pathologies_prostatiques

Pathologie prostatique du sujet
âgé
Pr F. Staerman; Dr JL. Landry
CHU REIMS
Introduction
• Vieillissement de la prostate:
– lésions histologiques constantes
– traduction clinique variable
Troubles urinaires chez l’homme vieillissant
Prise en charge d’un cancer de prostate chez le
sujet âgé
Physiologie de la miction
Continence
• Synergie vésico-sphinctérienne
• Remplissage vésical à faible pression
(compliance)
• Augmentation du tonus sphinctérien et de
l’urètre par action du sympathique
adrénergique (récepteurs )
• Relâchement musculaire du détrusor
Physiologie de la miction (2)
• Inhibition du sympathique  adrénergique
 relâchement du sphincter strié
• Activation du système parasympathique
cholinergique responsable d’une contraction
du détrusor
• Pression intra-vésicale élevée durant toute la
miction et pression urètrale basse
Modifications liées au
vieillissement: La prostate
• Influence de la DHT, EGF, TGF, KGF, FGF, IGF1
• Prolifération du stroma fibreux et des cellules
épithéliales glandulaires
• Touche 100 % des patients après 80 ans
• Hypertrophie prostatique responsable d’une
obstruction chronique
• 2/3 d’instabilité du détrusor (théorie neurogène ou
musculaire)
Le vieillissement vésical
Données histologiques
• Dédifférenciation musculaire
• modification de la matrice extracellulaire
• dégénérescence musculaire et nerveuse
• perte de l ’innervation parasympathique et
du contrôle de la miction par les centres
encéphaliques
Conséquences du vieillissement
vésical
• Hyperactivité du détrusor:
– Dysfonction la plus fréquente en institution
– Contractions pendant le remplissage et réflexe mictionnel
non contrôlé par la volonté
– Cystomanométrie: ondes de contraction spontanées ou
provoquées
– Problème de l’intrication avec les pathologies
neurologiques sous-jacentes
• Hypoactivité du détrusor:
– Contractions de faible amplitude et/ou brèves et
inefficaces avec résidu post-mictionnel
Le vieillissement neurologique
• Au niveau périphérique:
– Perte des fibres nerveuses avec désorganisation
des fibres restantes d’ou une baisse de la vitesse
de conduction nerveuse
– Perte des récepteurs cholinergiques
• Au niveau central:
– Perte neuronale et des synapses
– Hypovascularisation cérébrale (artériosclérose)
Le vieillissement rénal
• Sur le plan histologique:
–
–
–
–
Perte de tubules
Glomérulosclérose
Atrophie artériolaire
Fibrose interstitielle
• Baisse de la clairance de la créatinine
• Altérations fonctionnelles: rythme circadien
de production de l’urine modifié
Manifestations cliniques des troubles
mictionnels chez l’homme âgé
• Hypertrophie bénigne de prostate
• Mictions impérieuses, instabilité vésicale et
incontinence par impériosité
• Mictions par regorgement et rétention
urinaire
• Polyurie nocturne ou Nycturie
Hypertrophie bénigne de la prostate
Introduction
• Prévalence augmente avec l’âge
• Symptômes non corrélés à la taille de
l’adénome
• Symptômes irritatifs et obstructifs.
Syndrome obstructif
• Peut se révéler par une rétention urinaire aiguë ou
des mictions par regorgement
• Dysurie avec faiblesse du jet et sensation de
vidange incomplète
• Symptômes variables dans le temps
• Score I-PSS: auto-évaluation
• Débitmétrie
• Bilan uro-dynamique: dépistage de l’hypoactivité
vésicale et sélection des candidats à la chirurgie
Symptômes irritatifs
• Hyperactivité vésicale:
– Pollakiurie
– Besoins impérieux
– Incontinence par impériosité
• Persistance des signes dans 15 % des cas
après intervention chirurgicale
Traitement
• Médical:
– Alpha-bloquants: récepteurs -adrénergiques;
problème de l’hypotension
– Inhibiteurs de la 5 -réductase: bloque la
production de DHT; efficace après 3 mois de
traitement; problème de dysfonction sexuelle
– Extraits de plante: mécanisme d’action
imprécis; effets secondaires minimes
Traitement chirurgical
• Traitement de référence: résection trans-uréthrale
de prostate
• Alternatives: adénomectomie voie haute; incision
cervico-prostatique; Prothèses endo-urètrales
• Effets secondaires de la résection: infections,
orchite, hématuries, sténoses uréthrales ou
sclérose du col, éjaculation rétrograde
• Indications: complication ou non reprise
mictionnelle après une rétention; échec traitement
médical avec altération de la qualité de vie
Hyperactivité vésicale
• Clinique: mictions impérieuses, pollakiurie,
incontinence urinaire
• Souvent associée à des maladies neurologiques
(hémiplégie, troubles des fonctions supérieures,
Parkinson, dépression)
• Rechercher une cause locale: infection, calcul,
tumeurs ou épines irritatives (fécalome, escarre)
• Incontinence favorisée par facteurs environnementaux
• Retentissement sur la qualité de vie
• Traitements médicamenteux: oxybutinine (effets
secondaires ++), Détrusitol®, Vésicare®, Céris®.
Mictions par regorgement
Rétention aiguë urinaire
• Hypoactivité vésicale
• Peuvent se voir dans certaines maladies
neurologiques (Parkinson): intérêt de la prothèse
uréthrale comme test diagnostique ?
• Favorisée par certains médicaments par effets
anticholinergiques (neuroleptiques, AD
imipraminiques, antispasmodiques)
Polyurie nocturne ou Nycturie
• Prévalence augmente avec l’âge
• Définition: volume urinaire nocturne supérieur à
35 % du volume urinaire des 24 heures
• Besoin d’uriner au moins une fois par nuit
• Causes favorisantes: diabète, insuffisance
cardiaque, dépression,…
• Traitement: règles hygiéno-diététiques et
desmopressine (Minirin®)
Cancer de prostate
Problème de santé publique
• 25 % de l’ensemble des nouveaux cas de cancers
masculins
• 1er rang des cancers chez l’homme.
• 10 % de l’ensemble des décès par cancers,
• 2ème rang des causes de décès par cancer chez
l’homme, après le cancer du poumon
• 4ème rang des causes de décès par cancer pour
l’ensemble de la population.
Cancer de prostate:
le grand tournant
• Longtemps controversé, le dépistage s’impose
comme un réponse à une priorité de santé
publique.
• Le cancer de la prostate atteint 40 000 hommes
par an en France.
• Aug 6% par an (55 000 en 2003 ?)
• Un homme sur 6 à 7 risque d’en être atteint
(Remontet RESP 2003)
Evolution du nombre de cas et de décès
estimés pour la France
1980
1985
Année
1990
10856
25,3
14132
31,6
19499
41,3
27513
54,4
40309
75,3
6979
15,7
7852
16,1
8790
16,3
9575
16,1
10004
15,9
1995
2000
Incidence
effectifs
Taux st monde
Mortalité
effectifs
Taux st monde
Incidence par stade
Stades TNM
Enquête
Année
Effectif
T1 – T2
T3 – T4
Nx-N0-N1 / M0, M1
53 %*
24 %**
23 %***
AFU - FRANCIM
1995
803
OTHELO
(Takeda)
2002
1775
69,5 %
21,8 %
8,7 %
Villers 2004 [1]
2002-03
351
80 %*
14 %**
6 %***
* : PSA < 20 ng/ml ; ** : 20  PSA  50 ng/ml ; *** : PSA > 50 ng/ml
1995 à 2003 : Accroissement des stades localisés
[1] A Villers, M. Soulié, S. Culine. Epidémiologie et dépistage du cancer de la prostate.
Oncologie 2004 ; 6 : 245-250
Augmentation de l’incidence
• Pour un homme né en 1928, le risque d’être
atteint d’un cancer prostatique avant 75 ans
est estimé à 7,3 %
• ce risque serait multiplié
– par 2,97 pour un homme né en 1943
– C’est-à-dire environ un homme sur 5
• À confirmer
Augmentation de l’incidence
• Une augmentation moyenne de 15% du
nombre de cancers est observée dans une
base de données multicentrique
• entre l’année 2002 (157 cancers) et l’année
2003 (181 cancers)
• Lille, Reims, Angers Lyon
Incidence USA / France
• Aux USA : l’incidence augmente de 108% entre 1986 et
1992
• Après 1992 l’incidence a chuté :
– de façon très nette chez de les plus de 75 ans,
– moins fortement dans la tranche d’âge 65-74 ans (réservoir)
– et assez peu chez les moins de 65 ans (renouvellement)
• En France, pas encore de diminution pour la période la
plus récente
Ce n’est pas un cancer réservé au
sujet âgé,
• 0,3% des cas avant 50 ans
• 55% des cas avant 75 ans.
• L’incidence augmente rapidement avec l’âge,
• 575 pour 100 000 hommes âgés de 65-69
• 1000 pour 100 000 hommes > 75 ans
Prévalence
• estimée à 334000 cas pour l’année 2005
• Environ 100 000 traitements/année d’agonistes de la LHRH étaient prescrits en France en 2003.
• Plus d’1 homme sur 3 porteur d’un cancer de prostate
serait sous traitement hormonal, si l’on tient compte des
traitements intermittents et de la castration chirurgicale.
Analyse de l’incidence
• Hommes > 75 ans : Diagnostic fortuit après RTUP
• Hommes < 75 ans : Utilisation accrue des tests de
dépistage à la fois :
• À la demande des médecins
• A la demande des patients
• Malgré des recommandations plutôt contraires
Analyse de la mortalité
• Tendance confirmée à la baisse dans la plupart des
pays
• Biais de recueil des données ?
• Surtout aux USA : effet du dépistage ?
• Prise en charge thérapeutique efficace en Europe
continentale et aux USA
• 10 à 15 ans nécessaires pour observer un effet
Projections de population
• D’après l’INSEE, le nombre d’hommes de
plus de 50 ans devrait augmenter de 49%
entre 2000 et 2030, passant de 844 8437 en
2000 à 1 261 2094 en 2030 (Scénario
Central).
Projections de population
• La population métropolitaine vieillira. Les
générations du baby-boom, nées entre 1945
et1975, vont progressivement accéder aux ages
élevés
• les premières d’entre elles, nées après guerre
– âge de 60 ans en 2005 et de 65 ans en 2010
– resteront en vie plus longtemps
– maîtrise des coûts des soins.
En attendant le résultat des études
Quelle politique ?
Raisons de faire des
recommandations :
• Dépistage sauvage 1.5 à 2 millions des PSA
réalisés par an
• Quelle tranche d’âge ?
• Quelle interprétation ?
• Incidence par stades variable d’une région à
l’autre
• Associations de patients souhaitent (exigent)
être informés du débat et avoir leur propre avis
Recommandations AFU
• dosage du PSA et toucher rectal tous les ans
• entre 50 et 75 ans,
• dès 45 ans s’il existe un risque familial ou
ethnique.
• Si le test est anormal, une consultation
auprès d’un urologue est recommandée.
Facteurs de risque
• L’existence chez certains hommes de
facteurs de risque justifie un dépistage plus
précoce à partir de 45 ans :
– - 2 parents proches (ou plus) atteints de cancer
de la prostate
– - origine africaine ou antillaise.
Toucher rectal
• Il reste nécessaire
• environ 10 % des cancers de prostate sont
révélés par cet examen clinique alors que la
valeur du PSA total est inférieure à la valeur
seuil de normalité
Quelle prescription ?
• dosage du PSA sérique total suffit en
première intention
• Le rapport PSA libre/total ?
– risque de 5 à 10 % de méconnaître un cancer si
utilisé pour éviter les biopsies.
– apporte une aide dans le suivi après une
première série de biopsies < 0
Recommandation :
• Une biopsie est donc recommandée pour un
taux de PSA au-dessus de la valeur seuil.
• 10 biopsies échoguidées sous AL
Fréquence de dosage
• tous les deux ans proposée en cas de valeur de PSA
basse (< 2 ng/ml) et stable et de toucher rectal
normal
• Un intervalle plus important (2 à 3 ans) est proposé
quand la valeur du PSA est inférieure à 1 ng/ml
• Une augmentation du PSA de 0,75 ng/ml par an fait
discuter la réalisation de biopsies même si le dernier
taux est en dessous de 4 ng/ml
Autres tests ?
L'échographie endorectale n'est pas un test de
diagnostic précoce et ne doit pas être
pratiquée dans cet objectif
Recommandations
• Après 75 ans, les indications dépendent de
l’espérance de vie du patient
• Comorbidités et Antécédents du patient:
– Espérance de vie > 10 ans: discuter traitement
curatif en fonction de la tumeur (PBP)
– Espérance de vie < 10 ans:
• PSA élevé, patient asymptomatique: surveillance
clinique
• PSA élevé, patient symptomatique: indication de PBP
Traitement des tumeurs localisées
• Stades localisés T1-T2:
– RT ou Curiethérapie
– Ablatherm
– Chirurgie non indiquée sauf cas particulier
• Stades localisés T3
– protocole RT-hormonothérapie
• Stades localisés avec espérance de vie < 10
ans: surveillance, Ablatherm ou
hormonothérapie d’emblée ou différée
Place de l’Ablatherm
•
•
•
•
Traitement à visée curative
Peut être renouvelé
Faible morbidité
Intérêt pour traiter les récidives après
radiothérapie
 A discuter en première intention pour les
stades localisés chez le sujet âgé
Traitements des tumeurs métastatiques
• Patient non symptomatiques: hormonothérapie
précoce ?
• Patients symptomatiques: hormonothérapie:
– Pulpectomie bilatérale
– Anti-androgènes
– Agonistes de la LH-RH
– BAC
• Intérêt du traitement anti-ostéoporotique
d’emblée ? (biphosphonates)
Tumeurs hormono-résistantes
•
•
•
•
Changement d’anti-androgène
Retrait de l’anti-androgène
Oestrogènes à forte dose
Chimiothérapie avec Taxanes,
Mitoxantrone,…
• Traitement des complications:
Radiothérapie antalgique, REP, Sondes JJ.