dessous du
bord externe de l'acromion
- Indicatif hyperlaxité
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique :
Recherche d’une laxité
tiroir antéro postérieur
- Patient assis, bien détendu,
légèrement penché en avant.
- Il laisse pendre les deux
membres supérieurs
- Une main de l'examinateur
maintient la ceinture scapulaire,
l'autre saisit la tête humérale et
essaie de provoquer un tiroir
antérieur puis postérieur
- Peut se rechercher également
sur un patient en décubitus dorsal
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris
L’examen clinique de l’épaule douloureuse
Ne serait pas
complet sans un
examen :
* du rachis cervical
* neurologique des
membres supérieurs
A.N. 09/06/2012 American Hospital of Paris