8-Dr Thevenin - Réseaux gérontologiques du sud Lorraine

PACA: Consensus Sur l’EGS
Fédération des Réseaux
Gérontologiques - PACA
Dr Isabelle Thévenin-Lavalou
2ème rencontre nationales des réseaux gérontologiques- Paris- 8 octobre 2010
Travail de consensus

En 2008, de janvier à juillet, à la
demande de la MRS-PACA

Objectif: création d’un référentiel
d’évaluation des réseaux
gérontologiques par la société EFFECT

Rencontres mensuelles, à Marseille, de
la société EFFECT et de 9 des 11
réseaux de la région (médecins et IDE
coordonnateurs)
Consensus du bilan initial

Évaluation de l’autonomie

Bilan socio-environnemental:
– La couverture sociale
– L’existence et les niveaux de couverture de
la mutuelle
– Le signalant
– La situation familiale et d’aide à domicile
– L’habitat

Bilan psycho-médical
Bilan Psycho-Médical

Consensus sur l’usage de l’Évaluation
Gériatrique Standardisée, comme outils

Évolution et actualisation de l’EGS selon les
consensus faisant référence

Renseignement de différents domaines:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Dépistage des troubles cognitifs et de la dépression
Troubles du comportement
État nutritionnel et bucco-dentaire
Équilibre/marche et fonctions loco-articulaires
État cutané
Bilan sensoriel
Douleur
Autonomie et incontinence
Traitement
Élaboration d’un PIP (1)

Plan de soins + Plan d’aide
personnalisé

Élaboré et validé par l’équipe de
coordination du réseau

Négocié, lors d’une réunion à domicile,
avec le patient et sa famille, le médecin
traitant et l’assistante sociale
Élaboration d’un PIP (2)

Mis en œuvre par le médecin traitant
(avec responsabilité du réseau)

Dans un délai < ou = à 1 mois après
évaluation

Suivi: Réalisation du PIP ? Évolution de
l’autonomie de la PA? Adéquation des
propositions? Qualité du service rendu
et de la satisfaction?

Réévalué après 1 an
Qu’en est-il à Grasse…

Évaluation sociale par AS du CLIC

EGS par un médecin gériatre à domicile
ou par un médecin gériatre de la filière, sur un autre
site, complétée par une VAD d’IDE de la Plateforme

CR de l’EGS, remis au MT et aux
médecins de la filière si besoin:
– Fiche ATCD/Traitement/ Problématiques
de PEC réseau
– Compte-rendu médico-social: aides en placeproblématiques- propositions- bénéfices attendus
Évaluation de l’usage de l’EGS

Capacité de Gérontologie– NICE- 2006 –
C. Perchet: « l’évaluation gérontologique
multidimensionnelle à domicile »

Étude de la file active de la Plateforme
Gérontologique Grassoise:
– Réaffirmation des conclusions de Stuck et
Rubenstein de 2001 et 2004
– Conclusions:
• Mise en évidence de problèmes de santé méconnus chez 2/3 des PA
• Inadéquation des aides aux besoins requis à domicile pour ½ des PA
• Nécessité d’une sélection des patients pour une bonne efficience de
l’EGS à domicile, basée sur l’évaluation de l’autonomie (IADL et ADL)
Utilisation du RAI

Regroupement des 4 réseaux Marseillais

Le réseau porteur de la MAIA utilise le RAI et
propose une expérimentation aux 3 autres

Conclusion = Médecin réseau plutôt satisfait
– Dans les grandes rubriques fonctionnelles, il y a pointage
sur les conséquences des pathologies sur la vie quotidienne
et les capacités restantes, seul ou avec aide
– Approche multidimensionnelle, médico-psycho-sociale
(…finalement «moins médicale»)
– Nécessite une VAD: 1 heure à 1h30.
– Ne peut pas se remplir seul (MT, AVS, famille, IDE, AS…)
– Permet le dépistage de pathologies gérontologiques
SI l’évaluation initiale est faite par un médecin gériatre.
En conclusion…(1)

L’approche de l’EGS est différente que l’on
soit:
– Médecin généraliste ou gériatre clinicien
– Médecin coordonnateur d’EHPAD et d’un réseau
– Médecin de santé publique et gérontologue

L’Évaluation Gériatrique Standardisée reste:
– Une consultation médicale: dépistagediagnostic- recherche des facteurs de risque…
– Dans une approche gériatrique: Spécificité de
l’analyse de situation- Adaptation des PEC et des
orientations médico-psycho-sociales
En conclusion…(2)

Se passer d’une EGS pourrait conduire
à se passer d’un médecin gérontologue
clinicien.

L’EGS donne une valeur ajoutée aux
actions de PEC des personnes âgées
fragiles du réseau de santé, par une
expertise médicale spécialisée, à
domicile.
AGE PLUS-GRASSE
PLATE-FORME GERONTOLOGIQUE GRASSOISE
Centre du Petit Paris
78, boulevard Victor Hugo - 06130 GRASSE
 04 93 600 969
CLIC – CCAS
COMPTE RENDU D’ÉVALUATION GÉRONTOLOGIQUE MULTIDISCIPLINAIRE
Pour transmission au médecin traitant
De Madame P. Hél qui a bénéficié(e) d’une Evaluation Gérontologique Multidisciplinaire de la Plate-forme Gérontologique Grassoise.
EVALUATION MÉDICALE
EVALUATION SOCIALE
Réalisée par assistante sociale en janvier 2010
Réalisée par le Docteur Isabelle Thévenin-Lavalou, le 10 février 2010
Problématiques sociales :
Problèmes médicaux :
1. madame est âgée de 80 ans et vit avec son époux valide ; leur deux
fils habitent GRASSE ; famille à proximité, stimulante pour le couple.
2. madame souffre de problèmes de mémoire depuis 2002 ; madame
est dépendante pour tous les actes de la vie quotidienne.
3. La présence des infirmières deux fois par jour et une meilleure
répartition des heures d’aide ménagère permettent une bonne prise
en charge ; les activités proposées par l’auxiliaire sont stimulantes
et choisies en fonction des goûts et envies de madame
4. Monsieur continue à avoir une vie sociale extérieure
Propositions sociales :
1. Accompagnement de madame par son auxiliaire pour se rendre aux
ateliers mémoire
2. Mise à disposition pour son époux si besoin
Objectifs et bénéfices attendus :
1. stimuler madame et favoriser les activités extérieures
2. soutien de l’aidant
1. Troubles du comportement alimentaire avec état général
conservé. Poids stable. MNA=13/14
2. Troubles de la marche avec OMI de stase et gonalgies : Test
Moteur Minimum=10/20, test Up&Go>>20 secondes, Appui
unipodal impossible. Le risque de chute est important. Pas de
chute ces 6 derniers mois. Aides techniques en place.
3. Stabilisation du score de MMS=17/30 mais troubles
comportementaux (alimentaires- oppositions), test des 5 mots de
Dubois=4/10, test de l’horloge=3/7
4. Dépendance sévère : IADL=4/4, ADL=1.5/6, GIR=2
Propositions médicales :
1. Surveillance mensuelle du poids- intervention de la diététicienne
si besoin
2. Poursuite de la prise en charge kinésithérapique
3. Organiser un suivi en consultation spécialisée. Poursuite de
l’orthophonie à domicile. Participation aux Ateliers Mémoire de la
Plateforme Gérontologique
4. Poursuite de la prise en charge IDE matin et soir, 7j/7
Objectifs et bénéfices attendus :
1.
2.
3.
4.
Lutter contre une éventuelle dénutrition
Diminuer le risque de chute. Maintenir la déambulation
Suivi et adaptation thérapeutique. Stimulation cognitive
Assure hygiène et surveillance médicale quotidienne
Le suivi des proposition faites ce jour sera fait par l’infirmière de la Plate-forme, Madame Yamazaki ou Madame Bruneau (tel : 06 27 99 06 20)
Aides en place (intervenants et services) :
Matin
Lundi
infirmière
Mardi
infirmière
Mercredi
infirmière
Jeudi
infirmière
Vendredi
infirmière
Midi
auxiliaire
auxiliaire
auxiliaire
auxiliaire
auxiliaire
Après-midi
kiné
Soir
infirmière
Kiné
Orthophoniste
infirmière
infirmière
Samedi
infirmière
Dimanche
infirmière
infirmière
infirmière
kiné
infirmière
infirmière
Nuit
Coordonnées des intervenants :
IDE
Mme PE
N° tel
AB
BUH
Date : …………2010
Validé par l’assistante sociale - CLIC
Madame BESSON
Kinésithérapeute
N° tel
espace
Aide à domicile
N° tel
Date : ……../2010
Validé par la Coordinatrice médicale-AG3
Le Dr Thévenin-Lavalou